痤瘡是一種常見(jiàn)的毛囊皮脂腺炎癥性疾病。其特點(diǎn)為粉劑，丘疹，膿皰，炎性結(jié)節(jié)，表淺膿性囊腫和(極嚴(yán)重病例)瘺管及深在炎癥，有時(shí)形成膿性囊腫。
發(fā)病機(jī)制
多因激素，角蛋白，皮脂和細(xì)菌的相互作用而引起，這些因素決定病程長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度。痤瘡?fù)ǔ那啻浩陂_(kāi)始發(fā)病，此時(shí)雄激素增加使毛囊皮脂腺增大，活動(dòng)性增強(qiáng)。炎性痤瘡的損害包括丘疹，膿皰，結(jié)節(jié)，囊腫。非炎性損害包括開(kāi)放性和閉合性的粉刺(黑頭粉刺和白頭粉刺)。首先，毛囊內(nèi)的過(guò)度角化導(dǎo)致了毛囊皮脂腺濾泡分泌受阻，隨后形成了粉刺，它由皮脂，角蛋白和微生物，特別是痤瘡丙酸桿菌所組成。來(lái)自痤瘡丙酸桿菌的脂肪酶分解皮脂中的甘油三酯形成游離脂肪酸(FFA)，它刺激毛囊壁。皮脂分泌物的滯留和毛囊的擴(kuò)張可導(dǎo)致囊腫形成。毛囊破潰和FFA的釋放，細(xì)菌產(chǎn)物和角蛋白成分進(jìn)入組織引起炎癥反應(yīng)，在嚴(yán)重病例通常導(dǎo)致膿腫，愈后留有瘢痕。痤瘡?fù)ǔ?huì)自愈，但自愈的時(shí)間不能預(yù)計(jì)。
癥狀和體征
痤瘡一般冬重夏輕，這可能是日光有好的作用。飲食的影響較小，但若有可疑的食物，就應(yīng)該通過(guò)禁食該食物數(shù)周，然后大量食用來(lái)判斷是否會(huì)使痤瘡加重。痤瘡可能會(huì)隨月經(jīng)周期變化，它也可能在妊娠時(shí)緩解或加重。雖然化妝品很少會(huì)使痤瘡加重，但最好還是慎用油性制劑的化妝品。
表淺性痤瘡 黑頭(開(kāi)放性)粉刺或白頭(閉合性)粉刺，炎性丘疹，膿皰和表淺性囊腫為其特征性表現(xiàn)。偶爾可發(fā)生大囊腫，有時(shí)在擠壓或損傷其他非炎性的黑頭后產(chǎn)生。表淺性痤瘡痊愈后一般不留疤痕，而如果經(jīng)常擠壓黑頭粉刺或表淺性囊腫，以及搔抓有破損的損害均會(huì)使瘢痕出現(xiàn)的機(jī)率增高。
深在性痤瘡 這種型別除上述表現(xiàn)外，還包括有深在性炎性結(jié)節(jié)和膿性囊腫，常破潰形成膿腫，有些開(kāi)口于皮膚表面并排出其內(nèi)容物。損害最多見(jiàn)于面部，但也可侵犯頸，胸，上背和肩。常發(fā)生瘢痕。
診斷
粉刺幾乎總是存在，各階段的皮損可同時(shí)見(jiàn)到。鑒別診斷包括酒渣鼻，但酒渣鼻沒(méi)有粉刺。皮質(zhì)類(lèi)固醇激素引起的痤瘡樣損害通常在同一階段都為毛囊性膿皰，亦無(wú)粉刺。
治療
雖然痤瘡非常普遍，但它會(huì)困擾青少年，他們可能會(huì)把痤瘡當(dāng)作借口躲避社交活動(dòng)。所以與病人及其父母進(jìn)行積極的商討是需要的。對(duì)痤瘡和飲食，運(yùn)動(dòng)，性活動(dòng)關(guān)系的誤解是很常見(jiàn)的，要正確加以討論。治療根據(jù)損害的嚴(yán)重程度而決定。
表淺性痤瘡 雖然每天洗幾次皮損效果甚微，但能改善面部油膩外觀。任何優(yōu)質(zhì)皂均可應(yīng)用，抗菌型肥皂沒(méi)有益處，有研磨作用的肥皂有刺激，這會(huì)使應(yīng)用毛囊性藥物的治療帶來(lái)困難。
表淺性膿皰型痤瘡 氯潔霉素或紅霉素單獨(dú)外用，或與下面提到的作用于毛囊性藥物之一合用最為有效。日光引起輕度干燥和少許脫屑對(duì)痤瘡患者是有幫助的，但并不總是可利用的，且日光燈很難有同樣效果。20%的壬二酸霜同時(shí)兼具抗增殖和抗菌作用，可能對(duì)粉刺性或炎癥性痤瘡有效。
外用0.025%，0.05%或0.1%的維甲酸霜，0.05%溶液，0.01%或0.025%的凝膠亦常有效。一種新的外用維甲酸，0.1%阿達(dá)帕林(adapalene)凝膠，目前在美國(guó)獲準(zhǔn)上市，它比一般的外用維甲酸制劑刺激性小。維甲酸應(yīng)在每日晚上用(如刺激過(guò)強(qiáng)則隔日1次)，整個(gè)受損區(qū)只能擦一遍，眼，鼻唇溝和口周禁用。維甲酸液體制劑應(yīng)用棉簽涂布，要盡量避免日曬，少用其他藥物以免刺激過(guò)強(qiáng)。用維甲酸或達(dá)芙文凝膠(adapalene)治療痤瘡，開(kāi)始會(huì)加重?fù)p害，但3～4周后會(huì)有好轉(zhuǎn)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
其他外用藥用5%～10%過(guò)氧化苯甲酰，非處方藥和各種復(fù)方硫黃-雷瑣辛配方，通常每日2次，或一種晚上用，另一種早上用�？诜股乜赡軐�(duì)表淺性膿皰型痤瘡有效。
深在性痤瘡 為減少殘留的瘢痕，需要用更有力的措施，對(duì)于嚴(yán)重的深在性皮損，局部治療不能令人滿(mǎn)意。廣譜口服抗生素因能減少細(xì)菌病源體而有效。最有效的為四環(huán)素，250mg日服4次或500mg日服2次(在餐間和睡前服用)，必須連續(xù)服4周，再減少到最小有效劑量，偶爾劑量需加至500mg每日4次。因?yàn)槎唐谥委煶?fù)發(fā)，所以療程必須持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，四環(huán)素的劑量可以用250mg或500mg/d小劑量維持。許多皮膚病學(xué)家認(rèn)為選擇較昂貴的美滿(mǎn)霉素作為全身用抗生素是因?yàn)樗男Ч�，沒(méi)有胃腸道的副作用，服用方便，沒(méi)有光敏感。副作用包括頭暈，皮膚和粘膜色素沉著。也可選擇另外的全身用抗生素，如紅霉素和強(qiáng)力霉素，這兩種藥都能引起胃腸道副作用，強(qiáng)力霉素還是常見(jiàn)的光敏劑。四環(huán)素不能在臨睡時(shí)服用，因其會(huì)引起食道糜爛。足量口服抗生素(四環(huán)素500mg每日2次；美滿(mǎn)霉素100mg每日2次；強(qiáng)力霉素100mg每日2次和紅霉素333mg每日3次)應(yīng)至少應(yīng)用4周或以上，然后再減量，最佳療效一般在6～12周獲得。
女性長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素最常見(jiàn)的副作用是念珠菌性陰道炎。如經(jīng)局部和全身治療不能根治此問(wèn)題，用抗生素治療痤瘡必須停止。長(zhǎng)期用抗生素亦可引起革蘭氏陰性細(xì)菌性膿皰性毛囊炎，見(jiàn)于鼻部周?chē)兔娌恐醒耄@種罕見(jiàn)的雙重感染很難消除，最好在停用抗生素治療后改用異維甲酸治療。
口服異維甲酸對(duì)于抗生素治療無(wú)效或患嚴(yán)重深在性痤瘡者療效最佳。此藥是痤瘡治療上的革命，但只有熟悉該藥副作用的醫(yī)生才可使用，因?yàn)楫惥S甲酸有致畸性，故有可能懷孕的婦女應(yīng)在用該藥前1個(gè)月及停藥后1個(gè)月用兩種方法避孕，在治療前及每個(gè)月的用藥間歇都應(yīng)做懷孕檢測(cè)。
異維甲酸的劑量通常是1mg/(kg。d)，連用20周，在難治性病例中應(yīng)增至2mg/(kg.d)，如果該劑量出現(xiàn)不能忍受的副作用時(shí)，應(yīng)減少至0.5mg/(kg.d)，治療結(jié)束后，痤瘡可以繼續(xù)改善。許多病人不需第二療程，如必要的話，應(yīng)該在停藥4個(gè)月后再開(kāi)始第二療程。如果起始劑量小(每日0.5mg/kg常常需要再治療。這種小劑量在歐洲很流行，其副作用小，但常需延長(zhǎng)療程。
事實(shí)上所有的患者都會(huì)出現(xiàn)副作用，最常見(jiàn)的是結(jié)膜和生殖器粘膜干燥及口唇干裂。凡士林通常能減輕粘膜和皮膚的干燥。約15%病人發(fā)生肌肉骨骼綜合征(大關(guān)節(jié)或下背部疼痛或僵硬)。治療前需查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，肝功能，甘油三酯水平。除血細(xì)胞計(jì)數(shù)外，其余每項(xiàng)指標(biāo)必須4周后再?gòu)?fù)查，除非發(fā)現(xiàn)有異常，否則在治療結(jié)束前不須再?gòu)?fù)查。甘油三酯很少會(huì)升高到需要停藥的水平，肝功能也很少受損。
對(duì)于堅(jiān)硬的(囊腫性)痤瘡損害，將2.5mg/ml的醋酸去炎松混懸劑(10mg/ml的混懸劑必須稀釋)0.1ml注入炎性囊腫或膿腫內(nèi)是有效的，局部萎縮(皮質(zhì)類(lèi)固醇激素的作用或囊腫破壞的結(jié)果)通常是暫時(shí)性的。對(duì)孤立的，沼澤樣損害，切開(kāi)引流常有效，但可殘留瘢痕。
皮膚磨削術(shù)對(duì)小的瘢痕有時(shí)會(huì)有效，但對(duì)其持久效果尚有爭(zhēng)議。X線治療沒(méi)有證實(shí)有確切療效。外用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素特別是氟化類(lèi)可使痤瘡加重。當(dāng)其他治療方法失敗而痤瘡似與月經(jīng)有關(guān)時(shí)，可試用口服雌激素或雌孕激素避孕劑，至少需要6個(gè)月才有效。
