凡骨折時(shí)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱為開(kāi)放性骨折。
開(kāi)放性骨折無(wú)論平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)都是一種常見(jiàn)的損傷，在外科工作中具有重要意義。開(kāi)放性骨折與閉合性骨折在治療原則上有很大的不同，預(yù)防感染是早期治療的主要目的。早期治療的正確與否對(duì)預(yù)后有極為密切的關(guān)系。這類損傷若早期處理不當(dāng)，會(huì)給日后的治療帶來(lái)很多困難，甚而會(huì)造成肢體嚴(yán)重殘廢。因此必須重視和掌握開(kāi)放性骨折的處理方法。
一、急救處理
做好開(kāi)放骨折傷員的急救處理非常重要，是保證傷員安全，防止再損傷與再污染，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件的重要前提。
�。ㄒ�)整體觀念首先要有整體觀念，不能只顧骨折局部及軟組織傷口，而忽視身體其他部位可能合并發(fā)生的臟器損傷。因此應(yīng)首先盡快地對(duì)傷員進(jìn)行全面檢查，注意可能合并的顱腦、胸腹腔內(nèi)臟及盆腔損傷。對(duì)神志不清的傷員，更應(yīng)提高警惕，以免漏診誤診，優(yōu)先處理致命傷，遇有休克要及時(shí)防治。
�。ǘ�)止血如有傷口出血，應(yīng)迅速判明出血性質(zhì)，選擇有效的暫時(shí)止血方法。較常用的為加壓包扎。一般開(kāi)放傷口可用無(wú)菌棉墊或干潔的布單局部加壓包扎，即可止血，又可防止傷口再被污染。如有大血管活動(dòng)性出血時(shí)，可用止血帶止血。但必須嚴(yán)格按照要求正確使用，不然將給傷員帶來(lái)危害。上止血帶時(shí)一定要記錄時(shí)間，一般不可持續(xù)至1h以上，過(guò)1h者應(yīng)每0.5～1h松解1－2min，同時(shí)在傷口加壓止血，以免肢體壞死。止血帶松緊要適中，不然靜脈血被止住了，而動(dòng)脈血卻未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。
（三)包扎傷口傷口用無(wú)菌敷料包扎。如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法獲得無(wú)菌敷料，亦可用干潔的布單包扎。如骨斷端外露，應(yīng)在其原位用無(wú)菌敷料包扎，不應(yīng)立即將其復(fù)位，以免被污染的骨端再污染深部組織，待清創(chuàng)后再將骨折端還納。急救處理時(shí)，傷口內(nèi)不要涂放任何藥膏或藥粉，以免給觀察傷口和清創(chuàng)帶來(lái)困難，不應(yīng)在清創(chuàng)前縫合傷口，以免增加感染的機(jī)會(huì)。
�。ㄋ�)臨時(shí)固定為減小傷員痛苦、防止骨折斷端活動(dòng)增加周圍軟組織、血管、神經(jīng)損傷以及誘發(fā)休克的發(fā)生，患肢需給予有效的臨時(shí)固定。一般可使用夾板等固定。固定范圍應(yīng)超過(guò)骨折部位上、下各一個(gè)關(guān)節(jié)。原則上骨折未經(jīng)固定不應(yīng)隨意搬動(dòng)傷員或移動(dòng)傷肢，如必須搬動(dòng)而當(dāng)時(shí)又確無(wú)適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ铮瑧?yīng)利用軀干或?qū)?cè)肢體固定。
�。ㄎ�)轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)上述必要處理后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)力求迅速、舒適、安全。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)繼續(xù)注意傷員全身情況，必要時(shí)可行靜脈輸注，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。
二、治療
�。ㄒ�)盡早徹底清創(chuàng)在傷員全身情況允許條件下，開(kāi)放性骨折應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間，盡早開(kāi)始清創(chuàng)過(guò)程，不給污染創(chuàng)面的細(xì)菌在組織內(nèi)有扎根繁殖的機(jī)會(huì)。延誤時(shí)間不僅增加傷員痛苦和失血量，而且還會(huì)增加傷口感染，繼而形成急性骨髓炎的機(jī)會(huì)。徹底細(xì)致清創(chuàng)是防止傷口感染的關(guān)鍵。必須本著對(duì)傷員極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格要求，認(rèn)真對(duì)待。清創(chuàng)包括整個(gè)肢體的刷洗，傷口內(nèi)用大量無(wú)菌等滲鹽水沖洗，皮膚滅菌，清除異物及切除失去活力的組織等。
關(guān)于清創(chuàng)的時(shí)間，越早越好，一般應(yīng)在傷后6－8h內(nèi)進(jìn)行，個(gè)別情況下全身和局部沒(méi)有明顯感染，在有效抗生素的保護(hù)下，雖超過(guò)時(shí)限，仍可進(jìn)行。清創(chuàng)術(shù)手術(shù)步驟如下。
1.刷洗及沖洗 適當(dāng)麻醉下，以消毒紗布蓋好傷面，先用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子沾消毒肥皂水刷洗傷口周圍及手術(shù)部位的全部皮膚，并用生理鹽水或自來(lái)水沖洗。刷洗時(shí)不要讓肥皂水流入傷口內(nèi)，刷洗時(shí)間以傷口污染輕重而定，但一般第1次應(yīng)不少于5～10min。換一把干凈刷子同樣刷洗5min，再?zèng)_洗干凈。更換手套、刷子及肥皂水碗，行第3刷洗，此次刷洗完畢，改用生理鹽水沖洗。
2.皮膚滅菌刷洗和沖洗完畢后，用無(wú)菌紗布將皮膚拭干，用2.5％碘酊和70％灑精常規(guī)備皮。皮膚滅菌后常規(guī)鋪蓋無(wú)菌巾單。
3.清創(chuàng)及鑒別健康和壞死組織一般以不用止血帶為宜，遇有急性活動(dòng)性出血時(shí)，先臨時(shí)設(shè)法止血或在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。但在放松止血帶后需再檢查一下是否遺留下無(wú)血運(yùn)的組織。
清創(chuàng)時(shí)，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將污染的異物、血塊和組織碎片一一清除，然后徹底切除一切失活壞死組織，并仔細(xì)止血。
必須徹底切除已壞死的皮膚，一直切至出血。但需注意，如皮膚大片撕脫時(shí)，其尖端部雖然切割時(shí)不出血，也不可切除，可將其做成中厚皮瓣，用以覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)注意過(guò)多的切除將影響傷口的閉合，特別是小腿部位；但也決不應(yīng)單純?yōu)榱吮阌趥诘拈]合，而保留失活或?qū)乃赖钠つw，以免由于皮膚壞死，導(dǎo)致傷口感染。切除已嚴(yán)重污染、擠壓破損的肌腱。徹底切除呈暗紫色，刺激不收縮和切割不出血的肌肉。如骨組織污染不嚴(yán)重，骨片未完全游離或已完全游離的較大骨片，均不應(yīng)隨意摘除，以免造成骨缺損或骨不連接。
4.洗滌傷口經(jīng)上述徹底清創(chuàng)并止血后，再次用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以清潔創(chuàng)面并沖去組織殘?jiān)Ｒ部捎?.1％新潔爾滅溶液洗滌創(chuàng)面，如傷后時(shí)間較長(zhǎng)或某些特殊類型的損傷，可用3％過(guò)氧化氫溶液洗滌傷口，以減少厭氧菌的感染。使用上述兩種溶液后，須再用生理鹽水反覆沖洗干凈。
(二)開(kāi)放性骨折的固定對(duì)開(kāi)放性骨折究竟采用何種固定，應(yīng)否使用內(nèi)固定，意見(jiàn)尚不一致。我們認(rèn)為，在早期徹底清創(chuàng)和合理使用抗生素的條件下，傷情和技術(shù)條件可能時(shí)，可以對(duì)骨折施行復(fù)位和給予牢固的內(nèi)固定。內(nèi)固定有其優(yōu)點(diǎn)，可使骨端穩(wěn)定在良好位置，得到可靠固定，便于軟組織和傷口，特別是有利于合并有神經(jīng)血管損傷的處理，并可避免斷骨斷端不穩(wěn)定再損傷軟組織，可減少軟組織的張力，為軟組織更好愈合創(chuàng)造了條件。內(nèi)固定對(duì)多發(fā)骨折可給予足夠的控制。使用內(nèi)固定可簡(jiǎn)化固定，可早期離床活動(dòng)鍛煉，便于功能恢復(fù)。
盡管內(nèi)固定有上述優(yōu)點(diǎn)，但不是無(wú)區(qū)別地使用。一般使用內(nèi)固定的適應(yīng)證是：①不穩(wěn)定的骨折；②多發(fā)性骨折與多段骨折；③合并有重要血管神經(jīng)損傷的骨折，需同時(shí)對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)者；④軟組織損傷嚴(yán)重或有缺損，需施行修復(fù)性手術(shù)者；⑤不用內(nèi)固定難以處理者。
使用內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)以方法簡(jiǎn)便和固定牢靠為原則。髓內(nèi)針與鋼板穩(wěn)定骨折端的效果較好。內(nèi)固定需用健康組織覆蓋，應(yīng)同時(shí)消滅創(chuàng)面。根據(jù)內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度，必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄖС帧?/P>
下列情況一般不用內(nèi)固定。①傷口污染與組織輾挫壓傷嚴(yán)重，無(wú)把握做較徹底的清創(chuàng)，傷口不易順利愈合者；②傷口已有感染表現(xiàn)者；③傷員全身情況嚴(yán)重，早期處理時(shí)不允許同時(shí)使用內(nèi)固定，應(yīng)推遲使用內(nèi)固定時(shí)間。
近年，骨鋼針貫穿外固定裝置有較大進(jìn)展。它可使骨延長(zhǎng)，產(chǎn)生牽引作用；可骨端加壓，使骨折部達(dá)到早期固定；使附近關(guān)節(jié)保持活動(dòng)或早期負(fù)重。開(kāi)放性骨折是應(yīng)用此種裝置的主要適應(yīng)征。特別是對(duì)開(kāi)放骨折合并嚴(yán)重廣泛軟組織損傷的傷員，便于觀察傷口及更換敷料（圖71－1)。
圖71－1 骨鋼針貫穿外固定裝置
對(duì)一般開(kāi)放性骨折，易于手法整復(fù)的穩(wěn)定性骨折，無(wú)需內(nèi)固定治療。經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后使開(kāi)放骨折成為閉合性，而后按閉合性骨折處理。術(shù)后可應(yīng)用骨牽引、皮膚牽引或石膏外固定。
