周圍血管及淋巴管疾�。ㄒ娏�(xí))
| 第4次實(shí)習(xí) | 周圍血管及淋巴管疾病 | ||
| 時 間 | |||
| 實(shí)習(xí)對象 | 2005級臨床本及小專業(yè) | ||
| 地 點(diǎn) | 血管外科示教室 | ||
| 實(shí)習(xí)教材 | 外科學(xué)（人衛(wèi)版第六版)，教研室編制配套實(shí)習(xí)指導(dǎo) | ||
| 學(xué) 時 | 3學(xué)時 | 帶教老師 | 施森 |
| 教學(xué)時段劃 分 | 1．本次實(shí)習(xí)課的目的與要求 20分鐘 2．學(xué)生自己查看病人，老師現(xiàn)場帶教、講解 30分鐘 3．以課堂提問并講解的形式進(jìn)行病例討論 50分鐘 4．小結(jié) 20分鐘 | ||
| 主要實(shí)習(xí)內(nèi) 容 | 1．周圍血管和淋巴管疾病（《外科學(xué)》第668頁) 2．病房示教： | ||
| 實(shí)習(xí)目標(biāo)和 要 求 | ⒈ 掌握動脈疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 ⒉ 掌握下肢血栓形成和下肢靜脈曲張的誘因、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療。 ⒊ 掌握腹主動脈瘤概念和類型；臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段。 | ||
| 實(shí)習(xí)內(nèi)容講 解 | 1．病例討論提綱： （1)匯報病史； （2)疾病形成的可能因素； （3)臨床表現(xiàn) （4)診斷依據(jù)和方法； （5)治療。 2. 應(yīng)用對比的方法比較幾組概念和病變特點(diǎn) （1)ASO—TAO （2)靜脈血栓—淋巴水腫 （3)靜脈血栓—靜脈曲張 1．思考題： （1)比較ASO與TAO的異同點(diǎn)。 （2)下肢水腫的常見疾病和鑒別 | ||
| 作 業(yè) 與思考題 | 下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)和診治 | ||
| 課后分析與 評 價 | 1．病例討論分析情況分析：同學(xué)們都對病例討論很感興趣，準(zhǔn)備很充分，討論很激烈認(rèn)真，但也存在以下問題：（1)部分同學(xué)未掌握好ASO和TAO的鑒別；（2)部分同學(xué)未掌握下肢水腫常見疾病 2．作業(yè)分析：同學(xué)們對靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)掌握得較好。 |
教案首頁
第 次課 授課時間： 年 月 日
| 課程名稱 | 血管外科疾病診治 | 年級 | 2005 | 專業(yè)、層次 | 臨床及小專業(yè) | |||
| 授課教師 | 施森 | 職稱 | 助教 | 課型（大、小) | 小課 | 學(xué)時 | 3 | |
| 授課題目（章、節(jié)) | 周圍血管和淋巴管疾病 | |||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 第六版外科學(xué)教材 668 | |||||||
| 目的與要求：認(rèn)識和掌握周圍血管疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，了解臨床與病人溝通、查體技巧及病歷書寫等。 要求： ⒈ 掌握動脈疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 ⒉ 掌握下肢血栓形成和下肢靜脈曲張的誘因、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療。 ⒊ 掌握腹主動脈瘤概念和類型；臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段。 ⒋ 熟悉淋巴水腫和靜脈性水腫的鑒別診斷 | ||||||||
| 教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法： 1、課堂重點(diǎn)講解。 2、帶領(lǐng)學(xué)生查看病人，結(jié)合病人講解疾病及查看病人技巧方法。 3、學(xué)生匯報病史，結(jié)合輔助檢查片子加深影響 | ||||||||
| 教學(xué)重點(diǎn)及如何突出重點(diǎn)、難點(diǎn)及如何突破難點(diǎn)： 重點(diǎn)： ⒈動脈疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。 ⒉下肢血栓形成和下肢靜脈曲張的誘因、臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療。 ⒊腹主動脈瘤概念和類型；臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療手段。 ⒋淋巴水腫和靜脈性水腫的鑒別診斷 難點(diǎn)：學(xué)生未接觸臨床，對臨床知識陌生，接受臨床知識過程較慢。易引起病人誤會 | ||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學(xué)手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 |
| 肢動脈疾病的主要病因是動脈粥樣硬化。吸煙、糖尿病、血脂異常、高血壓、高齡是下肢動脈疾病的危險因素。吸煙和糖尿病對下肢動脈疾病的影響最明顯。下肢動脈疾病的其他病因包括動脈瘤、血栓栓塞、炎癥或創(chuàng)傷、囊腫、筋膜室綜合征或先天異常。 下肢動脈疾病的發(fā)病率取決于研究人群的年齡、動脈粥樣硬化的危險因素以及伴隨的其他動脈粥樣硬化性疾病情況（如冠心病和腦血管病等)。調(diào)查下肢動脈疾病的發(fā)病率常用的方法包括基于問卷的間歇性跛行的發(fā)生率、脈搏檢查和踝臂指數(shù)（ABI)等。根據(jù)間歇性跛行估測下肢動脈疾病的發(fā)生率不敏感，低估了下肢動脈疾病的發(fā)生率。在30～44歲年齡段，男性間歇性跛行的年發(fā)生率為6/萬人，女性為3 /萬人。在65～74歲年齡段，男性間醫(yī)學(xué)三基歇性跛行的年發(fā)生率升高到61 /萬人，女性升高到54/萬人。根據(jù)病史和體格檢查對于檢測下肢動脈疾病敏感性同樣較低。僅根據(jù)異常的肢體脈搏診斷下肢動脈疾病可高估其發(fā)生率2倍。使用ABI較使用問卷調(diào)查可使下肢動脈疾病的檢出率增加2～7倍。以客觀的無創(chuàng)檢測方法ABI為依據(jù)，下肢動脈疾病的患病率在60歲以下的人群中為<5%，60～69歲的人群中為5～10%左右，大于70歲的人群中為20%左右。年齡≥70歲或年齡在50～69歲有吸煙和/或糖尿病史的患者中。下肢動脈疾病的患病率為29%。 在中國，年齡在50歲以上的心血管高危人群中，四分之一存在下肢動脈疾病。北京60以上的老年人中，下肢動脈疾病患者約為五分之一。 患下肢動脈的高危人群包括： 1．年齡≥70歲； 2．年齡在50~69歲之間，有吸煙或糖尿病史； 3．年齡<50歲，有糖尿病和1項(xiàng)其他動脈粥樣硬化的危險因素或糖尿病病史≥10年； 4．勞累相關(guān)的腿部不適或缺血性靜息痛； 5．下肢脈搏檢查異常； 6．確診的粥樣硬性冠狀動脈、腦血管或腎動脈疾病。 二、下肢動脈疾病患者的預(yù)后 多數(shù)下肢動脈疾病患者合并有冠狀動脈疾病與腦血管疾病，心血管缺血事件增加。心肌梗死（MI)的危險增加20%～60%，冠心病事件導(dǎo)致的死亡危險增加2～6倍。腦卒中的危險增加約40%。下肢動脈疾病患者的年死亡率為4%～6%。與沒有下肢動脈疾病的患者相比，下肢動脈疾病患者存在較為嚴(yán)重的冠狀動脈病變。一半以上的下肢動脈疾病患者至少有一支經(jīng)造影證實(shí)的冠狀動脈病變。約12%~25%的下肢動脈疾病患者有經(jīng)超聲證實(shí)的有血液動力學(xué)意義的頸動脈狹窄。另一方面，確診有冠狀動脈與腦血管疾病患者中，約1/3的男性與1/4的女性有下肢動脈疾病。 下肢病變進(jìn)展的情況藥品數(shù)據(jù)取決于肢體缺血的范圍、程度、恢復(fù)足部動脈循環(huán)的可能性與是否及時。一般情況下，僅有跛行表現(xiàn)的患者癥狀長期保持穩(wěn)定，并不惡化或改善。跛行不是預(yù)測截肢危險的有效指標(biāo)。ABI減低和糖尿病患者常進(jìn)展為靜息缺血性疼痛和缺血性潰瘍。 三、臨床表現(xiàn) 1．無癥狀性下肢動脈疾病 大部分下肢動脈疾病患者沒有肢體缺血癥狀，即沒有典型的間歇性跛行癥狀。但既使如此，這些患者亦通常存在下肢功能不全或下降，并且發(fā)生心血管缺血事件的危險增加。這些患者下肢癥狀常不典型，跛行癥狀較少見。 無論有無癥狀，下肢動脈疾病患者都有相似的危險因素，且絕大部分下肢動脈疾病患者有全身動脈粥樣硬化，無癥狀的下肢動脈疾病患者的預(yù)后也較差。因此，盡早篩查下肢動脈疾病有可能識別處于心血管缺血危險的高危人群。目前的美國高血壓及血脂治療指南將所有的下肢動脈疾病患者歸為高危組別，應(yīng)當(dāng)與確診的冠狀動脈疾病患者一樣，需要降低危險，并達(dá)到相應(yīng)的治療目標(biāo)。 2．間歇性跛行 跛行的定義為勞力時由于活動誘發(fā)的缺血所致的局限于特定肢體肌群的疲乏、不適、或單純疼痛。狹窄部位通常與一定的下肢癥狀有關(guān)。髂動脈的閉塞性病變可致髖部、臀部、大腿部及小腿部疼痛。股動脈與腘動脈的閉塞性病變通常導(dǎo)致小腿部疼痛。脛動脈的閉塞性病變可致小腿部疼痛，足部疼痛及麻木較為少見。 3．嚴(yán)重肢體缺血（CLI) 嚴(yán)重的肢體缺血是指嚴(yán)重的肢體灌注不足引起長期的缺血性靜息痛、潰瘍和壞疽。CLI患者通常表現(xiàn)為肢體靜息痛，有或無營養(yǎng)性皮膚改變或組織壞死�；颊卟贿m通常在臥位時加劇，在肢體下垂時減輕。典型的CLI患者通常需要麻醉藥止痛；疼痛常常致患者睡眠紊亂，通常不能行走，嚴(yán)重影響了患者的活動。嚴(yán)重CLI患者的生活質(zhì)量可比末期癌癥患者還差。一些同時有糖尿病和CLI的患者表現(xiàn)出嚴(yán)重的CLI與組織壞死，但由于伴有神經(jīng)病變而沒有疼痛表現(xiàn)。 4．急性肢體缺血 無脈、蒼白、麻木、運(yùn)動障礙和厥冷是急性肢體缺血的典型特征性表現(xiàn)。缺血早期皮膚蒼白，但隨時間推移皮膚常為紫紺。厥冷是一個典型癥狀，尤其是在對側(cè)肢端溫暖時。有些患者有麻木或感覺異常，而糖尿病患者可能沒有這種感覺異常。在急性肢體缺血早期感覺受損可能較輕；輕觸覺、兩點(diǎn)間識別力、振動覺和本體感覺的喪失通常早于深痛覺與壓力覺。運(yùn)動能力的喪失表明嚴(yán)重威脅肢體的缺血。持續(xù)疼痛、感覺喪失和足趾肌力減弱是識別肢體處于缺失危險的最重要的特征。肌強(qiáng)直、觸痛和被動運(yùn)動痛是嚴(yán)重缺血的晚期表現(xiàn)，預(yù)示著組織缺失。 四、輔助檢查方法 血管疾病的患者應(yīng)用無創(chuàng)血管診斷技術(shù)（如ABI、趾臂指數(shù)、節(jié)段壓力測量、雙功超聲和運(yùn)動試驗(yàn))可以得出準(zhǔn)確的診斷。肢體的計算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA)和核磁共振血管顯像（MRA)以及選擇性有創(chuàng)主動脈和下肢血管造影技術(shù)可得到清晰的影像學(xué)資料。 1. 踝臂指數(shù) 2．節(jié)段壓力測定 3. 雙功超聲 4. 計算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA) 5．核磁共振血管顯像（MRA) 6. 血管造影 五、病史和體格檢查的注意事項(xiàng) 1．對下肢動脈疾病的高危人群在詢問病史時，應(yīng)包括以下情況： （1)所有下肢肌肉活動受限，或行走受限病史，包括疲勞、疼痛、麻木或疼痛。應(yīng)注意是否存在與休息或勞累相關(guān)首發(fā)于臀部、大腿、小腿或足部不適感。臨床判斷間歇性跛行可通過愛丁堡間歇性跛行問卷（見附錄)。 （2)所有腿或足部的傷口不愈合。 （3)直立或平臥位出現(xiàn)的腿或足部靜息痛。 2．體格檢查 血管系統(tǒng)體格檢查主要內(nèi)容包括： （1)觸診股動脈、腘動脈、足背動脈和脛后動脈搏動； （2)聽診雙側(cè)股動脈有無雜音； （3)足部檢查時應(yīng)脫去鞋襪，注意觀察皮膚顏色、溫度和有無破損；若有破損，應(yīng)對損傷區(qū)域進(jìn)行評估，是否存在潰瘍； （4)嚴(yán)重的下肢動脈疾病可能還有以下表現(xiàn)：肢體遠(yuǎn)端毛發(fā)脫落，皮膚的營養(yǎng)性改變和杵狀指，應(yīng)認(rèn)真檢查并記錄； （5)評估脈搏搏動強(qiáng)度，并按以下形式記錄：0，消失；1，減弱；2，正常；3，增強(qiáng)。 六、治療 1．糾正心血管危險因素 2. 鍛煉和下肢動脈疾病的康復(fù) 3．跛行的藥物治療 4．急性缺血的溶栓治療 目前建議，經(jīng)導(dǎo)管的溶栓療法治療14天之內(nèi)的急性肢體缺血患者有效，患者能夠獲益。機(jī)械去除血栓裝置可以作為一種輔助手段治療外周動脈閉塞所致的急性肢體缺血。 5．血管成形術(shù) （1)無癥狀的下肢動脈疾病患者 對于無癥狀的下肢動脈疾病患者，不推薦進(jìn)行血管成形術(shù)作為預(yù)防措施。 （2)間歇性跛行 患者應(yīng)基于以下幾個因素選擇血管成形術(shù)治療：癥狀的嚴(yán)重性；患者自認(rèn)為明顯的功能喪失；藥物治療失��；沒有明顯合并癥；血管解剖適合血管成形術(shù)治療和適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險/得益比。與跛行癥狀相比，全身動脈粥樣硬化性疾病、合并的其他疾病的癥狀對患者生活質(zhì)量的影響更嚴(yán)重，因而下肢血管成形術(shù)也許不能顯著改善生活質(zhì)量。ABI值較低、行走能力明顯下降、沒有或僅有輕度合并癥的患者從包括運(yùn)動、藥物或血管成形術(shù)在內(nèi)的干預(yù)措施中受益最大。 （3)嚴(yán)重肢體缺血（CLI) 對于CLI患者，應(yīng)立即評估并治療CLI患者存在的可增加截肢危險的因素。雖然嚴(yán)重缺血常為慢性過程，但若不進(jìn)行血管成形術(shù)，灌注進(jìn)一步下降有可能導(dǎo)致截肢。醫(yī)師遇到疑似有CLI臨床表現(xiàn)的患者時應(yīng)立即作出判斷是否為缺血引起，并評估缺血部位、判斷存活的肢體情況、進(jìn)行治療的受益和風(fēng)險，以及考慮介入或外科血管重建手術(shù)。并需區(qū)別急性肢體缺血和由于血管側(cè)支形成所致的亞急性或慢性肢體缺血。前者需要緊急行介入或手術(shù)治療。而后者可以進(jìn)行階段性治療，或視情況而定是否干預(yù)。例如亞急性或慢性CLI患者常首先嘗試創(chuàng)傷較小治療，若治療失敗再考慮外科手術(shù)補(bǔ)救。也可采用相反的方案，即首先予外科手術(shù)治療，若手術(shù)失敗繼予經(jīng)皮血管成形術(shù)術(shù)治療。 （4)急性肢體缺血 急性肢體缺血是由于下肢血流灌注急劇降低，若不能馬上識別出來并進(jìn)行治療，則造成肢體壞死的血管急癥。對于突然發(fā)生的肢體疼痛和體征（疼痛、無脈搏搏動、蒼白、感覺異常和麻痹)的患者應(yīng)立即檢查血管以證實(shí)是否為缺血性改變此時，需要馬上準(zhǔn)備溶栓、介入或外科手術(shù)治療，缺血時間和閉塞部位是能否通過血管成形治療挽救肢體的關(guān)鍵因素。有急性肢體缺血但無存活肢端的患者不再評估病變情況或嘗試進(jìn)行血管重建。 下肢靜脈曲張 病因： 1、靜脈壓力增高 2、靜脈壁先天性薄弱 3、靜脈瓣膜功能缺陷 臨床表現(xiàn)： 1、清靜脈的扭曲和階段性擴(kuò)張 2、患肢沉重、酸脹、乏力、小腿肌痙攣、踝部紅腫、色素沉著、皮炎 3、血栓性淺靜脈炎。 4、潰瘍 診斷： 1、在大隱靜脈和小隱靜脈行徑看到扭曲擴(kuò)張的靜脈，即可做出診斷。 2、靜脈順行造影 治療： 1、保守治療 2、硬化劑注射治療 3、手術(shù)治療 靜脈阻塞病指各個部位的靜脈血栓形成或外界壓迫所致的靜脈閉塞。 深靜脈血栓形成病因： 1、靜脈血流緩慢 2、靜脈壁損傷 3、血液的高凝狀態(tài) 誘因：長期臥床、外傷、手術(shù)后、惡性腫瘤、心衰、阻塞性肺病 分類： 周圍型 小腿肌肉靜脈叢 中央型 髂股靜脈 混合型 整個患肢 臨床表現(xiàn)： 1、一側(cè)肢體的突然腫脹，70%是左下肢 2、肢體的脹痛 3、淺靜脈的擴(kuò)張 4、股三角及腓腸肌壓痛；Homans征陽性。 5、肺栓塞 診斷： 1、臨床表現(xiàn) 2、彩超 3、靜脈順行造影 4、MRA和CTA 治療 急性期： 1、藥物治療： （1)抗凝：肝素、華法令 （2)抗血小板：阿司匹林、潘生丁等。 （4)擴(kuò)血管：PGE1等。 2、手術(shù)或介入 | 以講解和提問為主 |
