| 第二章 護 理 程 序 第一節(jié) 概述 一、護理程序的定義 護理程序是一種系統(tǒng)地、科學地為護理對象確認問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。護士通過評估、診斷、計劃、實施及評價等步驟解決護理對象健康問題，使護理對象恢復健康或達到最佳健康狀態(tài)。 第 二 節(jié) 護理評估 定義：評估是一個系統(tǒng)地、動態(tài)地收集、組織、核實和紀錄與護理對象相關(guān)的資料的過程。涉及護理對象的生理、心理、社會文化、發(fā)展和精神五個方面的資料。 資料的分類 1、主觀資料 病人感覺的健康問題的資料； 2、客觀資料 能夠被觀察或檢測出來的資料 一、資料的收集途徑 1、病人 資料的主要來源者； 2、病人家屬及對病人有影響的人 3、病歷及各種檢查報告 4、及他醫(yī)務人員 5、文獻資料 二、收集資料的方法 （一)觀察 （二)交談 （三)體檢 體檢是一種系統(tǒng)運用望、觸、叩、聽來收集資料的方法。其檢查順序為： 1、病人外觀和健康狀況，如體態(tài)、步態(tài)、精神、營養(yǎng)狀態(tài)等； 2、生命體征和身高、體重； 3、按系統(tǒng)進行其它項目的檢查。 （四)、查閱病歷及文獻 1、門診病歷和住院病歷； 2、治療護理記錄； 3、檢查報告； 4、文獻資料。 四、評估的步驟 （一)收集資料 1、一般情況 ； 2、此次入院的方式和時間，住院的主要原因和要求，主要的臨床表現(xiàn)和醫(yī)療診斷； 3、體檢資料 ； 4、日常生活方式、自理程度和嗜好； 5、過敏史和用藥情況； 6、既往健康狀況，包括患病史和家族史； 7、心理狀況 應激水平和應對能力，對疾病和健康的認識，人格類型； 8、社會情況 支持系統(tǒng)，經(jīng)濟狀況、宗教信仰，價值觀。 （二)組織資料 1、根據(jù)單位的評估表格組織資料 2、根據(jù)慨念框架組織資料 （1)北美護理協(xié)會制定的九種人類反應形態(tài)： （2)戈登的11種功能性健康形態(tài)： （3)奧雷姆的自理模式。 （4)羅伊的適應模式。 3、非護理概念框架 （1)身體系統(tǒng)框架 （2)馬斯洛的人類需要層次論。 （三)核實資料 指再次檢查所搜集的資料，以肯定資料是準確和真實的�；痉椒ㄊ牵� （四)紀錄資料 第三節(jié) 護理診斷 一、定義：護理診斷是關(guān)于個人、家庭、社區(qū)對存在的和潛在的健康問題以及生命過程反應的臨床判斷，是護士為達到預期目標選擇護理措施的依據(jù)，這些護理措施是護士應該負責任的。（1973年美國護士協(xié)會通過的護理診斷定義) 二、種類 1、現(xiàn)存的護理診斷 是護理對象正在經(jīng)歷的健康問題的臨床判斷。必須有臨床癥狀和體征，如清理呼吸道無效。 2、高危的護理診斷 是護理對象正存在影響健康問題的危險因素，若這些危險因素不及時加以處理便可以出現(xiàn)健康問題的臨床判斷。如長期臥床病人可診斷為：有皮膚完整性受損的危險。 3、可能的護理診斷 是存在某些可疑因素，但線索不足，需進一步收集資料加以肯定或排除。 4、健康的護理診斷 是對個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展所作的臨床判斷。如母乳喂養(yǎng)有效。 5、綜合癥 是指由特定的情景/境或事件而引起的一組現(xiàn)存的或高危的護理診斷。如強暴創(chuàng)傷綜合癥。 6、須協(xié)同處理的問題 或合作性問題 潛在并發(fā)癥是指與疾病、創(chuàng)傷、治療和診斷有關(guān)的生理上的合并癥，由護士監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生共同處理。如腦水腫潛在并發(fā)癥：腦疝。 二、護理診斷的組成部分：診斷名稱，原因和診斷依據(jù)。 （一)、診斷名稱即問題陳述部分，是對護理對象的健康問題或護理對象接受護理、治療后產(chǎn)生反應的概括性描述。定義是對護理對象的健康問題或護理對象接受護理、治療后產(chǎn)生反應的精確性描述。 國際上通用的148個護理診斷如下 （二)原因 是指會引起或促成問題形成的相關(guān)因素（現(xiàn)存的健康問題)和使護理對象的潛在問題得以發(fā)展的危險因素（潛在的健康問題)。同一個原因可能會導致不同的健康問題；相反，同一個健康問題會有不同的原因。 （三)診斷依據(jù) 診斷依據(jù) 是做出護理診斷的臨床判斷標準。對于存在的護理問題/診斷，其診斷依據(jù)是一個或一組癥狀和體征，而對于高危的護理診斷，其診斷依據(jù)則是原因本身。 三、護理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別 四、合作性問題：生理并發(fā)癥。 五、護理診斷的形成過程 六、書寫護理診斷的注意事項： 1、所列護理診斷名稱或問題應明確，簡單、易懂； 2、一個護理診斷針對一個具體問題； 3、護理診斷要有充分依據(jù)； 4、避免使用易引起法律糾紛的詞； 5、避免價值觀判斷； 6、護理診斷是對護理對象的健康問題的描述，而不是護理人員遇到的困難； 7、護理診斷的問題和原因的陳述應使用護理術(shù)語，如清理呼吸道無效與肺氣腫有關(guān)；有肺炎的危險。 8、勿將護理措施當成護理問題，如供給高蛋白質(zhì)飲食因為有營養(yǎng)失調(diào)的危險。 9、要正確陳述因果關(guān)系，如疼痛與嚴重頭痛有關(guān)。 10、護理診斷的原因必須準確和具體。 11、知識缺乏：缺乏、、、某一方面 第 四 節(jié) 護理計劃 一、計劃（一)護理診斷的排序 1、首優(yōu)問題：是指威脅病人生命的問題或需要及時解決的問題。 2、中優(yōu)問題：是指導致病人健康的問題或情緒變化的問題。 3、次優(yōu)問題：是指影響病人生長發(fā)育和生活變化的問題。 以下原則有助于護理診斷的排序 1、按馬斯洛的需要層次論學說排序：優(yōu)先解決生理需要。 2、病人主觀感覺上最迫切需要解決的問題與治療。 3、一般認為現(xiàn)存的問題應優(yōu)先解決。 4、護士可以同時解決幾個問題。 （二)擬定病人的護理目標或預期效果 定義：目標或預期效果是通過護理干預，護士期望病人所達到的健康狀態(tài)或行為上的改變，也是評價護理效果的標準。 1、目標的種類 （1)短期目標：在一周內(nèi)能達到的目標。 （2)長期目標：在一個月以上能達到的目標。長期目標是由幾個短期目標組成。 2、目標的陳述方式：主語+謂語+行為標m.jfsoft.net.cn/wszg/準+條件狀語 3、書寫護理目標的注意事項 （1)有明確的針對性，一個目標只能針對一個護理診斷； （2)切實可行性； （3)目標陳述的是病人的行為，而不是護理活動； （4)目標是可測量和評價的，用詞避免含糊不清； （5)制定目標應取得病人及家屬的同意； （6)醫(yī)護一致性。 （三)選擇護理措施 護理措施 ：是指護士為消除或減少護理診斷中的原因，使病人達到預期目標而擬定的護理活動。一般來說，每個護理診斷選擇3～5個護理措施，選擇護理措施時應考慮： 第 五 節(jié) 實 施 定義：是將護理計劃付諸實現(xiàn)的過程。包括執(zhí)行、委派和記錄護理措施。 一、實施過程：重新評估病人→檢查和修改護理計劃→決定是否需要幫助→實施計劃→交流護理活動。 二、護理措施實施過程中應注意的事項 1、護理活動應有科學依據(jù)； 2、護理活動應滿足病人的需要； 3、護士應明白護理活動的意義； 4、護理措施必須安全，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生； 5、鼓勵病人及家屬積極參與護理活動； 6、應注意與病人交流，適時給予教育、支持和安慰； 7、根據(jù)具體情況，靈活實施護理計劃。 第六節(jié) 評價 一、定義：是衡量護理措施執(zhí)行后病人的反應過程。 二、作用：判斷是否達到護理目標；檢查整個護理程序是否正確、完善。 三、分類 1、過程評價： 2、定期評價： 3、終末評價： 四、評價的步驟 （一)列出病人的健康問題和預期目標/效果 （二)收集病人對護理活動反應的資料 （三)判斷預期效果并記錄 | 
