創(chuàng)傷造成各種不同形式的傷口，如裂傷、割傷、刺傷、盲管傷、穿通傷等；可引起不同類型的感染，其感染的程度與傷口的大小、深淺、污染程度等密切相關。輕度感染的傷口僅出現(xiàn)紅、腫、熱、痛的局部癥狀。感染較嚴重者除傷口出現(xiàn)明顯的局部癥狀外，還會出現(xiàn)高熱、昏迷等全身性中毒癥狀。
創(chuàng)傷后感染可發(fā)生在軟組織，也可發(fā)生在肺、泌尿系等內臟和骨骼；可以是非特異性的化膿性細菌感染，也可形成特異性的細菌感染，如破傷風、氣性壞疽。祖國醫(yī)學對創(chuàng)傷后感染的形成、預防、治療早就有深刻認識，積累了豐富的經驗。晉代著名醫(yī)學家葛洪對防治創(chuàng)傷后感染十分重視，在《肘后方》中描寫了各種創(chuàng)傷的病癥，認為這些外傷的傷口，可因"毒氣"而導致紅、腫、痛、化膿，甚至中毒死亡。傷口若進入異物或見風、著水，也可導致"腫、痛、煩、熱"，根據(jù)這一認識，葛洪應用了藥水或鹽水沖洗創(chuàng)口以除毒。隋代醫(yī)學家元方《諸病源候論》"中風候"和"金瘡中風痙候"對破傷風的癥狀描寫非常透徹，并指出這是創(chuàng)傷的并發(fā)癥。唐代藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》中對開放性骨折，主張用煮沸消毒的水沖洗污染的傷口和骨片，并提出皮肉破損須用清潔的"絹片包之"、"不可見風著水"等觀點。
一、化膿性感染
創(chuàng)傷后化膿性感染是創(chuàng)傷感染中較為常見的病證。其中創(chuàng)傷由傷口引起軟組織和骨關節(jié)的感染最為常見；其次為創(chuàng)傷臥床時間較長而引起的并發(fā)感染，如褥瘡、肺炎、尿路感染等。感染影響了組織的修復、傷口的愈合和骨的連接，甚則威脅患者的生命，應予以控制和積極的預防。
（一)、病因病機
1．傷口污染 創(chuàng)傷形成傷口，皮損肉破，或骨端外露與外界相通，污染從外界帶進傷口內，如清創(chuàng)不徹底或處理不及時，邪熱蘊結于傷口，熱甚則成毒化膿引起感染。
2．正氣虛弱 創(chuàng)傷不僅在局部造成傷口，使皮肉衛(wèi)外不固，外邪乘傷處而入，而且創(chuàng)傷往往造成失血，發(fā)生氣血的病理變化和臟腑功能的改變，機體正氣下降，邪毒乘虛而入。
3．瘀血化熱蘊毒成膿 創(chuàng)傷可形成傷口，造成失血，亦有不形成傷口，而在組織或臟腑內形成瘀血，大量的瘀血積滯，久而化熱，熱甚則肉腐，肉腐則為膿。
4．邪毒內陷 創(chuàng)傷形成傷口，當火毒之邪熾盛，蘊毒成膿，正氣虛弱時，毒邪可內陷臟腑，入于心則昏迷，入于肝則痙厥，入于脾則腹痛，入于肺則咳喘，入于腎則目暗、手足冷，入于六腑亦皆各有變象。
（二)、辨證與診斷
1．診斷要點
（1)病史：創(chuàng)傷感染一般都有創(chuàng)傷病史，由創(chuàng)傷形成傷口，傷口被外界異物所污染；或有傷口清創(chuàng)處理不當、不徹底、不及時而發(fā)生感染的病史。
（2)臨床表現(xiàn)：創(chuàng)傷后傷口感染均有明顯的局部表現(xiàn)，嚴重者還可出現(xiàn)較明顯的全身癥狀。肺和泌尿系統(tǒng)的感染則會出現(xiàn)相應的呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的癥狀。故臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和X線檢查是診斷的主要依據(jù)。
局部表現(xiàn)：凡傷口感染均會出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，傷口出現(xiàn)分泌物或流膿。深部感染的傷口，雖開始腫脹不甚明顯，但疼痛癥狀仍在早期可以出現(xiàn)，繼而局部灼熱、腫脹。
全身表現(xiàn)：傷口感染后，患者可出現(xiàn)程度不一的全身癥狀，多數(shù)有較明顯的發(fā)熱、口渴、心煩、食欲不振、尿黃、便秘、苔黃膩、脈弦數(shù)或細數(shù)等。若屬較嚴重感染還可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、神昏、譫語，甚則昏迷等中毒癥狀。
（3)實驗室檢查：①白細胞計數(shù)：總數(shù)明顯升高，且中性白血球增多。②血培養(yǎng)：當感染引起菌血癥時，可培養(yǎng)出細菌。
2．辨證分型 感染性傷口的辨證主要區(qū)分感染的程度。輕度感染，僅有輕微的局部癥狀而無明顯的全身癥狀；中度感染有較明顯的局部癥狀，并出現(xiàn)全身癥狀；重度感染不僅局部癥狀明顯，組織壞死嚴重，膿性分泌物多，且全身反應亦嚴重。祖國醫(yī)學對感染的傷口主要根據(jù)早、中、后三期并結合紅、腫、熱、痛及全身表現(xiàn)，按衛(wèi)、氣、營、血進行辨證。
（1)衛(wèi)分證：傷口感染初期，患者出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、頭痛、口微渴、無汗或少汗。傷口局部疼痛，腫脹并有灼熱。苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。
（2)氣分證：傷口感染日趨嚴重，患者全身表現(xiàn)為大熱、大渴、大汗，煩躁不安，尿黃，便秘。傷口疼痛較劇烈，灼熱，腫脹較甚，有較多量膿性分泌物。苔黃或黃膩，脈沉數(shù)。
（3)營分證：傷口感染嚴重，患者出現(xiàn)高熱口渴，煩躁不安，不能入睡，表情淡漠，甚則神志昏迷或躁擾譫語。傷口疼痛劇烈，創(chuàng)面潰爛，膿液臭穢，肢體腫脹，傷口周圍皮膚變紫暗色。苔黃膩或黑，脈沉數(shù)。
（4)血分證：嚴重感染傷口晚期，全身表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，頭身劇痛，呼吸窘迫，譫妄狂躁，甚則神志昏迷，四肢抽搐。傷口潰爛，膿液臭穢，肢體腫脹嚴重，傷口周圍皮膚壞死，紫暗或紫黑。舌絳紫苔焦黃起芒刺，脈洪數(shù)。
（三)治療方法
1．一般處理 感染傷口的處理，一方面根據(jù)傷口的感染程度和全身反應情況作全身治療；另一方m.jfsoft.net.cn/jianyan/面要進行傷口的清理和換藥。其目的是充分清除傷口內異物和壞死組織，排除膿液，防止炎癥擴散，使肉芽組織順利生長，以爭取二期愈合，或為以后的二期縫合、www.med126.com植皮作準備。盡管傷口已發(fā)生感染，但換藥一般也要求按常規(guī)無菌操作。
2．局部傷口處理
（1)感染輕而又較小的傷口：可用四黃散煎水外洗或濕敷，亦可用生理鹽水或0。2%的呋喃西林溶液清洗或濕敷。
（2)感染重而又較深的傷口：化膿趨勢較明顯，多因引流不暢所致，首先應充分引流，用四黃散加白芥子、王不留行、半枝蓮等清熱解毒、化腐排膿的中藥煎水泡洗傷口。或將膠管置入傷口內沖洗，清除膿液和壞死組織。傷口充分清洗后，置入化腐藥條，如九一丹，外貼紅油膏。當膿液排盡，傷口內生長出鮮紅健康肉芽組織，觸之易出血，此時創(chuàng)面可摻生肌八寶丹，外敷生肌膏或用凡士林紗布覆蓋。肉芽高出創(chuàng)面時，可用剪刀剔除，再用生理鹽水濕敷。若肉芽組織水腫呈現(xiàn)淡紅色，可用3%~5%的高滲鹽水濕敷，直至肉芽組織正常生長。
（3)創(chuàng)面大且肉芽生長好的傷口：為了縮短愈合時間，應考慮及時植皮。
（4)開放性骨折并發(fā)感染的傷口：除按感染性傷口的處理原則外，還要兼顧骨折的治療，用夾板或開窗石膏對骨折進行適當固定，或進行適當?shù)臓恳�，并注意抬高患肢，引流通暢，控制感染蔓延，減輕肢體腫脹和疼痛。
3．中醫(yī)治療
（1)感染初期的衛(wèi)分證：宜清熱解毒，常選用五味消毒飲加減。熱重加黃連；口渴加淡竹葉；便秘加生大黃。傷口紅腫灼熱嚴重加半枝蓮、白花蛇舌草等。
（2)感染中期氣分證，熱毒熾盛，宜清熱涼血解毒為主，常用黃蓮解毒飲，或白虎湯合清瘟敗毒散加減。傷口潰爛加半枝蓮、白花蛇舌草；便秘加生大黃。
（3)感染營、血分證，邪毒內陷，宜清營涼血解毒，常選用清營湯，或犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。傷口感染重可加用紫花地丁、半枝蓮、白花蛇舌草；神昏譫語加服紫雪丹；昏迷高熱加服安宮牛黃丸等。
（4)感染后期傷口經久不愈，系因氣血受損，肌膚失濡，治宜益氣生血，選用人參營湯、八珍湯或十全大補湯加減。
4．其他療法 對嚴重感染的傷口，全身癥狀較為嚴重者，應配合輸液、輸血，并根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，針對性選用抗生素或其他抑菌藥。
二、破傷風
破傷風是由破傷風桿菌侵入人體傷口內繁殖、分泌毒素所引起的一種急性特異性感染。祖國醫(yī)學稱之為"金創(chuàng)痙"，由金屬創(chuàng)傷引起；如果發(fā)生在產后者稱產后痙；新生兒斷臍所致者稱臍風撮口。歷代醫(yī)家對本病的病因、診斷、治療有較詳細的記載。
（一)病因病機
祖國醫(yī)學認為破傷風的發(fā)生系由皮肉破傷，風毒之邪乘虛而入所致�！短绞セ莘健氛f："……損傷之處，中于風邪，故名破傷風也。"《諸病源候論·金瘡中風痙候》曰："榮衛(wèi)傷穿，風氣得入，五臟受寒則痙。"簡要地說明了發(fā)病具有創(chuàng)傷和感受風邪兩個因素。創(chuàng)傷后，傷口有感染病灶，失于調治或營衛(wèi)空虛，機體抵抗力下降的情況下，風邪從傷口侵襲人體，由外達里而發(fā)生本病。正如《外科秘錄·瘡瘍內外論》說"此所以六氣之傷，傷于氣血之虧，而七情之傷，亦傷于氣血之乏也。"還須指出，肝具有調節(jié)血液的功能，主全身筋脈，如風邪入里傳肝，肝血不調，不能滋養(yǎng)筋脈，就會出現(xiàn)筋脈失去濡養(yǎng)的病理變化。本病表現(xiàn)為角弓反張，牙關緊閉，四肢抽搐等癥，此屬外風引起肝風內動的征象。如不能及時控制，必導致臟腑功能嚴重失調，筋脈拘急不止，甚則造成呼吸、循環(huán)衰竭的嚴重后果。
（二)辨證與診斷
1．診斷要點 本病一般根據(jù)病史、局部和全身表現(xiàn)即能作出診斷。
（1)病史：創(chuàng)口感染所引起的破傷風，必有創(chuàng)傷病史，尤其是有創(chuàng)口污染或生銹金屬致傷史，創(chuàng)口封閉或末及時處理者。傷口感染后可干陷無膿，周圍皮色暗紅，創(chuàng)口疼痛并有緊張牽拉感。
（2)臨床表現(xiàn)：本病臨床表現(xiàn)分為三期。
潛伏期：一般為4~14天，但亦有少數(shù)患者短于24小時和長達幾個月或數(shù)年。潛伏期越短者，病情越嚴重，預后越差。老幼體弱者癥狀嚴重，預后亦差。
前驅期：為時甚短，一般為1~2日，其癥狀表現(xiàn)為乏力，頭暈，咀嚼無力，反射亢進，煩躁不安等全身反應，其局部表現(xiàn)為劇烈疼痛，肌肉牽拉感，抽搐及強直，并感下頜緊張，張口不便，咀嚼肌和頸項部肌肉緊張或酸痛等，癥狀較輕微者常不引起注意。
發(fā)作期:表現(xiàn)為肌肉持續(xù)性的痙攣，因為毒素隨血流布散，故血流越豐富，活動越頻繁的肌肉先受到侵犯�；颊呤艿捷p微刺激均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣，發(fā)作時患者全身大汗淋漓，面唇紫紺，呼吸急促，表情痛苦，口角流涎或口吐白沫，牙齒有磨擦聲，頭頻繁后仰，手足抽搐不止，并出現(xiàn)角弓反張。發(fā)作數(shù)秒或數(shù)分鐘，間隙期長短不一。其癥狀嚴重者死亡率高。本病發(fā)作性抽搐但神志始終清醒，若過度劇烈的抽搐可造成肌肉撕裂或骨折。由于全身肌肉的頻繁抽搐，大量體力消耗，出現(xiàn)水、電解質紊亂或酸中毒，致全身衰竭而死亡，有時亦可死于吸入性肺炎、窒息、心肌麻痹等并發(fā)癥。
2、辨證分型 為方便治療和推測預后，臨床一般須辨明輕型與重型。
（1)輕型：有輕度吞咽困難和牙關緊閉，僅出現(xiàn)某一肌群痙攣，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長。小便短少，大便干結，苔黃，舌質紅，脈細數(shù)。
（2)重型：有角弓反張，頻繁而間歇期短的全身肌肉痙攣，高熱，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，腹壁板硬，大汗出，大便秘結，小便不通，舌質紅絳，苔黃濁而糙，脈弦數(shù)而無力。
（三)、治療方法
破傷風的發(fā)生發(fā)展較為迅速，必須堅持中西醫(yī)結合治療。中醫(yī)治療應以熄風、解毒、鎮(zhèn)痙為原則，并注意加強護理，提高機體抵抗力和防止并發(fā)癥發(fā)生。
1．一般處理 患者應隔離在安靜而弱光的病室，盡量避免光、風、聲、震動等外界刺激，并注意口腔清潔和防止褥瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生。傷口有膿或引流不暢者，將傷口擴大，除去壞死組織和異物，并用3%的過氧化氫或1：5000高錳酸鉀溶液沖洗和濕敷傷口。
2．中和毒素 如破傷風抗毒素試驗陰性者，可注射破傷風抗毒血清，以中和毒素。
（1)破傷風抗毒血清：一般第一日用2~5萬國際單位加入5%葡萄糖溶液500~1000中緩慢靜滴，以后每日肌注1~2萬單位，連續(xù)使用4~6日。
（2)人體破傷風免疫球蛋白：通常只使用一次，劑量為3000~10 000單位，作深部肌注。
3．中醫(yī)治療 中醫(yī)藥治療以熄風鎮(zhèn)痙和清熱解毒為主，用玉真散、五虎追風散加減，高熱加黃芩、黃連、金銀花、連翹、生石膏；痙攣頻繁加蜈蚣、地龍、紅蓖麻根；痰涎壅盛加竹瀝汁、天竺黃；傷津口煩渴加北沙參、石斛、麥冬、玉竹；便秘加大黃、玄明粉、厚樸、枳實；尿少者加車前草、白茅根、金錢草。
4．其他療法
（1)鎮(zhèn)靜藥物：①10%水合氯醛：每次口服10~15ml�；蛴�30~40ml灌腸，每4~6小時一次。②2.5%硫噴妥鈉：每次0.5~1g,加入5%的葡萄糖溶液1000ml中以每分鐘20~25滴的速度靜滴,以防發(fā)生呼吸抑制.
(2)冬眠療法:療效較好,常用哌替啶(度冷丁)100mg,氯丙嗪(冬眠靈)、異丙嗪（非那根)各50mg，加入5%葡萄糖溶液500ml中靜脈緩慢滴注，或用以上劑量分2~4次肌內注射。
（3)保持呼吸道通暢：及時吸出口、鼻、咽腔分泌物。如喉頭痙攣、呼吸困難應及早行氣管切開。
（4)全身支持療法：①應給高碳水化合物、高蛋白等高熱量高營養(yǎng)飲食，大量維生素，以及足夠水分和電解質，并注意糾正酸堿平衡失調。必要時可輸血或輸血漿。②兼有高熱和昏迷重癥患者，有腎上腺功能衰竭的可能，可應用腎上腺皮質激素治療，增強抵抗力。
（5)抗生素：青霉素、四環(huán)素對破傷風桿菌均有抑制作用。青霉素每日160~240萬單位分次肌內注射；四環(huán)素每次0.5g口服,每日4次,并可預防其他感染和肺炎.
三、氣性壞疽
氣性壞疽是梭狀芽孢桿菌屬細菌引起的急性特異性軟組織感染，多見于軟組織嚴重開放性損傷。祖國醫(yī)學將其歸屬"疽"的范疇。本病多發(fā)生在下肢和臀部肌肉豐富部位的嚴重創(chuàng)傷后，潛伏期一般為1~4日，也有短至6小時者。
（一)病因病機
氣性壞疽發(fā)病于嚴重開放性損傷。祖國醫(yī)學認為，傷后筋肉受損，氣血虛弱，火毒之邪乘虛而入，導致火毒蘊結，筋脈阻塞，氣血凝滯而成本病。
1．皮肉受損邪毒入侵 由于皮肉破損，邪毒乘虛而入，經絡阻隔，患肢麻木，間歇疼痛，全身有煩燥、發(fā)熱、口渴表現(xiàn)。
2．邪阻筋脈 邪毒損脈，致氣血虛弱，瘀血凝滯，使創(chuàng)傷周圍組織皮膚蒼白，緊張和發(fā)亮，后轉為紫暗色，肢體疼痛，入夜更甚。
3．熱毒蘊結 火毒之邪與瘀血互結，腐肉敗筋，甚則熱毒入侵營血，使創(chuàng)傷周圍皮膚及組織變成黑色，并出現(xiàn)內有暗紅色液體的水皰，傷口可流出帶有惡臭氣味漿液或血性液體。
（二)辨證與診斷
1．診斷要點 本病依據(jù)病史、局部和全身表現(xiàn)以及有關檢查即可明確診斷。
（1)病史：氣性壞疽必有創(chuàng)傷及傷口污染病史，見于嚴重軟組織開放性損傷。
（2)臨床表現(xiàn)：
局部表現(xiàn)：傷口呈"脹裂樣"劇烈疼痛，甚則止痛劑也不能緩解。傷口周圍水腫，初起皮膚蒼白、緊張和發(fā)亮，隨后轉為紫暗色，最后變?yōu)榛液谏�，并出現(xiàn)有暗紅色液體水皰，傷口內可流出帶有惡臭的漿液性或漿血性液體；傷口周圍皮膚可觸及捻發(fā)音，并見有氣泡隨同滲液流出；肌肉呈暗紅色、柔軟、腫脹；肢體厥冷、變色、水腫、壞死。
全身表現(xiàn)：患者初、中期表現(xiàn)為發(fā)熱，口渴，煩躁，全身不適感；后期則表現(xiàn)出極度虛弱，表情淡漠或煩躁不安，高熱，出冷汗，脈數(shù)，呼吸急促，以后可出現(xiàn)譫妄，甚至昏迷，亦可出現(xiàn)黃疸和明顯貧血，血壓下降，嚴重者可發(fā)生感染性休克。脈象多為頻數(shù)或細數(shù)，舌質紅，苔黃膩。
（3)實驗室檢查：血常規(guī)有明顯貧血；白細胞增加，但不超過12 000~15000/㎜ ;滲出液涂片可發(fā)現(xiàn)大量革蘭氏陽性桿菌;細菌厭氧培養(yǎng)可確定診斷,但2~3日才能有結果.
(4)病理檢查:可見壞死肌肉,肌間有氣泡,并可見革蘭氏染色陽性粗大桿菌.
(5)X線檢查:X線照片可見肌肉間隙內有氣體存在.
2.辨證分型
(1)熱侵肌膚型(初期): 熱毒之邪乘虛而入,致肌膚麻木不仁,疼痛,傷口內有滲液、味臭，全身煩燥，發(fā)熱，口渴，苔黃，舌質紅，脈弦數(shù)或細數(shù)。
（2)邪阻筋脈型（中期)： 熱毒之邪，損筋阻脈，瘀血凝滯，致肢體疼痛加劇，傷口周圍皮膚由蒼白轉為紫黑色，分泌物味臭量增多。亦同時伴初期全身癥狀。
（3)熱盛肉腐型（后期)：火毒之邪熾盛并與瘀血互結，腐肉敗筋，傷口周圍肌膚變成灰黑色，傷口內流出惡臭漿液或血性液體。全身表現(xiàn)出極度虛弱，出冷汗，煩燥不安，高熱，脈數(shù)，呼吸急促，甚則出現(xiàn)神昏譫語等熱毒入營血之象。
（三)治療方法
本病一經確診，可作以下處理：
1．清創(chuàng)術 清除變色肌肉、異物，病變區(qū)作廣泛多次的縱切開，直達顏色正常、有出血的健康組織為止。傷口敞開，用大量3%過氧化氫或1：5 000高錳酸鉀沖洗或濕敷。術后可選用抗生素：四環(huán)素每日2g，靜脈滴注；青霉素1000萬單位，分4~6次肌內注射或靜脈滴注。
2．中醫(yī)治療
（1)初、中期：熱侵肌膚，邪阻筋脈，宜滋陰降火，和營解毒，方用解毒濟生湯、顧步湯加減。
（2)后期：熱盛肉腐，宜補益氣血，托毒消腫，方以托里消毒散加減。
3．其他療法
（1)全身支持療法：高蛋白、高熱量和富有維生素食物，維持水電解質代謝平衡，多次少量輸血。
（2)高壓氧艙療法：有抑制厭氧菌生長、繁殖和產生毒素的作用。治療方案，第一日3次，第二、三日各2次，每次2小時，間隙6~8小時。清創(chuàng)術在第一次高壓氧艙治療后進行。
（3)截肢術：本病后期，肢體整個筋膜腔的肌肉都已累及，或者傷肢毀損嚴重，有粉碎骨折和大血管損傷，動脈搏動已消失，并有嚴重毒血癥時，應考慮作高位截肢術，殘端開放，不予縫合。
對氣性壞疽患者還應嚴格隔離，防止交叉感染。當發(fā)生毒血癥時，可使用氣性壞疽抗病毒血清，但本品只能起到暫時緩解毒血癥的作用，且有對馬血清過敏的危險，故臨床要慎重選用。
