淺談中草藥有毒與無毒理論對臨床的指導意義

　　中藥的有毒與無毒理論告訴我們，中藥的治療效能與“有毒”反應，既是相對的，又是密切相關(guān)的，是一個事物的兩個方面。在一定條件下，有毒與無毒是可以相互轉(zhuǎn)化的。從有毒化為無毒，發(fā)揮治療作用，是臨床所需要的；從無毒轉(zhuǎn)為有毒，不但不能療疾，反而損害人體，是臨床應避免的。
　　醫(yī)藥工作者的責任，就是創(chuàng)造條件，促使有毒化為無毒，杜絕無毒轉(zhuǎn)為有毒，從而提高療效，將中藥的“有毒”反應減少到最低限度。在創(chuàng)造必要條件、化不利為有利時，既要考慮藥物本身各種因素對其性效的影響，又要考慮用藥方法、人體狀況等諸因素對藥物性效的影響，還要認識到這一切都因條件的變化而變化，臨床當隨機靈活變通。既不能只見藥不見人，惟藥所用；又不能以偏概全，不顧變化了的客觀情況而死守陳規(guī)。

　　有毒與無毒是中藥藥性理論的重要組成部分，對臨床用藥具有重要的指導作用，概括有：
　　一、正確使用有毒中藥，化有毒為無毒
　　取藥毒，攻病毒，是中醫(yī)臨床治療的基本法則之一。一些以常用無毒中藥難以奏效的怪疴頑疾，每以有毒中藥為治而取效。如雄黃有毒，能攻毒殺蟲，療惡瘡、蛇傷；大風子有毒，能攻毒殺蟲，治麻風、頑癬；砒石有大毒，能攻毒定喘、療癌腫、喘哮；洋金花、天仙子有毒，能麻醉止痛，治多種疼痛等。然而，這些有毒之品極易毒害人體，有人僅據(jù)近四十年臨床報道統(tǒng)計，因使用中藥而中毒致死的就有154人，其中絕大多數(shù)為有毒之品，故臨床應用有毒中藥療疾，必須十分謹慎。
　　在合理炮制條件下，決定有毒中藥是否能毒害人體的關(guān)鍵是用量。只要用量適當，這類有毒中藥一般不會對人體產(chǎn)生毒害。故而，對有毒或大毒的中藥，無論以體內(nèi)或體表何種方法給藥，均必須嚴格控制其用量，既不可一次過量用，亦不可常量持久用。有些人盲目地加大用量或常量久用，均是極端錯誤的�！额惤�(jīng)·卷十二·有毒無毒制方有約必先歲氣無伐天和》指出：“有毒者宜少”，使用有毒藥物的正確方法是：應從小劑量開始，逐步加量，至產(chǎn)生療效而不損害人體出現(xiàn)不良反應為止；且要中病即止，不能盲目久用。正如《本經(jīng)·序例》所云：“若毒藥療疾，先起如粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度�！庇行┧幬镄栌玫捷p度中毒才能取效，此即《尚書·說命》所謂“藥弗冥眩，厥疾勿瘳。”即使在這種情況下，亦應遵循上述從小劑量開始逐步加量的原則。對此，先人早有示范，如《金匿要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》治寒疝腹痛、手足厥逆的烏頭桂枝湯，因方中烏頭有大毒，故在方后服法說明中明告醫(yī)者服用應從小劑量開始，增服至“如醉狀”或出現(xiàn)“嘔吐”(即藥已中病的“瞑�！狈磻�)，則止后服。
　　二、區(qū)別對待無毒中藥，不使無毒變有毒
　　中醫(yī)習慣將藥物分為有毒與無毒兩大類。從總體看，無毒藥與有毒藥相比，雖有藥性平和、常用治療量幅度大、安全性高等優(yōu)點，但也不是味味絕對不會對人體造成毒害，故臨床應用應區(qū)別對待。在這類常用的無毒藥中，一部分藥物如大黃、肉桂、麻黃等，因其偏性突出，故在不合理應用的條件下，也會對人體造成不同程度的“毒害”。它們的這些毒害，有的已被發(fā)現(xiàn)，有的還未被發(fā)現(xiàn)，雖常量或稍大于常量應用不會毒害人體，或出現(xiàn)較大的毒副反應，但超大量應用，特別是超量口服或注射時，就可能對人體造成毒害。盡管有“無毒者宜多”(《類經(jīng)·卷十二》)之古訓，臨床應用也不能惟求速效而盲目地超量應用，否則必害無疑。如近年有人報道，一中年女子超大量煎服無毒的陳艾(6根，約重80克)，導致呼吸中樞麻痹而身亡。另一部分藥物，如山藥、浮小麥、薏苡仁等。因其藥性平和，故對人體無毒害作用。這部分藥物，雖可以超大量應用，但在用作內(nèi)服時，也不能不顧病人的基本情況而無限制地加量。健康人暴飲暴食尚且傷脾胃，更何況是病者服用。
　　三、嚴格質(zhì)量，是減毒的根本措施
　　中藥的有毒與無毒，常受藥物的栽培、品種、使用部位、產(chǎn)地、采集、貯存、炮制、制劑及環(huán)境污染等多種因素的影響。故欲使中藥最大限度地減輕其對人體的毒害，保證高效安全用藥，首先必須從根本上解決問題，即嚴格把好藥材、飲片及成藥的質(zhì)量關(guān)，杜絕偽劣、假冒及霉變藥品流入市場。為此，每個中醫(yī)藥工作者必須具有高度的責任心和過硬的業(yè)務(wù)水平，在中藥栽培、采收、貯存、制取及調(diào)劑等環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)，務(wù)使品種準確而不摻雜偽劣，貯存妥切而不走油霉爛，炮制依法而不違規(guī)省時，制劑合理而不偷工減料。做到凡偽劣霉變之藥必棄，凡未經(jīng)鑒定的代用品不用，不采收農(nóng)藥或工業(yè)三廢污染嚴重地區(qū)的藥材，不使用對人體有害的殺蟲劑殺滅藥田及藥庫的蟲害。若使用注射劑，調(diào)劑人員及注射者，還必須對所用中藥注射劑進行認真細致地檢查，遇有過期藥劑，或藥液混濁內(nèi)有絮狀物或沉淀物的針劑，均棄置不用。若使用湯劑，醫(yī)生及調(diào)劑者又當將藥液的制備方法詳告患者或其家屬，以便如法制取，保質(zhì)防毒，等等。這些均須認真執(zhí)行，不得有半點馬虎。倘若工作懈怠或疏忽，或真假非類，或質(zhì)劣霉變，或炮制越法，或湯丸失度，或制劑違常，毒害旋至。輕則當瘥反劇，重則使人斃命。
　　四、用法得當，是減毒的重要環(huán)節(jié)
　　中藥的使用方法，如復方配伍、給藥途徑、單位時間內(nèi)給藥次數(shù)、用藥時間的長短及施用面積的大小等，是否合理得法，對中藥的有毒無毒影響極大。從古今臨床應用中藥發(fā)生“有毒”反應的案例看，有不少由于用法不當而致，故用法得當與否，是關(guān)系中藥是否有毒，能否預防“有毒”反應的重要環(huán)節(jié)。用之得法，邪祛而病痊。用之違法，非特無功，而反為害。鑒此，臨床用藥應做到：
　　1.合理配伍，避開配伍禁忌。凡屬配伍禁忌，合用后能增加或產(chǎn)生對人體毒害的配伍，如甘遂與甘草等，不得遣用。
　　2.根據(jù)治療需要和藥物的性能，選擇正確的有利于增效減毒的給藥途徑。有的毒大宜外用，如毛茛、砒石、輕粉、鉛丹等，應盡量不做內(nèi)服。血管給藥較消化道、呼吸道及體表給藥易產(chǎn)生毒害，故應少用血管給藥法，不到萬不得已不用，盡量多地采用消化道(包括口服、鼻飼、肛門滴注)、呼吸道及體表給藥法。
　　3．根據(jù)藥物毒性大小和病情的輕重，合理確定日(24小時內(nèi))給藥次數(shù)。所用中藥無毒或有小毒，或病情急重者，可適當增加給藥次數(shù)。所用中藥有毒或大毒，或病情輕緩者，可適當減少給藥次數(shù)�？傊�，每日所用總量不能超過人體的的最大耐受量。
　　4．不可無節(jié)度地長期使用某單味中藥、復方或中成藥，僅防蓄積中毒，故《次注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·五常政大論》云：“大毒治病十去其六，常毒治病十去其七，小毒治病十去其八，無毒治病十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之；無使過之�！币话阌盟幹滦叭ゲ�將愈或初步痊愈，即停用或減用原藥，或改用力緩之藥，或以食養(yǎng)，或待機體自我調(diào)節(jié)。
　　5．外用中藥，特別是有毒中藥，不可超量大面積施用，以防其所含成分特別是有毒成分，經(jīng)皮膚外層或破損處組織過量吸收而致中毒。
　　五、準確辨證，是減毒的必要保證
　　中藥的有毒無毒，還受到來自機體方面的多種因素，如體質(zhì)、年齡、性別、種屬及皮膚狀況等的影響。故每一個從事臨床工作的醫(yī)生，若僅對藥物的性效、有毒無毒或毒性大小，以及影響有毒無毒的藥物和用藥方法等方面的諸因素有所了解，還不能完全有效地減少或防止中藥對人體的毒害，還必須全面準確地辨析用藥者的體質(zhì)、年齡、性別、種屬及皮膚狀況等，作為用藥的依據(jù)，才能有效地減少或防止中藥對人體的毒害。
　　一般說，對于不同的健康個體，體強或基本健康、高大肥胖的人耐藥性較強，可投作用強烈或有毒之品，且宜守常量或稍增用量。而體弱或久病多病、矮小瘦弱或嬰幼老人耐藥性較差，不宜投用作用強烈或有毒之品，宜用作用較緩或毒性較小的中藥，且宜僅守常量或低于常量。對于不同的病態(tài)個體，其陰陽盛衰等各有不同，用藥亦當有別。如素體脾胃虛寒者，慎用苦寒之品，以防傷脾敗胃；素患脾熱胃火盛者，慎用辛熱之品，以免生熱助火；正虛滑脫不禁而邪未盡或又感新邪者，不宜單用收斂之品，以防閉門留寇；氣虛陰虧者，不宜單用或大量用辛溫之品，以防再傷氣陰，等等。對于同一個體，其生理、病理機制因各種內(nèi)外因素的影響也在不斷地變化，選藥療疾亦當順應這種變化。如素體氣虛血虧，今又新感濕熱而患便痢膿血之疾，治當以清熱燥濕、解毒止痢為主，而不能以補氣養(yǎng)血為先。否則，即導致閉門留寇之患。
　　對于不同性別的個體，特別是婦女，要注意其生理變化而恰當選藥。若用藥者正處月經(jīng)期，則不宜用攻下破血之品，以免導致經(jīng)期出血量增多；若用藥者正處妊娠期，則應慎用辛熱滑利、破氣攻下、破血逐瘀藥，禁用毒烈藥，以免損傷胎兒乃至墮胎；若用藥者正處哺乳期，對有毒之品亦當慎用，以免有毒成分從乳汁排泄，傷及正在哺乳的嬰兒。
　　對不同種屬或同種屬而居處或習俗不同的用藥者，也要注意辨析其對中藥的敏感性或耐受性。其中敏感性強耐受量小的，用藥量宜��；而敏感性弱耐受量大的，用藥量宜大。
　　最后，由于人體的皮膚狀況，如皮膚的部位、完好或破損、體表的溫度、濕度等的不同，對外用于皮膚的中藥成分的吸收速度與劑量不同，從而影響藥物對人體的有毒與無毒。若將中藥外用，還要根據(jù)所用藥物的毒性大小或有無毒性、皮膚狀況、治療需要等，恰當選擇用量及藥用部位，以免過量吸收某些藥物成分而導致中毒。
　　六、識別過敏者，及早予以防治
　　中藥的“有毒”，有時是指過敏反應。近年報道也說明，在應用中藥而致“有毒”反應的案例中，屬現(xiàn)代醫(yī)學中過敏反應的占相當比例。減少或杜絕中藥的這種“有毒”反應，關(guān)鍵是善于識別，及早防治。而掌握導致過敏反應的一般規(guī)律，又是善于識別過敏反應的先決條件。臨床發(fā)現(xiàn)，在對中藥產(chǎn)生過敏反應的用藥者中，有不少既往曾有對中、西藥或其他物質(zhì)的過敏反應史，故此，醫(yī)生在遣藥組方時，要詳細詢問用藥者的病史，弄清楚其對中藥，尤其是需馬上使用的單味中藥或中成藥有無過敏史，以便避免使用對用藥者致敏的藥物。用藥后，醫(yī)者與用藥者都要密切觀察，如出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐、心悸、尿血、喘息等不良反應，且這種反應與藥物的性效無關(guān)，應立即停用，并酌情處理。若確系所用藥物的過敏反應，應在條件允許下，盡可能確認變應原究為何種中藥或中成藥，并告知患者，日后不得再用，以免重蹈覆轍。
　　又，有人統(tǒng)計，中藥注射劑注射給藥引致的過敏性休克和急性心原性腦缺氧綜合征的機率，不僅高于以其他劑型和給藥途徑的給藥者，而且有死亡者，故臨床應用中藥注射劑尤當小心。除在藥劑的質(zhì)量上把關(guān)外，對已知易過敏的中藥注射液，如天花粉注射液、地龍注射液、鹿茸注射液等，則應在注射前進行過敏試驗，若為過敏者當不用，或用脫敏法注射，以防引起過敏。