心 肺 腦 復(fù) 蘇
(cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR)
一、概念
復(fù)蘇：一切為挽救危重患者生命所采取的醫(yī)療措施。
心肺復(fù)蘇：（cardiopulmonaryresuscitation，CPR)：即針對(duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，包括人工呼吸替代自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動(dòng)。
心肺復(fù)蘇成功：包括自主呼吸、循環(huán)和腦功能的恢復(fù)。
CPCR成功的關(guān)鍵：時(shí)間 即心臟驟停內(nèi)4分鐘開始初期復(fù)蘇，8分鐘
內(nèi)開始后期復(fù)蘇。復(fù)蘇開始越早，成功的幾率越高。
二、心跳驟停
（一)心跳驟停定義
心跳驟停:指心臟的有效收縮和排血功能突然衰竭，全身血液循環(huán)停止，血液供應(yīng)中斷，伴呼吸停頓，從而導(dǎo)致組織缺血、缺氧及代謝障礙。表現(xiàn)為臨床死亡狀態(tài)。
（二)心跳驟停類型
⑴心搏停止：直線。
⑵心室纖顫：室顫、無(wú)排血。
⑶電機(jī)械分離：仍有低幅波圖，但無(wú)機(jī)械排血功能
（三)心跳驟停病因
1.意外事件
2.電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂
3.藥物中毒
4.心臟疾病
5.休克
6.對(duì)心臟的直接刺激 心導(dǎo)管、胸部手術(shù)
7.麻醉
（四)病理
1.迷走神經(jīng)張力過(guò)高 抑制竇房結(jié)起博點(diǎn)、抑制傳導(dǎo)。機(jī)械刺激、缺氧、CO2蓄積、中毒等可能導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高。
2.心肌損傷
3.血液動(dòng)力學(xué)的急劇變化、高血壓、冠心病等。
4.缺血再灌注損傷 心肌、腦細(xì)胞的再灌注損傷
（五)診斷
⑴神志意識(shí)突然喪失，呼之不應(yīng)；
⑵大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（頸、股動(dòng)脈)，測(cè)不到血壓，聽(tīng)不到心音；
⑶自主呼吸消失；
⑷瞳孔散大
⑸突然皮膚、黏膜蒼白，術(shù)野血色變暗發(fā)紫，警惕心博停止。
三.心肺腦復(fù)蘇的過(guò)程
是一個(gè)多環(huán)節(jié)的連續(xù)過(guò)程，三個(gè)階段、九個(gè)步驟
1.基礎(chǔ)生命的支持（basic life support BLS)：
即初期復(fù)蘇——呼吸、心跳停止的現(xiàn)場(chǎng)急救措施。
2.進(jìn)一步生命支持（advanced life support ALS)：
即后續(xù)復(fù)蘇——初期復(fù)蘇的延續(xù)，通過(guò)有效的呼吸和循
環(huán)支持，爭(zhēng)取自主心跳、呼吸恢復(fù)，保持循環(huán)、呼吸穩(wěn)
定，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造條件。
3.延續(xù)生命支持（prolonged life support PLS)：
即復(fù)蘇后處理——維持臟器功能穩(wěn)定，減輕腦損傷。
基礎(chǔ)生命的支持（basic life support BLS)
分三個(gè)步驟
A（airway)呼吸道通暢
B(breathing)有效的人工呼吸
C(circulation)胸外按壓建立人工循環(huán)。
1.開放氣道
①判斷有無(wú)呼吸（聽(tīng)氣流，看胸廓)
②開放氣道
清理分泌物及異物（手取、器械、拍擊背部、推壓上腹部)
處理舌后墜（托下頜、頭后仰)
維持呼吸道通暢（口咽導(dǎo)氣管、氣管插管)
2.人工呼吸（徒手法、器械法)
口對(duì)口（鼻)人工呼吸
方法:使頭后仰，一手將其下頜向上后方鉤起；另一手壓迫病人前額保持病人頭部后仰位置，同時(shí)用拇指和食指捏閉起鼻孔.術(shù)者深吸氣，對(duì)準(zhǔn)病人口部用力吹入。開始連續(xù)3~4次 ，后每5秒吹氣1次。每次吹畢將口移開作 深呼吸。病人可自己呼出氣體。
觀察；1.胸壁起伏。2.吹氣阻力。
要 領(lǐng)：吹氣前盡量多吸氣。
成人一次吹氣量不少于800ml，最多不超過(guò)1200ml
患者動(dòng)脈血 PaO2可達(dá)75mmHg～85mmHg，
PaCO2為30～40mmHg
簡(jiǎn)易人工呼吸器：
由呼吸囊、單向活瓣、面罩三部分組成。
一手將面罩扣于患者口鼻部，另一手?jǐn)D壓呼吸囊。
3.建立人工循環(huán)（胸外心臟按壓)
⑴胸外心臟按壓（externalchest compression,ECC)
體位：仰臥硬板床，下肢抬高
按壓部位：胸骨中、下1/3交界處
按壓頻率與深度：成人，80～100次/分，3～5cm
兒童，100～120次/分，2.5～4cm
與呼吸配合：?jiǎn)稳�、雙人
有效標(biāo)志：
1.能觸及大動(dòng)脈搏動(dòng) ，
2.測(cè)到血壓，
3.皮膚口唇顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，
4.自主呼吸恢復(fù)，
5.瞳孔縮小，
m.jfsoft.net.cn/pharm/6.肌張力恢復(fù)
并發(fā)癥：
肋骨、胸骨骨折 、內(nèi)臟穿孔破裂及出血、胃內(nèi)容物返流或誤吸
⑵開胸心臟按壓（openchest compression,OCC )
適應(yīng)癥：
①心跳驟停時(shí)間較長(zhǎng)或胸外按壓效果不佳，持續(xù)10分鐘以上。
③胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者
④手術(shù)中心跳驟停，尤其是已經(jīng)開胸者
步驟：
①快速消毒皮膚
②胸骨左第4、5肋間開胸
③右手?jǐn)D壓或雙手?jǐn)D壓，勿損心肌
④擠壓頻率60～80次/分
⑤觀察心肌的顏色和張力
⑥復(fù)跳后止血、關(guān)胸，抗感染。
優(yōu)點(diǎn)：重建血液循環(huán)效果明顯優(yōu)于胸外按壓。
缺點(diǎn)：需較高的技術(shù)和條件，損傷、感染等不利因素。
加強(qiáng)生命支持（advanced life support ALS)：
后續(xù)復(fù)蘇——初期復(fù)蘇的延續(xù)，借助于儀器、設(shè)備、先進(jìn)的技術(shù)爭(zhēng)取有效的復(fù)蘇。
分三步
D（drugs)藥物治療
E(ECG)各種監(jiān)測(cè)
F(fibrillation)處理室顫
1.進(jìn)一步呼吸支持與管理
⑴保持呼吸道通暢：氣管插管或切開
⑵機(jī)械通氣及氧療：簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)、吸氧
2.監(jiān)測(cè)
EKG、BP(最好有創(chuàng))、血?dú)夥治觯≒aO2＞8 kPa;
PaCO2 4.8 ～5.3kPa)、尿量，比重，鏡檢、CVP等。
3.藥物治療
目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，補(bǔ)充體液、糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。
注藥途徑：
①靜脈注射； 周圍靜脈、中心靜脈
②氣管內(nèi)注射（用注射用水稀釋成10ml)；用于氣管插管者
③心內(nèi)注射(并發(fā)癥多)
常用藥物：
（1)腎上腺素
首選藥物，最常用的、最有效的藥物
機(jī)理：
①具有α、β受體興奮作用，增加心肌收縮力、自律性。
②增加外周血管阻力，但不增加冠脈和腦血管阻力，因而增加心肌和腦的灌流
③使細(xì)顫變?yōu)榇诸�，增加電除顫成功�?/p>
劑量：0.5～1mg/次，或0.01 ～ 0.02mg/kg 靜脈給藥。
5分鐘可重復(fù)一次
亦可氣管內(nèi)給藥
（2)多巴胺：
機(jī)理：興奮α、β受體，也作用于多巴胺受體。雙重作用
大劑量收縮周圍血管，增加心率、升高血壓；
小劑量作用于多巴胺受體，擴(kuò)張腎和內(nèi)臟血管，改善血供。
用法：20～40mg靜脈應(yīng)用
（3)抗心律失常藥
利多卡因：適應(yīng)室早、室速、室顫，
首次1mg/kg，靜脈注射，必要時(shí)1～4mg/min速度注射�？芍貜�(fù)應(yīng)用
阿托品：適應(yīng)嚴(yán)重竇緩并低血壓、頻發(fā)室早、傳導(dǎo)阻止、室性停博。有降低迷走神經(jīng)張力，興奮竇房結(jié)，促進(jìn)房室傳導(dǎo)作用。
心搏驟停 1mg /次 iv
心動(dòng)過(guò)緩 首次0.5 ～ 1mg /次 ， 5min后重復(fù)，使心率達(dá)60次/分鐘
（4)鈣劑 10%氯化鈣和葡萄糖酸鈣
機(jī)理：增加心肌收縮力，激發(fā)心搏，但血漿Ca 2+過(guò)高可引起細(xì)胞內(nèi)
該負(fù)荷增加，使心肌和血管痙攣（石頭心)發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。
適應(yīng)證：高鉀血癥、低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無(wú)力。
劑量：10%氯化鈣2.5～5ml或葡萄糖酸鈣5～8ml
注意：緩慢注射
（5)堿性藥物
CPR中酸中毒的特點(diǎn)：PCO2↑為主，其次[HCO3] ↓
對(duì)復(fù)蘇的影響：頑固性室顫；降低兒茶酚胺類藥的效應(yīng)。
劑量：有血?dú)鈺r(shí)，碳酸氫鈉據(jù)血?dú)庥?jì)算；
無(wú)血?dú)獬趿繛椋?nbsp;1mmol/kg(5%NaHCO31.66ml/kg)
每隔10min追加不多于初量的1/2
注意：不宜過(guò)量使用，保證呼吸道暢通和通氣量足夠
（6)液體治療
低血容量不利于自主心跳的恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定的維持，降低對(duì)血管活性藥的敏感性。擴(kuò)容以晶體液為主，適當(dāng)膠體液，一般不輸血。
4.電除顫
原理：適量電流通過(guò)心臟使全部心肌在瞬間內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶。為正常起搏點(diǎn)重新傳下沖動(dòng)，恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件。
除顫時(shí)機(jī)：
應(yīng)先行CPR之A.B.C至少2分鐘（先給負(fù)腎使細(xì)顫變?yōu)榇诸?，效果更好
方法：
胸外除顫： 成人首次200 ～ 300J，再次最大360～400J；小兒2J/kg（其一放胸骨右緣第二肋間，另一電極放于左胸壁心尖部)；可同時(shí)給予利多卡因、溴芐胺以助除顫
胸內(nèi)除顫： 成人25 ～80J ；小兒5～50J （電極放于心臟前后)
適應(yīng)癥：室顫（粗顫效果好)、多用胸外直流電除顫。
5.起搏器
以人工電刺激激發(fā)心肌收縮的方法。
適用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯
延續(xù)生命支持m.jfsoft.net.cn/shouyi/（prolongedlife support PLS)復(fù)蘇后處理
三個(gè)步驟
G（gauge)病情判斷
H（human mentation)神志恢復(fù)
I（intensive care)重癥監(jiān)護(hù)
主要內(nèi)容：
防治器官功能衰竭，爭(zhēng)取腦恢復(fù)。
1.維持良好的呼吸功能
⑴保持呼吸道通暢 可機(jī)械通氣
⑵呼吸恢復(fù)延遲者可應(yīng)用呼吸興奮劑、吸氧
⑶預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 肺水腫、不張和感染
⑷監(jiān)測(cè)血?dú)?/p>
2.確保循環(huán)功能穩(wěn)定
⑴監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，心率、血壓、心電圖等
⑵處理低血壓
⑶處理心率失常
3.保護(hù)腎功能
⑴預(yù)防為主，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免腎損害藥
物應(yīng)用，糾酸，合理使用血管活性藥物；
⑵監(jiān)測(cè)腎功能（尿量、BUN 、C r)。
4.腦復(fù)蘇（cerebral resuscitation)
為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。
Ⅰ.腦代謝特點(diǎn)：代謝率高、耗氧量大（20～25%)、能量貯備少（10～15秒)，耐缺血能力差；大腦完全缺血5～7分鐘以上腦組織有形態(tài)學(xué)變化。呈現(xiàn)“低儲(chǔ)存、高供應(yīng)、高消耗”的特點(diǎn)。
Ⅱ.治療措施：
脫水、降溫、鎮(zhèn)靜、氧療和腎上腺皮質(zhì)激素等方法
⑴脫水降顱壓：心臟復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，
改善腦血供。
滲透性利尿藥（甘露醇)，快速利尿藥（速尿)。
⑵降溫：降低腦細(xì)胞耗氧量，腦細(xì)胞保護(hù)作用
①及早降溫，復(fù)跳穩(wěn)定后開始，以頭部降溫為重點(diǎn)（冰帽)；
②平穩(wěn)降溫
③降溫到底，持續(xù)（２８~３２℃)時(shí)間以恢復(fù)聽(tīng)覺(jué)為準(zhǔn)，神志開始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)為止。
⑶腎上腺皮質(zhì)激素：減輕腦組織水腫。
方法：心搏驟停當(dāng)時(shí)
藥物：氫考100 ～200mg，地塞米松20 ～30mg/24h，持續(xù)3 ～4日。
⑷鎮(zhèn)靜解痙
作用：抗驚厥，抑制腦代謝，防止顱壓增高，控制抽搐。
藥物：安定：5～10㎎ iv，苯巴比妥鈉０.１～０.２，硫噴妥鈉等。
⑸高壓氧治療
保障腦組織需氧量，促進(jìn)腦血管收縮而降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫
⑹其他：腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)藥：ATP、細(xì)胞色素C、維生素B、維生素E、胞二磷膽堿等。
課后復(fù)習(xí)提綱
１.概念：心肺復(fù)蘇、心肺腦復(fù)蘇？復(fù)蘇成功的關(guān)鍵？
２.心博驟停的類型？
３.掌握ＣＰＲＰ的過(guò)程？
４.初期復(fù)蘇的步驟與方法？
５.熟悉后續(xù)復(fù)蘇常用的藥物？
６.腦復(fù)蘇的意義與措施？
