衛(wèi)生學電子教材-第四章 生產(chǎn)環(huán)境與健康:第二節(jié) 毒物和職業(yè)中毒

生產(chǎn)過程的各個環(huán)節(jié)中存在著的可能對人體產(chǎn)生有害影響的化學物，稱為生產(chǎn)性或職業(yè)性毒物（occupational toxicant)。職業(yè)性毒物可能是原料、輔助材料，也可能是生產(chǎn)過程中新形成的半成品、成品、副產(chǎn)品或廢棄物。它可能是液體、氣體、蒸氣、固體微粒或煙霧等，而以氣體、蒸氣、粉塵和煙霧等形式污染生產(chǎn)場所空氣最為常見。毒物是最重要的一種職業(yè)性有害因素，接觸機會很廣泛。由職業(yè)性毒物引起的職業(yè)病，稱為職業(yè)中毒（occupational poisoning)。職業(yè)中毒是當前最常見的一類職業(yè)病。

（一)毒物進入人體的途徑

生產(chǎn)毒物進入人體的途徑，與毒物的形態(tài)、污染環(huán)境的方式以及生產(chǎn)者的操作方式有關(guān)。由于毒物以氣態(tài)、煙霧、粉塵等污染空氣比較多見，故其進入人體的途徑以呼吸道最為重要，皮膚次之，消化道極少見。

1.呼吸道凡呈氣體、蒸氣和氣溶膠形態(tài)的毒物都可經(jīng)呼吸道進入人體。整個呼吸道粘膜都能吸收毒物，特別是肺泡的總表面積很大（約50～100m²)、肺泡壁很�。�約1～4μm)、肺泡間又有豐富的毛細血管，所以毒物經(jīng)肺泡吸收進入血流極為迅速。經(jīng)呼吸道吸收的毒物，不同于經(jīng)消化道吸收者，可不經(jīng)過肝的轉(zhuǎn)化、解毒即直接由肺循環(huán)進入全身血液循環(huán)。固體微粒狀態(tài)的毒物，其顆粒愈小、在體液中的溶解度愈大，則吸收愈快愈多。氣體及蒸氣狀態(tài)毒物多以擴散方式進入血流，毒氣在吸氣中的分壓力是影響吸收速度的重要因素；毒氣在空氣中的濃度愈高、吸氣中的分壓力也愈大，則吸收也愈多。脂溶性毒氣或能與血液成分結(jié)合的毒氣，因能更迅速地由吸氣進入血液及組織，故吸收更多更快。

2.皮膚有些生產(chǎn)性毒物可通過無損傷的皮膚進入人體。如有機磷、苯胺、硝基苯等脂溶性液體，可通過皮膚進入血液，如同時又有較大水溶性，能較快地被血液轉(zhuǎn)運，則經(jīng)皮吸收甚快。汞、砷等無機鹽類可與皮脂中脂肪酸結(jié)合，能經(jīng)毛囊、皮脂腺和汗腺吸收。有些氣態(tài)毒物如氰化氫（HCN)等，也可經(jīng)皮膚吸收，皮膚有破損或患有皮膚病時，因屏障的完整性被破壞，有利于毒物通過皮膚。高溫、高濕的氣象條件，促使皮膚血管擴張、汗腺分泌活潑，故可促進經(jīng)皮吸收的速度。經(jīng)皮膚吸收的速度，與接觸毒物濃度、接觸面積和時間、毒物的脂溶性等因素有關(guān)。經(jīng)皮吸收進入人體的毒物也不經(jīng)肝即可直接進入大循環(huán)。

3.消化道生產(chǎn)性毒物經(jīng)消化道進入人體的意義不如生活環(huán)境中那么大。吸入并粘著在鼻咽部、口腔中的粉塵狀態(tài)的毒物，可被吞入消化道；不遵守衛(wèi)生制度及不注意個人衛(wèi)生（如在車間內(nèi)進食、穿工作服回家進餐、飯前不洗手等)，也可因污染食物、飲水而進入消化道。經(jīng)消化道吸收的毒物，大部分先經(jīng)肝轉(zhuǎn)化后再進入血液循環(huán)。經(jīng)消化道的吸收率一般較呼吸道為小。

（二)毒物在體內(nèi)的分布和轉(zhuǎn)化

1.轉(zhuǎn)運吸收進入血液的毒物，一部分呈游離狀態(tài)溶于體液中，一部分則與體液中的不同分子量的物質(zhì)結(jié)合，最常見的是與血漿白蛋白、球蛋白或某些低分子物質(zhì)結(jié)合；游離狀態(tài)與結(jié)合狀態(tài)在血漿和各器官組織中呈動態(tài)平衡，兩者的比值對其轉(zhuǎn)運、蓄積有重要影響。外來化學物和體內(nèi)生物大分子的結(jié)合力大小是不同的，彼此可相互競爭，已結(jié)合的毒物可被另外一些結(jié)合力更大的毒物所取代，體內(nèi)有重要生理活性的結(jié)合物中某些成分也可被某些毒物所取代，從而影響其固有生理功能。血液中的毒物必需通過細胞膜才能到達組織器官，通過細胞膜的方式可能是被動擴散或濾過，也可能是主動轉(zhuǎn)運或細胞吞飲作用。

2.分布和蓄積外來化學物在體內(nèi)各器官的分布是不均衡的，常常表現(xiàn)出某種毒物對某些組織和器官具有選擇性地親和力。例如，鉛進入機體后早期主要分布在肝、腎，最后主要集中在骨骼。汞早期多分布在肝，后期多分布在腎。苯、二硫化碳等脂溶性毒物多分布于骨髓等富有脂肪、類脂質(zhì)的組織，并可通過血腦屏障而作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

某些毒物（例如，鉛、汞等重金屬)長期接觸時可在體內(nèi)蓄積（accumulation)，即貯存在體內(nèi)某些器官和組織內(nèi)的毒物量逐漸積累達到一定水平，這種現(xiàn)象叫物質(zhì)蓄積。蓄積量超過中毒劑量時，才可導致中毒。蓄積在組織器官內(nèi)的毒物，在過勞、患病、飲酒等誘因下可重新進入血液循環(huán)，有時引起中毒的急性發(fā)作。另外一種情況是長期接觸某種毒物后體內(nèi)不一定能檢出該毒物蓄積，但由該毒物引起的機能改變卻逐步積累起來，表現(xiàn)出中毒的病理征象，這種情況稱為功能蓄積（functional accumulation)。化學物的蓄積作用，是慢性中毒的基礎(chǔ)。有效地排除體內(nèi)的毒物，防止或減少毒物的蓄積作用，是預防和減少職業(yè)性慢性中毒的重要措施。

（三)毒物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化

進入體內(nèi)的毒物，在體液或組織內(nèi)參與機體固有的復雜生化過程，使其本身的化學結(jié)構(gòu)也發(fā)生一系列變化，稱之為生物轉(zhuǎn)化（biotrasformation)。毒物的生物轉(zhuǎn)化過程一般都通過兩個階段：第一階段為氧化、還原、水解；第二階段為結(jié)合。但有些毒物也可不經(jīng)過第一階段直接結(jié)合而排除。大多數(shù)外來化學物的轉(zhuǎn)化、特別是第一階段是在肝內(nèi)于酶系統(tǒng)的催化下進行的，這些生物轉(zhuǎn)化酶主要存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)是一種由管狀的脂蛋白網(wǎng)構(gòu)成的亞細胞成分，根據(jù)其有無核糖體而分為粗面和光面兩種，轉(zhuǎn)化酶主要在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，一般所稱的微粒體并非細胞結(jié)構(gòu)，而是肝細胞勻漿后分離得到的微細的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)碎片。微粒體混合功能氧化酶如細胞色素P-450、細胞色素b-5等，催化多種脂溶性有機化合物的氧化，如脂肪族羥化（變?yōu)榇�、酮及�?、芳香族羥化（生成酚)、環(huán)氧化（生成環(huán)氧化物)、N-脫甲基化、脫氨基化、O-脫烷基化、N-氧化和S-氧化等。微粒體酶中還有各種硝基化合物和偶氮化合物的還原酶，可催化硝基苯還原成苯胺、二硫化物還原成硫醇、氧肟酸還原成胺、砜還原成硫化物等。在肝、腎、腸等組織中還存在各種酯酶和酰胺酶，能水解各種酯類或胺類毒物而消除其活性。經(jīng)過上述氧化、還原或水解過程的代謝物或不經(jīng)上述變化的某些化合物，多數(shù)要與體內(nèi)的某些化合物或基團如葡萄糖醛酸、甘氨酸、硫酸等結(jié)合，結(jié)合產(chǎn)物多使水溶性增高，有利于排除。經(jīng)過體內(nèi)的轉(zhuǎn)化，多數(shù)情況下外來化學物的毒性降低，此故曾稱之為解毒作用（detoxication)。解毒作用是機體防御功能的重要組成部分。動物的種屬、年齡、性別、營養(yǎng)狀態(tài)及遺傳特性，對生物轉(zhuǎn)化的性質(zhì)與強度均有重大影響。少數(shù)毒物進入體內(nèi)經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化可致毒性增強，這種現(xiàn)象稱之為活化（activation)。

（四)毒物的排泄

排泄途徑主要是腎、呼吸道和腸道。在體內(nèi)不易分解的氣體或易揮發(fā)性毒物（如一氧化碳、苯等)，主要經(jīng)肺隨呼氣排出，排出的速度與吸收速度成反比。經(jīng)肺排出過程主要是簡單擴散，至今尚未發(fā)現(xiàn)任何特殊轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。血液中溶解度低、肺泡中毒氣分壓力小、肺通氣量加大等因素均可加速排除。故將急性吸入氣態(tài)毒物中毒的患者轉(zhuǎn)移到新鮮空氣環(huán)境中以及吸入氧氣，不僅能停止繼續(xù)吸入毒物，尚可促進經(jīng)肺排出。

金屬和類金屬、鹵代烴、芳香烴等許多毒物，經(jīng)腎隨尿排出。重金屬（如鉛、汞、錳等)的排出很緩慢，有時在停止接觸后的長時期內(nèi)，大小便中仍能檢出超過正常量的毒物。尿中毒物濃度與血液中的濃度常密切相關(guān)，因此常測定尿中毒物（或其代謝產(chǎn)物)能間接衡量一定時期內(nèi)接觸和吸收該毒物的情況，但是與中毒的臨床表現(xiàn)常無直接關(guān)系。

鉛、汞、砷等毒物還可經(jīng)毛發(fā)、唾液、乳汁和月經(jīng)排出。苯的氨基和硝基化合物、汞、砷化物、鹵代烴等可有少量從皮脂腺和汗腺排出。

毒物在排出過程中可引起排出器官的損害。例如，汞隨唾液排出時可引起口腔炎；砷經(jīng)腸道排出時可引起腸炎，經(jīng)汗腺排出時可引起皮膚炎等。

（五)毒性

毒性（toxicity)是化學物所具有的進入人體并引起損害效應的能力。毒物的毒性大小常以引起某種毒效應所需要的劑量（dosage)來表達。即，引起某種毒效應所需毒物的劑量愈小，則表明該毒物的毒性愈大。最常用的毒性參數(shù)如下：

致死劑量（lethal dose)或濃度：為使動物死亡所需的劑量（或濃度)。它包括絕對致死劑量（或濃度)，使全部實驗動物死亡的最低劑量（或濃度)，簡稱LD₁₀₀（或LC₁₀)；半數(shù)致死劑量（或濃度)，使半數(shù)實驗動物死亡所需的劑量，這是將實驗所得數(shù)據(jù)用統(tǒng)計處理而得，以LD₅₀（或LC₅₀)表示；最低致死劑量（或濃度)，使個別實驗動物死亡的劑量，以MLD（或MLC)表示。最大耐受劑量（或濃度)，為使全部實驗動物不發(fā)生死亡的最大劑量，以LD₀（或LC₀)表示。這些毒性參數(shù)，是在急性毒性實驗中、即對實驗動物一次染毒之后連續(xù)觀察二周所得的結(jié)果。LD₅₀（LC₅₀)是最常用的一種急性毒性指標。常常根據(jù)LD₅₀（或LC₅₀)對化學物的急性毒性進行分級，

 除用死亡表示毒性反應外，還可用生理生化改變來表示，如麻醉、刺激、免疫功能等。引起機體發(fā)生某種功能改變的最小劑量（或濃度)，稱為閾濃度（threshold dose)。一次染毒所得的閾濃度，稱為急性閾濃度；多次反復長時期染毒所得的閾濃度，稱為慢性閾濃度。自急性閾濃度到半數(shù)致死濃度之間，稱為急性毒作用帶（acute toxic effectzone)；自慢性閾濃度到急性閾濃度之間，乃慢性毒作用的范圍，稱為慢性毒作用帶（chronic toxic effect zone)。急性毒作用帶愈窄（比值愈小)，則毒物引起致死性中毒的

危險性愈大；慢性毒作用帶愈大，則慢性中毒的發(fā)展愈不易察覺，該毒物引起慢性中毒的危險性也愈大�？筛鶕�(jù)化學物毒作用帶對其危險性進行分級。 

 （六)影響毒作用的主要因素

1.毒物的理化性質(zhì)首先是化學結(jié)構(gòu)和成分，它不僅決定化學物的理化性質(zhì)，而且也決定參與體內(nèi)生理、生化過程的可能性，因而必然對化學物的毒性大小和毒作用性質(zhì)有決定性影響。例如，一般來講同一類有機化合物中，不飽和化合物的毒性大于飽和化合物，像乙炔毒性大于乙烯，乙烯毒性大于乙烷；在氯代飽和烴化合物中，氯取代氫愈多其肝毒性則愈大，CCl₄＞CHCl₃＞CH₂Cl₂＞CH₃Cl＞CH₄；芳香烴苯環(huán)上的氫原子被硝基或氨基取代時，則具有明顯地形成高鐵血紅蛋白的能力等。近年來隨著分子毒理學的發(fā)展，對化學基團、特殊結(jié)構(gòu)與生物活性之間的關(guān)系規(guī)律，有了更深入的認識，據(jù)此設計出一些毒性小療效高的藥物和高效、低毒、低殘留的農(nóng)藥新品種。但這方面的規(guī)律還遠未闡明，今后尚需進一步研究。

在物理特性方面，固體微粒的大小、溶解度、揮發(fā)度高低等，也對化學物毒性有極大影響。如顆粒大小可直接影響其在環(huán)境中的穩(wěn)定性、進入呼吸道的深度、吸收速度及毒作用性質(zhì)，如鋅、錫金屬粉塵毒性很小，但鋅、錫等熔煉時產(chǎn)生的金屬氧化物煙，則其顆粒極小、表面活性甚大，常常引起金屬煙熱（或稱鑄造熱metal fever)。又如氯氣、二氧化硫較易溶于水，吸入易引起眼結(jié)膜和上呼吸道粘膜的損害；而氮氧化物、光氣較難溶于水，則常常引起深部呼吸道的損傷。苯、二硫化碳、四乙基鉛等脂溶性毒物，易滲透至富有類脂質(zhì)的中樞神經(jīng)組織而引起損害等。此外，尚應注意毒物在體液中的溶解度，例如，硫化鉛不溶于水，但在胃液中可溶解2.5%。

毒物的揮發(fā)度可影響毒物在生產(chǎn)場所空氣中的濃度。熔點、沸點愈低，愈易揮發(fā)。毒物吸入中毒的危險性，可用20℃毒物蒸氣的飽和濃度與小鼠吸衡量毒物吸入中毒的危險性，此比值愈大，則易于引起吸入中毒，故稱為急性吸入中毒危險指數(shù)。

2.毒物濃度和接觸時間毒物進入人體要達到一定劑量才會出現(xiàn)毒效應。而在生產(chǎn)環(huán)境中毒物的濃度和接觸時間是決定進入人體劑量的主要因素。在實際工作中降低環(huán)境中毒物的濃度，就是控制毒物危害的主要手段。為此國家規(guī)定了生產(chǎn)場所空氣中有害物質(zhì)最高容許濃度標準，各生產(chǎn)單位都必須采取有效措施，保證本單位達到國家標準的要求。接觸時間不僅影響進入機體的劑量，而且尚能影響毒物作用的性質(zhì)，如長時間地反復接觸是產(chǎn)生慢性中毒的前提；長時間、反復接觸還可能改變機體的個體感受性，某些致敏化學物初次接觸可能并不表現(xiàn)任何效應，經(jīng)一定潛伏期后的再次接觸則可導致變態(tài)反應。另外一些化學物在多次接觸后也可能產(chǎn)生耐受性（tolerance)。

3.毒物的聯(lián)合作用生產(chǎn)環(huán)境中往往同時存在著多種毒物，這些毒物同時作用于人體常表現(xiàn)出不同于每種毒物分別作用的總和，這種現(xiàn)象稱為毒物的聯(lián)合作用（combinedeffect)。生產(chǎn)環(huán)境中毒物的聯(lián)合作用主要表現(xiàn)為以下三種類型。

(1)相加作用（additive action)：多種毒物同時存在時的毒作用為各毒物分別作用時毒作用的總和�；瘜W結(jié)構(gòu)近似或?qū)偻�系化合物，或�(qū)�機體的毒作用機制相似的毒物，往往表現(xiàn)為相加作用。例如，大多數(shù)碳氫化合物（汽油、乙醇、乙醚等)在麻醉作用方面是相加作用；大部分刺激性氣體（氯、二氧化硫等)的刺激作用也是相加作用。

(2)相乘作用（或增毒作用，potentiation)：多種毒物同時存在時的毒作用超過各毒物分別作用時毒作用的總和。例如，一氧化碳與氰化氫或氮氧化物共同存在時，表現(xiàn)為增毒作用；乙醇對鉛、汞、四氯化碳、芳香族氨基和硝基化合物均有增毒作用。

毒物的相加作用和相乘作用，統(tǒng)稱為協(xié)同作用（synergistic action)。在評價生產(chǎn)場所空氣中的毒物濃度是否超過衛(wèi)生標準以及計算廠房全面通風時，都必須考慮毒物的協(xié)同作用。

(3)拮抗作用（antagonistic action)：多種毒物同時存在時的毒作用小于各毒物分別作用時毒作用的總和。拮抗作用在生產(chǎn)環(huán)境中的實際意義較小。

通過測定各個毒物和多種毒物混合物的LD₅₀，可以初步判斷毒物聯(lián)合作用的類型。一般根據(jù)多種毒物混合物的實測LC₅₀（OLD₅₀)與預計LD₅₀（PLD₅₀)的比值來評價。有些學者提出PLD₅₀/OLD₅₀比值在0.4～2.7范圍內(nèi)屬相加作用，大于2.7屬相乘作用，小于0.4屬拮抗作用。

4.個體狀態(tài)人體的健康狀況、年齡、性別以及其他個體因素，對于毒物的毒作用均有影響。肝、腎病患者，由于其解毒、排泄功能已受損害，易發(fā)生中毒；支氣管炎和肺氣腫患者，對刺激性氣體敏感；營養(yǎng)不良的人對某些毒物的抵抗力減弱。因此，為了預防職業(yè)中毒，需要進行就業(yè)前健康檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)就業(yè)禁忌證。

未成年人由于各器官、系統(tǒng)的發(fā)育尚未成熟和功能尚不完備；婦女在月經(jīng)期、懷孕期、哺乳期內(nèi)生理功能發(fā)生改變；均可能對某些毒物的敏感性增高。例如，月經(jīng)期對苯、苯胺、硝基苯、有機磷等毒物的敏感性增高；在懷孕期，鉛、汞等毒物可通過母體進入胎兒組織，影響胎兒的正常發(fā)育，也可能成為流產(chǎn)、早產(chǎn)的原因；在哺乳期，鉛、汞、砷、三硝基甲苯等毒物能隨乳汁排出，可能引起嬰兒中毒。

其他一些個體因素，如各器官、系統(tǒng)的解剖及生理功能特點（高級神經(jīng)活動類型、呼吸道對粉塵的過濾功能、皮膚的屏障作用、個體的代謝特點等)、遺傳素質(zhì)、生活習慣等，都可能使人體對毒物的感受性有所不同；特別是某些致敏物（如生漆、鎳鹽等)，僅對少數(shù)人引起過敏反應，個體因素的影響更為重要，但其機制目前尚未完全闡明。

5.環(huán)境條件生產(chǎn)場所的氣溫、氣濕、氣流等氣象條件，直接影響毒物的揮發(fā)及在空氣中的散布，影響人體經(jīng)皮膚及經(jīng)呼吸道的吸收，也影響機體對毒物作用的反應。例如，高溫環(huán)境可增強氯酚的毒作用，亦可增加對硫磷等的經(jīng)皮吸收。因此，在評價生產(chǎn)環(huán)境中毒物的毒作用時，對這些因素亦應加以考慮。

（七)職業(yè)中毒的預防

職業(yè)中毒的預防與廠礦、車間的建筑和布局，生產(chǎn)工藝過程的設備和管理，安全技術(shù)和衛(wèi)生保健措施等均有密切的關(guān)系。因此，必須領(lǐng)導、工人、工程技術(shù)人員和醫(yī)務人員相結(jié)合，充分發(fā)動群眾，采取綜合措施，才能收到良好的效果。其基本原則如下：

1.消除或控制生產(chǎn)環(huán)境中的毒物可考慮采取以下諸辦法。

(1)用無毒或低毒的物質(zhì)代替有毒原料，限制原料中有毒雜質(zhì)的含量例如，油漆生產(chǎn)中用鋅白或鈦白代替鉛白；噴漆作業(yè)采用無苯稀料。在酸洗作業(yè)限制酸中砷的含量；溶劑汽油應不含四乙基鉛等。

(2)改革工藝過程例如，電鍍作業(yè)鍍鋅時采用無氰電鍍工藝；制造水銀溫度計采用真空灌汞法，噴漆作業(yè)采用靜電噴漆新工藝等。

(3)生產(chǎn)過程機械化、自動化和密閉化例如，有毒物質(zhì)的加料、攪拌、搬運、包裝等過程應盡可能機械化、自動化和密閉化，防止毒物的跑、冒、滴、漏，減少工人接觸毒物的機會。

(4)廠房建筑和生產(chǎn)過程的合理安排產(chǎn)生有毒物質(zhì)的車間、工段或設備，應盡量與其他車間、工段隔開，合理地配置，以減少影響范圍。存在有毒物質(zhì)的廠房的墻壁、地面應以不吸收該毒物和不易被腐蝕的材料制成，表面力求平滑和易于清刷，以便經(jīng)常保持清潔。

(5)加強通風排毒廠房內(nèi)產(chǎn)生有毒氣體、蒸氣和氣溶膠的地點，可采用局部抽出式機械通風系統(tǒng)排除毒物，以降低作業(yè)場所空氣中的毒物濃度。局部抽出式機械通風系統(tǒng)由排氣罩、通風管、通風機和凈化回收裝置組成（圖4-1)。排毒效果主要決定于排氣罩的正確選擇和控制風速�？刂骑L速是為使有害氣體、蒸氣或粉塵不致向外逸散而在排氣口所必須保證的最小風速。一般來講，對粉塵約需2～3m/秒，對蒸氣、氣體等約需0.5～1.5m/秒。

2.合理地使用個體防護用具

這是一項輔助措施。在生產(chǎn)設備的防護和通風措施不夠完善，特別是在事故搶修或進入設備內(nèi)檢修時，個體防護用具有重要的作用。個體仿護用具主要包括防毒面具、防護服裝及防護油膏等。

(1)防毒面具：根據(jù)其作用原理可分為過濾醫(yī)學招聘網(wǎng)式和隔離式兩大類。過濾式防毒面具由面罩、濾毒藥罐和連接兩者的蛇形管三部分組成。含有毒氣的空氣經(jīng)濾毒藥罐中的試劑反應，濾除其中的毒氣后，不含毒空氣進入工人呼吸帶。因此，必須根據(jù)毒物的性質(zhì)選用適合該毒物用的濾毒藥物。我國已有多種適用于不同毒物的防毒面具，可根據(jù)有關(guān)部門指令和生產(chǎn)廠家說明選用相應的過濾式防毒面具。

隔離式防毒面具使呼吸道與含有毒物質(zhì)的空氣環(huán)境完全隔離，由專門渠道供應新鮮空氣或氧氣。特別適用于空氣中毒物濃度很高或氧含量在16%以下的作業(yè)場所。主要有輸入空氣式及供氧式兩種。

輸入空氣式（或稱蛇管式)防毒面具：由面罩和用以通入新鮮空氣的蛇管連接組成。使用時，將蛇管遠端置于遠離作業(yè)場所的新鮮空氣處，依靠使用者自行吸入新鮮空氣或用鼓風機送入新鮮空氣。自行吸入時，蛇管的長度不應超過10m（圖4－2)。蛇管長度超過10m時，必須采用無油空氣壓縮機送入空氣。

供氧式防毒面具由面罩、氧氣罐和連接用蛇管組成，由氧氣罐自行供應氧氣（圖4－3。適用于廠礦意外事故的搶救和搶修工作。

3)。適用于廠礦意外事故的搶救和搶修工作。

防毒面具必須有專人管理，定期和經(jīng)常性檢查維修，按有關(guān)部門指令及使用說明的要求正確選用面具型號、及時更換濾料、準確掌握適用范圍和使用時間等，以防發(fā)生故障，而充分發(fā)揮呼吸器防護用具的效果。

(2)防護服裝：主要用于防止酸、堿等對皮膚的刺激或腐蝕作用以及毒物的經(jīng)皮吸收。常用的防護服裝包括工作服、手套、圍裙、長筒靴等。應根據(jù)其防護目的選用相應的質(zhì)料和式樣制作防護服裝。防護服應當經(jīng)常清洗，必要時進行化學處理，要在固定的存放地點和合理的使用管理制度。應禁止穿戴工作服等去食堂或宿舍，以免污染生活環(huán)境。

(3)防護油膏：主要用于露出皮膚的防護。防護油膏應對皮膚無刺激和致敏作用，防護效果要好，易于清掉。常用的有：

①防水溶性刺激物（酸、堿及鹽類)：硬脂酸12，氧化鋅3，植物油85。

②防水及脂溶性刺激物：無水羊毛脂70，蓖麻油30。

③防生漆：滑石粉21.1，淀粉14.1，甘油14.1，植物油9.4，明膠1.9，硼酸1.9，加水至100。

④防光感作用物質(zhì)（瀝青、焦油等)：單硬脂酸甘油酯17.0，硬脂酸2.5，次碳酸鉍10.0，對氨基苯甲酸乙酯1.0，對羥苯甲酸乙酯（尼泊金)0.1，鹽酸麻黃素0.02，蒸餾水78.0。

3.做好衛(wèi)生保健工作

(1)加強衛(wèi)生宣傳教育，普及職業(yè)中毒的防治知識制訂和遵守安全操作規(guī)程和衛(wèi)生制度，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣；建立健全車間衛(wèi)生組織，培訓不脫產(chǎn)的衛(wèi)生員，開展群防群治及現(xiàn)場搶救等。

(2)定期和經(jīng)常進行生產(chǎn)環(huán)境的衛(wèi)生檢查和空氣中有毒物質(zhì)濃度的監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)和查明有毒物質(zhì)造成污染的原因、程度和變化規(guī)律，以便采取有效措施降低車間空氣中有毒物質(zhì)的濃度，使之不超過國家規(guī)定的最高容許濃度 

(3)作好健康監(jiān)護要根據(jù)國家規(guī)定項目和時間認真做好就業(yè)前和定期健康檢查，搞好工人健康監(jiān)護檔案。

(4)合理供應保健食品對接觸某些生產(chǎn)性毒物的作業(yè)工人供給保健食品，應根據(jù)所接觸毒物的毒作用特點，在保證平衡膳食的基礎(chǔ)上，選擇某些特殊需要的營養(yǎng)成分（如維生素、無機鹽、蛋白質(zhì)等)加以補充。

  金屬毒物（metaltoxicant)在職業(yè)性中毒中占有重要地位，至少有20種以上的金屬與類金屬元素可對人體產(chǎn)生有害影響。我國對金屬中毒的認識歷史甚為悠久，早在公元11世紀北宋孔仲平在其《說苑》中即觀察到“頭手俱顫”是水銀中毒的癥狀。16世紀李時珍的《本草綱目》中對鉛、汞、砷等的中毒癥狀、治療和預防都有相當多的敘述。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，金屬的應用范圍日益擴大，許多古老金屬又有了新的應用，新的合金工藝更是不斷發(fā)展創(chuàng)新，對金屬毒性的研究也更加深入、更加廣泛了。在當前，預防金屬毒物的危害不僅對生產(chǎn)環(huán)境的衛(wèi)生防護有重大意義，而且也是生活環(huán)境衛(wèi)生防護的重要課題。

（一)金屬和金屬化合物

元素的性質(zhì)取決于它的原子結(jié)構(gòu)、特別是原子外層電子的數(shù)目和排列，金屬元素原子外層電子數(shù)少，容易失去電子而成為帶正電荷的陽離子。金屬除汞以外在常溫下都是固體，多數(shù)有較高的熔點、硬度和比重，常有光澤、能導電和導熱。

金屬元素可分為黑色金屬及有色金屬，鐵、錳、鉻屬于前者，其余均屬于后者。有色金屬又根據(jù)其比重及其在自然界分布的情況分為：重金屬（如銅、鎳、鉛、銻等比重大于5的金屬元素)、輕金屬（如鋰、鈉、鈣、鋁等比重小于5者)和稀有金屬（如鈦、釩、鋯、鉬等自然界量少而散在者)。在周期表中，金屬元素和非金屬元素之間有些過渡性質(zhì)的元素，即兼有金屬和非金屬的某些性質(zhì)，稱之為類金屬，包括硼、砷、碲等。

金屬除金、銀、鉑外，均能與氧化合生成氧化物，有時同一種金屬尚可生成價數(shù)不同的幾種氧化物，如黃丹（PbO)、紅丹（Pb₃O₄)、二氧化鉛（PbO₂)等。金屬能與硫結(jié)合，自然界金屬礦藏許多金屬都呈硫化物礦石而存在。金屬尚可與硝酸、硫酸及鹽酸作用生成相應的鹽。金屬的硝酸鹽類多易溶于水，多數(shù)硫酸鹽呈白色，除硫酸鈣、硫酸鋇及硫酸鉛外，多易溶于水。

某些金屬與一氧化碳在高溫下結(jié)合生成羰基金屬，如羰基鎳〔Ni（CO)₂〕羰基鈷〔Co₂（CO)₈〕及羰基鐵〔Fe（CO)₅〕、〔Fe₂（CO)₉〕等，羰基金屬易揮發(fā)，常具有一定的刺激性。

鉛、汞、錫等許多金屬還可形成有機化合物。金屬有機化合物具有特殊的理化特性及毒性。

（二)金屬毒作用的特點

1.代謝生產(chǎn)環(huán)境中金屬毒物多以粉塵、煙及蒸氣狀態(tài)存在，主要經(jīng)呼吸道進入人體，金屬及其化合物的溶解度愈大，則經(jīng)呼吸道的吸收率也愈大。皮膚在正常情況下有屏障作用，但某些有機金屬化合物如四乙鉛、有機汞化合物及有機錫化合物等，可以穿透完整皮膚而吸收。消化道是隨食物、飲水進入體內(nèi)的金屬化合物的主要吸收途徑，但在生產(chǎn)環(huán)境中意義不大。

體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化常常不能改變金屬毒物的毒性，有時反而使其毒性增高。金屬在體內(nèi)的分布也常表現(xiàn)出明顯的選擇性，如鉛主要貯存于骨骼，無機汞主要蓄積在腎，鋅主要貯存在肝等；這種選擇性與金屬及其化合物本身的理化特性有關(guān)，也與各個器官的生物化學組成和特性有關(guān)，后者如金屬硫蛋白的合成和分布對體內(nèi)金屬代謝和遷移有重要影響。金屬硫蛋白（metallothionin)是一種富含半胱氨酸的低分子（分子量6000～10000)蛋白質(zhì)（low molecular weight Protein， LMWP)，主要由肝合成，在血液中存在并參與許多金屬的運輸，鎘、汞、鋅、銅、鐵等均能與之結(jié)合，每三個硫氫鏈可以結(jié)合一個二價的金屬離子。有人認為肝中的鋅硫蛋白、腎中的鎘硫蛋白和汞硫蛋白，就是鎘、汞、鋅等金屬在上述器官中貯存的主要形式。

金屬毒物主要由原及糞便排泄，鉛、汞、鎳、鎘、鉻、錳、砷等，均可經(jīng)腎排出。但一般生物半減期都比較長，在脫離接觸后若干年仍可能在尿中排泄。

2.靶器官進入體內(nèi)的金屬首先吸收入血并循環(huán)于血液及細胞間液中，在這些均勻的介質(zhì)中大致以相同的濃度與各組織和器官接觸，但對各組織和器官的影響以及其在各組織和器官的分布都是極不相同的，對某一金屬毒物特別敏感的組織或器官被稱為該毒物的靶器官（target organ)或作用部位。

許多金屬元素可與酶結(jié)合而影響酶的活性。這是因為酶活化中心含硫、氮、氧的功能基團常常與金屬形成某種絡合物，如鉛、汞、銀、鎘等可與酶蛋白中的半胱氨酸的巰基（—SH)結(jié)合，從而抑制許多含巰基酶的活性。某些酶蛋白質(zhì)內(nèi)需要某種金屬存在才能發(fā)揮其正常生理作用（即所謂金屬酶)，某些酶則需要一些金屬離子的激活才能有酶的活性（即所謂金屬激活酶)。進入體內(nèi)的金屬毒物在一定條件下可能置換上述酶蛋白中必須的金屬或取代其金屬激活劑，從而使酶的活性發(fā)生變化。如鎘可以取代RNA合成酶中的鋅，從而引起蛋白質(zhì)合成障礙等。

生物膜結(jié)構(gòu)具有非常重要的功能，它不僅包圍細胞的外面，而且也包圍著細胞內(nèi)的各種細胞器如內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、核、線粒體、溶酶體等，這些生物膜對外界化學物有一定的屏障作用，防止許多化學物直接接觸具有重要功能活性的細胞內(nèi)組分。但它率先與循環(huán)中的化學物接觸，在金屬毒物的作用下生物膜結(jié)構(gòu)和功能都可發(fā)生異常變化，例如，鉛可以改變紅細胞膜的通透性，使鉀離子外移而致紅細胞皺縮甚至溶血；汞、鎘、鈾等可抑制腎小管上皮細胞的主動轉(zhuǎn)移功能，引起氨基酸再吸收的障礙而致出現(xiàn)氨基酸尿及低分子蛋白尿等；汞可以抑制細胞膜表面的消化酶，使紅細胞和肌細胞不能直接攝取葡萄糖等。

有些金屬可以穿透細胞膜進入細胞內(nèi)。例如，鉛可進入腎小管上皮細胞并在其核內(nèi)形成包涵體；鈣、鍶、鋇等尚可進入線粒體。

金屬還是生物體內(nèi)其他一些活性物質(zhì)的重要組成成分，如胰島素蛋白中含有鋅、甲狀腺素中含有碘、血紅蛋白和細胞色素酶系統(tǒng)中含有鐵等，這些金屬元素的過少或過多均可能導致病理改變，影響正常的生理功能。更值得注意的是金屬元素之間常常存在著相互干擾的作用，有時表現(xiàn)為相互拮抗，有時表現(xiàn)為相互協(xié)同，如鎘可與鋅競爭而使鋅缺乏，還可干擾銅的腸道吸收；砷可降低硒的毒性，但與鉛卻有協(xié)同作用；銅可降低鉬、鎘的毒性，增強汞的毒性；少量鈷可增大硒的毒性，而硒對鎘卻有一定的拮抗作用。可見，金屬毒物不僅能直接引起某種效應，而且常�？赡芨蓴_另外一些必需金屬的代謝，間接地造成一系列病變。

某些金屬毒物的靶器官通常也是該毒物蓄積的部位，如近曲腎小管上皮細胞對汞、鈾很敏感，也是這兩種金屬毒物經(jīng)常蓄積的部位；但也并不盡然，如慢性汞中毒可產(chǎn)生許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的損害，而這時在神經(jīng)系統(tǒng)中汞濃度并不比其他器官高�？傊�，組織和器官中究竟有那些內(nèi)存因素決定了它對金屬敏感性的差異，尚須作進一步的研究。

3.金屬和配位體金屬在體內(nèi)呈完全游離狀態(tài)存在的機會甚少，多與某些成分相結(jié)合而存在。這種結(jié)合常呈牢固地共價鍵結(jié)合，人體內(nèi)有許多物質(zhì)可以成為金屬的配位體，主要有：①蛋白質(zhì)中氨基酸的COO^-基、NH₂^-基、-N＜基、 OH基、 SH基、S基等；②核酸中的磷酸基、嘌呤堿基等；③磷脂質(zhì)等；④某些低分子物質(zhì)如醋酸、枸櫞酸、磷酸、碳酸等。

金屬與配位體的結(jié)合、對于金屬毒物在體內(nèi)的代謝、轉(zhuǎn)運及解毒都具有十分重要的影響。如 Hg、Pb與SH基的結(jié)合，Zn與組胺酸的結(jié)合，以及銅藍蛋白、金屬硫蛋白及其他金屬結(jié)合蛋白，對于汞、鉛、銅、鎘、鋅等的毒作用機理和它們在體內(nèi)的分布都有重要意義。

根據(jù)金屬配位體的理論，已經(jīng)尋找出許多金屬解毒藥物，在臨床實際應用中已經(jīng)取得很好的治療效果。

4.金屬的系統(tǒng)毒性

(1) 神經(jīng)系統(tǒng)：有機金屬化合物�？赏ㄟ^血腦屏障侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，鉛、汞、錳、砷等金屬和類金屬中毒也常見各種特殊的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。最常見的主要有：

神經(jīng)衰弱癥候群，以頭痛、頭昏、疲倦無力、睡眠障礙，記憶力減退為特征，是鉛、汞、錳等中毒的早期表現(xiàn)。

多發(fā)性周圍神經(jīng)炎四肢末梢部位的感覺障礙或運動麻痹，患部肌肉萎縮，有時出現(xiàn)痛覺過敏等。砷、鉛中毒常有典型的周圍神經(jīng)炎癥狀。鉈中毒神經(jīng)炎常以痛覺過敏為主要表現(xiàn)，有機汞化合物引起的周圍神經(jīng)炎往往伴有脊髓損害的特征。

中毒性腦病常常有不同程度的精神癥狀和腦神經(jīng)損害。鉛、鉈、鋰化合物、四乙鉛、有機錫等引起的急性腦病，后果比較嚴重。最終出現(xiàn)的共同癥狀是劇烈的頭痛、嘔吐、驚厥、昏迷，表明顱內(nèi)有廣泛的病變、腦水腫、顱內(nèi)壓升高等。汞、錳、鉈、四乙鉛等有引起慢性中毒性腦病的報道。

(2) 呼吸系統(tǒng)：許多金屬粉塵或煙具有刺激性，經(jīng)呼吸道進入時可對呼吸道粘膜刺激而致程度不同的急、慢性炎癥。具有刺激性的金屬煙多為氧化物或酸酐，如氧化鎘（CdO)、五氧化二釩（V₂O₅)、氧化鉻（CrO₃)、三氧化二砷（As₂O₃)、氧化硒（SeO₂)等，硒化氫（H₂Se)、乙硼烷（B₂H₆)等也有刺激性。上述刺激性煙霧，有時尚可導致肺炎，吸入汞蒸氣、二氧化錳粉以及鈹?shù)纫部梢�起肺炎。其中吸入鈹粉塵引起的肺炎及肺部肉芽腫是金屬鈹或氧化鈹所致的一種特殊病變，發(fā)病機理可能與變態(tài)反應有關(guān)。

碳基鎳、氧化鎘、乙硼烷、硒化氫等刺激性金屬煙霧、氣體等，可以刺激深部呼吸道引起肺水腫。

長期吸入含硅的金屬混合粉塵可以發(fā)生矽肺或塵肺，吸入純鋁粉或氧化鋁粉，吸入鋇、錫、鐵、錳、鈷等純金屬粉塵，也能發(fā)生肺部X光圖象方面的改變。

(3) 消化系統(tǒng)：經(jīng)口進入的金屬毒物，常因其刺激或腐蝕作用而導致急性胃腸炎。砷毒性胃腸炎近似霍亂；銻、鉈鹽類及氯化鋇、硫酸鎘、硫酸鎂、氯化鋅等，都可引起急性胃腸炎，嚴重者可發(fā)生休克。

中毒性肝炎可由砷、硒、汞、鈹及鉛等毒物引起，其臨床表現(xiàn)與病毒性肝炎頗相似，故需認真加以鑒別。

此外，有些金屬進入體內(nèi)后還可引起口腔器官的一些病變，如汞蒸氣吸入可引起齒齦腫脹，口腔粘膜糜爛、牙齒松動等，鉛、汞、鉍吸收后可在齒齦邊緣上出現(xiàn)藍褐色線；鉛中毒可發(fā)生典型的腹絞痛等。

(4) 循環(huán)系統(tǒng)：心肌損害是銻、鋇、鎂、砷等中毒的表現(xiàn)之一，心電圖上出現(xiàn)ST段下降，T波低平或倒置，Q－T間期延長等，還可觀察到心率不齊，房室傳導阻滯等。急性砷中毒因心肌損傷、毛細血管擴張、和急性胃腸炎引起的脫水而導致休克。

(5) 泌尿系統(tǒng)：腎幾乎是全部金屬毒物蓄積或排除的重要器官，是許多重金屬的靶器官之一。鎘、鈾，等可損害腎小管上皮細胞的再吸收功能，出現(xiàn)典型的氨基酸尿、磷酸尿、糖尿及低分子蛋白尿，長期慢性接觸汞、鉛、鎘也能導致慢性間質(zhì)性腎炎，出現(xiàn)腎病綜合征，表現(xiàn)為蛋白尿、低蛋白血癥和浮腫。這類病變可能也與變態(tài)反應機制有關(guān)。

急性腎功能衰竭是汞、砷化氫、砷、鈾、鉍等金屬急性或亞急性中毒的一種嚴重后果，主要病變?yōu)榻�曲腎小管的廣泛壞死，也可有腎小球的病變。表現(xiàn)為尿少或無尿、氮質(zhì)血癥等。

(6) 血液和造血系統(tǒng)；直接引起血液系統(tǒng)病變的金屬毒物不多。據(jù)文獻報道，亞碲酸鈉（Na₂TeO₃)可與血紅蛋白結(jié)合形成異常血紅蛋白而失去帶氧功能，出現(xiàn)青紫。鉛可干擾卟啉代謝導致血紅蛋白合成障礙而貧血、不成熟紅細胞增多等。砷化氫、銻化氫、鉛等可有不同程度的溶血作用，前兩者甚至可因血紅蛋白阻塞了腎小管而導致急性腎功能衰竭。鈷可誘發(fā)紅細胞增多癥。

(7) 免疫系統(tǒng)：金屬毒物除具有特殊的毒性外尚可抑制機體免疫活性細胞的增殖，抑制抗體的形成，從而使機體免疫能力下降，使一般疾病的發(fā)病率增加，曾有人稱這種作用為非特異性作用。已經(jīng)證明：錳、四乙鉛、汞、有機錫化合物等，可使白細胞數(shù)減少、白細胞的吞噬能力下降、抗體的效價減低等。近年來對包括金屬毒物在內(nèi)的化學物的免疫抑制作用，已引起很多學者的重視。

某些金屬化合物與組織蛋白結(jié)合后可能具有抗原性，作為過敏原而引起變態(tài)反應，鈹、鎳、鉻、鈷及有機汞等金屬毒物，均有引起變態(tài)反應性疾病的報道，濕疹、接觸性皮炎、支氣管哮喘等為最常見的表現(xiàn)。

(8) 金屬煙熱（metal fume fever)：熔煉、焊接等高溫處理某些金屬時，可能產(chǎn)生顆粒極為細微的（0.05～0.5μm)金屬氧化物煙，吸入此種金屬煙后4～8小時，開始出現(xiàn)咽干、胸部緊迫感、咳嗽等癥狀，隨即體溫突然上升，可達39 ℃以上，患者虛弱，大汗淋漓，有時畏寒，重者持續(xù)1～3小時，白細胞數(shù)可上升。一般次日即可恢復。能產(chǎn)生此類金屬煙的金屬有：鋅、銅、鎘、鋁、鎳、銻等。

產(chǎn)生金屬煙熱的機制尚無一致意見，主要有蛋白質(zhì)變性說和免疫說。前者認為金屬氧化物微粒與肺泡上皮細胞接觸后，使細胞破壞、蛋白質(zhì)變性，吸收這種蛋白質(zhì)變性產(chǎn)物后而致發(fā)熱。后者則認為金屬氧化物穿過肺泡壁破壞了中性粒細胞，使其釋放出內(nèi)生性致熱原而發(fā)病。

（三)常見金屬毒物中毒

1.鉛

(1) 理化特性：鉛（1ead，Pb)，熔點327.4℃，沸點1525℃，加熱到400～500℃時即有大量蒸氣逸出，經(jīng)氧化、冷凝形成氧化鉛煙。

(2) 主要接觸作業(yè)：鉛的用途很廣，工業(yè)上接觸鉛及其化合物的機會很多，是我國最常見的職業(yè)性毒物之一�？赡艽嬖阢U危害的生產(chǎn)過程主要有鉛礦開采，含鉛金屬冶煉，蓄電池及顏料工業(yè)的熔鉛和制粉，含鉛油漆的生產(chǎn)和使用，以及含鉛金屬的熔割等。其次是印刷業(yè)鑄鉛字或鉛板，電纜及鉛管的制造，制藥，農(nóng)藥以及塑料或橡膠工業(yè)中的穩(wěn)定劑與促進劑等。

(3) 毒理：在生產(chǎn)條件下鉛主要呈粉塵、煙的形式污染車間空氣，經(jīng)呼吸道進入人體。

鉛及其各種化合物都有毒性，溶解度愈大則毒性也大。如硫化鉛（PbS)、鉻酸鉛（PbCrO₄)等溶解度甚小，其毒性也較�。欢�三氧化二鉛（Pb₂O₃)、氧化鉛（PbO)、硝酸鉛及醋酸鉛等化合物易溶于水，其毒性也較大。

進入肺泡的鉛塵，或溶于體液、或借彌散作用和吞噬細胞的吞噬而吸收入血液循環(huán)。一般講經(jīng)呼吸道的吸收率比經(jīng)消化道略高，前者約為吸入鉛塵的25%～30% ，而后者僅為5%～10% 。尿是主要的排鉛途徑，正常人每日由尿排鉛約20～80微克，糞便也是一個不容忽視的途徑，至于唾液、乳汁、月經(jīng)血等雖可排出一定量的鉛，但一般情況下意義不大。在血液中的鉛約90%與紅細胞結(jié)合，其余在血漿中。血漿中的鉛由血漿蛋白結(jié)合鉛和可擴散性鉛兩部分組成，后者主要為可溶性磷酸氫鉛（PbHPO₄)及甘油磷酸鉛，活性較大，但量不多。血液中的鉛迅速分布于肝、腎、脾、肺等器官中，以肝、腎最高，尿鉛排泄量也增多，這種情況為時不長，數(shù)周后即離開軟組織轉(zhuǎn)移到骨骼、毛發(fā)中，在骨骼中鉛以不溶解的磷酸鉛〔Pb₃（PO₄)₂〕形成存在，90%～95%鉛負荷量（leadburden)在骨胳中，并長期貯存于其中，只有在酸堿平衡紊亂、感染、酗酒時，骨骼內(nèi)的鉛可轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄远�重新返回血液循環(huán)。測定發(fā)鉛可以估計體內(nèi)鉛負荷量的水平。

卟啉代謝障礙是鉛對機體影響的早期變化之一。卟啉（porphyrin)是血紅蛋白合成的中間產(chǎn)物，鉛可抑制這一合成過程中的δ-氨基乙酰丙酸合成酶（δ-aminolevulinic acidsynthetase)和δ-氨基乙酰丙酸脫水酶（δ-ALA dehydratase)，致使尿中δ-氨基乙酰丙酸（δ-ALA)含量增高（圖4-4)同時還抑制原卟啉（protoporphyrin)和鐵結(jié)合，致使紅細胞內(nèi)原卟啉增多，糞卟啉（corproporphyrin)增加、血紅蛋白合成減少，結(jié)果導致低血紅蛋白性貧血。血紅素合成酶（heme synthetase)受抑制后，體內(nèi)的鋅離子被絡合于原卟啉Ⅸ中（protoporphyrin Ⅸ)，形成鋅原卟啉（Zn-protoporphyrin，Zn-pp)，后者與球蛋白結(jié)合，形成Zn-pp球蛋白而積存于骨髓或隨成熟紅細胞而進入血液，另一部分Zn-pp可游離存在于紅細胞中（free erythrocyte protoporphyrin，F(xiàn)EP)，故有人認為測定Zn-pp及FEP可以作為診斷鉛中毒的早期指標。

鉛尚可作用于血管引起血管痙攣。腹絞痛、視網(wǎng)膜小動脈痙攣、高血壓、鉛面容及腦病等表現(xiàn)，均與小動脈血管的痙攣有密切關(guān)系。鉛還能直接作用于紅細胞，使細胞內(nèi)鉀離子滲出而引起溶血。鉛可破壞大腦皮質(zhì)興奮和抑制的平衡，導致一系列神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。鉛中毒時，可出現(xiàn)以氨基酸尿、葡萄糖尿及磷酸鹽尿為特點的Fanconi綜合癥，這是鉛干擾了腎小管上皮細胞線粒體功能的結(jié)果。體內(nèi)鉛負荷量大時，腎小管上皮細胞內(nèi)還可見到包涵體，這是鉛與蛋白質(zhì)的復合物，有人還認為與尿鉛的排泄有關(guān)。

有機鉛化合物的毒作用與無機鉛有顯著不同，以常常用作汽油防爆劑的四乙鉛〔Pb（C₂H₅)₄〕為例，它除可經(jīng)呼吸道進入人體外尚可經(jīng)皮膚進入；在體內(nèi)腦和肝分布最多而骨骼中相對較少。烷基鉛可以抑制腦組織中葡萄糖代謝過程，導致缺氧、血管擴張、毛細血管郁滯、血管周圍水腫甚至產(chǎn)生彌漫性腦損傷。初期大腦皮質(zhì)功能失調(diào)，以后丘腦和下丘腦發(fā)生病變，植物神經(jīng)功能紊亂。

(4) 臨床表現(xiàn)：急性中毒在生產(chǎn)中極為少見。職業(yè)性鉛中毒多為慢性。主要表現(xiàn)有神經(jīng)、血液和消化系統(tǒng)三方面的癥狀。

圖4-4鉛對卟啉代謝的影響

1)神經(jīng)系統(tǒng)：鉛中毒性神經(jīng)衰弱癥候群是中毒早期的常見癥狀，表現(xiàn)為頭痛、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、全身無力、睡眠障礙、食欲不振等。體格檢查可見手心多汗，皮膚劃痕陽性及心眼反射異常等植物神經(jīng)功能障礙的體征。

鉛中毒性周圍神經(jīng)炎有感覺型、運動型或二者兼有的混合型。感覺型肢端麻木和四肢末端呈手套、襪套樣感覺障礙為特征；運動型的表現(xiàn)有握力減退，伸肌無力或伸肌癱瘓；嚴重的病例，橈神經(jīng)支配的手指和手腕屈肌受累，手呈直角下垂、半前旋，手指彎曲，拇指收向掌面，即所謂“腕下垂”。這種嚴重病例在我國已極罕見。

嚴重中毒病例，可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作、精神障礙或腦神經(jīng)損害癥狀，即所謂中毒性腦病。在我國鉛中毒性腦病幾乎已絕跡。

2) 消化系統(tǒng)：鉛線、口內(nèi)有金屬味、便秘和腹絞痛是常見癥狀。便秘有時與腹泄交替出現(xiàn)，多伴有上腹部脹悶不適，偶有食欲不振或嘔吐。如果出現(xiàn)頑固性便秘，則常為鉛絞痛（lead colic)的先兆。鉛絞痛是中毒的典型癥狀之一，多為突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，部位多在臍周，少數(shù)在上腹部或下腹部；發(fā)作時患者面色蒼白，出冷汗，并常有嘔吐、煩躁不安，手壓腹部疼痛可緩解。檢查時腹部平坦柔軟，可能有輕度壓痛，但無固定壓痛點；腸鳴音減少。目前，典型的絞痛發(fā)作已極少見，多表現(xiàn)為腹部隱痛、腹脹等。鉛線多見于門齒、犬齒牙齦的內(nèi)外側(cè)邊緣處，呈闊約1毫米左右的藍黑色線帶，放大鏡下可見點狀顆粒樣集合，有時呈斑塊狀�？谇恍l(wèi)生好的病例不一定能發(fā)現(xiàn)。

3) 血液系統(tǒng)：貧血常呈低血紅蛋白性，頗似缺鐵性貧血，但血漿鐵并不下降，鐵劑治療也無效。周圍血中可見點彩紅細胞（stipplingcell)、網(wǎng)織紅細胞（reticulocyte)及堿粒紅細胞（basophile granules erythrocyte)增多。

此外，鉛中毒時可出現(xiàn)腎的損害，少數(shù)病例尿中可見蛋白、紅細胞及管型。鉛與高血壓的關(guān)系，迄今尚無定論，有人認為鉛中毒與動脈硬化的發(fā)生有一定的關(guān)系。女性患者常有月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)及早產(chǎn)等，哺乳婦女可通過乳汁而影響嬰兒。

(5)診斷：根據(jù)我國衛(wèi)生部1974年頒布的鉛中毒診斷標準，職業(yè)性鉛中毒的診斷分級及處理原則如下表：

 幾年來，國內(nèi)各地對尿鉛、δ－ALA等的正常值水平進行了大量調(diào)查研究，一般認為：正常人尿鉛含量不超過0.08mg/ L，尿中δ－ALA含量不超過6mg/ L，點彩紅細胞不超過300個/ 百萬紅細胞，堿粒紅細胞計數(shù)不超過0.8% 。不同地區(qū)和人群可能稍有差異。

若根據(jù)臨床表現(xiàn)及職業(yè)史疑為慢性鉛中毒，而尿鉛不超過正常水平時，可做驅(qū)鉛試驗以輔助確診。做法是用依地酸二鈉鈣0.5～1.0g稀釋后靜注或靜滴，或用0. 5g肌注，一次用藥后，24 小時尿中含鉛量大于1.0mg即有診斷意義。

2.汞

(1) 理化特性: 汞（mercury，Hg)，又稱水銀。銀白色液態(tài)金屬。熔點—38.7℃，沸點357℃。不溶于水，易溶于硝酸，能溶于脂肪。汞在常溫下即蒸發(fā)，20℃時汞蒸氣飽和濃度可達國家衛(wèi)生標準的1000倍以上，溫度越高，蒸發(fā)量越大。汞蒸氣較空氣重6倍，故其蒸氣多沉積在車間下方。汞蒸氣很易被不光滑的墻壁、地面、天花板、工作臺、工具及衣服所吸附。汞表面張力較大，若灑落在地面或桌面上，即可分散成許多小顆粒的汞珠，到處流散，無孔不入，不易清除。散成小汞珠后表面積增大，蒸發(fā)面也增大，蒸發(fā)速度加快，成為持續(xù)污染空氣的來源。因此，及時清除汞污染，防止汞滴飛濺，對降低車間空氣汞濃度有重要意義。

(2) 主要接觸作業(yè)：汞在自然界主要以硫化汞礦石（辰砂)的形態(tài)存在，其次，游離汞珠也可混于巖石層中。金屬汞廣泛應用于儀表制造、電氣器材制造與維修，化學工業(yè)中用汞作陰電極、接觸劑，冶金工業(yè)中用汞齊法提煉金、銀等貴重金屬，口腔醫(yī)學中用銀汞合金充填齲洞等。

汞的許多化合物也被廣泛應用。在乙醛生產(chǎn)（以硫酸汞為觸媒)、塑料（以升汞為觸媒生產(chǎn)氯乙烯)和染料工業(yè)中作催化劑；雷汞〔Hg(CNO)₂

制造；砷酸汞（HgHAsO₄)用于制造防火、防腐涂料；氰化汞〔Hg（CN)₂〕用于照相、醫(yī)藥等工業(yè)；氯化高汞（升汞、HgCl₂)用于醫(yī)藥、冶金、木材防腐、染料、鞣革、電池和石印等。(3) 毒理：金屬汞主要以蒸氣形態(tài)經(jīng)呼吸道進入人體；因可溶于類脂質(zhì)，如與皮膚直接接觸時也能經(jīng)完整皮膚進入體內(nèi)。無機汞化合物多呈粉塵或煙霧污染車間空氣，主要經(jīng)呼吸道吸入。有機汞由腸道的吸收率將近90% ，經(jīng)呼吸道、皮膚粘膜也極易吸收。

汞進入血流后，與血漿蛋白結(jié)合并隨血流轉(zhuǎn)運到全身各器官，主要分布于腎，其次為肝、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在肝內(nèi)合成一種低分子量蛋白質(zhì)—金屬硫蛋白，與汞結(jié)合成汞硫蛋白后主要貯存在腎皮質(zhì)中，隨著進入機體的汞量增加，腎內(nèi)金屬硫蛋白含量與含汞量均見增高。待這種低分子蛋白與汞結(jié)合而耗盡時，汞即可對腎產(chǎn)生毒害，尿汞排泄量也隨之降低。

汞主要經(jīng)腎隨尿排泄，約占總排出量的70% ；此外，糞便、汗腺、唾液腺、月經(jīng)等也可排出少量。一般講尿汞與腎中的含汞量并無平行關(guān)系，尿汞與工作場所汞濃度有密切相關(guān)，但并不能反映人體汞負荷的水平。汞可進入毛發(fā)中長期貯存，發(fā)汞可以作為衡量機體汞負荷水平的一個指標。

汞及其化合物的毒性均較大，每日吸入汞蒸氣0. 4～1.0mg、連續(xù)一個月即可出現(xiàn)中毒癥狀。無機汞化合物的毒性與其溶解度密切相關(guān)，硝酸汞易溶于水，毒性最大，成人致死劑量為0.05～0.25g，升汞次之，辰砂（硫化汞)的溶解度很小，毒性較其他汞化合物為小。

進入體內(nèi)的汞在紅細胞內(nèi)或肝細胞內(nèi)被氧化為二價汞離子而發(fā)揮毒作用。汞離子易與蛋白質(zhì)或其他活性物質(zhì)中的流基結(jié)合，形成較穩(wěn)定的硫醇鹽，因而使一系列具有重要功能的含巰基活性中心的酶失去活性，這是汞產(chǎn)生毒效應的基礎(chǔ)。例如，汞干擾大腦皮質(zhì)丙酮酸的代謝，系因硫辛酸、泛酸硫氫乙胺和輔酶A內(nèi)的巰基與汞結(jié)合所致。汞作用于細胞膜的流基、磷�；�，改變其結(jié)構(gòu)和正常功能，進而損害整個細胞。汞作用于血管及內(nèi)臟感受器，不斷使大腦皮質(zhì)興奮并可導致衰竭，從而出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神癥狀；因運動中樞功能障礙，反射活動的協(xié)調(diào)紊亂，從而表現(xiàn)出稱之為“汞毒性震顫（mercurialtremor)”的肌肉纖維震顫。

(4) 臨床表現(xiàn)：生產(chǎn)過程中汞中毒多為慢性，急性中毒較少見。

1) 慢性中毒：初期主要表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥候群，進一步發(fā)展則出現(xiàn)易興奮癥、震顫和口腔炎等典型癥狀和體征。

精神癥狀“易興奮癥”是慢性中毒的特有癥狀，表現(xiàn)為易激動、不安、失眠、無故煩躁、易發(fā)怒、愛哭等；或呈抑郁狀態(tài)，表現(xiàn)為膽小、害羞、感情脆弱、憂慮、沉默等。

肌肉震顫早期見于眼瞼、舌、手指，以后可發(fā)展至腕、上肢甚至下肢。一般為非對稱性的無節(jié)律的細微震顫，逐漸發(fā)展成為粗大的意向性震顫（即在集中注意力做精細動作時震顫明顯，而在安靜或睡眠時震顫消失)，影響書寫或其他精細活動（圖4－5)。全身性震顫出現(xiàn)較晚，是病情加重的表現(xiàn)。

口腔炎是常見癥狀之一、常見流涎增多，牙齦酸痛，口腔粘膜、舌部腫脹及潰瘍，牙齦紅腫、壓痛、溢膿、易出血，有時沿齒齦可見到硫化汞暗藍色色素沉著，稱為“汞線”，但口腔衛(wèi)生好的人不一定出現(xiàn)。

此外，汞中毒患者常伴有植物神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為多汗，血壓、脈搏不穩(wěn)、皮膚劃痕試驗陽性等。

同時可有食欲不振、胃腸功能紊亂等癥狀。有的還有甲狀腺輕度腫大、脫發(fā)、婦女月經(jīng)紊亂，少數(shù)病例尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細胞等。

2) 急性中毒：急性中毒主要發(fā)生于短期內(nèi)吸入高濃度汞蒸氣之后。文獻報道接觸濃度約1～3 mg/m³的含汞空氣數(shù)小時即可發(fā)病。急性中毒起病急驟，最初有頭痛、頭昏、乏力、失眠、多夢、低或中等度發(fā)熱等神經(jīng)系統(tǒng)及全身癥狀；明顯的口腔炎及胃腸道癥狀，表現(xiàn)為口內(nèi)金屬味，牙齦紅腫、酸痛、糜爛、出血、牙根松動、流涎，以及食欲不振、惡心、腹痛、腹瀉、水樣便或大便帶血等；部分病人可于發(fā)病后1～3天后出現(xiàn)汞毒性皮炎，表現(xiàn)為紅色斑疹、丘疹，以軀干及四肢為多，有融合傾向；少數(shù)嚴重病人可發(fā)生間質(zhì)性肺炎，胸透兩肺下部可見模糊陰影；尿汞增高，并可能有蛋白尿及肝腫大。

口服汞鹽（常見為升汞)可引起急性腐蝕性胃腸炎、汞毒性腎炎及急性口腔炎。由于汞鹽對胃腸道粘膜有明顯刺激作用，因而表現(xiàn)為劇烈的惡心和嘔吐，吐出物常伴有血性粘液。劇烈的腹痛，呈陣發(fā)性加劇，也可有腹瀉，排出粘液或帶血等結(jié)腸炎癥狀。汞毒性腎炎一般在中毒后4～10日發(fā)生，嚴重者1～2天即可出現(xiàn)，尿中有蛋白，管型和血尿，嚴重壞死性腎病可少尿或無尿，因急性腎功能衰竭而致死。

(5)診斷：我國職業(yè)性汞中毒的診斷標準及處理原則

尿汞量的高低與汞中毒臨床癥狀并不平行，每天的尿中排汞量同一個體也有較大的波動，有時相差可達十多倍，因此，不宜僅僅依據(jù)一次尿汞量的測定結(jié)果來肯定或排除汞中毒的診斷，應當連續(xù)檢查2～4次的24小時尿汞量才比較可靠。由于尿汞量一日內(nèi)也有波動，故取尿樣以24小時全尿為宜，但在進行大量普查時，也可用一次晨尿尿汞含量測定作初篩，對可疑者再取24小時尿樣作復查。根據(jù)國內(nèi)各地調(diào)查，尿汞正常值上限：雙硫腙法為0. 05mg/ L，蛋白沉淀法為0. 01mg/ L，無焰原子吸收法為0. 005mg/ L。

根據(jù)職業(yè)史及臨床表現(xiàn)，懷疑有慢性汞中毒但尿汞不高者，可進行驅(qū)汞試驗以幫助確定診斷。方法是給患者一次肌肉注射驅(qū)汞藥物5% 二巰基丙磺酸鈉3mg或靜脈注射二巰基丁二酸鈉1g，注射后收集24 小時尿樣進行汞含量測定，如果24 小時尿汞排泄量超過正常值上限者，即有輔助診斷的價值。

3.錳

(1) 理化性質(zhì)：錳（manganese，Mn)為灰白色金屬，質(zhì)硬而易碎。熔點124℃，沸點1962℃。易溶于酸中。自然界錳礦石主要有軟錳礦（MnO₂)、菱錳礦（MnCO₃)及水錳礦（Mn₂O₃ ·H₂O)等，我國以軟錳礦及菱錳礦較多見。錳有七種氧化狀態(tài)，其中以二價（Mn²⁺)最穩(wěn)定。錳蒸氣在空氣中能迅速被氧化為黑色的一氧化錳（MnO)及棕色的四氧化三錳（Mn₃O₄煙塵。

(2) 主要接觸作業(yè)：各種錳礦石的開采、破碎、篩選、運輸過程中均可接觸到含錳粉塵。錳及其化合物的用途很廣：冶金工業(yè)用以制造錳合金和作為還原劑，如錳鐵含錳約55% ～80% ，錳鋼含錳11% ～14% ，錳銅含錳約11% ～60% 等。制造焊條（含錳10% ～50%)和電焊作業(yè)有含錳煙塵�；�工生產(chǎn)中使用錳化合物作原料、催化劑、氧化劑等。二氧化錳用于電池制造、玻璃脫色、陶瓷色素；硫酸錳可作農(nóng)業(yè)肥料；錳酸鹽及高錳酸鹽可作氧化、消毒和漂白劑。上述生產(chǎn)場所均可接觸錳塵或錳煙。

(3) 毒理：錳的低價氧化物（MnO)較高價氧化物（MnO₃)毒性大。生產(chǎn)條件下主要以粉塵及錳煙的形態(tài)隨吸氣進入人體；消化道吸收甚少，皮膚吸收也無實際意義。

錳塵或錳煙進入肺泡后，被巨噬細胞吞噬，經(jīng)由淋巴系統(tǒng)入血，常以磷酸鹽形式貯存于肝、腦、胰、腎及骨骼中，尤以線粒體豐富的腦、肝等器官中蓄積最多。血液中的錳大部分與血漿中的β₁-球蛋白結(jié)合為特殊的β₁-球蛋白轉(zhuǎn)移蛋白（β₁-globulin transportprotein)，小部分進入紅細胞形成錳-卟啉（mangano－porphyrin)或與血紅蛋白絡合而分布于全身。

體內(nèi)錳主要經(jīng)膽汁排入腸道隨糞便排出，尿中也排出少量。大鼠經(jīng)口灌入和腹腔注射⁵⁴Mn75 小時后，由糞便分別排出注入錳量的97. 2% 和90% 。在正常情況下，體內(nèi)錳量主要由膽汁排泄和腸吸收量來調(diào)節(jié)，當肝排泄途徑被阻斷時，胰腺也可能是錳排泄的后備器官。唾液、乳汁和汗腺亦可有微量錳排出。此外，毛發(fā)也可排錳，但極緩慢。

長期吸入錳塵，可致上呼吸道炎癥，吸入高濃度錳煙有時可引起間質(zhì)性肺炎。錳中毒主要損害神經(jīng)系統(tǒng)，其作用機制至今尚未完全闡明，一般認為有三個方面：①對中樞神經(jīng)的損害與突觸線粒體的病變有關(guān)。錳能選擇性地蓄積并作用于突觸的線粒體，引起三磷酸腺苷（ATP)酶的活性降低，從而影響突觸的正常傳導功能，導致神經(jīng)細胞的退行性變。循環(huán)于血液中的錳尚可刺激血管內(nèi)膜增厚、血栓形成。主要病變見于腦干神經(jīng)節(jié)，紋狀體、豆狀核、尾狀核、蒼白球以及小腦細胞出現(xiàn)退行性變，脊髓后柱纖維脫髓鞘。上述損害破壞了錐體外系統(tǒng)協(xié)調(diào)肌群組合運動的正常功能，導致肌肉運動協(xié)調(diào)功能的障礙。②膽堿酯酶的抑制。已經(jīng)證實：錳可抑制乙酰膽堿酯酶的合成，改變突觸后膜膽堿感受器的敏感性，其結(jié)果是內(nèi)源性乙酰膽堿蓄積中毒，阻斷了神經(jīng)沖動的傳遞。③生物源性胺類的代謝異常。錳可引起基底節(jié)、紋狀體內(nèi)兒茶酚胺及5-羥色胺的含量下降，這些物質(zhì)有對抗乙酰膽堿的作用，它們代謝異常必然導致神經(jīng)傳導的障礙。因此，臨床上給兒茶酚胺的前身物 3， 4-二羥苯丙氨酸（多巴， dopa)，可使兒茶酚胺的生成加多，對治療震顫麻痹有一定效果。

此外，小劑量錳尚可刺激甲狀腺素合成，錳中毒早期可能出現(xiàn)甲狀腺功能亢進。還可致腎上腺皮質(zhì)功能不全，尿中17-酮類固醇含量下降。

(4) 臨床表現(xiàn)：職業(yè)性錳中毒主要為慢性。發(fā)病工齡一般為 5～10年，也可能長至 20年。慢性錳中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。早期表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥候群，如記憶力減退，嗜睡，對周圍事物缺乏興趣，精神萎靡不振；間或出現(xiàn)欣快癥狀，講話多，情緒變化快，活躍。有時有四肢麻木、疼痛或肌肉痙攣。此時客觀檢查可見眼裂擴大，瞬目次數(shù)減少、心動過速、多汗等。中毒進一步發(fā)展則出現(xiàn)典型的錐體外系統(tǒng)損害的癥狀。出現(xiàn)言語錯亂（發(fā)音單調(diào)，說話緩慢、不清、口吃等)，面部缺乏表情，動作苯拙，步態(tài)異常。檢查可見較顯著的四肢肌張力增強，昂伯（Romberg)征陽性，震顫明顯，并出現(xiàn)感覺型多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。亦可見輪替運動障礙，蹲下易跌倒，單足站立不穩(wěn)等。嚴重病可呈“慌張步態(tài)”或“雄雞式”步態(tài)，小步前沖、不易停步、更不易轉(zhuǎn)彎。全身肌肉張力增高，明顯的粗大震顫，使生活難以自理。語言障礙，表情呆板，智力低下，情緒極不穩(wěn)定。檢查可見腱反射亢進，雙側(cè)或單側(cè)踝陣攣，腹壁反射消失，Babinski試驗陽性等。尿錳、糞錳、血錳含量可增高或正常，對其診斷價值意見尚不一，一般認為僅能作為參考指標。腦電圖檢查可見α節(jié)律減少，波幅偏低、快波增加，亦可出現(xiàn)慢波。

(5) 診斷：1982年衛(wèi)生部公布的職業(yè)性慢性錳中毒診斷標準及處理原則指出：職業(yè)性錳中毒的診斷應根據(jù)密切接觸史和以錐體外系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查及錳濃度測定等資料，綜合分析并排除震顫麻痹、肝豆狀核變性等其它疾病，方可診斷。其診斷分級標準和處理原則如下表。

 （四)金屬毒物中毒的治療

金屬中毒的特殊解毒和排毒治療方法，現(xiàn)分述如下：

1.絡合劑治療根據(jù)金屬配位體結(jié)合的理論，已發(fā)現(xiàn)了許多有效的絡合劑。絡合劑內(nèi)具有強配位體，可以同體內(nèi)功能基競爭金屬，因而有拮抗劑的作用；絡合物一般均較穩(wěn)定，因而又可預防金屬與體內(nèi)功能基的結(jié)合。金屬絡合物中的金屬離子不顯示毒性，水溶性較高，可由腎排出，故有促排體內(nèi)金屬的作用。目前常用于治療金屬中毒的絡合劑主要有以下兩類：

(1) 二巰基丙醇（BAL)： 2， 3-二巰基丙醇含有二硫鍵，能與金屬離子形成穩(wěn)定的絡合物，可防止砷、汞等毒物與蛋白質(zhì)中巰基結(jié)合，對銻、鎘、鉍、鉻、鈷和鎳中毒均有一定療效。用藥愈早，療效愈好。此藥生物半衰期很短，用藥后4小時內(nèi)即可排盡。臨床上常用其5 % 溶液肌肉注射，第1、 2天內(nèi)劑量為3g/ kg，四小時一次；第三天后六小時一次；以后減到每天1～2次，連用七天。二巰基丙醇金屬絡合物在酸性環(huán)境中可能分解，故治療期間可給堿性藥物使尿維持堿性。值得注意的是使用BAL后與增加金屬排泄的同時，可使腎中該金屬的含量急劇升高，對于硒、碲、鎘等腎毒性較大的毒物需慎用，以防加劇腎損害。

(2) 二巰基丙磺酸鈉：其作用機理與BAL同。但易溶于水、毒性較小、解毒能力更強。本藥進入體內(nèi)后30分鐘血中濃度達最高峰，5～6小時血中僅含微量，24小時排盡。對汞、砷中毒有極好的效果，也可用于治療鉻、鉍、鉛、酒石酸銻鉀等中毒。急性中毒時，每次以5mg/ kg的劑量肌肉注射，第 1～2日每天 2～3次；第 3～7日每天 1～2次；7日為一個療程。慢性中毒時可每天一次肌肉注射0. 25g，3天為一個療程，間歇4天可繼續(xù)應用。

此外，我國合成的二流基丁二酸鈉（Na-DMS)，對治療鉛、汞、銻、砷中毒有明顯的療效。可用5% ～10% 水溶液靜脈注射，每次1g，每天1～2次，3～5天為一個療程。

(3) 依地酸二鈉鈣（乙二胺四乙酸二鈉鈣，CaNa₂EDTA)；是目前應用最廣的一種絡合劑，它可與許多二價、三價金屬形成穩(wěn)定的絡合物。注射后90% 分布于血液及細胞外液中，不能透過細胞膜�？诜�僅有5% 被吸收。依地酸排泄甚快，24小時可排出95% 以上。常用每天1克的劑量靜脈滴注，3～4天為一個療程，間歇3～4天可重復用藥。依地酸可與體內(nèi)的鈣、鋅等形成穩(wěn)定的絡合物而排出，從而導致血鈣降低及其他金屬排出過多，長期用藥有時可發(fā)生“過絡合癥候群”，患者自覺疲勞無力、食欲不振等，故有人主張在應用CaNa₂EDTA治療的同時，給病人適當補充銅、鋅等必需的微量金屬元素。本藥對鉛中毒療效最好。對錳、釩、鈾、釷、钚等也有一定療效。對汞中毒無效，因體內(nèi)與汞結(jié)合的功能基絡合汞的能力較依地酸更大。

(4) 二乙二胺五乙酸三鈉鈣（CaNa₃DTPA)：作用機理與依地酸二鈉鈣同，但效果比前者為好。對鉛、鈷、鋅、錳、鐵都有很好的絡合作用。臨床應用肌肉注射0. 25～0. 5g，每天2次，3日為一個療程。也可0. 5～1.0g靜滴，每周2～3次。

此外，二乙基二硫代氨基甲酸鈉用于治療急性羰基鎳中毒；金精三羧酸（ATA)曾試用于鈹中毒等。

2.中醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治對于某些金屬毒物的慢性中毒有一定效果。針對金屬的常用解毒藥物有：土茯苓、甘草、赤石脂、金錢草、綠豆等。此外，應用養(yǎng)血安神治則治療神經(jīng)衰弱癥候群，補益氣血、養(yǎng)血柔筋、驅(qū)風止痙的原則治療錳中毒性震顫麻痹，清熱利濕以治療中毒性肝炎等均收到一定效果。利尿藥如金錢草、車前子、澤瀉、豬苓等對經(jīng)尿排泄的金屬有一定的促排作用。

其他如對癥治療，對抑制病情發(fā)展和緩解患者痛苦也有重要價值。錳中毒震顫麻痹應用左旋多巴（L- dopa)治療能使癥狀減輕或消失，左旋多巴是兒茶酚胺的前身物，用后可提高內(nèi)生胺的濃度，從而改善突觸的傳導功能。這種療法既是對癥治療、也具有病因治療的意義。用法是開始用量每次100mg口服，每日 3次，以后每2～4日可加大200～400mg，有效劑量為4～6g/ 日，持續(xù)應用8～12周，然后減量維持。

苯及其同系物（苯、甲苯、二甲苯、三甲苯、乙苯等)屬單環(huán)芳香烴化合物，主要從煤焦油提煉或石油高溫裂解而獲得。苯及其同系物均為液體，具芳香味，幾乎不溶于水而溶于有機溶劑。這類化合物引起的職業(yè)中毒，以苯、甲苯、二甲苯中毒最常見。

（一)苯

1.理化特性苯為無色、透明液體，略具芳香氣味。分子量78. 11。沸點80.1℃，閃燃點極低（- 11℃)，故易揮發(fā)和爆炸。蒸氣密度為2. 8，因而可沉積在車間空氣下方。微溶于水，易溶于乙醇、乙醚、丙酮、二硫化碳等有機溶劑中。

2.主要接觸作業(yè)：除在提煉苯的過程中可以接觸較高濃度的苯蒸氣以外，主要尚有以下作業(yè)：

(1) 制造酚、氯苯、硝基苯、香料、藥物、農(nóng)藥、塑料（聚苯乙烯)、合成纖維、合成橡膠、合成洗滌劑、合成染料等工業(yè)中常用苯作原料。

(2) 制藥、制革、橡膠、有機合成、提煉脂肪、印刷、油漆業(yè)等，用苯做為溶劑。

3.毒理

(1) 吸收、代謝和排出：苯在生產(chǎn)環(huán)境中以蒸氣狀態(tài)存在，主要經(jīng)呼吸道進入體內(nèi)。經(jīng)皮膚僅吸收極少量。經(jīng)消化道能完全吸收，但在職業(yè)性接觸中意義不大。

進入體內(nèi)的苯，約17% 以原形從呼吸道排出，苯的代謝物主要經(jīng)尿排泄。存留在體內(nèi)苯主要分布于富含類脂質(zhì)的組織，如脂肪組織和骨髓，其含量約為血液中的數(shù)十倍。苯主要在肝內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，其生物轉(zhuǎn)化過程可分為氧化相和結(jié)合相。苯經(jīng)肝微粒體混合功能氧化酶作用而氧化成活性很高的環(huán)羥基化物，主要是酚，其次是鄰苯二酚、對苯二酚等。骨髓中的混合功能氧化酶也可使苯發(fā)生生物轉(zhuǎn)化。大部分代謝物分別與硫酸根和葡萄糖醛酸結(jié)合而隨尿排出尿酚含量可作為評價接觸苯程度的指標。尿酚排出多在停止接觸后3小時內(nèi)，故應在工作時或下班后立即收集尿樣。尿酚含量超過10mg/ L（尿比重為1. 024)時，提示苯吸收。呼出氣中苯含量也能反映接觸苯程度。

(2) 中毒機制：苯中毒的發(fā)病機制迄今尚未闡明。一般認為，苯的毒性主要由多種代謝物聯(lián)合作用所致。主要有以下幾種看法：①在肝內(nèi)形成的苯代謝物被轉(zhuǎn)運到骨髓，然后與細胞膜上的原形苯共同作用于骨髓中的干細胞、各系母細胞及基質(zhì)細胞等靶細胞，從而引起骨髓抑制。②酚在骨髓中被代謝并抑制巨噬細胞的DNA合成，以致抑制造血因子的生成。③苯或其代謝物可引起外周血淋巴細胞和骨髓細胞染色體畸變，姊妹染色單體交換及含微核嗜多染紅細胞數(shù)增高。④苯或其代謝物抑制B和T淋巴細胞增殖能力。

4.臨床表現(xiàn)

(1) 急性中毒：短時間內(nèi)吸入大量苯蒸氣而引起。主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，輕者出現(xiàn)粘膜刺激癥狀、皮膚潮紅、興奮、酒醉狀態(tài)及眩暈，隨后有惡心、嘔吐及步態(tài)不穩(wěn)。嚴重中毒時發(fā)生昏迷、抽搐、血壓下降，以至呼吸和循環(huán)衰竭。

(2) 慢性中毒：以造血系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)。早期常有頭暈、頭痛、乏力、失眠、記憶力減退等神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)。造血系統(tǒng)損害以白細胞數(shù)（主要是中性粒細胞)減少最多見。除白細胞總數(shù)減少外，中性粒細胞胞漿內(nèi)中毒性顆粒明顯增多，堿性磷酸酶活性增高。其次為血小板數(shù)減少，伴有皮膚、粘膜出血，女性尚有月經(jīng)過多。出血傾向與血小板數(shù)往往不平行。貧血多為正常紅細胞型，但不多見。嚴重者出現(xiàn)全血細胞減少，即再生障礙性貧血。苯尚可引起白血病。

5.診斷根據(jù)短期大量或長期接觸苯的職業(yè)史，作業(yè)工齡一般在半年以上，如車間空氣中苯濃度明顯高于最高容許濃度時亦可不足半年；以中樞神經(jīng)系統(tǒng)或造血系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)；作業(yè)環(huán)境調(diào)查或現(xiàn)場空氣中苯濃度測定資料；進行綜合分析，排除其他疾病，即可診斷為急性或慢性苯中毒。在生產(chǎn)條件下，慢性苯中毒較多見。診斷分級標準如下：

(1) 觀察對象：常有神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)。若查出下列一種改變且在一個月內(nèi)經(jīng)復查無變化者：白細胞數(shù)波動于 4000～4500個/ mm³；血小板數(shù)波動于 8～10萬個/ mm³，兼有出血傾向。

(2) 慢性輕度中毒：除神經(jīng)衰弱綜合征的表現(xiàn)外，化驗檢查經(jīng)過一段時間觀察（一般在 1～3個月內(nèi)檢查 3次以上)，白細胞數(shù)基本低于 4000個/ mm³或中性粒細胞數(shù)基本低于2000個/ mm³。如白細胞數(shù)波動于 4000～4500個/ mm³，有下列情況之一也可診斷：血小板數(shù)低于 8萬個/ mm³，并有出血傾向；中性粒細胞堿性磷酸酶活性明顯增高，按生化定量法大于120u 或按組織化學法積分值大于60；中性粒細胞胞漿中毒性顆粒明顯增多，積分值大于20或大于當?shù)卣�常值�?/P>

(3) 慢性中度中毒：具有下列情況之一時可診斷為慢性中度苯中毒：白細胞數(shù)低于3000個/ mm³，或中性粒細胞數(shù)低于 1500個/ mm³；白細胞數(shù)低于 4000個/ mm³，血小板低于6萬個/ mm³，并有明顯出血傾向。

(4) 慢性重度中毒：經(jīng)血象及骨髓象檢查，確定有再生障礙性貧血或白血病者，可診斷為慢性重度苯中毒�！�

(5) 急性中毒：根據(jù)臨床癥狀可診斷，必要時可測定尿酚等以助確診。

6.急救和治療急性中毒患者應立即移至空氣新鮮處，脫去被苯污染的衣服，安靜保暖。忌用腎上腺素。靜脈注射大劑量維生素C和葡萄糖醛酸，有輔助解毒作用。慢性苯中毒治療的關(guān)鍵是增升白細胞，可根據(jù)中醫(yī)辨證采用補氣補血、和營利血及溫補腎陽等法施治，并與增升白細胞的藥物聯(lián)合治療，早期治療效果較好。

（二)甲苯、二甲苯

1.理化特性甲苯（toluene，C₆H₅CH₃)和二甲苯[xylene，C₆H₅（CH₃)₂] 均為無色、透明液體，有芳香氣味。甲苯沸點110. 6℃，二甲苯沸點140℃，兩者均易揮發(fā)、可燃，其蒸氣易爆。工業(yè)用二甲苯由鄰位、間位和對位三種異構(gòu)體組成，以間位為主（約占60% ～70% )。工業(yè)用甲苯和二甲苯常含少量苯。

2.主要接觸作業(yè)甲苯、二甲苯在工業(yè)上被廣泛地用來代替苯作為溶劑。甲苯作為橡膠、樹脂的溶劑及油漆、油墨等的稀釋劑；亦可用作航空汽油的摻加劑和制造炸藥、苯甲酸、合成滌綸及某些樹脂的原料。二甲苯用于制造染料、合成纖維等，也作為溶劑使用于油漆、噴漆、農(nóng)藥和橡膠等工業(yè)生產(chǎn)中。兩者用途均較廣，生產(chǎn)工人接觸機會較多。

3.毒理甲苯、二甲苯蒸氣主要經(jīng)呼吸道進入體內(nèi)，液體也可經(jīng)皮侵入。進入體內(nèi)的甲苯、二甲苯在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化，甲苯主要氧化成苯甲酸，二甲苯則氧化成甲基苯甲酸，二者均與甘氨酸結(jié)合，分別生成馬尿酸和甲基馬尿酸而隨尿排出，于停止接觸18～24小時內(nèi)幾乎全部排盡。僅少量甲苯、二甲苯以原形從呼吸道或隨尿排出。工人下班時尿中馬尿酸、甲基馬尿酸含量可分別反映接觸甲苯及二甲苯程度。

吸入高濃度甲苯、二甲苯后有中樞神經(jīng)系統(tǒng)麻醉作用，并對粘膜有刺激作用。

4.臨床表現(xiàn)和診斷甲苯與二甲苯急性中毒的臨床表現(xiàn)極為相似。兩者的急性中毒可分為二級：

(1) 輕度中毒：出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、憋氣、四肢無力、粘膜刺激等表現(xiàn)，并有意識模糊或步態(tài)蹣跚。

(2) 重度中毒：在輕度中毒基礎(chǔ)上，出現(xiàn)躁動、抽搐或昏迷。

長期吸入甲苯或二甲苯可出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)衰弱綜合征，并可有粘膜、皮膚刺激及炎癥。對血液系統(tǒng)的損害不明顯，血液方面的變化往往是由于混雜少量苯所致。

  苯環(huán)上一個或幾個氫原子被氨基（NH₂)或硝基（NO₂)取代而生成的一類衍生物。氨基或硝基亦可與鹵素（主要是氯和溴)烴基（甲基、乙基等)或羥基共存于苯環(huán)上，因此，可以形成很多種化合物。但最基本的化合物是苯胺和硝基苯。

（一)理化特性和主要接觸作業(yè)

苯的氨基、硝基化合物大多屬于沸點高、揮發(fā)性低的液體或固體，難溶或不溶于水，易溶于脂肪和有機溶劑。

苯的氨基、硝基化合物是化工生產(chǎn)的重要原料或中間體。廣泛應用于染料、炸藥、農(nóng)藥、橡膠、塑料、油漆、合成樹脂、合成纖維等工業(yè)。苯胺還應用于制藥工業(yè)，三硝基甲苯作為炸藥廣泛應用于國防、采礦、開掘隧道。

（二)毒理

1.吸收、代謝和排出這類化合物大多為脂溶性的，故易經(jīng)皮膚吸收。氣溫升高、皮膚出汗時吸收更為迅速。有的化合物以粉塵或蒸氣形態(tài)存在于空氣中，亦可經(jīng)呼吸道吸收。

進入體內(nèi)后，氨基化合物被氧化，硝基化合物被還原，兩者最終大部分轉(zhuǎn)化為水溶性代謝物而經(jīng)尿排出。僅少量以原形經(jīng)尿排出。苯胺和硝基苯在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化過程見圖 4-7。三硝基甲苯（trinitrotoluene，TNT)在體內(nèi)的代謝過程迄今尚未完全清楚。一般認為，進入體內(nèi)的三硝基甲苯，一部分以原形，另一部分還原成氨基類代謝物（主要為2，6-二硝基-4-氨基甲苯)經(jīng)尿排出。

工人尿中對氨基酚、對硝基酚含量可分別反映接觸苯胺和硝基苯的程度。尿中2，6-二硝基-4-氨基甲苯含量則可反映接觸三硝基甲苯的程度。

2.中毒機制這類化合物種類很多，它們對機體都有一定的毒性作用，有共同的特點，也有其各自較為突出的方面，如硝基苯對神經(jīng)系統(tǒng)的損害比較明顯，三硝基甲苯能 產(chǎn)生嚴重的肝損害和晶體病變，而聯(lián)苯胺及β-萘胺則可致膀胱癌等。就其毒性而言，一般取代的氨基或硝基的數(shù)目愈多，則毒性也愈大�，F(xiàn)將其共同的幾項主要毒作用分述如下：

 (1)形成高鐵血紅蛋白：這是這類化合物的主要毒作用之一，以苯胺和硝基苯為最典型。在正常情況下，血紅蛋白內(nèi)含有二價鐵（Fe²⁺)，能與氧結(jié)合成氧化血紅蛋白，故有攜帶氧的功能。當苯胺等毒物進入血液后，則可使血紅蛋白的二價鐵，氧化成三價鐵并與羥基牢固結(jié)合而不易分離，這樣就不能把氧釋放到組織中去，同時也阻止了氧與血紅蛋白的結(jié)合，使血紅蛋白的運氧功能受到影響而造成機體組織缺氧。因為血紅蛋白分子內(nèi)只要有一個三價鐵（Fe³⁺)存在，就可使其他二價鐵對氧的親和力大大加強，使氧不能從血紅蛋白中轉(zhuǎn)移到組織中去。形成高鐵血紅蛋白（metahemoglobim)的機制尚不十分清楚，這類化合物中多數(shù)為間接高鐵血紅蛋白形成劑，即在體內(nèi)需經(jīng)生物轉(zhuǎn)化形成某些中間產(chǎn)物后才有此作用；僅有少數(shù)如對氯硝基苯、對氨基酚等才直接形成高鐵血紅蛋白。一般認為，苯胲和苯醌亞胺都有較強的高鐵血紅蛋白形成能力，這些代謝產(chǎn)物在高鐵血紅蛋白形成過程中有一定作用。這類化合物形成高鐵血紅蛋白的能力差異很大，以貓做出的實驗為例，苯胺比硝基苯大兩倍左右，鄰二硝基苯比苯胺小，而間二硝基苯比苯胺大兩倍，對二硝基苯則相當于苯胺的20倍以上。此外，有些品種如二硝基酚、聯(lián)苯胺等則不能形成高鐵血紅蛋白。體內(nèi)已形成的高鐵血紅蛋白可被重新還原，故停止接觸后或經(jīng)積極治療，可以逐漸恢復。

(2) 溶血作用：苯的氨基、硝基化合物在體內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化而形成的氧化性中間物，可使還原型谷胱甘肽減少，從而引起紅細胞膜破裂而溶血。此外，這些氧化性中間物還可作用于球蛋白分子中的巰基，使球蛋白變性，形成沉淀物而出現(xiàn)于紅細胞中，即“變性球蛋白小體”，亦稱赫恩滋小體（Heinz body)。含該小體的紅細胞極易破裂，這是溶血的又一原因。赫恩滋小體是直徑1～2μm的折光顆粒，圓形或橢圓形，常位于紅細胞邊緣，也可在漿內(nèi)見到，多為1～2個。它出現(xiàn)的多少和早晚，常與毒物性質(zhì)和中毒的嚴重程度有一定聯(lián)系。

(3) 肝損害：有些苯的氨基、硝基化合物可引起中毒性肝病。此外，由于溶血而致大量血紅蛋白及含鐵血黃素等可沉積于肝，而繼發(fā)肝損害，但較易恢復。

(4)泌尿系統(tǒng)損害：接觸某些苯的氨基化合物后部分人可出現(xiàn)急性化學性膀胱炎，表現(xiàn)為尿急、尿頻、排尿后燒灼感等。鄰、對甲苯胺可引起出血性膀胱炎。急性中毒者還可有腎實質(zhì)損害，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、少尿，甚至尿閉等。這種腎損害也可能是繼發(fā)于溶血。

(5)皮膚損害和致敏作用：有些苯的氨基和硝基化合物對皮膚有刺激或致敏作用。如對苯二胺、二硝基氯苯、對亞硝基二甲基苯胺等，可引起接觸性皮炎和過敏性皮炎。一般在接觸后數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病，脫離接觸和適當治療后皮損可痊愈。此外，個別過敏體質(zhì)者，接觸對苯二胺、二硝基氯苯后，還可發(fā)生支氣管哮喘。

(6)致癌作用：目前公認有致癌作用的氨基和硝基苯衍生物有α-萘胺、β-萘胺、聯(lián)苯胺等。

(7)晶體損害：三硝基甲苯、二硝基酚等可引起中毒性白內(nèi)障（toxiccataracta)，毒物經(jīng)血液進入晶狀體后，使晶狀體發(fā)生混濁。

(三)臨床表現(xiàn)和診斷

1.苯的氨基和硝基化合物（不包括三硝基甲苯)

(1)急性中毒：臨床表現(xiàn)以高鐵血紅蛋白癥、溶血性貧血或肝損害為主。1988年我國衛(wèi)生部頒布的診斷分級標準如下：1)輕度中毒：口唇、耳廓、舌及指（趾)甲輕度紫紺，可伴有頭暈、頭痛、乏力、胸悶。高鐵血紅蛋白含量在10%～30%，一般在24小時內(nèi)恢復正常。

2)具備以下任何一項者，可診斷為中度中毒：皮膚、粘膜明顯紫紺，可出現(xiàn)心悸、氣短、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，高鐵血紅蛋白含量在30%～50%之間；輕度溶血性貧血，赫恩滋小體可高于20% ；化學性膀胱炎。

3)重度中毒：具備以下任何一項者，可診斷為重度中毒：重度紫紺，皮膚、粘膜呈鉛灰色，出現(xiàn)意識障礙，高鐵血紅蛋白含量高于50% ；嚴重溶血性貧血，赫恩滋小體可高于50%；較嚴重的肝、腎損害。

(2)慢性中毒

1)慢性輕度中毒時有明顯的持續(xù)性的神經(jīng)衰弱綜合征，植物神經(jīng)功能失調(diào)。肝腫大，肝功能異常，消化功能紊亂。輕度貧血，白細胞可能降低，可能查見變性球蛋白小體，網(wǎng)織紅細胞增加。

2)慢性嚴重中毒時，出現(xiàn)明顯貧血，肝損害。

2.三硝基甲苯急性中毒以肝和血液的改變?yōu)橹�；慢性中毒時則以肝及眼晶狀體改變?yōu)橹饕�表現(xiàn)，常伴有神經(jīng)衰弱綜合征及消化系統(tǒng)癥狀，偶有貧血或白細胞數(shù)減少。在生產(chǎn)條件下，以慢性中毒多見，急性中毒很少見。1982年我國衛(wèi)生部頒布的慢性三硝基甲苯中毒診斷分級標準如下：

(1)觀察對象：具有下列二項之一者可列為觀察對象：①眼晶狀體改變。徹照法檢查，晶狀體周邊部有點狀暗影。裂隙燈顯微鏡檢查，晶狀體周邊部有較多的散在細點狀混濁，皮質(zhì)尚透明。②肝腫大。肝下緣在右銷骨中線肋緣下1.0cm以內(nèi)，質(zhì)地及肝功能均有可疑改變，或血液系統(tǒng)有可疑改變。

(2)輕度中毒：具有下列情況之二種時，可診斷為輕度中毒：①眼晶狀體改變呈一期或二期。一期改變是指徹照法檢查，晶狀體周邊部有環(huán)狀暗影，環(huán)為多數(shù)楔形混濁連接而成，楔底向周邊，尖端指向中心，但不超過晶狀體半徑的三分之一；裂隙燈顯微鏡檢查，混濁為多數(shù)大小不等的灰黃色細小點聚集而成，周邊部混濁位于前后皮質(zhì)和成人核內(nèi)，皮質(zhì)透明度降低。二期改變是指晶狀體周邊部混濁范圍不超過晶狀體半徑三分之二。少數(shù)病例可在中央部出現(xiàn)相當于瞳孔直徑大小的完全或不完全的環(huán)狀混濁，此混濁位于前成人核和前皮質(zhì)內(nèi)。②肝質(zhì)度達二度，可有觸痛，肝下緣達到或超過鎖骨中線肋緣下1.0cm，并有肝功能試驗異常�；蚋喂δ茉囼灍o異常，而肝下緣已達到或超過鎖骨中線肋緣下1.5cm。③貧血或白細胞數(shù)減少。

接觸較高濃度三硝基甲苯的工人，如僅有明顯肝損害，并已排除病毒性肝炎或其他肝疾病時，可診斷為三硝基甲苯中毒性肝病。如僅有眼晶狀體一期或二期改變，可診斷為三硝基甲苯白內(nèi)障一期或二期。

(3)重度中毒：在輕度中毒的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)下列情況之一種時，可診斷為重度中毒：①眼晶狀體改變達三期。三期改變是指晶狀體周邊部混濁超過晶狀體半徑三分之二以上，中央部有致密點狀混濁或盤狀混濁，視功能（視力和視野)受到明顯影響。②肝硬化。③再生障礙性貧血。

(四)急救與治療

1.急救迅速將患者移至空氣新鮮處，脫去被污染的衣服，并注意保暖。如皮膚也被污染，立即用肥皂水和清水（勿用熱水)徹底清洗。按內(nèi)科急救原則對癥處理。

2.治療高鐵血紅蛋白癥的首選藥物是美藍（methylene blue)，以1%溶液5～10ml加到20ml25%葡萄糖溶液中，靜脈注射。必要時重復給藥。靜注葡萄糖時加入大劑量維生素C，也有助于高鐵血紅蛋白的還原。

慢性中毒時針對神經(jīng)衰弱綜合征、貧血及中毒性肝損害等，給予對癥治療。

刺激性氣體（irritativegas)是指對眼和呼吸道粘膜有刺激作用的一類有害氣體。主要種類如下：①酸：硫酸、鹽酸、硝酸、鉻酸等的蒸氣；②成酸氧化物：二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、鉻酐等；③成酸氫化物：氯化氫、氟化氫、溴化氫等；④成堿氫化物：氨等；⑤鹵族元素：氟、氯、氣態(tài)溴碘等；⑥無機氯化物：光氣、二氯亞砜、三氯化磷、三氯化硼、三氦氧磷、三氯化砷等；⑦鹵烴：溴甲烷、氯化苦等；⑧酯類：硫酸二甲酯、二異氫酸甲苯酯、甲酸甲酯等；⑨醛類：甲醛、丙烯醛；⑩強氧化劑：臭氧等；(11)有機氧化物：環(huán)氧氯丙烷等；(12)金屬化合物：氧化鎘、羰基鎳、硒化氫等。最常見的刺激性氣體是氯、氨、氮氧化物、光氣、氟化氫和二氧化硫等。

(一)毒理

刺激性氣體常以局部損害為主，但強烈的局部刺激也能引起全身反應。毒物的水溶性與其作用部位及臨床表現(xiàn)有關(guān)，毒物濃度與接觸時間則與損害的嚴重程度有關(guān)。水溶性大的氣體如氯、氯化氫、氨、二氧化硫、氟化氫等，接觸到濕潤的眼結(jié)膜、呼吸道粘膜時，立即附著在局部并產(chǎn)生刺激作用；吸入高濃度時可侵犯全呼吸道。這類氣體的刺激作用明顯，故易使人警覺。水溶性小的氮氧化物、光氣，通過上呼吸道時很少溶解，故刺激作用較小，但可進入呼吸道深部，常引起肺水腫。刺激性氣體可引起化學性氣管炎、支氣管炎或支氣管周圍炎、肺炎及肺水腫。液態(tài)的刺激性毒物直接接觸皮膚、粘膜可引起化學性灼傷。

肺水腫是刺激性氣體引起的最常見且嚴重的病變之一。肺水腫是肺部血管外區(qū)有過量水分淤積，肺泡和肺間質(zhì)內(nèi)均充滿液體。其形成的機制有以下幾種解釋：

1.肺泡及肺泡毛細血管壁通透性增強刺激性氣體通過破壞肺泡壁表面活性物質(zhì)而直接損害肺泡上皮醫(yī).學全在線m.jfsoft.net.cn細胞，同時也損害了肺泡間隔的毛細血管內(nèi)皮細胞，使其通透性增強而致大量水分滲漏到肺間質(zhì)和肺泡中。

2.肺淋巴循環(huán)梗阻刺激性氣體致使交感神經(jīng)興奮，從而引起肺右淋巴導管痙攣，導致肺淋巴循環(huán)梗阻，肺間質(zhì)液體潴留，促成了肺水腫的發(fā)生。

（二)臨床表現(xiàn)

1.急性中毒

(1)上呼吸道炎癥：臨床癥狀有流涕、噴嚏、咽痛、咳嗽、咯痰、胸悶等，并可伴有輕度乏力、頭暈、頭痛等全身癥狀。檢查可見鼻粘膜、咽部充血、水腫；肺部可有呼吸音粗糙或干羅音；胸部X線可表現(xiàn)為肺紋理增強等。往往同時有眼結(jié)膜刺激炎癥，表現(xiàn)為流淚、畏光及結(jié)膜充血。

(2)化學性肺炎：除上述癥狀外，主要為劇烈咳嗽、咳痰、有時痰中帶血絲，并可有胸悶、胸痛及氣急，此外尚有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、全身無力等癥狀。胸部有干濕羅音，有時可聞支氣管呼吸音。胸部X線征象為肺紋理增強，肺野透明度降低以及局部性片狀或點狀實變陰影。

(3)肺水腫：其發(fā)展過程可分為四期：①刺激期：臨床癥狀同上呼吸道炎癥，癥狀或重或輕。②潛伏期：刺激期后患者癥狀可減輕或消失，但潛在病變?nèi)栽诎l(fā)展。潛伏期長短隨吸入毒物品種、濃度及個體差異而不同，一般為2～8小時，少數(shù)可達24小時。③肺水腫期：潛伏期后癥狀逐漸或突然加重，表現(xiàn)為咳嗽、氣短、兩肺可聞干羅音，隨著呼吸困難加重，出現(xiàn)紫紺、咯粉紅色泡沫痰、呼吸加快、血壓下降、兩肺可聞濕羅音。胸部X線早期征象為肺門陰影和肺紋理模糊，并見肺下野水平性線狀陰影。肺泡內(nèi)有水腫液時，胸部X線片呈現(xiàn)各種陰影，可呈蝴蝶狀，短時間內(nèi)陰影有明顯變化是肺水腫的特征。肺水腫的臨床征象一般持續(xù)1～3天。④恢復期：患者經(jīng)治療后，在1～2周內(nèi)可逐漸恢復，大多無后遺癥。

2.慢性中毒長期接觸低濃度刺激性氣體，可致慢性支氣管炎、結(jié)膜炎、鼻炎、咽炎以及牙齒酸蝕癥，同時常伴有神經(jīng)衰弱癥候群和消化道癥狀。

（三)急救與治療

刺激性氣體的主要危害是肺水腫，積極防治肺水腫是搶救中毒的關(guān)鍵。

1.處理灼傷，預防肺水腫

(1)防止毒物繼續(xù)進入：應使患者迅速脫離現(xiàn)場到空氣新鮮處，脫去污染衣服。靜臥、保暖。污染部位迅速用大量清水沖洗凈。還可采用中和劑，如酸性氣體，可用5%碳酸氫鈉溶液；堿性氣體則用2%～4%硼酸或5%醋酸沖洗或濕敷，但一些遇水產(chǎn)生氯化氫和大量熱的無機氯比物，可加重灼傷，應先用布吸掉液體再清洗。呼吸道可按上述原則采用中和劑霧化吸入 5%碳酸氫鈉或1/6mol/L乳酸鈉3～5ml。眼灼傷時立即用大量自來水或生理鹽水沖洗眼，滴1%狄卡因止痛或滴抗生素眼藥水，同時用玻璃棒分離結(jié)膜囊，以防瞼球粘連。

(2)早期應用激素：本品能增強應激能力，利尿及改善毛細血管通透性，還能提高細胞對缺氧的耐受力和防止細胞溶解、壞死。潛伏期即應肌肉注射地塞米松20mg。

(3)限制靜脈補液量：要保持出入量負平衡（相差500～1000ml)。補液量以不加重肺水腫為原則。不足的熱量及水、電解質(zhì)的補充，應盡量通過消化道給予。

(4)對癥處理：對精神緊張，支氣管痙攣、氣急、嗆咳、粘痰可給予相應對癥治療。如吸入光氣，可用4%碳酸氫鈉加氨茶堿、地塞米松和抗生素霧化吸入。

對吸入可致肺水腫毒物的接觸者，應密切觀察24～72小時，并采取上述處理原則，預防肺水腫。

2.肺水腫的治療

(1)及早吸氧，糾正缺氧：可用鼻導管或面罩給氧。必要時可用加壓輔助呼吸，以增加肺泡壓、肺組織間隙壓力和胸內(nèi)壓，可減少靜脈回流量、肺內(nèi)血容量及毛細血管內(nèi)液體滲出，并可促使肺內(nèi)泡沫的消除等。

(2)應用去泡沫劑：1%二甲基硅油（消泡凈)霧化吸入，可重復使用，效果較好。

(3)腎上腺糖皮質(zhì)激素的應用：除宜早期使用外，還應短期、足量應用�？捎脷浠�考的松200～600mg/天，靜脈滴注或地塞米松20～40mg/天，分次靜脈或肌肉注射。當癥狀改善后逐漸減量。

(4)減低胸腔壓力：如并發(fā)氣胸或縱隔氣腫，須絕對臥床休息，避免增加胸腔壓力的一切活動，給予鎮(zhèn)咳及適當鎮(zhèn)靜藥物。

(5)預防和控制感染，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，應用利尿劑和脫水劑等。

窒息性氣體（suffocating gas)是指進入人體后，使血液的運氧能力或組織利用氧的能力發(fā)生障礙，造成組織缺氧的有害氣體。

在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中常見的窒息性氣體有：一氧化碳、硫化氫和氰化物等。

（一)一氧化碳

1.理化特性及主要接觸作業(yè)一氧化碳為無色、無臭、無味、無刺激性的氣體。比重0.967。幾乎不溶于水，但易溶于氨水�？諝庵泻�量達12.5%時可發(fā)生爆炸。

凡含碳物質(zhì)不完全燃燒時均可產(chǎn)生一氧化碳。生產(chǎn)中接觸一氧化碳的作業(yè)有：冶金工業(yè)中的煉焦、煉銅、煉鐵、煉鋼、羰化法提煉金屬鎳等；采礦爆破作業(yè)；機器制造工業(yè)中的鍛造和鑄造車間；化學工業(yè)中用一氧化碳作原料以制造光氣、甲醇、甲醛、甲酸、丙酮、合成氨等作業(yè)以及耐火材料、玻璃、陶瓷、建筑材料等工業(yè)使用的各種窯爐、煤氣發(fā)生爐等。

2.毒理一氧化碳隨空氣吸入，經(jīng)肺泡進入血液循環(huán)，與血液中的血紅蛋白（Hb)和血液外的其他某些含鐵蛋白質(zhì)（如肌紅蛋白、二價鐵的細胞色素等)形成可逆性的結(jié)合。由于一氧化碳與血紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白的親和力大200～300倍，故有一氧化碳存在時，一氧化碳就排擠了氧與血紅蛋白的結(jié)合，而形成碳氧血紅蛋白（HbCO)。而且，碳氧血紅蛋白的離解比氧合血紅蛋白（HbO₂)慢3600倍，且碳氧血紅蛋白的存在還影響到氧合血紅蛋白的正常解離，阻礙氧的釋放和傳遞，導致低氧血癥和組織缺氧。吸入高濃度時，一氧化碳還能與肌球蛋白、二價鐵的細胞色素等結(jié)合，延緩還原型煙酰胺嘌呤二核苷酸（NADH)的氧化，抑制組織呼吸。由于中樞神經(jīng)對缺氧最敏感，往往首先受累，尤以含鐵多的區(qū)域如蒼白球、黑質(zhì)網(wǎng)狀帶中，細胞色素氧化酶的抑制更明顯。嚴重缺氧，可致大腦或基底節(jié)的局灶性變化、軟化、或壞死。

一氧化碳的吸收與排泄，主要取決于空氣中氧和一氧化碳的分壓：空氣中一氧化碳的分壓愈高，則吸收也愈快；吸入空氣中氧的分壓增高，則可加速碳氧血紅蛋白的解離及一氧化碳的排出，所以，吸入高壓氧氣是治療一氧化碳中毒的有效方法。一般情況下，一氧化碳中毒的程度取決于血中碳氧血紅蛋白的含量，其含量越多，缺氧越嚴重，中毒程度也越重。

此外，緊張的體力勞動、疲勞、貧血、饑餓、營養(yǎng)不良等因素，都可增加人體對一氧化碳的敏感性；同時也不能忽視生產(chǎn)環(huán)境中存在的其他毒物的聯(lián)合作用，如環(huán)境中有高氣溫、氮氧化物、二氧化碳、氰化物、苯等共存時，�？商岣呷梭w對一氧化碳的敏感性而促進中毒的發(fā)生。

3.臨床表現(xiàn)和診斷

(1)急性中毒：實際工作中較多見，嚴重程度可有很大差別，主要取決于缺氧的程度和時間長短。一般可分為三級：

1)輕度中毒：患者出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐�？沙霈F(xiàn)輕度至中度意識障礙，但無昏迷。血液碳氧血紅蛋白濃度可達10%以上。

2)中度中毒：除有上述癥狀外還出現(xiàn)意識障礙，表現(xiàn)為淺至中度昏迷。中度中毒者經(jīng)搶救可以恢復并且無明顯的并發(fā)癥。血液碳氧血紅蛋白濃度可高于30%。

3)重度中毒：迅速出現(xiàn)意識障礙，嚴重者處于深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)�？刹�發(fā)腦水腫、休克或嚴重的心肌損害、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、腦局灶損害等。血液碳氧血紅蛋白濃度可高于50%。

有的患者在意識障礙恢復后，約經(jīng)2～60天的“假愈期”，又突然出現(xiàn)精神及意識障礙、錐體系或錐體外系損害為主的腦病表現(xiàn)，稱為神經(jīng)精神后發(fā)癥或遲發(fā)腦病。近年來因急性期采用糾正腦缺氧、消除腦水腫及強調(diào)意識障礙恢復后的充分休息，神經(jīng)精神后發(fā)癥已很少見。

(2)慢性中毒：長期接觸低濃度一氧化碳能否引起慢性中毒，至今尚有爭論。據(jù)調(diào)查，接觸者可有神經(jīng)衰弱綜合征和植物神經(jīng)功能障礙，血清膽固醇、脂蛋白和葡萄糖增高以及心電圖異常。

4.急救與治療迅速將急性中毒患者移至通風處，松開衣領(lǐng)，注意保暖，密切觀察意識狀態(tài)。輕度中毒者，可不必給予特殊治療。中度中毒者可給予對癥治療或氧氣吸入。重度中毒者，如呼吸停止，立即施行口對口人工呼吸。否則應給予常壓口罩吸氧，有條件時進行高壓氧治療。對重度中毒者還應酌情積極防治腦水腫，促進腦血液循環(huán)，維持呼吸循環(huán)功能和鎮(zhèn)痙等對癥與支持治療。加強護理，積極防治各種并發(fā)癥，預防遲發(fā)腦病。出現(xiàn)遲發(fā)腦病時，可給予高壓氧、糖皮質(zhì)激素、血管擴張劑或抗震顫麻痹藥物以及其他對癥與支持治療。

（二)硫化氫

1.理化特性及主要接觸作業(yè)硫化氫為無色、有臭蛋樣氣味的氣體。比重1.19，易溶于水，燃燒時呈藍色火焰并可生成二氧化硫。

硫化氫多屬生產(chǎn)過程中排放的廢氣。常常見于下列生產(chǎn)過程：含硫礦石中冶煉金屬，含硫石油的開采、提煉及應用，生產(chǎn)人造纖維、合成橡膠及硫化染料；制革工業(yè)中使用硫化鈉脫毛；甜菜制糖和動物膠等工業(yè)中都可產(chǎn)生硫化氫。此外，有機物腐敗分解亦可產(chǎn)生硫化氫，故也見于從事下水道疏通、污物處理、糞窖清除、整治沼澤地等工作。

2.毒理硫化氫主要經(jīng)呼吸道進入，皮膚也可吸收很少一部分。硫化氫無蓄積作用，進入體內(nèi)后迅速氧化成為硫化物、硫代硫酸鹽或硫酸鹽，經(jīng)過腎由尿排出，小部分則以原來形態(tài)由肺排出。硫化氫是強烈的神經(jīng)毒物，對粘膜也有刺激作用。

硫化氫對眼和呼吸道粘膜的刺激作用，主要是它與粘膜表面的鈉作用生成硫化鈉之故。在眼部可引起結(jié)膜炎和角膜潰瘍；在呼吸道可引起支氣管炎，甚至造成中毒性肺炎和肺水腫。

硫化氫的全身作用主要是它與細胞呼吸酶中的三價鐵結(jié)合，抑制了這些酶的活性，使組織細胞內(nèi)的氧化還原過程發(fā)生障礙，造成組織缺氧。同時對其他一些酶的活性也有影響，例如與谷胱甘肽結(jié)合，使有關(guān)的酶失去活性，并能使腦、肝中的三磷酸腺苷酶的活性降低。硫化氫并不與正常血紅蛋白起作用，但可以與高鐵血紅蛋白結(jié)合成硫高鐵血紅蛋白。

硫化氫的刺激閾濃度為0.012～0.03mg/m³，但在高濃度時，由于嗅神經(jīng)麻痹而嗅不出硫化氫的存在，故不能依靠其氣味強烈與否來判斷硫化氫的危險程度。

空氣中硫化氫濃度在900mg/m³以上時，可直接抑制呼吸中樞，迅速窒息而死亡。濃度在98～210mg/m³時，接觸數(shù)小時即可出現(xiàn)輕度中毒癥狀。

3.臨床表現(xiàn)及診斷生產(chǎn)中可發(fā)生急性中毒和亞急性中毒。

急性中毒可分輕、中、重三級：

(1)輕度中毒：較常見。表現(xiàn)為畏光、流淚、眼刺痛并有異物感；鼻、咽灼熱感、干咳及胸部不適。檢查時可見眼結(jié)膜充血，肺部有干羅音。一般數(shù)日內(nèi)癥狀消失。

(2)中度中毒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。有頭痛、頭暈、全身乏力、嘔吐、共濟失調(diào)等癥狀。另外，眼及呼吸道刺激癥狀也較明顯。

(3)重度中毒：有各種類型的臨床表現(xiàn)。最嚴重的可發(fā)生“電擊型”死亡，高濃度的硫化氫可致呼吸與心臟驟停。有些病例出現(xiàn)急性肺水腫，可能伴發(fā)肺炎，往往亦導致死亡。另一些病例，迅速進入昏迷狀態(tài)，脫離昏迷后，神志混亂持續(xù)數(shù)小時，以后又進入深睡狀態(tài)。個別病例殘留有各種器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，如半身癱瘓、癡呆等。

長期接觸低濃度硫化氫，可出現(xiàn)神衰綜合征和植物神經(jīng)紊亂等癥狀�；颊咭话憬】递^差，并可出現(xiàn)點狀角膜炎。

4. 治療急性中毒患者應立即脫離中毒現(xiàn)場，移至新鮮空氣處進行對癥搶救。有窒息者進行人工呼吸、給氧、注射強心劑和呼吸興奮劑。有抽搐時給解痙劑�；杳哉邞�加壓給氧，同時給細胞色素C，靜注50%葡萄糖和維生素C，也可用10%硫代硫酸鈉20～40ml靜注解毒。嚴密觀察，預防發(fā)生肺水腫和腦水腫。

有眼和上呼吸道刺激癥狀者，作對癥處理。

(三) 氰化氫（氫氰酸)

氰化物（cyanides)是一種常見的毒物，種類很多，常見的有：氰氫酸、氰酸鹽類、鹵族氰化物和腈類、胩類、氰甲酸酯類等。氰酸鹽類，如氰化鉀、氰化鈉、氰化銨和黃血鹽等，在高溫或與酸性物質(zhì)作用時能放出氰比氫。腈類（乙腈、丙腈、丙烯腈等)、胩類及氰甲酸酯類進入人體后，均可分解放出氰離子。

在氰化物中，以氰化氫的毒性最大。其它氰化物，凡能在體內(nèi)外分解放出氰化氫或氰離子（CN^-)的，均具有與氰化氫相仿的毒作用。因此，可以氰化氫（HCN)為代表加以說明。

1.理化特性及主要接觸作業(yè)氰化氫為無色、具有苦杏仁味的氣體，極易擴散，比重0.93。易溶于水，亦溶于脂肪及有機溶劑。其水溶液為氫氰酸。

接觸氰化氫的主要生產(chǎn)有：電鍍，采礦（提取金銀)，船艙、倉庫的煙薰滅鼠，制造各種樹脂單體，如丙烯酸酯、甲基丙烯酸酯和己二胺及其他腈類。

2.毒理生產(chǎn)條件下主要以氰化氫氣體或氰化物鹽類粉塵的形態(tài)經(jīng)呼吸道吸入，丙烯腈、氰化氫等也可經(jīng)皮膚吸收。消化道吸收很快，但生產(chǎn)條件下意義很小。

氰化氫吸收入體內(nèi)后，部分以原形由肺呼出；大部分在肝內(nèi)通過硫氰酸酶的作用與巰基結(jié)合形成硫氰酸鹽，經(jīng)腎排出；但此一過程又可被硫氰酸鹽氧化酶緩慢地逆轉(zhuǎn)。還有一小部分與胱氨酸結(jié)合，形成2- 亞胺基-噻唑烷-4羧酸，或與葡萄糖結(jié)合形成無毒的腈類從尿中排出。少量氰化氫尚可分解為二氧化碳和氨從呼氣中排出。氰化物代謝的另一條途徑是參與維生素B₁₂的代謝，生成氰鈷維生素（維生素B₁₂)，從尿中排出。

氰化氫屬劇毒類，毒作用迅速，其致死主要原因是呼吸和循環(huán)麻痹。

氰化物的毒作用在于氰離子（CN^-)能迅速與氧化型細胞色素氧化酶的三價鐵結(jié)合，形成氰化高鐵型細胞色素氧化酶，從而抑制了細胞色素氧化酶的活性，使組織不能利用氧，因而產(chǎn)生“細胞內(nèi)窒息”。此時，血液中雖有足夠的氧，但不能為組織細胞所利用。所以，氰化物中毒時，靜脈血成鮮紅色，動靜脈血氧差自正常的4%～6%降至1%～1.5%。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感，故首先受到損害。

3. 臨床表現(xiàn)

(1) 急性中毒：多由于意外事故或誤服而引起。輕度中毒時出現(xiàn)乏力、頭痛、頭昏、胸悶及輕度粘膜刺激。嚴重中毒者，除有上述癥狀外，且出現(xiàn)呼吸淺表而頻數(shù)、血壓下降、痙攣、意識喪失，最后由于呼吸中樞麻痹而死亡。更嚴重者，可在吸入后立即意識喪失并陣發(fā)性抽搐，1～15分鐘內(nèi)死亡，稱“電擊樣”死亡。中毒者呼氣有苦杏仁味，皮膚、粘膜呈櫻紅色。

(2)慢性中毒：由于氰化氫在體內(nèi)代謝迅速，不易蓄積，故能否引起慢性中毒，尚有爭議。但有資料報道，長期吸入低濃度氰化氫，可出現(xiàn)神衰癥候群和運動肌酸痛，并可伴有眼及上呼吸道刺激癥狀，血紅蛋白和紅細胞代償性增多，血壓偏低等。

皮膚長期接觸氰化氫蒸氣可引起丘疹、濕疹樣皮炎。接觸濃氫氰酸尚可發(fā)生灼傷。

4.治療與急救氰化氫急性中毒發(fā)展快，搶救須分秒必爭�；颊邞�迅速移至新鮮空氣處，注意保暖。呼吸停止應立即進行人工呼吸，并盡快給解毒劑。目前，公認的最有效急救方法是“亞硝酸鹽- 硫代硫酸鈉”療法。用藥必須爭取時間。

立即吸入亞硝酸異戊酯取1～2安瓿擊碎傾入手帕放在患者口鼻前吸入，每2分鐘一次，可連續(xù)用 5～6瓶。同時，盡快準備好3%亞硝酸鈉注射液，按6～12mg/kg靜脈注射，注射速度要控制在每分鐘2～3ml，一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降時，應立即停藥。此藥注射完畢后隨即用同一針頭再注入50%硫代硫酸鈉25～50ml。必要時，半小時后可重復給藥一次。

該療法的作用在于亞硝酸鹽能與血紅蛋白形成高鐵血紅蛋白，而氰（CN^-)則能與高鐵血紅蛋白結(jié)合成氰化高鐵血紅蛋白，從而解除了氰對細胞呼吸酶的威脅。但氰化高鐵血紅蛋白可再解離出氰（CN^-)，故需立即注射硫代硫酸鈉，使后者與氰形成穩(wěn)定的硫氰化物，由尿排出體外。

對癥治療給氧氣或高壓給氧。注射洛貝林、可拉明、咖啡因等中樞興奮劑。