肺不張指全肺或部分肺呈收縮和無(wú)氣狀態(tài)。
肺不張可能為急性或慢性，在慢性肺不張病變部位往往合并存在肺無(wú)氣，感染，支氣管擴(kuò)張，組織破壞和纖維化。
病因?qū)W
成人急性或慢性肺不張的主要原因是支氣管腔內(nèi)阻塞，常見(jiàn)原因?yàn)檎吵碇夤芊置谝盒纬烧骋核ǎ?a class="channel_keylink" href="/lunwen/2014/20140108155819_855195.shtml" target="_blank">腫瘤，肉芽腫或異物。肺不張亦可由于支氣管狹窄或扭曲，或由于腫大的淋巴結(jié)，腫瘤或血管瘤等外源性壓迫支氣管，或液體和氣體(如胸腔積液和氣胸)等外源性壓迫肺組織而引起。表面活性物質(zhì)是一種磷脂脂蛋白混合物，覆蓋于肺泡表面，具有降低表面張力，維持肺泡穩(wěn)定的作用。產(chǎn)生表面活性物質(zhì)的肺泡細(xì)胞的損傷，血漿蛋白滲出，炎癥介質(zhì)的存在以及表面活性物質(zhì)混有聚合纖維蛋白(見(jiàn)于透明膜形成過(guò)程中)等均可影響表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生和作用。上述因素在氧中毒，肺水腫，成人和新生兒呼吸窘迫綜合征(參見(jiàn)第67節(jié)和第260節(jié))，肺栓塞(參見(jiàn)第72節(jié))，全身麻醉或機(jī)械通氣等情況下促使肺不張發(fā)生。
急性大面積肺不張常為手術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生于上腹部手術(shù)，肺切除，體外循環(huán)心臟手術(shù)(與低溫和靜脈內(nèi)心臟麻痹劑造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷有關(guān))。大劑量阿片或鎮(zhèn)靜劑，以及麻醉期間高濃度氧吸入，敷料包扎過(guò)緊，腹脹以及身體不活動(dòng)，使胸廓呼吸活動(dòng)受限，橫膈抬高，支氣管粘稠分泌物積聚以及抑制咳嗽反射亦有利于肺不張發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性疾病，胸廓異常，疼痛和肌肉痙攣和神經(jīng)肌肉疾病可引起呼吸變淺，從而影響咳嗽和排痰，導(dǎo)致肺不張。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)的血液高滲性亦為致病因素，可能與氣道分泌物粘稠增加，導(dǎo)致粘液嵌塞有關(guān)。
中葉綜合征系一種慢性肺不張類型，往往系由于中葉支氣管受周圍淋巴結(jié)壓迫或支氣管內(nèi)阻塞所引起�？砂l(fā)生急性肺炎且消退緩慢而不完全，但中葉綜合征的支氣管鏡檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；肺不張的原因可用右中葉支氣管狹長(zhǎng)以及側(cè)支通氣無(wú)效來(lái)解釋。支氣管部分阻塞伴感染則導(dǎo)致慢性肺不張，并因分泌物引流不暢，最終導(dǎo)致慢性肺部炎癥。
支氣管突發(fā)阻塞后，周圍肺泡內(nèi)氣體經(jīng)肺泡毛細(xì)血管血液循環(huán)吸收，在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成肺無(wú)氣狀態(tài)和肺組織收縮。在無(wú)感染情況下，肺臟可完全收縮和萎陷。早期階段，血液灌流經(jīng)過(guò)無(wú)氣的肺組織，結(jié)果造成動(dòng)脈低氧血癥。毛細(xì)血管和組織缺氧導(dǎo)致液體滲漏和肺水腫；肺泡腔內(nèi)充滿分泌物和細(xì)胞，使不張的肺不能完全萎陷。雖然未受損害的周圍肺組織膨脹可部分代償肺容積的縮小，但在大面積肺不張時(shí)，還有橫膈抬高，胸壁扁平，心臟和縱隔移向患側(cè)。
多種刺激可影響呼吸中樞和大腦皮層而產(chǎn)生氣急。當(dāng)大面積肺不張引起PaO2明顯降低時(shí)，這種刺激則來(lái)自化學(xué)感受器；當(dāng)肺內(nèi)氣體減少，肺順應(yīng)性降低(僵硬)，呼吸功增加時(shí)，刺激則來(lái)自肺和呼吸肌感受器。在肺不張發(fā)生的最初24小時(shí)或以后，PaO2可有所改善，可能因?yàn)椴粡埐课谎鳒p少。由于其余正常肺實(shí)質(zhì)換氣增加，因此PaCO2往往正�；蛴兴档�。
如果支氣管阻塞得以緩解，氣體重新進(jìn)入病變部位，并發(fā)的感染消散，肺組織最終可恢復(fù)正常�；謴�(fù)時(shí)間則取決于感染程度。如果阻塞持續(xù)且存在感染，則局部無(wú)氣和無(wú)血流可導(dǎo)致纖維化和支氣管擴(kuò)張。
即使沒(méi)有氣道阻塞，但肺泡表面張力改變，肺泡容積縮小，以及氣道-胸腔壓力關(guān)系的改變，均可引起局部換氣不足和小范圍片狀肺不張或彌漫性微小肺不張，造成輕至重度氣體交換障礙。加速性肺不張發(fā)生于軍事飛行員，因?yàn)楫?dāng)高加速壓力時(shí)使下垂氣道持續(xù)關(guān)閉，肺泡內(nèi)存留的氣體被吸收而發(fā)生肺不張。
癥狀和體征
癥狀和體征取決于支氣管阻塞發(fā)生的速度，病變肺組織的范圍以及是否存在感染。迅速發(fā)生阻塞的大面積肺不張，尤其伴有感染者，可引起患側(cè)胸痛，突發(fā)呼吸困難和發(fā)紺，血壓下降，心動(dòng)過(guò)速，體溫升高，有時(shí)出現(xiàn)休克。胸部檢查示病變部位叩診呈濁音至實(shí)音，呼吸音減弱或消失。病變部位胸廓活動(dòng)減弱或消失，氣管和心臟移向患側(cè)。緩慢發(fā)展的肺不張可能無(wú)癥狀或僅引起輕微肺部癥狀。
中葉綜合征亦常無(wú)癥狀，雖然由于右下葉或中葉支氣管刺激可引起劇烈刺激性干咳。�？砂l(fā)生急性肺炎且消散延遲和不完全。胸部體檢示右中葉叩診濁音，呼吸音降低或消失，體檢也可正常。
彌漫性微小肺不張可引起呼吸困難，淺速呼吸，動(dòng)脈低氧血癥，肺順應(yīng)性降低，常是氧中毒，成人和新生兒呼吸窘迫綜合征的一種早期表現(xiàn)。胸部聽(tīng)診可正常，或聞及捻發(fā)音，干啰音或哮鳴音。其他表現(xiàn)取決于急性肺損傷的原因；血液動(dòng)力學(xué)，代謝紊亂和臟器衰竭的嚴(yán)重度。
診斷
通常根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線征象作診斷。X線征象為肺容積縮小(表現(xiàn)為肋間隙變狹，橫膈升高，氣管，心臟和縱隔移向患側(cè)，未累及的肺過(guò)度膨脹)以及肺組織實(shí)變和無(wú)氣。如果病變僅限于一個(gè)肺段則陰影呈三角形，頂端指向肺門(mén)。小面積的肺不張由于周圍肺組織膨脹，使該肺不張呈盤(pán)狀表現(xiàn)，大多見(jiàn)于下葉亞段肺不張。當(dāng)整個(gè)肺葉受累(肺葉不張)，因肺葉無(wú)氣，葉間裂移位，由于支氣管，血管和淋巴管聚攏，使肺葉密度增高，確切的X線表現(xiàn)取決于哪一葉肺受累，以及其他肺組織對(duì)肺容積縮小的代償。后前位和側(cè)位胸片有助于診斷。www.med126.com
不論病人年齡大小，均需尋找阻塞原因。借纖維支氣管鏡檢查，可以見(jiàn)到支氣管段和亞段分支。CT可幫助澄清發(fā)生肺不張的原因。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生能夠鑒別肺不張是由于支氣管內(nèi)堵塞或由于液體或氣體引起的壓迫性肺不張，以及慢性炎癥引起的瘢痕收縮性肺不張。
中葉綜合征的診斷通常根據(jù)X線特征性表現(xiàn)：后前位胸片示有心緣模糊，側(cè)位片示自后心緣向前胸壁走行的三角型或矩形陰影。
彌漫性微小肺不張?jiān)谠缙诔ｋy為X線發(fā)現(xiàn)。隨著病情發(fā)展逐漸發(fā)展為斑片狀或彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影，隨后為肺水腫樣陰影，最終在重癥病例表現(xiàn)為雙側(cè)肺透亮度降低。
圓形肺不張或稱"褶皺肺"系較少見(jiàn)的外周型肺葉萎陷，常被誤診為腫瘤。通常為石棉病引起的胸膜病變的并發(fā)癥，也可由其他胸膜肺疾病引起。特征性X線表現(xiàn)可與腫瘤鑒別：肺部陰影呈圓形，直接位于胸膜下，與胸膜之間呈銳角，并常有一"彗尾"形狀延伸向肺門(mén)，可能系進(jìn)入肺不張區(qū)的受壓血管和支氣管影。CT掃描提高診斷可靠性，使絕大多數(shù)病例避免作診斷性剖胸。針刺活檢通常對(duì)診斷無(wú)幫助，但當(dāng)無(wú)法鑒別圓形肺不張或胸膜下腫瘤時(shí)，可作針刺活檢。大量胸腔積液亦可引起呼吸困難，發(fā)紺，衰弱，病變部位叩診實(shí)音和呼吸音消失，但心臟和縱隔移向健側(cè)，且無(wú)胸壁塌陷，可與大范圍肺不張鑒別。自發(fā)性氣胸可產(chǎn)生類似癥狀，但叩診呈鼓音，心臟和縱隔移向健側(cè)，胸部X線檢查見(jiàn)胸腔內(nèi)氣體，這些均有診斷價(jià)值。
預(yù)防
急性大范圍肺不張是可以預(yù)防的。因?yàn)樵械?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113023758_77919.shtml" target="_blank">慢性支氣管炎，大量吸煙增加術(shù)后肺不張的危險(xiǎn)性，故應(yīng)鼓勵(lì)術(shù)前停止吸煙，并采取增強(qiáng)支氣管清除措施(參見(jiàn)第68節(jié)和第65節(jié))。避免使用長(zhǎng)效麻醉劑，術(shù)后亦應(yīng)少用止痛劑，因?yàn)榇祟愃幬镆种瓶人苑瓷�。麻醉結(jié)束時(shí)宜向肺部充入空氣和氧的混合氣體，因?yàn)榈獨(dú)獾木徛湛商岣叻闻莸姆�(wěn)定性。鼓勵(lì)病人每小時(shí)翻身一次，并鼓勵(lì)咳嗽和作深呼吸；早期活動(dòng)甚為重要。采取綜合措施最為有效，包括鼓勵(lì)咳嗽和深呼吸，吸入氣霧支氣管舒張劑，霧化吸入水或生理鹽水使分泌物液化并易于排除，必要時(shí)作支氣管吸引。粘液溶解劑在預(yù)防和治療肺不張中的價(jià)值尚不肯定。使用間歇正壓呼吸和激動(dòng)肺量計(jì)(incentive spirometry)后者采用一種簡(jiǎn)單裝置，可使最大呼氣維持3～5秒。也可使用各種理療(拍擊，震動(dòng)，體位引流和深呼吸)措施。各種理療方法必須使用得當(dāng)，配以常規(guī)措施才能取得效果。術(shù)后胸部拍擊如果增加疼痛和肌肉撕裂，則反而增加發(fā)生肺不張的危險(xiǎn)。其他預(yù)防性措施包括對(duì)進(jìn)行機(jī)械通氣病人使用呼氣末正壓(PEEP，通常維持氣道壓力在5～15cmH2O)和持續(xù)性氣道正壓(CPAP)，后者可通過(guò)封閉的面罩或鼻罩實(shí)施，或每1～2小時(shí)間歇使用5～10分鐘。
因使用大劑量鎮(zhèn)靜劑，胸廓畸形，神經(jīng)肌肉衰弱或麻痹或中樞神經(jīng)病變引起換氣不足，呼吸變淺的病人，以及長(zhǎng)期使用機(jī)械通氣治療者特別容易并發(fā)肺不張。
治療
急性肺不張 應(yīng)消除造成急性肺不張(包括手術(shù)后急性大范圍肺不張)的病因。如懷疑為機(jī)械性阻塞，咳嗽，吸引或24小時(shí)積極的呼吸和物理治療措施(包括PEEP或CPAP)可緩解病情。如上述措施無(wú)效，或病人不能配合作上述治療措施，即應(yīng)作纖維支氣管鏡檢查(參見(jiàn)第65節(jié))。如果確定為支氣管阻塞，應(yīng)針對(duì)阻塞和通常伴有的感染進(jìn)行處理。通常可借支氣管鏡清除粘液栓或稠厚分泌物，使不張的肺得以重新充氣。不過(guò)前述積極的胸部理療和其他措施仍需繼續(xù)進(jìn)行。如疑為異物吸入，應(yīng)立即作支氣管鏡檢查，而摘取異物可能需采用硬質(zhì)支氣管鏡。
確診為肺不張的病人應(yīng)采取使患側(cè)處于最高位的體位，以有利引流(體位引流)；進(jìn)行適當(dāng)物理治療；以及鼓勵(lì)咳嗽。應(yīng)鼓勵(lì)病人繼續(xù)翻身和作深呼吸。經(jīng)常(每1～2小時(shí))指導(dǎo)使用IPPB或肺量計(jì)以保證深呼吸。
如果肺不張發(fā)生于醫(yī)院外以及懷疑有感染，則開(kāi)始時(shí)即應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性給予廣譜抗生素(如氨芐青霉素500mg口服，或1.0g注射，每6小時(shí)1次；兒童可按每日50～100mg/kg體重，每6～8小時(shí)用藥1次)。如系住院病人，且病情嚴(yán)重，則應(yīng)根據(jù)該醫(yī)院常見(jiàn)病原菌和藥敏檢測(cè)(參見(jiàn)第153節(jié))給予抗生素治療。
對(duì)老年人以及嚴(yán)重腎臟或肝臟損害的病人，抗生素的劑量需加以調(diào)整。如果隨后從痰液或支氣管分泌液中分離出具體致病菌，則可據(jù)以調(diào)整所用抗生素。
反復(fù)發(fā)生肺不張者(如因神經(jīng)肌肉病)，試作壓力為5～15cmH2O的經(jīng)鼻罩或面罩CPAP，或?qū)π袡C(jī)械通氣者作PEEP，可能有益。
如有可能，應(yīng)去除肺損傷原因，持續(xù)給氧以及糾正其他引起病理生理改變的血液動(dòng)力學(xué)和代謝紊亂。根據(jù)肺不張的嚴(yán)重度，治療常包括給氧，CPAP或加PEEP的機(jī)械通氣，輔以補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)和抗生素治療。采用肺表面活性物質(zhì)治療，可挽救部分新生兒的生命。通過(guò)測(cè)定羊水中表面活性物質(zhì)評(píng)估胎兒肺成熟期有促于高危胎兒和新生兒的處理。
慢性肺不張 肺不張持續(xù)愈久，則發(fā)生破壞性，纖維性和支氣管擴(kuò)張病變的可能性愈大。因?yàn)椴徽摵畏N原因造成肺不張，往往均發(fā)生感染，故當(dāng)痰量增多和變膿性時(shí)，均應(yīng)給予廣譜抗生素治療，如氨芐青霉素或四環(huán)素或根據(jù)涂片革蘭氏染色和培養(yǎng)結(jié)果選用其他抗生素。有反復(fù)嚴(yán)重呼吸道感染或反復(fù)咯血者應(yīng)考慮對(duì)不張的肺葉或肺段作手術(shù)切除。腫瘤引起的肺不張應(yīng)根據(jù)細(xì)胞類型和病變范圍，病人的全身情況以及肺功能，綜合考慮采用手術(shù)，放射治療或化學(xué)治療以緩解阻塞。經(jīng)正確選擇的病例，用激光治療可有效地減輕氣管內(nèi)病灶引起的阻塞。
