第1 次課 授課時間：2006 年3月 27 日
課程名稱 | 胸外科 | 年級 | 2003 | 專業(yè)層次 | 臨床醫(yī)學 | |||
授課教師 | 戴天陽 | 職稱 | 教授 | 課型 | 大課 | 學時 | 3 | |
授課題目（章、節(jié)) | 胸壁疾病、膿胸、肺結核的外科治療和肺部腫瘤 | |||||||
基本教材及主要參考書 | 裘法祖，主編 外科學第6版 北京：人民衛(wèi)生出版社 2003 343—367頁； David Sabiston. Frank Spencer. Surgery of the Chest Six Edition 944~752. | |||||||
目的與要求： 目的：1、掌握胸壁疾病常見表現、診斷及治療； 2、熟悉膿胸的病因、診斷及治療原則； 3、了解肺結核的外科治療的手術適應癥； 4、熟悉肺癌的病因、病理、臨床表現及預防； 5、掌握肺癌的治療原則。 要求：1、掌握胸壁疾病常見表現、診斷及治療； 2、熟悉膿胸的病因、診斷和治療原則； 3、了解膿胸的病理； 4、了解肺結核的外科手術適應癥和手術基本原則。熟悉肺結核外科治療的手術適應癥。 5、了解肺癌早期診斷方法極其重要意義； 6、熟悉肺癌的病因、病理、臨床表現及預防； 7、掌握肺癌的治療原則。 | ||||||||
教學內容與時間安排、教學方法： 內容：1、常見胸壁疾病的診斷及外科治療； 2、慢性膿胸的病因、病理、診斷和治療原則； 3、肺結核外科治療的手術適應癥； 4、肺癌的病因、病理分類、臨床表現、鑒別診斷和治療要點。 | ||||||||
教學重點及如何突出重點、難點及如何突破難點： 重點：1、膿胸的病因：通過臨床病例來講解引起膿胸的病因； 2、肺癌的臨床表現：通過國內外的臨床病例來解釋肺癌的臨床表現； 3、肺癌的治療原則：通過闡述肺癌外科治療的演變來講解肺癌的治療原則。 | ||||||||
教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||
基本內容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 |
第二十八課 胸壁疾病 第一節(jié) 漏斗胸 （funnel chest / Dectus excavatum) 一、 定義（definition)：是胸骨連同肋骨 向內向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體箭突交界處凹陷最深。有家族趨向或伴有先天性心臟病。 二、 臨床表現(clinical manifestation)： 1、癥狀： 2、體癥：舟狀或漏斗狀 3、X線表現 三、 手術指征（indication for operatio)： 中到重度的漏斗胸。 第二節(jié) 非特異性肋軟骨炎（Tietze disease)（肋軟骨增生癥) 一、定義(definition)：一種非化膿性肋軟骨腫大。女性發(fā)病多于男性，多位于第二或第四軟骨，單側多見。 二、臨床表現：(clinical manifestation)： 1、癥狀：疼痛，局部隆起 2、體癥： 3、X線表現： 四、 治療（treatment) 1、對癥治療，封閉； 2、手術切除。 第三課 胸壁結核（tuberculosis of chest wall) 一、定義(definition)：繼發(fā)于肺或胸膜結核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結核病變。多表現為慢性胸壁寒性膿腫或慢性胸壁竇道。 二、臨床表現：(clinical manifestation)： 1、結核癥狀； 2、局部寒性膿腫（冷膿腫)； 3、繼發(fā)化膿性感染； 4、X線表現； 5、穿刺 三、治療（treatment) 1、抗結核治療； 2、穿刺； 3、手術切除：原則是徹底切除病灶。 第四節(jié) 胸壁腫瘤（Neoplasms of chest wall) 一、定義(definition)：指胸壁深部軟組織、肌肉、骨骼的腫瘤，可分為原發(fā)性和轉移性。原發(fā)性又分為良性和惡性。 二、診斷( diagnosis)： 三、治療： 1、原發(fā)性腫瘤應盡早手術切除； 2、轉移性腫瘤綜合治療。 第二十九章 膿胸 (Empyema) 一、定義(definition)：膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。 二、分類： 1、急性、慢性； 2、化膿性、結核性和特異性； 3、全身性和局限性。 三、病因和病理( Etiology and Pathogesis) 1、來源： （1) 多來自肺內感染； （2) 少數來自胸內和縱隔； （3) 身體其他部位的感染； （4) 全身性感染疾�。喝�敗血癥 2、常見致病菌： 金葡菌、肺炎球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。 3、途徑： （1) 直接由鄰近化膿病灶侵入； （2) 經淋巴途徑； （3) 血源性播散。 4、病理(pathogenesis) （1) 早期(the exudative or acute phase)：膿液含有WBC和纖維蛋白，呈漿液性； （2) 中期(fibrinopurulent or transitoional phase)：膿細胞及纖維蛋白增多，呈膿性； （3) 慢性期(the organizing or chronic phase)：肉芽組織形成，纖維蛋白沉積，纖維板形成。 5、分類(classifition) （1) 全膿胸； （2) 包裹性膿胸； （3) 多房性膿胸； （4) 膿氣胸； （5) 自潰性膿胸。 第一節(jié) 急性膿胸(acute empyema) 一、臨床表現和診斷： （1) 感染癥狀： 高熱、脈快、 （3)查體：氣管偏向健側，患側語顫減弱, 叩濁, 呼吸音減弱或消失。 （4)輔查： 白細胞增高； x線胸部檢查顯示積液征； 超聲檢查胸腔積液表現； 經胸穿抽得膿液即可確診為膿胸。 二、治療 治療原則: 1、選用有效抗生素； 2、徹底排凈膿液, 使肺復張； 3、控制原發(fā)感染。 治療方法： 1、及早反復胸穿并注入抗生素； 2、胸腔閉式引流； 3、若空腔閉合緩慢或不夠滿意, 可行胸腔擴清及纖維膜剝除術。 胸腔閉式引流適應癥： 1、膿液稠厚不易抽出 ； 2、經治療膿量不減少且癥狀無明顯改善； 3、胸腔內大量氣體, 疑有氣管食管瘺或腐敗性膿胸。 第二節(jié) 慢性膿胸(chronic empyema) 一、病因 1、急性膿胸處理不當, 約占80%； 2、膿腔內有異物殘留； 3、合并支氣管、食管瘺而未及時處理； 4、胸膜腔毗鄰的慢性病灶，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎、肋骨化膿性感染等未予治愈； 5、特殊病原菌存在, 如結核菌、放線菌等。 二 慢性膿胸的特征： 1、臟壁層胸膜纖維性增厚致使膿腔壁堅厚,限制肺膨脹, 膿腔不能縮小, 感染能控制； 2、壁層纖維板使肋骨聚攏，肋間隙變窄, 胸廓塌陷； 3、膿腔收縮使縱隔向患側移位，嚴重影響呼吸功能。部分病人有杵狀指/趾。 三、臨床表現和診斷 1、癥狀： （1)慢性全身中毒癥狀：長期低熱，食欲減退，消瘦貧血，低蛋白血癥, （2)呼吸道癥狀：氣促、咳嗽，咯痰等癥狀； 2、體檢及x線胸片均呈現上述慢性膿胸病理持征。 3、診斷： （1)根據病史、體檢、x線胸片、胸壁引流口瘢痕或屢管等即可明確診斷； （2)必要時可行膿腔造影或瘺管造影； （3)自瘺口注入美蘭證實有無支氣管胸膜瘺。 四 治療 1、治療原則 （1)改善全身情況, 消除中毒癥狀和營養(yǎng)不良； （2)消除病因和膿腔； （3)使肺復張，恢復肺功能。 2、手術方式 （1)改進引流手術：適用于病程不長，纖維板粘連不甚緊密的病人，或減輕病人中毒癥狀，使膿腔逐漸縮小為根治術創(chuàng)造條件； （2)纖維板剝除術； （3)胸廓成形術； （4)胸膜肺切除術。 第三十章 肺部疾病 第三節(jié) 肺結核的外科治療(surgery treatment pulmonary tuberculosis) 一、適應癥 1、肺結核空洞（經內科治療空洞不能閉合) （1)厚壁空洞； （2)張力空洞； （3)巨大空洞； （4)下葉空洞。 2、 結核球 （1)直徑大于2-3cm； （2)難以與肺癌鑒別。 2、毀損肺； 3、伴有支氣管狹窄或支擴繼發(fā)感染； 4、反復咯血； 5、其它適應癥。 二 禁忌癥 1、結核處于擴散期或活動期； 2、嚴重的心、肺、肝、腎功能代償差； 3、合并有其它肺外臟器結核病。 第五節(jié) 肺和支氣管腫瘤 一、定義：起源于支氣管上皮的惡性腫瘤。 肺癌又稱支氣管肺癌(broncho-pulmonary carcinoma)。 二、特點： 1、肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，肺癌的發(fā)病率與死亡率迅速上升, 在我國城市中發(fā)病率居腫瘤的首位，成為男性惡性腫瘤第一位 。 2、男性多于女性，男：女，國外3~1.5：1 ， 國內 3~5：1。 3、年齡多見于40歲以上的人群，我國20~40歲占33%。 三、病因 1、長期大量吸煙是重要病因； 2、環(huán)境污染：工業(yè)廢氣，汽車尾氣； 3、長期接觸礦物：石棉、鉻、砷、銅、錫； 4、人體細胞免疫功能減退，代謝紊亂，遺傳因素； 5、基因表達的變化與基因突變； 6、肺部慢性感染。 四、病理 1、按部位分： （1)中央型：起源肺段支氣管以上的肺癌位置靠近肺門； （2)周圍型：起源于肺段支氣管以下，位置位于肺周圍。 2、按組織學分： （1)肺癌的病理分型：肺癌可分為兩大類：非小細胞肺癌80%（鱗狀細胞癌50%、腺癌20%、大細胞癌)和小細胞癌20%四類。 1) 鱗狀細胞癌占50%，50歲以上，中心型，淋巴結轉移，晚期血行轉移，對放、化療較敏感。 2)小細胞癌 (未分化小細胞癌)又稱燕麥細胞癌，20%，最惡性，多為年青男性，多為中心型，淋巴血行轉移早，對放、化療敏感，預后極差。 3)腺癌，20%，發(fā)病年齡較輕，女性多見，周圍型，半數有胸膜轉移，早期無明顯癥狀，常需X線檢查發(fā)現，血行轉移早，淋巴轉移晚。 細支氣管肺泡細胞癌較少見，是腺癌的一種類型，分為結節(jié)型和彌漫型，女多于男。 4)大細胞癌很少見，半數起源于大支氣管，分化程度低，常在發(fā)生腦轉移后才被發(fā)現，預后很差。 3、轉移 （1)直接擴散； （2)淋巴轉移，是常見的擴散途徑； （4) 血行轉移。轉移的常見器官：肝、骨骼、腦、腎上腺。 五、臨床表現 1、早期多無癥狀 2、中、晚期常見癥狀為咳嗽（75%)，胸痛（50%)，痰中帶血30%。 晚期癥狀：（1)壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹；（2)壓迫或侵犯喉返神經，引起聲嘶；（3)壓迫上腔靜脈，引起上腔靜壓迫綜合征；（4)侵犯胸膜，引起癌性胸水；（5)壓迫食管，引起吞咽困難；（6)侵入縱膈和壓迫胸廓上口的器官或組織，引起Horner氏綜合征。 肺癌的非轉移性的全身癥狀有如關節(jié)病綜合征（杵狀指、各關節(jié)痛等)、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經痛等。 六、診斷 1、主要的診斷方法有：X線檢查、CT檢查、纖支鏡檢查、核素肺掃描檢查等。 （1)X線檢查 1)中心型肺癌X線胸片可表現肺門塊影，或為肺段或肺葉出現肺炎征象，可出現肺葉或一側全肺不張。 2)周圍型肺癌：表現為肺野周圍孤立性的陰影，塊影輪廓不規(guī)則，邊緣模糊，可有分葉征、毛刺征，可有節(jié)段性肺炎或不張，可出現偏心性空洞，內壁凹凸不平，很少有液平。 （2)CT檢查：對于懷疑肺癌的患者，CT檢查也成為常規(guī)檢查。CT對于早期肺癌、中央型肺癌以及肺癌的外侵程度、淋巴結轉移狀況均有重要的診斷價值。 （3)纖支鏡檢查：對于中心型肺癌的診斷陽性率高。 （4)核素肺掃描檢查：PET在肺癌診斷中的價值主要體現在肺癌的術前定位及良惡性的鑒別、病程的分期與療效的判斷、復發(fā)的預測與預后的估計等。 七、鑒別診斷 1、肺結核球 30-40歲以下多見，常有低熱、乏力病史。病灶常位于上葉尖后段和下葉背段。球灶密度淡而不均，有時可見同層排列的鈣化，邊緣較光滑無毛刺，少有分葉，少有肺門淋巴節(jié)腫大。 2、炎性假瘤 3、肺良性腫瘤或囊腫 4、縱隔淋巴肉瘤 八、治療 最有效的治療是以手術為主的多學科綜合治療。但僅有20%的患者有手術指征，所以肺癌的早期診斷、早期治療非常重要。 1、手術指征： （1)非小細胞肺癌的病灶在局限在同側支氣管和肺內； （2)周圍型小細胞肺癌經術前化療后； （3)無遠處轉移； （4)心肺功能可耐受； （5)全身情況良好。 2、手術禁忌證： （1)有遠處器官的轉移； （2)心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差； （3)嚴重侵犯周圍組織及器官，估計不能切除； （4)胸外淋巴結轉移。 3、手術切除原則：最大限度的切除腫瘤和系統(tǒng)地清掃胸內轉移的淋巴結，最大限度的保留健康肺組織。 4、手術切除的方式： （1)肺葉切除術，是肺癌外科的基本的、最常用的手術方式，適合于周圍型肺癌和部分中央型肺癌； （2)全肺切除術，多用于中央型肺癌； （3)支氣管袖狀切除術：多用于病變位于m.jfsoft.net.cn/pharm/肺葉，但侵及局部主支氣管或中間支氣管。 5、化療：術前、術中、術后均可化療，也可用于晚期的治療，或以放療或免疫治療結合，以緩減癥狀。 6、放療、免疫治療、基因治療等。 | 教學多媒體 | 講述30分 準確講述2分 簡單藥品數據講述2分 準確講述1分 準確講述1分 講述2分 講述2分 準確講述2分 講述2分 準確講述1分 講述1分 講述2分 講述2分 講述1分 講述2分 講述3分 講述1分 講述2分 講述2分 講述2分 講述1分 講述5分 講述5分 重點講述5分 講述3分 講述5分 講述10分 講述5分 講述2分 講述1分 講述2分 講述2分 講述10分 講述10分 講述10分 講述5分 講述10分 |
小 結 | 肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。通過掌握肺癌的臨床癥狀，及其主要的檢查方法，對于提高患者的壽命有非常重要的意義。通過大課講解，臨床實習，學生可以掌握肺癌的有關知識。 |
復 習 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1試述周圍型肺癌和中央型肺癌最常見的X線表現是什么？ 2 肺癌的病理分型是什么？ 3、肺癌的手術指證是什么？ 4、肺結核瘤的手術指證是什么？ 5 慢性膿胸病因是什么？ |
下 次 課 預 習 要 點 | 1食管癌病理分型； 2食管癌的中期X線表現； 3食管癌手術指證。 |
實 施 情 況 及 分 析 |
