第二節(jié) 護理病歷的格式與內容 目前我國護理病歷的書寫主要限于住院病人，其內容包括護理病歷首頁、護理計劃單、護理記錄和健康教育指導。 〗一、護理病歷首頁 護理病歷首頁是病人入院后首次進行的系統地健康評估記錄，其內容包括健康史、身體評估及有關的輔助檢查結果、醫(yī)療診斷等。一般要求病人入院后24h內醫(yī)學全.在線m.jfsoft.net.cn完成。 護理病歷首頁必須以相應的護理理論框架為指導而設計。目前應用較多的是人的生理、心理、社會模式及戈登(Gordon)的功能性健康型態(tài)，其他如奧瑞姆(Orem)的自理模式、馬斯洛(Maslow)的人類基本需要層次論、人類健康反應類型等。 書寫方式有填寫式、表格式及混合式三各，其中以混合式最常用。目前被普遍應用的是以表格式為主，填寫式為輔的病人入院評估表。這是一種事先印制好的評估表格，可以指導護理人員全面系統地收集和記錄病人的入院資料，避免遺漏，特別適合于初學者使用。因其記錄的方式以在備選項中打“√”為主，可有效地減少書寫的時間和書寫負擔。但因其形式固定，在一定程度上限制了使用者的主動性和評判性思維能力的發(fā)揮。 這里附錄的護理病歷首頁格式包括按戈登的11個功能性健康型態(tài)設計的，以及參照奧瑞姆的自理模式、馬斯洛的人類基本需要層次論，并主要按生理、心理、社會的層次設計的兩種類型。以表格式為主，填寫式為輔。 (一)按戈登功能性健康型態(tài)設計的護理病歷首頁 護理病歷首頁 科別： 病室： 床號： 住院號： 一般情況 姓名： 性別：男□ 女□ 年齡： 民族： 籍貫： 職業(yè)： 婚姻狀況：未婚□ 已婚□ 離異□ 再婚□ 喪偶□ 文化程度：文盲□ 小學□ 補中□ 高中□ 中�！� 大專□ 大學及以上□ 工作單位： 郵政編碼： 電話： 家庭住址： 郵政編碼： 電話 聯系人： 聯系人單位(住址)： 電話： 醫(yī)療費用負擔形式：公費□ 醫(yī)療保險□ 自費□ 其他( ) 入院日期： 年 月 日 入院方式：步行□ 扶行□ 背入□ 輪椅□ 平車□ 擔架□ 其他( ) 病歷記錄日期： 年 月 日 病史陳述者： 可靠程度：可靠□ 基本可靠□ 不可靠□ 入院醫(yī)療診斷： 主管醫(yī)師： 主管護士： 健康史 主訴(入院或求醫(yī)的主要原因)： 現病史 既往健康史 既往健康狀況：良好□ 一般□ 較差□ 既往患者病史：無□ 有□ (〖KG13〗) 住院史： 手術史： 外傷史： 過敏史： 目前用藥史 目前用藥情況：無□ 有□ | 藥物名稱 | 劑量與用法 | 未次用藥時間 | 療效 | 不良反應 |
成長發(fā)展史 月經史：初期 歲行經期(天)) 末次月經日期 絕經年齡 歲 月經周期(天 結婚年齡： 生育史：妊娠 次 順產 胎 流產 胎 早產 胎 死產 胎 家族健康史 父：健在□ 患病□ 已故□ 死因 母：健在□ 患病□ 已故□ 死因 兄弟姐妹： 子女及其他： 系統回顧 1.健康感知健康管理型態(tài) 自覺健康狀況：良好□ 一般□ 較差□ 吸煙：無□ 有□ 約 年，平均 支/日。戒煙 未□ 已□ 約 年 嗜酒：無□ 有□ 約 年，平均 兩/日。戒酒 未□ 已□ 約 年 吸毒：無□ 有□ 名稱 ，約 年， 量/日。戒毒：未□ 已□ 約 年 其他個人嗜好：無□ 有□ 遵從醫(yī)務人員健康指導：是□ 否□ (原因 ) 對所患疾病原因：知道□ 不知道□ ( ) 環(huán)境中危險因素：無□ 有□ ( ) 尋求促進健康的行為：無□ 有□ ( ) 2.營養(yǎng)代謝型態(tài) 基本飲食： 普食□ ( 餐/日)軟食□ ( 餐/日) 半流質□ ( 餐/日) 流質( 餐/日)禁食□ 忌食□ ( )治療飲食□ ( )〖ZK)〗 食欲：正�！� 食欲亢進□ 食欲減退□ 近期體重變化：無□ 有□ (體重增加約kg/月，原因 ；體重減輕約 kg/月，原因 ) 飲水：正�！� 多飲□ (原因 )限制飲水□ (〖KG6〗ml/日) 咀嚼困難：無□ 有□ (原因 ，持續(xù)〖KG4〗月) 吞咽困難：無□ 有□ (原因 ，持續(xù)〖KG4〗月) 3.排泄型態(tài) 排便：正�！� 便秘□ 腹瀉□ (約 次/日)失禁：無□ 有□ (約 次/日) 造瘺：無□ 有□ (類型 ，能否自理能□ 否□ ) 應用瀉藥：無□ 有□ (藥物名稱 ，用法和劑量 排尿：正�！� 增多□ (約 次/日)減少□ (約 次/日)顏色： 排尿異常：無□ 有□ (類型 ) 4.活動運動型態(tài) 生活自理能力：(在空格中填上相應數字，1=完全自理；2=部分自量；3=完全不能自理) 翻身□ ，坐起□，下床□，穿衣□，洗漱□，洗澡□， 進食□，行走〖□，入廁□，做飯□ 購物 ，上下樓梯 m.jfsoft.net.cn/yaoshi/輔助用具：無□ 有□ (類型 ) 活動耐力：正�！� 容易疲勞□ (程度描述 ) 呼吸困難：無□ 有□ 咳嗽：無□ 有□ 咳痰：無□ 易咳出□ 不易咳出□ 吸痰□ 吸氧：無□ 有□ (類型及氧濃度 ) 5.睡眠休息型態(tài) 睡眠：正�！� 入睡困難□ 多夢□ 早醒□ 失眠□ 睡眠/休息后精力充沛：是□ 否□ (原因 ) 輔助睡眠：無□ 藥物□ 其他□ ( ) 6.認知感知型態(tài) 疼痛：無□ 有□ (部位、性質、持續(xù)時間 ) 眩暈：無□ 有□ (原因 ) 定向力：正�！� 障礙□ 記憶力：良好□ 減退(短時記憶□ 長時記憶□) 喪失□ 注意力：正�！� 注意力分散□ 語言能力：正�！� 失語□ 構音困難□ 7.自我感知自我概念型態(tài) 自我感覺：良好□ 不良□ 情緒狀態(tài)：快樂□ 緊張□ 焦慮□ 抑郁□ 恐懼□ 憤怒□ 悲哀□ 絕望□ 個性心理特征：理智型□ 情緒型□ 意志型□ 內向型□ 外向型□ 獨立型□ 依賴型□ 8.角色關系型態(tài) 就業(yè)情況：工作性質( ) 緊張程度： 家庭結構：( )家庭功能：( ) 社會交往：正�！� 較少□ 回避□ 角色適應：良好□ 不良□ (角色沖突□ 角色缺如□ 角色強化□ 角色消退□) 家庭及個人經濟情況：足夠□ 勉強夠□ 不夠□ 9.性生殖型態(tài) 月經：正�！� 紊亂□ 經量：正�！� 過少□ 過多□ 性功能：正�！� 障礙□ 10.應對應激耐受型態(tài) 對疾病和住院反應：否認□ 適應□ 依賴□ 近期重要生活事件：無□ 有□ ( ) 適應能力：能獨立解決問題□ 需要幫助□ 依賴他人解決□ 支持系統：照顧者：勝任□ 勉強□ 不勝任□ 家庭應對：忽視□ 能滿足□ 過于關心 □ 11.價值信念型態(tài) 宗教信仰：無□ 有□ () 其他： 身體評估 體溫 ℃ 脈搏 次/分呼吸 次/分 血壓 mmHg 身高 cm 體重 kg 營養(yǎng)狀態(tài)：良好□ 中等□ 不良□ 意識狀態(tài)：清醒□ 嗜睡□ 模糊□ 昏睡□ 昏迷□ (輕度□ 中度□ 重度□ ) 譫妄□ 面容：正�！� 特殊面容(類型 ) 體位：自動體位□ 被動體位□ 強迫體位□(類型 ) 步態(tài)：正常□ 異常(類型 ) 皮膚：色澤：正常□ 潮紅□ 蒼白□ 發(fā)紺□ 黃染□ 色素沉著□ 其他( ) 濕度：正�！� 干燥□ 潮濕□ 溫度：正常□ 熱□ 冷□ 彈性：正�！� 減退□ 壓瘡：無□ 有□ (部位及分期 ) 完整性：完整□ 皮疹□ 皮下出血□ 破潰□ 胞皰□ 癤腫□ 其他□ ( ) 水腫：無□ 有□ (部位及程度 ) 口腔粘膜：正�！� 出血點□ 潰瘍□ 其他( ) 瞳孔：等大□ 等圓□ 左 m，右〖CD#2〗m，對光反射：正�！� 遲鈍□ 消失□ 視力：正常□ 近視□ 遠視□ 失眠(左□ 右□ 雙側□ ) 聽力：正�！� 耳鳴□ 減退□ (左□ 右□ 雙側□ )耳聾(左□ 右□ 雙側□ )助 聽器 無□ 有□ 嗅覺：正�！� 減退□ 缺失□ 味覺：正常□ 減退□ 缺失□ 味覺改變□ 頸靜脈怒張：無□ 有□ 呼吸方式：自主呼吸□ 機械呼吸□ 人工氣道口氣管插管□ 氣管切開□ 呼吸節(jié)律：規(guī)則□ 不規(guī)則(類型 )呼吸音：正�！� 干 音□ 濕 音□ 濕 音□ 心率： 次/分 心律：齊□ 不齊( ) 雜音：無□ 有□ (時期、性質、強度 ) 腹水：無□ 有□ (腹圍 cm) 腹壁壓痛與反跳痛：無□ 有□ (部位 ) 癱瘓：無□ 有□ (類型 ) 肌力： 級 (類型)肌力： 級 感覺異常：無□ 有□ (感染過敏□ 感覺減退□ 感覺缺失□ ) 其他： 輔助檢查 (可作為護理診斷依據的各種實驗室、器械等檢查結果) 主要護理診斷 簽名 日期 | 
