| 瀘州醫(yī)學院危重病醫(yī)學教研室教案 | |||||||||||
| 課程名稱 | 危重病醫(yī)學 | 年級 | 2006級 | 專業(yè)、層次 | 麻醉學 | ||||||
| 授課教師 | 屈強 | 職稱 | 副教授 | 課型(大、小) | 大 | 學時 | 6 | ||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第八章 血流動力學監(jiān)測 | ||||||||||
| 基本教材或 主要參考書 | 曾因明，主編. 危重病醫(yī)學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學. 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2005 | ||||||||||
| 教學目的與要求： 1、了解血流動力學監(jiān)測的分類及意義；2、掌握動脈壓測量方法、動脈穿刺插管直接測壓法的適應(yīng)癥及測壓途徑；掌握平均動脈壓（MAP)的概念、正常值、影響因素；3、掌握中心靜脈壓（CVP)的概念、正常值及臨床意義、影響因素，中心靜脈穿刺適應(yīng)癥及用途，了解CVP測量方法及并發(fā)癥防治等。4、熟悉肺小動脈插管測壓的適應(yīng)癥及用途；掌握PCWP(PAWP)的概念、正常值及臨床應(yīng)用，了解肺小動脈插管測壓的監(jiān)測方法及并發(fā)癥防治。5、熟悉心排血量（CO)測定的意義及用途；常用的CO測定方法；一般了解心阻抗血流圖及多普勒CO監(jiān)測；6、了解食道超聲心動圖的用途、適應(yīng)癥、禁忌癥及使用方法；7、掌握周圍循環(huán)監(jiān)測的基本內(nèi)容。8、熟悉循環(huán)功能的判斷。 | |||||||||||
| 內(nèi)容與時間安排，教學方法： 內(nèi)容： 1、 動脈壓監(jiān)測 35分鐘； 2、 中心靜脈壓監(jiān)測 35分鐘； 3、 肺動脈壓監(jiān)測 20分鐘； 4、 心排血量監(jiān)測 30分鐘； 5、 經(jīng)食道超聲心動圖 10分鐘； 6、 周圍循環(huán)監(jiān)測 20分鐘 7、 循環(huán)功能的判斷 50分鐘。 8、 自由提問 10分鐘 方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認識，簡表對比加深理解，動畫有助機理的理解 布置一些內(nèi)容自學，嘗試課堂討論 | |||||||||||
| 教學重點、難點： 重點：該章的重點為動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測及心輸出量監(jiān)測； 難m.jfsoft.net.cn點：各血流動力學指標的監(jiān)測方法。。 | |||||||||||
| 教研室審閱意見：
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教研室主任簽名： 年 月 日 | |||||||||||
| 基本內(nèi)容 | 教學手段 | 課堂設(shè)計和時間安排 | |||||||||
| 血流動力學監(jiān)測(hemodynamic monitoring)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標，為臨床麻醉與臨床治療提供數(shù)字化的依據(jù)。 分 類 w無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測(noninvasive hemodynamic monitoring)：是指應(yīng)用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數(shù)。 w創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測(invasive hemodynamic monitoring) ：是指經(jīng)體表插入各種導管或探頭到心腔或血管內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。 第一節(jié) 動脈壓監(jiān)測 w無創(chuàng)傷性測量法 ª手動測壓法 w擺動顯示法 w聽診法 w觸診法 ª自動測壓法 w自動間斷測壓法 w自動連續(xù)測壓法 w有創(chuàng)傷性測量法 w測量方法 ª壓力震蕩法、柯氏音法、指套法、脈搏傳導法 w振蕩原理 ª袖帶中壓力傳感器監(jiān)測袖帶的壓力以及由于脈搏在袖帶的壓力下形成的振動信號，在袖帶充氣和放氣過程中，放大器和微機以一定速率交替記錄壓力值和脈搏振動幅度，并計算 ª振幅上升最大變化率對應(yīng)的壓力指數(shù)為收縮壓，下降最大變化率對應(yīng)的壓力指數(shù)為舒張壓，平均壓為（2×舒張壓+收縮壓)/3 ª手動測壓法 w優(yōu)點：設(shè)備簡單費用低、便于攜帶 w缺點：費時費力、不能連續(xù)、不能自動報警 w誤差因素 ª袖帶 ª聽診間歇 ª肥胖 ª校對 影響數(shù)據(jù)準確性的因素 w袖帶尺寸： w太大：血壓偏低；太小或殘留空氣：血壓偏高；合適：臂周長40%或上臂2/3 w袖帶位置： 是否放在動脈并與心臟平齊，進出氣口對準上臂內(nèi)側(cè)應(yīng)直接綁在上臂 w測量狀態(tài)：休克、低血壓、低溫、心律失常、手臂移動、抖動 w測量頻率：不可連續(xù)測量，須間隔至少1分鐘以上 w測定制式：成人、兒童、嬰兒 w自動間斷測壓法(automated nonivasive blood pressure, ANIBP/NIBP) ª原理：振蕩技術(shù) ª優(yōu)點： w無創(chuàng)傷、重復(fù)性好、操作簡單、適用范圍廣 w自動監(jiān)測、報警 w自動檢測袖帶大小確定充氣量 w與手動和直接測壓法相關(guān)性好 ª局限性 w肢動、壓迫袖套、低溫、外周血管強烈收縮、血容量不足以及低血壓時測量值受影響。 w自動連續(xù)測壓法 ª優(yōu)點：無創(chuàng)、可瞬時顯示收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的數(shù)值和波形、與直接壓法相關(guān)性好。 ª缺點：影響因素多 二、有創(chuàng)傷性動脈測量法 w意義 ª提供連續(xù)、瞬時直接動脈壓 ª利于采集血液標本 ª通過壓力波形初步判斷心功能及心律情況 w適應(yīng)證 ª各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù) ª無法用無創(chuàng)血壓監(jiān)測的病人 ª需反復(fù)抽動脈血做血氣分析 ª需行低溫或控制性降壓的手術(shù) w測量原理：以壓力換能器為主體的測壓裝置， 將血管內(nèi)壓力通過導管傳導到體外的傳感器上變換成電信號，經(jīng)放大處理后轉(zhuǎn)換為血壓波形和數(shù)值顯示 w方法 ª外周動脈穿刺：橈動脈、足背 ª連接延長管和壓力換能器 ª調(diào)零、測壓 w測壓途徑 注意事項、并發(fā)癥及防治 w注意事項：IAP值與NIBP值有差異、部位之間有差異 、校對零點、定期校正監(jiān)測儀 w并發(fā)癥：血栓、出血、動脈瘤、感染和動靜脈瘺等。 w預(yù)防：無菌、減少損傷、肝素稀釋液沖洗 留置時間不宜過長。
第二節(jié) 中心靜脈壓監(jiān)測 w中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)：指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標 ª正常值5～10cmH2O. 適應(yīng)證 w嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)衰竭等危重病人 w各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦及腹部的大手術(shù) w需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人 w需接受大量、快速輸血補液的病人 w需長時間使用血管收縮藥物的病人。 常用的測壓途徑 w右頸內(nèi)靜脈 w鎖骨下靜脈 w頸外靜脈 w股靜脈
影響CVP測定值的因素 w導管尖端位置：右心房或近右心房的上下腔靜脈內(nèi) w標準零點：右心房中部水平線作為理想的標準零點 ª仰臥位：第四肋間腋中線水平 ª側(cè)臥位時：胸骨右緣第四肋間水平 w胸內(nèi)壓：任何胸內(nèi)壓的改變，將影響CVP的測量值 w測壓系統(tǒng)的通暢度 并發(fā)癥與防治 w感染 w出血和血腫 w神經(jīng)損傷 第三節(jié) 肺動脈壓監(jiān)測 w肺動脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP)：在肺動脈干測得的壓力 ª正常值 7～17mmHg。 w肺小動脈壓（pulmonary arterial/capillary wedge pressure，PAWP/PCWP)：在肺小動脈楔入部所測得的壓力，又名肺毛細血管楔壓 ª正常值5～12mmHg。 監(jiān)測方法 w測壓途徑 w器材與儀器 肺動脈導管測壓的意義 w中心靜脈壓 (CVP)； w肺動脈收縮壓,舒張壓與平均動脈壓 (PAPs，PAPd，PAPm)； w肺動脈楔壓(PCWP)； w心排出量(CO)，計算出心輸出指數(shù)(CI)； w混合靜脈血氧飽合度(SvO2)； w肺部或系統(tǒng)性血管阻力(PVR or SVR) 適應(yīng)證 wARDS患者的診治。 w低血容量休克患者的擴容監(jiān)測。 w指導與評價血管活性藥物治療時的效果。 w急性心肌梗死患者的預(yù)后估計。 并發(fā)癥與防治 w心律失常：原因是導管尖端觸及心內(nèi)膜，故導管氣囊應(yīng)充氣足量，嚴重時應(yīng)退出心室并經(jīng)導管注射利多卡因。 w氣囊破裂：多次使用、留置時間過長或頻繁過度充氣。當發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再注氣并嚴密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。 w肺動脈破裂出血：注意導管插入深度，不能快速、高壓地向氣囊充氣。 w其他并發(fā)癥：感染、肺栓塞、導管打結(jié)等。 第四節(jié) 心排出量監(jiān)測 w心排出量（cardiac output，CO) 指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量。CO是反映心泵功能的重要指標，其受心肌收縮性、前負荷、后負荷、心率等因素的影響。 監(jiān)測方法 w溫度稀釋法 w連續(xù)心排出量測定 w多普勒心排出量監(jiān)測 w呼出和部分重吸入CO2測心排出量 w心阻抗血流圖 w經(jīng)肺溫度稀釋法連續(xù)心排出量測定（PiCCO) 第五節(jié) 經(jīng)食道超聲心動圖 w將超聲探頭放在食管內(nèi)對心臟大血管進行檢查，采用食管二維超聲心動圖和脈沖多普勒血流聯(lián)合應(yīng)用，并與心電圖相結(jié)合。 TEE的優(yōu)點 w和心臟之間無肺組織，高頻探頭成像清晰 w可以在術(shù)中連續(xù)監(jiān)測 w可不受人工機械瓣的影響 w可以通過觀察左室壁運動，監(jiān)測心肌缺血 w可以監(jiān)測血流栓子和空氣栓子 w評定外科手術(shù)修復(fù)的效果 TEE的并發(fā)癥與預(yù)防 wTEE屬于微創(chuàng)傷性監(jiān)測，可引起食管組織損傷、產(chǎn)生各種心律失常，嚴重的可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。 w注意無菌，動作輕柔，密切觀察心電圖、血流動力學參數(shù)的變化，探頭留置時間不宜過長，食管狹窄、食管氣管瘺應(yīng)列為禁忌證。 第六節(jié) 周圍循環(huán)監(jiān)測 w毛細血管充盈時間：正常2～3秒。 w體溫：中心溫度與足趾溫度差<2℃ w尿量：正常30ml/h or 0.5-1ml/kg.h 第七節(jié) 循環(huán)功能的判斷 w低血容量的判斷 w心泵功能的判斷 w心肌的氧供需判斷 CVP與BP關(guān)系的臨床意義 心泵功能的判斷 w心臟前負荷指標：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP。 w心臟后負荷指標：SVR、PVR。 w心肌收縮性指標：CI、SI、SW、EF等。 心肌的氧供需判斷 w心率與收縮壓的乘積（RPP)：正常<12,000。 w三重指數(shù)（TI)＝RPP×PCWP，正常<150,000。 w心內(nèi)膜下心肌存活率：正常值>1。 w冠狀動脈灌注壓（CCP)＝DBP－PCWP是反映心肌氧供的指標 | 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 提問 復(fù)習上次課內(nèi)容 多媒體動畫演示 多媒體動畫演示 多媒體 提問與討論 | 5分鐘 5分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第一學時結(jié)束 10分鐘 10分鐘 10分鐘 10分鐘 第二學時結(jié)束 20分鐘 第三學時結(jié)束 第一次課結(jié)束 5分鐘 35分鐘 第一學時結(jié)束 30分鐘 10分鐘 強調(diào)重要概念 第二學時結(jié)束 20分鐘 10分鐘 10分鐘 第三學時結(jié)束 第二次課結(jié)束 | |||||||||
| 小 結(jié) | 血流動力學監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標，為臨床麻醉與臨床治療提供了數(shù)字化的依據(jù)。不同的監(jiān)測指標和監(jiān)測方法可能具有不同的精確程度和臨床意義。 | ||||||||||
| 復(fù)習思考題、 作 業(yè) 題 | 思考題 w袖套法測血壓應(yīng)注意哪些問題？ w中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥有哪些？常用的測壓途徑有哪些？ w什么是PCWP，其正常值是多少？其監(jiān)測的適應(yīng)證有哪些？ w如何根據(jù)MAP、CVP和尿量判斷病人的循環(huán)？ 什么是RPP？其正常值和臨床意義是什么？ | ||||||||||
| 下 次 課 預(yù) 習 要 點 | |||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | 1、課堂紀律較好，無遲到現(xiàn)象。 2、計劃時間安排與實際授課時間相符。 3、完全按教學大綱要求授課。 4、同學們對病案的具體分析有了一定的認識。 5、幻燈片及多媒體效果尚可，但還需進一步改進和提高。 | ||||||||||
