外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:胃腸外科胃空腸吻合術(shù)

胃空腸吻合術(shù)

　　一般作結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)。這一手術(shù)操作簡(jiǎn)便，需時(shí)較短，適用于不能切除的胃幽門(mén)部腫瘤和不能耐受切除術(shù)的潰瘍病幽門(mén)梗阻病人。

　　[適應(yīng)證]

　　1.胃癌引起的幽門(mén)梗阻，腫瘤已固定，不能切除者，可作胃空腸吻合術(shù)以解除梗阻。

　　2.胃潰瘍引起幽門(mén)梗阻，病情重，不能耐受胃部分切除術(shù)，又因這類(lèi)病人胃酸不高，可作胃空腸吻合術(shù)。

　　3.十二指腸潰瘍并發(fā)幽門(mén)梗阻，病人情況較差，不能耐受胃大部切除術(shù)者，可施行胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)，以減少胃酸，同時(shí)加作胃引流術(shù)（如幽門(mén)成形術(shù)，胃十二指腸吻合術(shù)或胃空腸吻合術(shù))，以解除胃內(nèi)容物的潴留。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.幽門(mén)梗阻病人，由于胃內(nèi)容物潴留，細(xì)菌容易繁殖，以致粘膜充血、水腫，有礙術(shù)后吻合口的愈合。術(shù)前應(yīng)禁食，術(shù)前晚洗胃，使胃盡量排空，以減少炎癥。

　　2.應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液、輸血，并糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。

　　3.進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)放胃管抽空胃內(nèi)容物，以免在麻醉過(guò)程中發(fā)生嘔吐，引起窒息及肺部并發(fā)癥。

　　[麻醉]

　　病人情況差者可用局麻，精神緊張或胃潴留嚴(yán)重者可用全麻，青壯年腹肌緊張者可用硬膜外麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位、切口　平臥位，上腹正中切口或左上經(jīng)腹直肌切口。

　　2.選擇空腸吻合段　剖腹探查，確定病人適于作胃空腸吻合術(shù)后，首先提起橫結(jié)腸、沿橫結(jié)腸系膜找到十二指腸懸韌帶，以證實(shí)空腸起始部。選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15和20cm處的兩點(diǎn)，用絲線(xiàn)將腸壁漿肌層各縫一針作為標(biāo)記，以備吻合。

　　3.縫合系膜間隙　拉緊橫結(jié)腸系膜和空腸系膜，由基部向腸側(cè)用絲線(xiàn)將兩層系膜間斷縫合4～5針，閉合系膜間隙，以防術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝[圖⑴]。

　　4.選擇胃前壁吻合口　潰瘍病幽門(mén)梗阻者，吻合部位可選在橫越幽門(mén)切跡垂線(xiàn)，靠近胃大彎的前側(cè)壁。對(duì)胃幽門(mén)部腫瘤，吻合部位應(yīng)盡量遠(yuǎn)離腫瘤，以免術(shù)后短期內(nèi)受到腫瘤侵犯，又造成梗阻。吻合部位選定后，將已有縫線(xiàn)標(biāo)記的空腸袢從結(jié)腸前上提，與擬定吻合的胃壁沿長(zhǎng)軸順蠕動(dòng)方向（即近端在左側(cè)，遠(yuǎn)端在右側(cè))對(duì)攏，在空腸袢擬定吻合口（長(zhǎng)約5～6cm)兩端的近系膜面與胃壁一起各縫一漿肌層牽引線(xiàn)，打結(jié)后牽引，準(zhǔn)備吻合[圖⑵]。

　　5.縫合吻合口后壁外層　在吻合口部位的四周及后側(cè)墊上紗布保護(hù)，以免污染腹腔。先用絲線(xiàn)漿胃、腸壁（吻合口后壁外層)作一排漿肌層間斷（或連續(xù))縫合。

　　6.切開(kāi)胃、腸壁，縫合吻合口后壁內(nèi)層　沿縫線(xiàn)兩側(cè)0.5cm處切開(kāi)胃、腸壁漿肌層，縫扎粘膜下血管（最好能帶一點(diǎn)漿肌層組織，以免剪開(kāi)后粘膜層過(guò)多地外翻)后，再剪開(kāi)胃、腸壁粘膜，用吸引器吸盡胃、腸腔內(nèi)容物[圖⑶]。從遠(yuǎn)端角開(kāi)始行吻合口后壁內(nèi)層縫合，先用1號(hào)腸線(xiàn)由腸腔進(jìn)針，穿入胃腔，再由胃腔返入腸腔將胃、腸壁作一針全層縫合，在腔內(nèi)打結(jié)，線(xiàn)頭不要剪斷。用同一條線(xiàn)行后壁全層鎖邊縫合。邊距約0.5cm，針距約0.8cm，一直縫至近端角[圖⑷]，并使m.jfsoft.net.cn近端角完全內(nèi)翻。

　　7.縫合吻合口前壁內(nèi)層　繼續(xù)用同一線(xiàn)沿前壁改行全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合（Commell)，繞回至縫合開(kāi)始處，將會(huì)合的腸線(xiàn)兩端在腔內(nèi)打結(jié)[圖⑸]。至此，前壁內(nèi)層縫合完畢。

　　8.縫合吻合口前壁外層　前壁外層用絲線(xiàn)作漿肌層間斷縫合后[圖 ⑹]，吻合口兩角應(yīng)用漿肌層8形或褥式縫合加固。吻合完畢后，再次檢查吻合后的腸袢是否為空腸，長(zhǎng)短是否合適，有無(wú)扭曲。然后，移去墊在吻合口周?chē)�和后壁的紗布，術(shù)后洗手或換手套，用手指在胃、腸壁外探測(cè)吻合口大小。吻合口應(yīng)可容3指通過(guò)，空腸袢輸入口和輸出口各可容拇指通過(guò)[圖⑺]。最后，清查腹腔，逐層縫合腹壁切口。

　　[術(shù)中注意事項(xiàng)]

　　1.結(jié)腸前胃空腸吻合術(shù)輸入袢（即吻合口近端空腸)要長(zhǎng)短合適，一般應(yīng)距十二指腸懸韌帶15～20cm。因?yàn)檩斎腭纫�繞至橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜之上與胃前壁吻合，過(guò)短會(huì)發(fā)生輸入袢受壓而引起膽汁、胰液和腸液的潴留，過(guò)長(zhǎng)又會(huì)引起食物在輸入袢內(nèi)停滯。

　　2.吻合口長(zhǎng)度一般以4～6cm為宜，過(guò)小術(shù)后�？梢虺溲�、水腫而引起梗阻，過(guò)大術(shù)后又可能引起食物排空加速而出現(xiàn)癥狀。

　　3.吻合口的胃、腸壁粘膜下血管應(yīng)進(jìn)行縫扎，這對(duì)預(yù)防術(shù)后吻合口出血有重要作用。

　　4.全層連續(xù)內(nèi)翻褥式縫合吻合口時(shí)，應(yīng)注意邊距與針距要均勻，一般邊距為0.5cm，針距約0.8cm，這樣才能使吻合口均勻內(nèi)翻，不發(fā)生皺折、漏孔。

　　[術(shù)后處理]

　　1.術(shù)后仍繼續(xù)禁食，保留胃管減壓1～2日，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后即可進(jìn)流質(zhì)飲食。

　　2.禁食期間繼續(xù)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血。

　　3.體格較健康的病人，術(shù)后可不需下胃管和禁食，囑早期進(jìn)食。