北京中醫(yī)藥大學
王洪圖教授
脈有逆從四時，未有藏形，春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也。風熱而脈靜，泄而脫血脈實，病在中脈虛，病在外脈澀堅者，皆難治，命曰反四時也。
231頁，原文的第二個自然段，
“脈有逆從四時，未有臟形”，脈象的逆從四時，叫逆從四時，實際上這具體講的是逆四時，脈有逆四時。當然也有從四時，與四時相應，春弦夏洪秋毛冬實，那不就是應四時嘛？這里所說的是逆四時。所以又可以作為偏義復詞來看。逆四時，什么樣的呢？未有臟形，沒有出現與四季相應的脈形。比如春天脈沒有見到胃而微弦。夏天沒有見到胃而微鉤，等等。沒有出現五臟應時的脈象，所以“未有臟形”，那就是不正常了。沒有出現五臟應時之象，也是不正常的，反四時了嘛！
“春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也”，春夏陽氣盛了，氣血趨向于表，脈應該盛，它不應該瘦，瘦就是不足嘛，這也是與四時相反，秋冬而脈浮大，反過來，秋冬陽氣應該潛藏，氣血應該漸趨于里，或者深藏于里，脈象應當沉，它不沉反而浮大，所以這也是一個反四時的現象，所以叫命曰逆四時也。把這個就叫做逆四時。再有呢，脈與病不相應也不對，有什么樣的病應當有什么樣的脈，與其相應的脈，脈與病不相一致。一般說也是一個不好的現象。
“風熱而脈靜”，比如說“風熱而脈靜”，風熱都是陽邪，陽邪侵犯體內，擾動氣血，其脈應該疾，應該快，應該躁，這都是正常的。但是呢，風熱而脈靜了，這不正常了，反映人的氣血大衰，盡管感受風熱之邪，氣血它都不能起來與邪氣相爭，所以風熱而脈靜不好。
“泄而脫血脈實”，大泄瀉上了津液了，脫血上了氣血了，這會兒脈應該是虛，應該是軟，應該是不足，這是正�，F象，結果反而脈實。脈實說明有力、洪大、數，跳得又快又有勁。這是不好的。這脫血好不了，為什么呢？剛才說那脈象實，邪氣還是很盛，邪氣很盛時，所以是脈實，邪氣盛時這脫血還止得住嗎？所以泄而脫血脈實，這是不好的現象，因為邪氣盛。如果泄而脫血脈靜了，這快好了，邪氣不盛了，那個泄瀉也容易止住了。出血證候也同樣止住了。
“病在中脈虛，病在外脈澀堅者，皆難治”，病在中，病在里了，病在里脈應該是沉實的，病在外，脈應該是浮數的，但是這正好相反了，病在中脈虛了，病在外脈反而澀堅了，都是一種失常的現象，失調的現象，所以都難治。
“命曰反四時也”，因此叫反四時也。
這段就是這樣了。前面講了幾種病的診斷要點。后來又說，脈反四時的，舉例說明一下脈反四時的現象，這個所謂的脈反四時，除了和四時不相陰之外，還有說到一些脈癥相逆，脈與癥狀相逆而不相一致。這臨床看來都是一些不好的現象。
提到妊娠的診斷問題，切脈的問題。手少陰脈有不同的解釋，一個說，王冰解釋是，手少陰心經的神門這個部分脈動，這個部分一般人脈好像摸不到動，或者動得很輕微，妊娠之后，妊娠的婦女，氣血相對旺盛起來了，所以這兒可以摸的到。這是一種說法。咱們教材又提到了張志聰、高世栻的解釋說，兩手的寸口脈脈盛，因為寸口屬陽嘛，左手心肝腎，這是主心嘛，左手寸脈主心，右手寸脈主肺，說懷孕之后，氣血旺盛了，所以這兩寸脈旺盛。馬蒔認為是左手寸口，那更是這樣。左手主心，按《難經》的說法。左手心肝腎，左手寸脈主心。
第四個認為手少陰當作足少陰，那足少陰脈看來是說的太溪，足內踝下的太溪穴。有不同的解釋。【臨證指要】說，驗之臨床，高氏、張氏之意見可從，這是從現在看。因為現在人們即使切懷孕脈，也很少切神門。也很少切足內踝下的太溪穴了。所以說都切寸口脈。寸口脈著重于寸部。懷孕脈在臨床上還是經常遇得到，當然現在有一些方法，檢測早孕的實驗都已經出來了。方便一些。不然的話，如果條件不便利的話，醫(yī)生還是應該特別謹慎。一個是問問情況，突然見到那種脈了， 還得問問月經情況，出現了月經已經過了時間了，再見到了這種脈像，那么就要認真考慮了，特別在用藥上要特別謹慎。
婦女有時候月經剛來，就經水適至的時候，她也有類似這種像懷孕的，類似的這種脈像。這在臨床上要自己再仔細體會。因為脈象如何說是很難理解的。只有自己去體會。理論我們知道之后，臨床上自己去體驗你就知道了。我記得有一種診法，它說是診斷妊娠是切這兩中指，中指兩側脈的跳動。一般人這都有一點跳動。懷孕了，這跳動的脈就增加了。到臨盆，就快到指節(jié)尖都跳動了。這快臨盆了。過去婦科有這么個診法，也還可以，也用用。只不過現在人們早就判斷了這預產期，好像不用醫(yī)生這么去看。所以這個也有診斷意義。
這一篇我們就講完了。下面講第三節(jié)，232頁�！鹅`樞。五色》
《靈樞。五色》我們是節(jié)選，這一篇是論五色分屬五臟，觀察面部色澤的變化以診病。觀察面部色澤的變化，用來診斷疾病。這一篇是討論的五色分屬五臟，望面色的變化以診病。所以篇名就叫做《五色》�！鹅`樞經》的。只不過我們因為教材的內容所限，不能都選，就選了這么一小段。這一小段，是望面之部及五色主病。望面之部，也就是望面的部分。望面之部及五色主病。哪種顏色主什么樣的病。
雷公曰：五官之辨奈何？
黃帝曰：明堂骨高以起，平以直，五臟次于中央，六腑挾其兩側。首面上與闕庭，王宮在于下極。五臟安于胸中，真色以致，病色不見。明堂潤澤以清，五官惡得無辨乎？沉濁為內，浮澤為外，黃赤為風，青黑為痛。白為寒，黃而膏潤為膿，赤甚者為血，痛甚者為攣，寒甚為皮不仁，五色各見其部，察其浮沉，以知淺深，察其澤夭，以觀成敗，察其散摶，以知遠近，視色上下，以知病處，積神于心，以知往今”。
五官之辨，其實這是講的面部，面部的望診問題，辨別面部的望診，當然五官是指的耳目口鼻，但實際上這是講的面部望診。辨別面部的問題。辨別部位，面部的部位。以及每個部位的顏色在診斷上的意義。
明堂骨高以起，平以直。明堂是說的鼻子，本來說明堂是泛指面部，也可以叫明堂，但是在這里又是具體指的鼻子，明堂。明堂骨高以起，就是鼻梁骨是高高的、是直的；高以起，平以直，那別是塌陷。那意思是如果鼻梁骨塌陷，不是太好的現象。當然有的人天生的直，天生的塌陷。這個天生的塌陷也不是指的，從理論上看也不是，鼻骨長得比較直，健康的現象。高以起，就是鼻骨高而且是平直的，這中國人的特點。外國人鼻子都高。不但直，而且還有人帶上鉤呢！那是他們。咱們是研究的中國人的面容。
五臟次于中央，六腑挾其兩側。五臟在鼻子中間，在鼻子兩邊的中央，次于中央嘛，鼻在正中間，又有五臟，還有鼻子兩旁也可以主五臟。五臟次于中央。但是六腑挾其兩側。六腑就在五臟的兩側，診斷的總的部位。也就是總的部位從面不上看，中央是察五臟，旁邊是察六腑。
首面上與闕庭，首面就說頭面嘛，上與闕庭，闕庭是什么部位呢？闕是兩眉之間叫做闕，本來這個闕是指能夠宮廷外邊的兩扇高門，門樓兩側叫闕。但是這兒說闕，就是說兩眉之間的這個位置。庭是額頭，天庭。那不是過去相術說“天庭飽滿”嗎？額頭。
王宮在于下極，王宮又說的是心臟，心為君主之官。所以稱為王宮，在于下極，下極是說的兩目之間，兩眼之間，這是闕，這是庭。再往下一點就是王宮。就是兩目之間。那是心，心的位置在兩目之間。
五臟安于胸中，是說五臟安于胸腹之中。這一般的情況，心肺在額頭，肝脾腎在腹中，說五臟安于胸腹之中。
真色以致，真色就是正色，正常的面色，正常的顏色，以致，致者，使其至也。到達與面。使之至，不就是致的意思嗎？使什么至？使五臟之真色到達于面。所以說真色以致。
病色不見，沒有疾病的顏色。這都是講的好現象，正常的現象。
明堂潤澤以清，面部，具體說說鼻子，其實泛指面部，潤澤以清，有潤澤，明潤光澤，我們在講前面《脈要精微》的時候就提到過了，不管什么顏色，應該明潤光澤就好。清就是不污，不污濁，面色不污濁，很清朗。
五官惡得無辨乎？五官怎么說沒有辨別的可能呢？惡，何以，怎么。五官怎么沒有可辨的呢？當然有可辨的，就講的這樣的話。
在這一篇，我們沒選，還有具體的每一部分面部的劃分，哪一臟哪一臟，咱們教材沒有選，只是講了一個理論的問題在這里。下面，又從顏色上來看問題了。
沉濁為內，顏色是沉濁，污濁。而且比較深沉，比較污濁，反映病位比較深，所以叫內。也就是里病。病在于里。
浮澤為外，面色比較浮，相對而言比較潤澤，這表明病在于表，病位不深。浮當然病位就不深。
黃赤為風，面色黃赤，又黃又紅，這是風邪導致的。
青黑為痛，面色青黑，又青又黑，這是疼痛導致的青黑色。青黑是氣血不通的現象，青黑色。黃赤是有熱的現象。風為陽邪，所以出現黃赤。
白為寒，面色白，是由于氣血不充盈，這是受了寒邪。寒使氣血凝了而不充盈于外。所以它就出現面色白。
黃而膏潤為膿，不但黃，這個不單是面色，有患病的部位，也是應該看到，既是患病的部位，又可以是面色的表現。又黃而膏潤，膏就是油，油潤油潤的，面色黃，這個可能是瘡瘍有膿了。瘡瘍化膿的現象。
赤甚者為血，同時如果是赤甚，紅得很厲害，這個是因為有血，有膿血。這也是講的瘡瘍，瘡瘍很紅很紅的。這又膿血。如果已經黃而膏潤了，這是已經成膿了。
痛甚為攣，痛甚其實聯系到前面青黑為痛，如果青黑得很嚴重，那他就痛甚，往往出現痙攣的病變。青是肝之色，黑又是水之色。肝木勝水，或者風寒都是出現青黑色。因此可以出現痙攣性的疾病。說面色青，動風的現象，有可能。說小孩這（眼周圍)都青了，這孩子要動風了。也是這么診斷的。它說是青黑，痛甚為攣，實際上講青黑嚴重了，可以疼痛，寒甚就痛。不是黑主寒嗎？寒甚就痛。青主風，青主肝，青甚就可以動風。所以“痛甚為攣”。
寒甚為皮不仁，寒甚是說的白甚。切脈不是說白為寒嗎？如果白得太嚴重了，那就可以出現皮膚不仁。那是由于受寒而氣血不能溫養(yǎng)，導致的皮膚不仁。因此這個寒甚是說的上邊的白甚。這邊痛甚深說上邊的青黑甚。
五色各見其部，五色，青赤黃白黑五色，可以各見其部。在臟腑所主的不同部位上表現出來。
察其浮沉，觀察面部的浮沉。
以知淺深，可以知道病位的淺深。浮的就在表，沉的就病在里。
察其澤夭，以觀成敗，面色潤澤的就是預后良好。面色枯槁，夭指的枯槁無華。那疾病就危重。
察其散摶，以知遠近，其色散的，那說明病程比較近，遠近是病程了，其色摶的，那就說病程比較久，病程比較遠。
視色上下，以知病處，根據上下左右不同的病位，可以判斷病在何處？因為面部不同的部位，與不同的內臟有聯系，所以辨別面部不同部位的顏色變化，來判斷疾病在于何處？
積神于心，以知往今，這是說醫(yī)生，在觀察面部的時候，應該聚精會神，才可以知道疾病的發(fā)展與變化。這疾病原來是什么樣子，現在什么樣子。判斷它將來又會是什么樣子。這個時候應該積神于心。聚精會神的來進行診察，進行觀察。
我們這一節(jié)就選了這樣一段。
233頁，又提到了望面色診病之理。不僅是《五色》篇，在《內經》里還有若干篇，都講這個問題。但是各篇所講的部位劃分不完全一樣。都談到了，道理都一樣，但是具體的面色的分布與五臟的關系，五臟固盡有部嘛，但是在不同的篇章里，劃分不完全一樣，大體相同。這是告訴大家這么一個問題。因此，你要想全面的研究這個問題，還要去學習其他的篇章。
望面色之所以有診斷意義，只不過是我們《內經》教材的作者提出來說，說這可能是經絡信息有關。經絡作為一種載體，信息的載體，那么可以反映到它相關的各處去。這絕對是一種分析，等于是猜想。
在望面色那確實很重要。臨床看病，望聞問切，首先病人一來，什么都沒做時，先做的是望診。望診首先看到的是面色、眼神。所以，望面色重要性是很大的。只不過咱們教材給它歸納這幾個方面。
這個都是按照本段的內容，提出這樣幾點。
本章診法部分就講完了。教材里還對本章的診法，作了幾條小結。
診法的要求：
這就是診法部分，就講到這里。當然《內經》有關診法部分的內容很多，這里只是提出幾個重點來學習。通過這個學習，一個是要學習本章的具體內容。同時還要知道本章所講的基本精神。這樣的話，我們還可以自學其他有關的篇章。
235頁。我們這里所說的論治，是《內經》學術體系當中的重要組成部分。這個論治除了疾病的治療思想之外，它主要還包括治則和治法兩部分。所謂“治則”，是治療疾病的法則與準繩。包括，比如說，治病求本、標本先后、協調陰陽、扶正祛邪、因勢利導。這些是治療疾病的總則。所謂“治法”，是治療疾病的方法與手段。方法與手段在《內經》里頭，包括很多，非常豐富，比如是針灸療法，而且針灸療法就針刺療法，又有而是好幾種。灸法，也有補法和瀉法。藥物療法、飲食療法、導引療法等等。《內經》有很多很多的具體的治療手段和措施。那是治法。
關于論治的問題，散見于《內經》多篇，咱們教材指出來《素問》若干篇，《靈樞》若干篇，作為一個重要的篇章舉出來。提供各位參考，有時候的話可以自學。而我們教材只選了有限的這樣五節(jié)�，F在講第一節(jié)。
《陰陽應象大論》這一篇，我們在講第二章陰陽的時候就講過了，這篇過去提過，開頭講課的時候，就講到了《陰陽應象大論》這個內容。中篇的第一章，陰陽五行。首先講的就是《陰陽應象大論》。所以題解我們在這里就不用解了。也就是《陰陽應象大論》的題目，篇名就不用解釋了�，F在我們看235頁，《陰陽應象大論》這一段。這一段的內容是講因勢利導治則。治療原則的治則。因勢利導治則也就是治療原則。因其勢而利導之。這是一個不單是治病，是處理很多事情的方法。本來是一個哲學上的詞。作戰(zhàn)打仗也要因勢利導，做什么事情都要因勢利導。這樣的話，才能取得事半功倍的效果。我讀一遍。
故曰：病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內；其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之；其剽悍者，按而收之；其實者，散而瀉之。審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其氣血，各守其鄉(xiāng)。血實者宜決之，氣虛者宜導引之。
病之始起也，可刺而已，病剛開始的時候，比較輕微的時候，可以用針刺的方法去治療。
其盛，可待衰而已，疾病很盛，邪氣很充實，邪氣很充盛，實者，邪氣實，邪氣很盛�？梢源ザ选＿@是指的有一些疾病，它有周期性的變化，有一定的規(guī)律。在一天之中也好，或者在多長時間之內也好，它有波動。有時候很盛，有時候病勢就比較衰。比如瘧疾，不就是這樣嗎？不是瘧疾，別的病也有這種情況。它在一天之內，就有什么不同的變化。那么你在治療的時候，特別是在針刺的時候，不要當邪氣最盛，病勢最重的時候去針刺。這樣的病，應當等其邪氣退的時候，或者它沒有在發(fā)起來的時候去治療，所以“其盛，可待衰而已”。這倒不是說急證來了，那么急，我不治，等它輕了再治。這不行，不是這個意思。是說有些波動、周期變化的病，不要等它邪氣正旺盛，病情最重的時候，你去治。等到它稍微衰退了，邪氣退的時候，再去給以治療，會取得好的療效。
故因其輕而揚之，因為邪氣，它是比較輕輕的邪氣，可以用揚散的方法治療。比如說風邪，風邪侵心，可以用散風的方法去治療。
因其重而減之，比如說濕邪，比如說有一些癥瘕、積塊病，這類的病你就不能用揚散的方法，用散法散不出去。應該逐漸的使它消減。逐漸的使它消減，利濕、化濕，軟堅散結啊，這都是逐漸地使它消減。因其重著而消減之。
因其衰而彰之，這衰倒是指正氣衰了。這個病是虛證，正氣不足，根據它正氣不足這特點，你就應該給他補益。彰之，是使它明顯起來，彰就是彰著嘛！使它明顯起來，明顯起來就補嘛！正氣不足了，不明顯了就不足了，所以給它補起來。同時，應該是什么虛？氣虛、血虛、陰虛、陽虛？是什么樣的情況，給以不同的補法�！耙蚱渌ザ弥�。
形不足者，溫之以氣。其實也是因其形不足，因勢利導，都是根據它原來的情況，原來的狀態(tài)，給予相應的措施去治療。它這個形不足，是指的形體不足，形體不足指什么呢？是指的表虛之類。不是說消瘦叫形不足，說這個人是個大胖子了就形準足，不是這個意思。是說他表虛，容易自汗，容易受風邪。特別容易受邪氣侵襲，這個是說的不足。不是說體重如何。這個時要溫之以氣，應該給他補氣。他特別容易自汗，特別容易受風邪，特別容易感冒，這是由于衛(wèi)氣不足了，陽氣虛了。所以應該給它補氣。所以叫形不足者，溫之以氣。
精不足者，補之以味。精，是指的精血，陰精不足。應該給補之以味，用厚味來治療。陽為氣，陰為味嘛！用厚味，味厚者為陰之陰。用厚味，特別是，比如說血肉有情之品。血肉有情之品補那個精血虧虛的病。《金匱要略》的當歸生姜羊肉湯，用當歸，特別用羊肉，那就補那個精血不足，虛寒的病人。那叫“精不足者，補之以味”。不是精不足的，不要補味。有些人身體比較健康，說我一定要吃什么什么藥去補。從中醫(yī)理論上來說沒有必要那樣去補。
其高者，因而越之，這個“其高者”，是指的邪氣，邪氣的部位在上，那可以因其在上之勢而越之。比如說吐法，邪氣在于上焦，實邪，有形之實邪在于上焦，那么根據其在上之勢，使它涌吐而出，這樣的話，排出邪氣的途徑短，途徑方便，而且快捷。好，邪氣在上焦，我們給用下法，下去，這個路線太長了，傷人體正氣太多了。所以應該用它最簡捷的方法。最簡捷的途徑。盡快的把邪氣排出去。因其在上之勢越之，比如說吐法，瓜蒂散之類，吐上焦的實邪。
其下者，引而竭之，邪氣，有形之實邪在于下焦，在于下部，這個時候不能用吐法了，從下邊再給吐上來，誰也不會這么辦。因其在下之勢，就給它引而竭之。從下導引而出，或者攻瀉而出。也是取其最簡捷的途徑，以最快的速度排出體外，免得過多傷害正氣。因其在下之勢，就讓它往下走。比如說，導尿，導便。《傷寒論》就有蜜煎導嘛！通導大便，又有豬膽汁導便。那是大便在下不通。而且有抵當湯，治下焦的瘀血。血蓄下焦。承氣湯也是攻下。當然小便不通，五苓散也有這個作用。都是因其在下之勢，而讓它從下邊排出。引者，導也。導實邪下出，使它竭盡。竭者，盡也。
中滿者，瀉之于內，中滿，不在上，不在下，而在中，這個時候上涌不行，下瀉也不行，怎么辦呢？應該中滿讓它分消于內。一般說用辛開苦降之法。使它分消于內。比如說仲景的幾個瀉心湯，治心下痞，這個中滿也是指的胃脘部的脹滿。胃脘部的脹滿，那怎么治療呢？用瀉之于內。所以張仲景用幾個瀉心湯治心下痞滿。張仲景的命名叫瀉心湯，也是因為用的這“瀉”字。瀉之于內的方法。
其有邪者，漬形以為汗，這是說邪氣在表，可以用湯浴的方法。熱水，漬就是浸泡，用熱水浸泡。水浴。邪氣在表，可以用水浴的方法，熱水讓他出出汗，為什么？邪氣在表，從汗而出。道路最近，因勢利導出去。
其在皮者，汗而發(fā)之，其在皮毛的，病位也淺啊，可以用發(fā)汗的方法。發(fā)汗的方法，當然熱水浴也可以出汗，藥浴也可以出汗。當然也可以內服藥，總之是要使它從體表從汗發(fā)散出去。
其剽悍者，按而收之，剽悍者，是指的邪氣的剽悍，按而收之，按時抑制的意思，制服的意思。邪氣很剽悍，要制服它，要收，使它收斂。
其實者，散而瀉之，實證，邪氣實，在表的可以用散法，在里的可以用瀉法。所以其實者，散而瀉之。上邊講了這些個方法，其實都是說因勢利導的方法。因其疾之勢，而采取相應的治療措施。來使得邪氣盡快的排出體外。通過最簡捷的途徑，以最快的速度排出體外。免得過多傷害正氣。下面總結說，
審其陰陽，以別柔剛，審，就是辨別疾病，分析疾病的陰陽，區(qū)別柔剛，其實柔剛也是陰陽。病屬剛屬柔？屬陰屬陽？屬虛屬實？這都是柔剛。
陽病治陰，陰病治陽，因為陽盛這陰病，陰盛則陽病，《陰陽應象大論》我們前面講過這個道理。因為陽盛則陰病，陰盛則陽病，由于陰盛而陽病，所以陽病要治其陰，同樣的，陰病就治其陽。它是從《陰陽應象大論》作為一篇討論下來的。前面我們講過了，“陽盛則陰病，陰盛則陽病”，所以這里才有“陰病治陽，陽病治陰”。
定其氣血，各守其鄉(xiāng)，定，就是平定，使血氣平定。各守其鄉(xiāng)，各自在自己的部位上，比如營行脈中，衛(wèi)行脈外。叫各守其鄉(xiāng)。各自按自己的管理去運行。
血實宜決之，氣虛者宜導引之，血實是指瘀血之類的疾病，決，是開決，也就是破瘀之法。氣虛宜導引之，導引就是升舉之法。用導引，升舉使氣虛得到恢復。這一段原文就這樣的。這段原文是非常重要的原文，應該會背。
236頁，看因勢利導治則問題。因勢利導，作為《內經》的治療原則之一。包含兩個方面的意義。
所以因勢利導的這個治療原則，在我們臨床上用是非常多的。
舉出張仲景對因勢利導治則的運用。張仲景醫(yī)圣是這么用，那當然后世用得就更多了。這里邊提出來的，張仲景在《傷寒》《金匱》當中，比如說
所以張仲景的治法，在因勢利導這一方面，是非常突出的。正是因為張仲景先師，撰用《素問》《九卷》，用了《內經》的理論，同時我自己看到，《傷寒》《金匱》的各種治法，幾乎都可以在《陰陽應象大論》就這一段里頭找到根據。《傷寒論》的法，《金匱要略》的法，幾乎都可以從這篇這段上找到根據。它們之間淵源住院醫(yī)師關系，非常清楚的。
[完/48:51]
