教學(xué)目標(biāo) [叩診] &nbsm.jfsoft.net.cn/sanji/p; 一．叩診方法 1．間接叩診： 歌謠：左中二節(jié)貼胸壁，板指壓緊余指翹；右中彈擊指勻短，肩肘不動(dòng)腕掌活；叩兩三下速抬起，前側(cè)背后左至右。 2．直接叩診： 叩診時(shí)通常取坐位，病情不允許者可取臥位。 叩診注意事項(xiàng)： 2．叩診音的影響因素有：①胸壁組織增厚；②胸壁骨骼支架的改變；③肺泡含氣量、張力、彈性的改變。 二．叩診音分類和肺部正常叩診音 胸部叩診音及其的鑒別 叩音 | 強(qiáng)度 | 音調(diào) | 持續(xù)時(shí)間 | 可能出現(xiàn)部位 | 鼓音 | 強(qiáng) | 最低 | 最長(zhǎng) | 空腔臟器：胃、腸 | 清音 | 中～強(qiáng) | 低 | 長(zhǎng) | 正常肺 | 過(guò)清音 | 中間 | 中間 | 較長(zhǎng) | 肺內(nèi)過(guò)多空氣：肺氣腫 | 濁音 | 弱 | 高 | 短 | 心肝被肺遮蓋的部分 | 實(shí)音 | 更弱 | 更高 | 更短 | 肌肉、心、肝 |
（二)肺部異常叩診音 1過(guò)清音：如肺氣腫 2鼓音：氣胸或淺在而較大的空洞 3濁音或?qū)嵰簦?/P> ①肺組織含氣量減少，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、高度肺水腫等； ②肺內(nèi)形成無(wú)氣組織，如肺腫瘤； ③胸膜病變，如胸腔積液、胸膜肥厚等。 ?小結(jié)：
除含氣量增高的氣胸、肺內(nèi)大空洞叩診呈鼓音，肺氣腫叩診呈過(guò)清音，其余肺和胸膜疾患含氣量下降，叩診呈濁、實(shí)音。 三．肺界的叩診： 1．肺上界
１)叩診方法：原則是從清音變?yōu)闈嵋?/P> 正常范圍為4～6cm ，右側(cè)比左側(cè)稍窄。 2)病理改變： 一側(cè)肺上界縮�。悍卫w維化、肺不張 肺上界增大：肺氣腫 2．肺下界
1)叩診方法： 正常人在平靜呼吸時(shí)，肺下界在鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線的位置，分別為第6、8、10肋間隙。 2)臨床意義 肺下界下移見(jiàn)于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上移見(jiàn)于肺不張、肺間質(zhì)纖維化、腹內(nèi)壓增高等。 3．肺下界移動(dòng)范圍 Diaphramatic Excursion 1)叩診方法：原則從清音到濁音，沿肩胛下角線叩診 2)正常深吸氣與深呼氣之間距離可達(dá)6～8cm。 3)臨床意義： 肺下界移動(dòng)度減弱可見(jiàn)于：①肺組織彈性消失，如肺氣腫。②肺組織萎縮，如纖維化、肺不張等。③肺組織炎癥和水腫。④局部胸膜粘連。⑤胸腔大量積液或積氣，或廣泛胸膜粘連時(shí)，肺下界不能測(cè)出，移動(dòng)范圍也不能叩得。膈神經(jīng)麻痹時(shí)肺下界移動(dòng)范圍消失。 [聽(tīng)診] 一、聽(tīng)診的方法、順序和注意事項(xiàng) 1.順序與叩診相同，1～2個(gè)呼吸周期/部位。 2.體位：坐位最為適宜， 3.做均勻而深的呼吸，必要時(shí)可咳嗽數(shù)聲； 4.注意區(qū)分外來(lái)雜音； 5.主要聽(tīng)取呼吸音、羅音、摩擦音，語(yǔ)音共振； 二、正常呼吸音 三種正常呼吸音產(chǎn)生機(jī)制、聽(tīng)診特點(diǎn)和分布部位 必須會(huì)區(qū)別 支氣管呼吸音：舌根抵住硬腭，用力呼氣，發(fā)出的“Ha”音 肺泡呼吸音：象上齒咬住下唇吸氣時(shí)發(fā)出的：fu”音，音響柔和，似微風(fēng)掠過(guò)。 支氣管肺泡呼吸音： 二．異常呼吸音 （一)異常肺泡呼吸音 1. 肺泡呼吸音減弱或消失 1)雙側(cè)減弱： 2)一側(cè)減弱 2．.肺泡呼吸音增強(qiáng) 3. 肺泡呼吸音性質(zhì)的變化 1)呼氣延長(zhǎng)： 2)斷續(xù)性呼吸音： 3)粗糙性呼吸音： （二)異常支氣管呼吸音 又稱管性呼吸音。在正常肺泡呼吸音區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音，即為異常支氣管呼吸音。 肺組織實(shí)變（聲音傳導(dǎo)良好)及肺空洞（聲音產(chǎn)生共鳴)是產(chǎn)生病理性支氣管呼吸引的病理基礎(chǔ) （三)異常支氣管肺泡呼吸音 三、啰 音 （一)干啰音
1．產(chǎn)生機(jī)制：氣流通過(guò)狹窄或部分阻塞支氣管發(fā)生湍流 2．分類： ①低調(diào)性干啰音 又稱鼾音，發(fā)生于較大支氣管。 ②高調(diào)性干啰音 又稱哨笛音、飛箭音或哮鳴音，發(fā)生于較小的支氣管或細(xì)支氣管。 3．聽(tīng)診特點(diǎn)： 4．臨床意義 干啰音廣泛分布者見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘，也可見(jiàn)于心源性哮喘。局限分布者常由于支氣管局部瘢痕、結(jié)核、腫塊、異物或粘稠分泌物附著。 （二)濕啰音 1．產(chǎn)生機(jī)制：氣流通過(guò)呼吸道內(nèi)稀薄分泌物，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音 2．分類： ①粗濕啰音，又稱大水泡音，②中等濕啰音，③細(xì)濕啰音，④捻發(fā)音， 3．聽(tīng)診特點(diǎn) 4．臨床意義： 往往提示肺部有炎性病變或肺淤血。 ①局限在某部，提示局部有炎癥病變， 如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。 ②發(fā)生于兩側(cè)肺底，見(jiàn)于心功能不全之肺淤血、支氣管肺炎等。 ③滿布兩肺野，多見(jiàn)于急性肺水腫、嚴(yán)重的支氣管肺炎。 干啰音和濕啰音的區(qū)別 （三)語(yǔ)音共振： 1)支氣管語(yǔ)音：以支氣管語(yǔ)音最靈敏，出現(xiàn)最早。 2)胸語(yǔ)音：是高度增強(qiáng)的話音，音響強(qiáng)，字音清楚，是肺實(shí)變更廣泛的象征。 3)羊鳴音： （四)胸膜摩擦音 產(chǎn)生機(jī)制、聽(tīng)診位置同胸膜摩擦感。 聽(tīng)診特點(diǎn)： ①一般在吸氣末或呼氣開(kāi)始時(shí)較為明顯； ②腋中線下部第4、5肋間最清楚； ③深呼吸及聽(tīng)診器加壓后，聲音更為清楚； ④閉口捏鼻同時(shí)做呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，摩擦音仍可聽(tīng)到。 ⑤屏氣時(shí)即消失； 臨床意義：①急件纖維素性胸膜炎，如結(jié)核、肺炎、肺梗塞；②胸膜腫瘤； 胸部評(píng)估VCD 小結(jié) 形成性練習(xí) 一、單項(xiàng)選擇題 1.皮下氣腫的體征是 A.肺部聽(tīng)到捻發(fā)音 B.皮膚觸及握雪感 C.皮膚觸及摩擦感 D.肺部聽(tīng)到干啰音 E.語(yǔ)音震顫增強(qiáng) 2.哪種病變語(yǔ)顫增強(qiáng) A.大片肺實(shí)變 B.氣胸 C.大量胸腔積液 D.胸膜高度肥厚 E.肺氣腫 3.哪項(xiàng)不是乳房腫瘤的表現(xiàn) A.乳房皮膚紅腫熱痛 B.局部皮膚呈橘皮樣改變 C.近期發(fā)生乳頭回縮 D.乳頭有血性分泌物 E.乳房皮膚回縮 4.下列那項(xiàng)除外，均是聽(tīng)診胸部的正確做法？ A.被檢查者做均勻呼吸 B.必要時(shí)做深呼吸 C.必要時(shí)可咳嗽數(shù)聲 D.可取坐位或臥位 E.有肺尖開(kāi)始自上而下，然后再聽(tīng)對(duì)側(cè) 三、多項(xiàng)選擇題： 1.肺下界移動(dòng)度減弱見(jiàn)于： A.肺氣腫 B.肺不張 C.肺纖維化 D.大量胸水 E.胸膜肥厚 2. 支氣管呼吸音可在下列部位聽(tīng)到 A. 喉部 B.胸骨上窩 C.背部6、7頸椎 D.第一、二胸椎 E.胸骨角 | 
