三、機(jī)制
（一)疼痛的基本環(huán)節(jié)
各種傷害性刺激作用于機(jī)體，使特異性傷害性感受器興奮，發(fā)放神經(jīng)沖動，經(jīng)由Aδ和C類神經(jīng)纖維傳至脊髓，終止在脊髓后角淺層(I—Ⅱ板層)和深層(Ⅳ—Ⅵ板層)的中間神經(jīng)元(圖19-2B)，這些神經(jīng)元發(fā)出纖維經(jīng)脊髓丘腦束等感覺傳導(dǎo)通路，進(jìn)一步將信息上傳至丘腦和大腦的感覺中樞，產(chǎn)生痛覺。
傷害性刺激引起傷害性感受器去極化、產(chǎn)生神經(jīng)沖動的機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為，組織受到傷害性刺激后，局部產(chǎn)生大量的致痛化學(xué)物質(zhì)，這些物質(zhì)與傷害性感受器細(xì)胞膜亡的受體結(jié)合，使傷害性感受器去極化，產(chǎn)生傳入沖動，引起疼痛。組織受到傷害性刺激后，局部產(chǎn)生的致痛化學(xué)物質(zhì)有三個來源：①直接從受刺激的細(xì)胞中溢出，如K+、H+、乙酰膽堿(ACh)、5—HT、ATP、腺苷等；②在受刺激的細(xì)胞內(nèi)經(jīng)酶促反應(yīng)合成后釋放，或通過血液及白細(xì)胞游走帶入損傷區(qū)，如緩激肽、前列腺素E2及白三烯等。阿司匹林等非甾體抗炎藥物就是通過抑制環(huán)氧化酶使前列腺素的合成減少而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；③由傷害性感受器本身釋放的致痛物質(zhì)，如P物質(zhì)等(圖19-2A)。
(二)幾種常見的疼痛類型及其發(fā)生機(jī)制
1.快痛和慢痛 快痛是組織受到傷害性刺激后立即產(chǎn)生的疼痛，其特點(diǎn)是產(chǎn)生和消失迅速，感覺清楚，定位明確，可引起逃避性反射活動。慢痛一般在傷害性刺激后約l s山現(xiàn)．特點(diǎn)是定位小太準(zhǔn)確，持續(xù)時間較長，為強(qiáng)烈的燒灼痛，常常難以忍受。外傷等機(jī)械性傷害刺激時，兩種疼痛可相繼出現(xiàn)(圖19—3)，而炎癥時常以慢痛為主。兩種疼痛的產(chǎn)生機(jī)制是不同的，快痛由熱和機(jī)械性傷害感受器的Aδ類纖維傳導(dǎo)，而慢痛則由多覺性傷害感受器的無髓鞘C類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)。
2．灼性神經(jīng)痛 灼性神經(jīng)痛是神經(jīng)受損后出現(xiàn)的一種持久的劇烈疼痛，具特征是患肢燒灼樣劇烈疼
痛以反對熱刺激的閾值降低，以指(趾)和手、腳掌最明顯，偶可遍及整個肢體，，嚴(yán)重時輕觸衣褲或輕微移動患肢即感劇痛難忍，甚至情緒激動或外界噪聲均可加劇疼痛�；颊哂袝r將患肢放人冷水中以減輕疼痛；灼性神經(jīng)痛的機(jī)制有以下幾個方面：①運(yùn)動神經(jīng)沖動在受損部位偏轉(zhuǎn)至感覺纖維，返回到脊髓，從而成為灼性神經(jīng)痛的基礎(chǔ)。例如，當(dāng)刺激受損神經(jīng)的前根時，有時可在后根記錄到神經(jīng)沖動；②受損神經(jīng)的節(jié)后交感神經(jīng)纖維與C類纖維之間由于絕緣性的破壞而形成“短路”，以致沿交感傳出神經(jīng)纖維持續(xù)發(fā)放的沖動通過鄰近痛覺傳人纖維成為痛覺傳入沖動而引起灼性神經(jīng)痛。灼性神經(jīng)痛的患者行選擇性交感神經(jīng)切除術(shù)或交感補(bǔ)經(jīng)阻斷術(shù)后，可以緩解疼痛，說明交感神經(jīng)參與灼性神經(jīng)痛發(fā)生機(jī)制的可能性；③受損神經(jīng)
再生時，只有C類纖維再生而缺乏其他感覺類型(例如觸覺)的神經(jīng)纖維。
3.痛覺過敏(hyperalgesia) 痛覺過敏是指原來不引起疼痛的刺激引起了疼痛，或者損傷性刺激引起的痛覺比通常情況下劇烈的—種狀態(tài)，通常是神經(jīng)或組織受損導(dǎo)致傷害性信息持續(xù)傳入的結(jié)果。痛過敏可分為原發(fā)性痛過敏和繼發(fā)性痛過敏。前者指痛覺過敏發(fā)生在組織損傷區(qū)內(nèi)，例如在燒傷或感染情況下，痛閾值降低，使非損傷性刺激成為致痛剌激，即使衣服的摩擦有時也可能致痛。后者指痛覺過敏發(fā)生在病變組織鄰近的未受損組織，有時可擴(kuò)展若干距離。
(1)外周傷害性感受器的敏化 反復(fù)給予傷害性機(jī)械刺激，可使最初對機(jī)械性刺激無反應(yīng)的相鄰傷害性感受器出現(xiàn)反應(yīng)，稱為敏感化(sensitization)。這一機(jī)制是由軸突反射(axon reflex)介導(dǎo)的。損傷或炎癥時傷害性感受器的敏感化，起源于損傷部位受損細(xì)胞和組織釋放的多種化學(xué)物質(zhì)。這些物質(zhì)包括緩激肽、組胺、前列腺素、白三烯、乙酰膽堿、5—羥色胺和P物質(zhì)(圖19—2A)。這些物質(zhì)既可以降低傷害性感受器的興奮閾值，也可以直接激活傷害性感受器，如組胺可激活多覺性傷害感受器；緩激肽可直接活化Aδ和C類纖維末梢的傷害性感受器，并可使鄰近細(xì)胞前列腺素的釋放增加。
初級傷害性感受神經(jīng)元可通過釋放化學(xué)物質(zhì)調(diào)節(jié)其外周未梢的化學(xué)環(huán)境。這些化學(xué)物質(zhì)在胞體內(nèi)合成，運(yùn)輸?shù)酵庵苌窠?jīng)終末，在此儲存并在神經(jīng)終末發(fā)生去極化時釋放。例如，損傷能引起傷害性感覺神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)利降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)。這兩種肽一方面作用于血管，造成血管舒張和通透性升高，另一方面可使組織細(xì)胞釋放組織胺，降低傷害性感受器的閾值，通過這兩方面的作用而引起局部的紅、腫、熱、痛和痛過敏。這些現(xiàn)象與炎癥醫(yī)學(xué)招聘網(wǎng)非常一致，故將其稱為神經(jīng)源性炎癥(neurogenic inflammation)。非肽類P物質(zhì)受體阻斷劑能完全阻斷這種神經(jīng)源性炎癥。
(2)脊髓后角神經(jīng)元的過度興奮 在嚴(yán)重和持續(xù)性損傷的情況下，C類纖維的重復(fù)放電使脊髓后角神纖元對傳人沖動的反應(yīng)性呈現(xiàn)進(jìn)行性增加，這—現(xiàn)象稱為“發(fā)條擰緊(wind-up)”，即中樞敏感化(central sensitization)。它是C類纖維末梢不斷釋放興奮性遞質(zhì)谷氨酸，以及這些谷氨酸打開NMDA型谷氨酸受體門控的離子通道的結(jié)果。另外，長期的傷害性傳人也可引起脊髓后角即刻早期基因(immediate early gene)，環(huán)氧化酶( cyclooxygenase)、一氧化氮合酶(nitric oxidesynthase)等的表達(dá)上調(diào)。這些變化共同導(dǎo)致中樞敏感化的形成。
脊髓后角神經(jīng)元的生化特性和興奮性的變化能引起自發(fā)性疼痛(spontaneous pain)。并能使疼痛的閾值降低，最有力的證據(jù)就是幻肢痛(phantomlimb paul)，即患者持續(xù)感到已被切除的肢體疼痛，肢體切除手術(shù)中，一直應(yīng)用全身麻醉，以消除患者的意識和對切除肢體手術(shù)過程的記憶，但有時并不能有效地預(yù)防術(shù)后幻肢痛。這是因為在個身麻醉下脊髓仍然叫以“感受”手術(shù)過程。并形成中樞敏感化，而導(dǎo)致術(shù)后幻肢痛。因此，為了防止中樞敏感化和術(shù)后幻肢痛的發(fā)生，可在全身麻醉的前提下，直接在脊髓內(nèi)應(yīng)用一些麻醉藥物或在手術(shù)部位進(jìn)行局部浸潤麻醉作為對全身麻醉的補(bǔ)充。
4．中樞性疼痛 脊髓丘腦束投射的靶細(xì)胞的損害可引起劇烈的疼痛，稱為中樞性疼痛(centralpain)。脊髓丘腦束是最主要的傷害性信息傳遞通路，其傳遞的傷害性信息主要投射到丘腦外側(cè)核群和丘腦內(nèi)側(cè)核群，這些部位的損害可產(chǎn)生劇烈的疼痛。例如：丘腦腹后外側(cè)部的小范圍梗死可產(chǎn)生丘腦綜合征(thalamic syndrome or Dejerine-Roussysyndrome)，表現(xiàn)為患者經(jīng)常會出現(xiàn)自發(fā)性的燒灼痛或?qū)σ恍┩ǔＧ闆r不會引起疼痛的刺激產(chǎn)生痛覺。此外，電刺激丘腦外側(cè)核群會使一些慢性痛轉(zhuǎn)化為強(qiáng)烈的疼痛。如手術(shù)中電刺激患有冠心病患者的丘腦時，喚起了患者的心絞痛感覺�；颊叩母杏X與心絞痛非常相似，以至于麻醉師認(rèn)為患者心臟病突然發(fā)作。這些現(xiàn)象表明長期的慢性痛使丘腦—人腦皮質(zhì)環(huán)路發(fā)生了明顯變化，其腦功能與正常腦產(chǎn)生了明顯的不同。
大腦的結(jié)構(gòu)和功能異常也可產(chǎn)生疼痛方面的異常。如大腦皮質(zhì)軀體感受野的損害可使患者感受和定位急性痛的功能受損；腦島皮層的損害產(chǎn)生疼痛說示不能綜合征(asymbolia for painsyndrome)，患者可感受到傷害性刺激引起的疼痛，亦可區(qū)分銳痛和鈍痛，但不能對疼痛表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)那楦泻颓榫w反應(yīng)。
5．牽涉痛(referredpain) 內(nèi)臟病變時，有時患者自覺疼痛部位不在內(nèi)臟而在體表某—部位，這種因內(nèi)臟疾患引起體表發(fā)生疼痛或痛過敏的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。例如，闌尾炎早期，疼痛常發(fā)生在上腹部或臍周圍；心肌缺血或梗死時，除感到心前區(qū)、胸骨后疼痛外，常感左肩、左臂內(nèi)側(cè)皮膚疼痛；膽囊炎時，常感右肩胛部疼痛。關(guān)于牽涉痛的發(fā)生，有以下兩種解釋：①傳導(dǎo)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)纖維和傳導(dǎo)體壁或皮膚的痛覺纖維都進(jìn)人同—脊髓節(jié)段，進(jìn)而會聚投射到脊髓后角的同一投射神纖元(圖19—4)，由這一神經(jīng)元繼續(xù)將相關(guān)信息上傳到腦，而腦有可能將來源于內(nèi)臟的傷害性信息誤認(rèn)為是來源于軀體的相應(yīng)部位，而產(chǎn)生軀體相應(yīng)部位的牽涉痛(會聚投射學(xué)說)。招生簡章內(nèi)臟和皮膚傳入沖動的會聚也可能發(fā)生在丘腦水平。②傳導(dǎo)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)纖維和傳導(dǎo)體壁或皮膚的痛覺纖維都進(jìn)入同一脊髓節(jié)段，脊髓內(nèi)接受這些傳人沖動的二級神經(jīng)元的部位也很接近。當(dāng)內(nèi)臟傳人增加時，興奮在脊髓內(nèi)擴(kuò)散，提高了鄰近部位接受皮膚傳入神纖元的興奮性，從而導(dǎo)致皮膚輕微刺激即可引起痛覺而產(chǎn)生牽涉痛。
