三、休克的主要病理生理變化
休克的病理生理變化大致可分為兩類：一類是以血液動力改變?yōu)橹饕脑缙谧兓�，為休克代償期（休克前�?。另一類則是組織血液灌流不足、缺血缺氧引起的一系列損害，是為失代償期一休克抑制期（休克期)。休克前期和休克期是一個連續(xù)性的病理過程。概括起來主要是微循環(huán)的變化、神經(jīng)一體液因子的改變和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害等三個方面。
（一)微循環(huán)變化
1．微循環(huán)收縮期：當(dāng)循環(huán)血量銳減時，血管內(nèi)壓力下降，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器反射性使延髓心跳中樞、血管舒縮中樞和交感神經(jīng)興奮，作用于心臟、小血管和腎上腺等，使心跳加快提高心排出量，腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放大量兒茶酚胺，使周圍皮膚、骨骼肌)和內(nèi)臟（肝、脾等)的小血管和微血管的平滑�。ò�(xì)血管前插約肌)強烈收縮，動靜脈短路和直接通道開放。結(jié)果是微動脈的阻力增高，毛細(xì)血管的血流減少，靜脈回心血量尚可保持，血壓仍維持不變。腦和心的微血管a受體較少，故腦動脈和冠狀動脈收縮不明顯，重要生命器官仍得到較充足的血液灌流。由于毛細(xì)血管的血流減少，使血管內(nèi)壓力降低，血管外液體進(jìn)入血管內(nèi)、血量得到部分補償。微循環(huán)收縮期，就是休克的代償期。
2．微循環(huán)擴張期：當(dāng)微循環(huán)血量繼續(xù)減少，微循環(huán)的變化將進(jìn)一步發(fā)展。長時間的、廣泛的微動脈收縮、動靜脈短路及直接通道開放、使進(jìn)入毛細(xì)血管的血量繼續(xù)減少。由于組織灌流不足，氧和營養(yǎng)不能帶進(jìn)組織，出現(xiàn)了組織代謝紊亂，乏氧代謝所產(chǎn)生的酸性物質(zhì)（如乳酸、丙酮酸等)增多，又不能及時移除，使毛細(xì)血管前括約肌失去對兒茶酚胺的反應(yīng)能力。微動脈及毛細(xì)血管前括約肌舒張。但毛細(xì)血管后小靜脈對酸中毒的耐受性較大，仍處于收縮狀態(tài)，以致大量血液滯留在毛細(xì)管網(wǎng)內(nèi)，循環(huán)血量進(jìn)一步減少。毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)的靜水壓增高，水分和小分子血漿蛋白滲至血管外，血液濃縮、血液粘稠度增加。同時，組織缺氧后，毛細(xì)血管周圍的肥大細(xì)胞受缺氧的刺激而分泌出多量的組織胺。促使處于關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)擴大開放范圍，甚至全部毛細(xì)血管同時開放。這樣一來，毛細(xì)管容積大增，血液滯其中，使回心血量大減，心排出量進(jìn)一步降低，血壓下降。
以上即微循環(huán)擴張狀態(tài)，表示已進(jìn)入休克抑制期。
3．微循環(huán)衰竭期：滯留在微循環(huán)內(nèi)的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使紅細(xì)胞和血小板容易 發(fā)生凝集，在毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，使血液灌流停止，加重組織細(xì)胞缺氧，使細(xì)胞內(nèi)的溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化組織蛋白外，還可催化蛋白質(zhì)形成各種激肽，造成細(xì)胞自溶，并且損傷其他細(xì)胞，引起各器官的功能性和器質(zhì)性損害。中毛細(xì)血 管的阻塞超過1小時，受害細(xì)胞的代謝即停止，細(xì)胞本身也將死亡。
休克發(fā)展到出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，表示進(jìn)入了微循環(huán)衰竭期，病情嚴(yán)重。彌散性血管內(nèi)凝血消耗了各種凝血因子，且激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重出血傾向。以上是休克失代償期的微循環(huán)變化。此期如繼續(xù)發(fā)展，各重要器官組織可發(fā)生廣泛的缺氧和壞死而無法挽救。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
（二)體液代謝改變
1．休克時兒茶酚胺釋放：兒茶酚胺除對血管系統(tǒng)影響外，尚能促進(jìn)胰高糖素生成，抑制胰島素的產(chǎn)生及其外周作用，加速肌肉和肝內(nèi)糖原分解，以及刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，故血糖升高。此外，細(xì)胞因受血液灌流不良的影響，葡萄糖在細(xì)胞內(nèi)的代謝轉(zhuǎn)向乏氧代謝，只能產(chǎn)生少量的高能三磷酸腺苷，丙酮酸和乳酸增多。在肝臟灌流不足情況下，乳酸不能很好地在肝內(nèi)代謝，體內(nèi)將發(fā)生乳酸聚積，引起酸中毒。由于蛋白質(zhì)分解代謝增加，以致血中尿素、肌酐及尿酸增加。
2．休克時醛固酮增加分泌：因血容量和腎血流量減少的刺激，引起腎上腺分泌醛固酮增加，使機體減少鈉的排出，以保存液體與補償部分血量。又因低血壓，血漿滲透壓的改變及左心房壓力降低，可使腦垂體后葉增加抗利尿激素的分泌，以保留水分、增加血漿量。
3．休克時三磷酸腺苷減少：由于細(xì)胞缺氧，三磷酸腺苷減少，能量不足，細(xì)胞膜的鈉泵功能失常，以致細(xì)胞內(nèi)鉀進(jìn)入細(xì)胞外的量和細(xì)胞外鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的量增多，細(xì)胞外液體也隨鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞外液體減少，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹，甚至死亡。
4．氧自由基和脂質(zhì)過氧化物損傷：休克時氧自由基生成增多。一為組織中大量ATP分解，血中次黃嘌呤增加，在黃嘌呤氧化酶作用下，在它形成尿酸過程中產(chǎn)生多量超氧陰離子自由基O－2。O－2通過鏈鎖反應(yīng)又可生成氫自由基OH．等。自由基使細(xì)胞膜的不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化，引起細(xì)胞膜和細(xì)胞器損傷，線粒體和溶酶體受損。另外，休克時的缺氧引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管通透性增高，血小板生成TXA2增加等。以上變化過程有許多是在休克好轉(zhuǎn)組織恢復(fù)供氧后引起的再灌注損傷，參與休克后MsOF的發(fā)生和發(fā)展。
5．前列腺素和白三烯（LT)：除了以往的前列腺素系（PGs)外，重要的有兩個系統(tǒng)。一為花生四烯酸通過環(huán)氧酶生成TXA2和PGI2。前者主要是在血小板聚集過程中合成，后者主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。另一為花生四烯酸通過脂氧酶生成白三烯類（LT)物質(zhì)－包括LTB4、LTC4、LTD4，主要在多核白細(xì)胞和肺臟合成。TXA2是極為強烈的血管收縮物質(zhì)，并引起血小板進(jìn)一步聚集導(dǎo)致血栓形成。LTD4亦使血管收縮。PGI2作用與TXA2正好相反，它引起血管擴張和抑制血小板聚集。TXA2／PGI2比值的變化對休克缺血期發(fā)生血小板聚集、血栓形成以及參與MsOF等有重要的作用。
6．休克嚴(yán)重時線粒體膜和溶酶體膜腫脹、破裂：溶酶體膜破裂后，釋放出的酸性磷酸酶和脫氫酶進(jìn)入細(xì)胞漿，損傷細(xì)胞器，其結(jié)果是細(xì)胞自身被消化，產(chǎn)生自溶現(xiàn)象，并向周圍擴散，造成組織壞死。線粒體膜的破裂，造成依賴二磷酸腺苷的細(xì)胞呼吸被抑制,三磷酸腺苷酶活力降低和依賴能量的鈣轉(zhuǎn)運減少。
