護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)-授課教案:第十六章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

授課題目

第十六章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

授課形式

講授、討論

授課時間

2007．12.29

授課學(xué)時

1

教學(xué)目的

與 要 求

一、說出特別護(hù)理記錄單的內(nèi)容和病室報告的順序。

基本內(nèi)容

第十六章  醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

一、意義

二、原則

三、各項護(hù)理記錄

1.體溫單

2.醫(yī)囑單

3.特別護(hù)理記錄單

4.病室報告

5.整體護(hù)理表格

重 點

難 點

特別護(hù)理記錄單

主要教學(xué)

媒 體

PPT

主 要 外

語 詞 匯

有關(guān)本內(nèi)容的新進(jìn)展

舉證倒置

主要參考資料或相關(guān)網(wǎng)站

1. 《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》，崔炎主編，人民衛(wèi)生出版社

2.《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》，殷磊主編，人民衛(wèi)生出版社

系、教研室

審查意見

已審合格，同意授課。

課后體會

教 學(xué) 內(nèi) 容

時間分配和

媒體選擇

【展示教學(xué)內(nèi)容】

【給出教學(xué)目標(biāo)】

第十六章  醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

   第一節(jié)  記錄的意義與原則

一、記錄的意義

（－)溝通 

（二)評估病人

（三)調(diào)查研究

（四)教學(xué)資源

（五)考核

（六)法律依據(jù)

二、記錄的原則與注意事項

及時。準(zhǔn)確、完整、簡明扼要、字跡清晰為書寫各項護(hù)理記錄應(yīng)遵循的基本原則。

（一)及時

（二)準(zhǔn)確

1病人的基本資料，如姓名、床號、住院號，必須正確無誤。高級職稱考試網(wǎng)

2．記錄內(nèi)容必須真實、明確，以做為法律證明文件。

3記錄內(nèi)容應(yīng)為客觀事實。

4．記錄者必須是執(zhí)行者。

5．記錄時間時，應(yīng)為實際給予藥物。

6．有書寫錯誤時，應(yīng)在錯誤處劃線刪除并在上面簽名，不能用墨水涂抹、修正液掩蓋或粘貼。

（三)完整

1．眉欄、頁碼必須首先填寫。

2．各項護(hù)理記錄，尤其護(hù)理表格應(yīng)按要求逐項填寫，避免遺漏。

3．記錄應(yīng)連續(xù)，每項記錄后應(yīng)緊接著簽全名，不留空白，以防添加。

4．下述情況必須記錄并報告：

 （1)經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，病人仍然拒絕接受的治療、護(hù)理、藥物及其原因；

 （2)提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征；

 （3)合并癥先兆；

 （4)情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向；

 （5)意外事件發(fā)生經(jīng)過；

 （6)病人外出的時間、地點及返院時間。

（四)簡明扼要

（五)字跡清晰

第二節(jié) 各項護(hù)理記錄的書寫

一、體溫單

二、醫(yī)囑單

三、特別護(hù)理記錄單

1．用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項（姓名、年齡、科別、病室、床號、住院號、診斷及頁碼)。

2．及時準(zhǔn)確地記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量。計量單位應(yīng)寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。記錄出入量時，除填寫量外，還應(yīng)將顏色、形狀記錄于病情欄內(nèi)，并將24小時總量填寫在體溫單上。

3．病情及處理欄內(nèi)要詳細(xì)記錄病人的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名。

4日間用藍(lán)鋼筆記錄，夜間用紅鋼筆記錄。

5．每12或24小時就病人的總?cè)肓俊⒖偝隽�、病情、治療護(hù)理作小結(jié)或總結(jié)。12小時小結(jié)用藍(lán)鋼筆書寫，24小時總結(jié)用紅鋼筆書寫。

6．病人出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存。

四、病室報告

 1．書寫要求

 （1)應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫。

 （2)書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出。

 （3)字跡清楚、不隨意徐改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。

 （4)填寫時，先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護(hù)理。

 （5)對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人，在診斷的右下角分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”‘守術(shù)”“分娩”，危重病人作紅色標(biāo)記“※”。

 （6)寫完后，注明頁數(shù)并簽全名。

 （7)護(hù)士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名。

 2書寫順序

 （1)用藍(lán)鋼筆填寫眉欄各項：病室、日期、m.jfsoft.net.cn/shouyi/時間、病人總數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、死亡病人數(shù)。

  （2)根據(jù)下列順序按床號先后書寫報告：先寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡)，并注明離開時間、轉(zhuǎn)往何院何科、死亡病人呼吸、心跳停止時間；再寫進(jìn)入病室的病人（入院、轉(zhuǎn)入)，注明由何院、何科轉(zhuǎn)來；最后寫本班重點病人（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的病人)。

 3．交班內(nèi)容

 （1)新人及轉(zhuǎn)入病人，應(yīng)寫明入院（轉(zhuǎn)入)原因，既往重要病史，尤其過敏史。主要癥狀，處理，治療護(hù)理反應(yīng)及可能發(fā)生的病情突變等。

 （2)危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人應(yīng)寫明病人主訴、生命體征、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護(hù)理、下一班需重點觀察和注意的事項。

 （3)當(dāng)天手術(shù)病人，需報告用何種麻醉，手術(shù)名稱及經(jīng)過，麻醉清醒時間，回病房后血壓、傷口、引流、排尿及鎮(zhèn)痛藥使用情況。對準(zhǔn)備手術(shù)者應(yīng)交術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥情況。

 （4)產(chǎn)婦應(yīng)報告胳次、產(chǎn)程、分娩時間、會陰切口及惡露情況。

五、整體護(hù)理表格

【小結(jié)】

1.   哪些情況必須記錄？

2.   特別護(hù)理記錄單的主要內(nèi)容？

3.   值班護(hù)士報告的順序？

【形成性練習(xí)】

2’

板書教學(xué)內(nèi)容

引言

5’

PowerPoint

舉例

15’

PowerPoint

講授

15’

PowerPoint

舉例

舉例

3’