“今天下午急診又取了一個氣管異物，一個1歲8個月的小女孩，吃開心果后嗆咳引起的，手術很順利，當我在手術室門前告訴家長手術結果時，一群家長激動得淚流滿面并已語無倫次了，孩子的奶奶更是不知如何表達謝意，那一刻也是做醫(yī)生最開心的時刻�！�
這是一個醫(yī)生的一條微博。我們幾乎能看到那個畫面，“一群家長淚流滿面語無倫次”，也幾乎能感受到醫(yī)生“最開心的時刻”，這個職業(yè)有著無與倫比的成就感，我們還確定地能看到醫(yī)生和患者和諧相處的美妙時刻。
這個醫(yī)生最新的微博，則是截然相反的內容。
“同仁醫(yī)院徐文醫(yī)生被砍的事情北京所有的醫(yī)生都知道了，大家在憤怒、悲痛的同時多了一些恐慌，我的幾個同事第一反應是不敢單獨值班了，當天看病時都有些精神恍惚了；再者我的同事勸我收治一些簡單的病人吧，安全第一。我不知這對社會、對患者是好事嗎？對醫(yī)學進步有幫助嗎？”
微博的作者是首都兒科研究所的醫(yī)生谷慶隆。在北京，兒研所和北京兒童醫(yī)院是最好的兩家兒童醫(yī)院。每天，全國有成千上萬的家長，滿心焦急地帶著自己的孩子來到這兩家醫(yī)院，誰會知道，千難萬難掛號見到醫(yī)生，會滿懷這樣的恐懼和糾結在工作？
醫(yī)生和患者，曾經如同牧歌般的美妙、信任的關系，已經一去不復返了。這種人與人的關系，與生命有關，可從救命的關系到致命的關系，醫(yī)患者關系已經發(fā)生了巨大的逆轉。
谷慶隆醫(yī)生微博中提到同仁醫(yī)院的砍殺事件，是近期發(fā)生在醫(yī)院中的一起極端醫(yī)患關系的案例。
喉癌患者王寶洺因為未獲治愈遷怒醫(yī)生，于2011年9月15日，在同仁醫(yī)院將昔日的主治醫(yī)生徐文砍成重傷。
就在同仁醫(yī)院血案四天前，
北京大學人民醫(yī)院醫(yī)生穆新林在醫(yī)院被患者家屬毆打，致頸部受傷、左脛骨
骨折。
不到兩個月后，又一起砍殺事件發(fā)生。在廣東潮州，一名患者因認為療效不好，且無法討回治療費，持刀在醫(yī)院砍殺，潮州男科醫(yī)院副院長當場死亡，兩人重傷。
今年8月13日，南昌市第一醫(yī)院門口發(fā)生大型持械斗毆，起因還是醫(yī)患糾紛。
在網上搜索“醫(yī)生被砍”，有130萬個結果。
可當你剛剛把醫(yī)生當作受害者同情，指向相反的事件就會不斷涌現。
今年10月26日，廣東南
海紅會醫(yī)院的醫(yī)護人員將新生兒誤當死嬰扔在廁所。汕頭市的一個產婦到醫(yī)院保胎時，收到護士送來的墮胎藥。還有一個一直在發(fā)生的重大事件，中國人的身體已經被醫(yī)生們?yōu)E開的抗生素搞得羸弱，很多人都相信，這一切源于醫(yī)生們希望得到更多的藥品提成。
此間情形，讓中國工程院院士、著名呼吸科專家鐘南山疾呼：醫(yī)患關系已經到了劍拔弩張的時刻。
幾乎就在這五六年，我們眼睜睜地看著醫(yī)患關系一步步陷入泥淖，無可自拔。
幾年前，當我們看到有醫(yī)院的工作人員頭戴鋼盔上班時，或許還會覺得有些夸張；就在11月份，著名的醫(yī)療論壇
丁香園發(fā)布了《醫(yī)療工作場所防止暴力行為中國版指南》，其中細化到指導醫(yī)生不要背對著門坐著。這份魔幻色彩頗重的指南，被半官方的中國醫(yī)師協會放到自己網站顯著的位置。
就在這幾年，患者們對醫(yī)生的不信任達到極致。他們擔心被醫(yī)生多開藥、多檢查；看病時，全程錄音以備不時之需。在必要的時候，還會雇傭“醫(yī)鬧”，與醫(yī)院大干一場。
作為一個嶄新的職業(yè)，“醫(yī)鬧”從大城市蔓延至小城市，這個再無他國所有的職業(yè)，早已預測了中國醫(yī)患關系將會扭曲到極度。
就在這幾年，鮮血不再是手術室內的專利，在醫(yī)生的辦公室和病房，它們開始四濺。而那些行兇的患者和家屬們，也在之前遭受了巨大的傷害，他們認為這與醫(yī)生的私德有關。
從統計上，那些激烈的事件仍然只是少數的。但是，少數總會影響多數，尤其是在資訊發(fā)達的今天。醫(yī)生和患者之間的不信任感越來越強，他們不再像文明社會中，一種受人敬仰的職業(yè)和它的主顧的關系。極端情況下，他們更像叢林中的一種動物和另一種動物的關系，互相傷害。
是哪只看不見的手，將醫(yī)生和患者推入叢林？
鐘南山院士提出要提高醫(yī)生的人文素養(yǎng)，也有人指出中國患者的心理扭曲。
道德論是最背離真相的答案。沒有理由中國的醫(yī)生道德淪喪；也沒有理由中國的患者是一群刁民；更沒有理由，一群道德最淪喪的醫(yī)生和最蠻不講理的患者，恰好在這塊土地上相遇。
還有一種觀點，患者法律意識、醫(yī)療要求的提高是醫(yī)患關系緊張的重要原因。這其實是一個反智的判斷，人們懂得越多，溝通成本應該越低，溝通效果也應該更好。
答案其實并非在風中飄蕩。在鐘南山的最新表態(tài)中，媒體關注的重點是提高醫(yī)生人文素養(yǎng)的發(fā)言，而在此之前，鐘南山把醫(yī)療投入不足和醫(yī)療資源配置不公作為最重要的原因。這些原因，似乎遙遠而宏大，但剝繭抽絲之后，它們才是現實中的醫(yī)患交惡背后的那只看不見的手。它們又是如何導演了這些悲劇的呢？
在這期封面故事中，我們把關注的焦點放在醫(yī)療資源的配置上，并去梳理醫(yī)療投入匱乏和不公與醫(yī)患關系扭曲的顯形和隱秘的聯系。
這是些與民生有關的故事，也試圖告訴我們，看似宏大的政策導向，是如何影響每個人的喜怒哀樂、愛恨情仇。
(本期封面和封面報道內文圖片均選用著名畫家方力鈞先生的系列畫作《病》，感謝方力鈞先生的授權使用。)
當治病需要錄音時
當患者家屬要求全程錄音醫(yī)生的診療過程時，可以確診的是，醫(yī)患關系已經病入膏肓。
中國周刊記者 林天宏 廣州報道
徐黎現在最大的心愿，就是一個多月前活蹦亂跳走進廣東省婦幼保健院大門的兒子小涵，能夠同樣活蹦亂跳地走出來。
但事情看起來不太樂觀。這個原本只是患上普通手足口病的一歲半男童，病情日漸加重，住進了ICU(重癥監(jiān)護室)。更令人感到錯愕的是，因為小涵的病情復雜，再加之前期醫(yī)院治療時出現的一些小差錯，使得徐黎與醫(yī)院在救治中產生尖銳矛盾。
在這種不信任的狀態(tài)下，這個父親拿著手機，對與醫(yī)生所有的溝通、談話進行錄音，并要求全程記錄會診狀況作為證據。
媒體稱之為“錄音門”，有媒體還將其與剛剛畫上句號的深圳“八毛門”事件相提并論，稱“中國醫(yī)患關系的互不信任狀態(tài)，已經達到了歷史頂峰”。
一
對于徐黎來說，過去的這一個多月，就像做了一場噩夢。
噩夢是從9月19日開始的。那天晚上，一歲多的兒子小涵突然開始發(fā)燒，第二日，手腳開始出現紅疹。情急之下，徐黎和太太一起，把孩子送進了廣東省婦幼保健院，后確診為手足口病，要住ICU觀察治療。
這是一種幼兒多發(fā)病，廣東省每年會出現近20萬的手足口病患兒。而廣東省婦幼保健院，是廣東地區(qū)最好的兒童醫(yī)院，也是廣州市衛(wèi)生局指定的三家手足口病定點收治醫(yī)院之一，每年，它都要收治數千甚至上萬名手足口病患兒，在這個領域，具有相當的專業(yè)與權威性。
本以為沒事的徐黎，即日便飛離廣州，到新疆出差。這個40歲的男人是山東人，已經在廣州生活了十多年，平日里在新疆做煤礦生意。但第三天，主治醫(yī)生給徐黎打來電話，稱小涵有生命危險，要輸血，還要進行腰椎穿刺，要求徐黎立刻趕回。
徐黎一下子蒙了。在他的概念里，輸血和腰穿都是重病患者才需要的�！皟鹤舆M醫(yī)院時，還有說有笑的，怎么就突然這么嚴重了？”
他心急火燎地趕回了廣州。在病房里，這個父親發(fā)現，剛輸完血的兒子，怎么叫都醒不過來，而且，在身體沒有外傷的情況下，尿片上居然出現了點點血跡。更讓這個父親感到難過的是，醒過來的小涵，情緒極其煩躁，一看到陌生人就哭，連“爸爸”都喊不出來了。
每天少則五千多元、多則七千多元的醫(yī)療費用，就換來這樣的治療結果？徐黎說“自己怎么也想不通”。他抱著兒子的病歷和檢查報告，咨詢市內和北京的幾個兒科專家醫(yī)生，得出的答案是，小涵的病情并未達到入住重癥監(jiān)護室的程度；而且，根據化驗報告顯示的血紅蛋白數量，也不需進行輸血。
一怒之下，徐黎想到了媒體，他打算用曝光的方式，為自己和兒子受到的“委屈”，討一個說法。
廣州當地的幾家媒體介入并報道了此事，醫(yī)院方面的回應也很及時。9月26日，院方先是更換了小涵的
主治醫(yī)師，并表示，原先的主治醫(yī)生，在與病人家屬溝通方面、ICU護士監(jiān)護方面，都存在不足。
但院方同時也強調，小涵剛進入ICU時的病情報告，并沒有完全發(fā)到徐黎手上，所以，外面醫(yī)生的診斷，并不能作為參考依據。徐黎如有疑問，應該與主治醫(yī)生溝通，“請相信醫(yī)生的專業(yè)判斷�！�
在雙方各執(zhí)一詞的同時，小涵的病情開始出現了好轉。9月29日，醫(yī)院認為，小涵已達到治愈出院標準，建議出院繼續(xù)康復治療。徐黎也同意，先帶孩子回家觀察休養(yǎng)。
事情似乎暫告一段落。但院方和徐黎都沒有意識到的是，一顆不信任的種子，已經在雙方心里悄悄扎下了根。數日后，小涵病情復發(fā)，又將這種不信任的狀態(tài)，推到了頂峰。
二
10月8日夜間，小涵又發(fā)燒了。還未辦理出院手續(xù)的徐黎，便帶著兒子回醫(yī)院繼續(xù)治療。
但這一次，面對醫(yī)護人員，徐黎做好了充分的“準備”。
他和妻子開始每天記錄孩子的情況，包括孩子每天的體溫、
咳嗽、大小便，甚至喝水和吃水果的過程也不遺漏。徐黎還動用了高科技手段，用手機的錄音功能，錄下每一次與醫(yī)生的對答。在這期間，醫(yī)院為小涵組織了會診，他也要求參加，并全程錄音記錄。
徐黎的小心謹慎，也使得醫(yī)護人員的壓力倍增。那些天里，任何手續(xù)與文件，醫(yī)生都要讓他簽名。前前后后簽了有十幾次名字。在徐黎當時的理解里，“醫(yī)院是在報復我”。
10月23日，雙方的不信任狀態(tài)達到了頂峰。那天，醫(yī)院的工作人員因為疏忽，使用了舊版模板，該文書上有“巨細胞病毒陽性”字樣，雖然后來發(fā)現后及時更正，但這徹底激怒了徐黎。
他再一次選擇向媒體曝光此事，蜂擁而來的媒體們，堵住了兒科手術室的大門。在巨大的壓力之下，醫(yī)院召開了媒體發(fā)布會，對小涵在診療過程中出現的問題，一一作出答復。小涵的尿布出現血跡，是在搶救時導尿管擦傷尿道導致的；簽名只是醫(yī)院的常規(guī)，在仍無法做到全面控制病情之前，小涵隨時可能有生命危險，這才多次要求；對于徐黎認為兒子在進入ICU之前還活蹦亂跳的，但之后便變得情緒不安的問題，院方表示：“這只是一種主觀、籠統的說法，醫(yī)院不愿對相關細枝末節(jié)過多糾結�！�
在這段時間里，院方其實也做了很多的努力。他們多次組織院內多學科會診，多次邀請國內及省內權威專家會診。
但由于小涵在患上手足口病后，全身的免疫系統遭到嚴重破壞，引發(fā)了傳染性
單核細胞增多綜合征；噬血細胞綜合征(HLH)；全身炎性反應綜合征(SIRS)；多器官功能障礙綜合征(MODS)；肺部感染等一系列病癥，病情非常復雜。
在壓力之下，醫(yī)院還是愿意與徐黎達成“某種共識”。他們將重癥患兒小涵的病歷文書、檢驗檢查結果、知情告知記錄等醫(yī)療資料，悉數交給了徐黎，同時建議他與其他兒科專家進行討論。此外，也允許徐黎對所有的溝通、談話、處理進行錄音、拍照，全程參與專家會診、討論。
但顯然，醫(yī)生們的心理也出現了問題。兒科主任王波告訴《中國周刊》記者，從接觸這個事情開始，自己已經40多天沒有睡好覺了，壓力很大。
“我看上去是不是很疲憊、很殘？”他無奈地搖搖頭。
副院長陳運彬也很理解這樣的心態(tài)：“其實醫(yī)生也是人啊，我們是為你服務的，我們知道你對我們錄音，對我們不信任，怎么可能不害怕呢�！�
陳運彬已經當了30多年兒科醫(yī)生。當年班里30多個同學，現在只有3個人在做兒科的本行，其他的都轉行了或者轉了專業(yè)，“醫(yī)療界流行一句話，一怕兒科，二怕急診�！标愡\彬感嘆道，“兒科是一個特殊的行業(yè)，因為它面對的是一個特殊的人群，這些孩子都是嬰幼兒，他們不懂表達，或者不能完全表達自己的病情，所以醫(yī)生的責任更大。其實，兒科醫(yī)生真的是熱愛病人的，不然沒有必要做這行的�！�
三
ICU病房里的小涵，并不清楚成人世界里發(fā)生的這些紛擾。這個一歲半的男童，依然在病痛中苦苦地掙扎。
10月28日，小涵的病情再次加重，醫(yī)院將其轉進了無菌病房。在與徐黎溝通之后，院方決定，將小涵的病歷在網上公布，以得到全國專家的支援。
焦灼中的徐黎，給廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波發(fā)短信求助。一直在關注此事的廖新波回復短信道：“已經有頂級專家會診，治療上基本沒有很大爭議。原因是病毒感染后引起的免疫功能障礙，造血系統也有一些問題。我意見是：會診已做，只能聽醫(yī)生的，相信醫(yī)生不會把孩子往死里醫(yī)。我會要求醫(yī)院科學地、負責地處理�！�
徐黎說，在收到短信之后，他也慢慢冷靜下來，開始反思自己在整個過程中的行為。
“我很反感別人拿這個事情和‘八毛門’做比較�！彼嬖V《中國周刊》記者，“我只有這一個兒子，我不可能在不相信醫(yī)院的情況下，還把他送到這里治療�！�
但他也意識到，自己的一些做法，在客觀上也加劇了醫(yī)患關系的互不信任：“我也是著急之下，才做出的無奈之舉。其實，現在冷靜下來想想，醫(yī)生們也很不容易，孩子的病確實很復雜，我現在只希望，我們能一起努力，治好小涵�！�
盡管如此，徐黎還是跑了一趟北京。11月4日，他帶著小涵的病歷和一些資料，飛了一趟北京，找到了幾家著名的兒科醫(yī)院的醫(yī)生診斷。診斷的結果與廣東省婦幼保健院的結果基本一致。他才真正放下心來。
“現在院方的努力救治是誠懇的，積極的，我們家長也是非常感動的！真誠是用心感受的，這種情況下，我還有必要錄音嗎？永遠都不會了。”他向《中國周刊》記者表示。
一直在關注此事的廖新波，不斷在自己的微博“醫(yī)生哥波子”上，發(fā)表關于此事的評論。他質疑道：“為什么醫(yī)患一定要‘戰(zhàn)’呢？ 誰是誰的敵人呢？ 患者一開始就想到醫(yī)生要斂財， 醫(yī)生一開始就想到患者要鬧事，這樣的‘病’如何治呢？ ”
在一篇名為《醫(yī)生的醫(yī)療行為到底該聽誰的？》的博文中，他又這樣寫道：“醫(yī)學是一門不確定的科學，誰也不能保證每個病人百分百不出現不可預料的意外，這種意外是誰的錯？ 誰來承擔后果？ 醫(yī)師是應該有一顆對生命敬畏的心，但不應該是揣著如何不被患者訛的心態(tài)工作。醫(yī)患關系日益惡化誰之過？ 醫(yī)師難道不是受害者嗎？”
但也有觀察此事的律師朱永平這樣分析道：“這種極端不信任的根源，除了與個人秉性有關，亦是多年來醫(yī)患緊張對立下的累積反應，其根源在于醫(yī)療體制。希望政府能夠盡早建立起一個看病基本不花錢的醫(yī)保福利制度，這樣才能減輕日趨緊張的醫(yī)患關系。”
(徐黎為化名)
推不動的醫(yī)療投入
有兩組數據可以幫助我們理解當前的醫(yī)患關系受到什么影響。世界衛(wèi)生組織認為，一國衛(wèi)生總費占GDP的最低標準是5%。2010年，中國的比例是4.3%。衛(wèi)生總費中，中國政府投入只占25%。
而世界衛(wèi)生組織在2005年的統計表明，世界各國政府投入占衛(wèi)生總費的比例是33%。
中國周刊記者 余芳倩 北京報道
今年“兩會”期間，中國工程院院士、呼吸科專家鐘南山院士提出了這樣一個問題，能不能把中國投入在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)上的數據量化下來，直接和GDP掛鉤？
這個數據是衡量一國衛(wèi)生投入的重要指標。世界衛(wèi)生組織的官方網站顯示，日本是8.1%、德國是10.4%、法國是11.1%、英國是9%、澳大利亞是8.8%、瑞典是9.1%、美國是16.1%。而2010年中國是4.3%。
實際上，鐘南山提出的醫(yī)療衛(wèi)生總費用比例問題以及政府投入和GDP掛鉤問題，在我國醫(yī)療行業(yè)內外不知道被呼吁了多少次。
“1996年，以中共中央國務院名義召開的中國第一次衛(wèi)生改革發(fā)展大會就提到，全社會衛(wèi)生總費用需要占GDP的5%！” 衛(wèi)生部前副部長殷大奎告訴《中國周刊》記者。
十五年前提出的這個硬指標，現在還未兌現。
轉瞬即逝的5%
振奮人心的5%，出自第二輪醫(yī)改的序曲，這來得很不容易。這是政府對前次醫(yī)改后，醫(yī)療衛(wèi)生投入占GDP比例不升反降的一次有力反思。
比它早十年，中國首輪醫(yī)改啟動。同樣擔任過衛(wèi)生部副部長職務的朱慶生，后來這樣回憶，“隨著改革開放的深入，老百姓的醫(yī)療需求增多�？僧敃r的衛(wèi)生資源卻非常短缺。”他舉例說，當時曾有一個患者需要開刀手術，可排了整整一年的隊，也等不到床位。
1985月，國務院轉發(fā)衛(wèi)生部《關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》，宣告首輪醫(yī)改號角吹響。報告的核心是如何調動醫(yī)院的積極性，解決看病難、手術難、住院難這“三難”。鼓勵醫(yī)院除了國家的投入，還要在市場化的進程中，以貸款等方式自籌資金發(fā)展醫(yī)院，蓋病房、擴大病床、買設備，解決醫(yī)療資源短缺的問題。
這年因而被稱為中國醫(yī)改元年。
不久，改革弊端顯現，其一是公共衛(wèi)生事業(yè)支出資金明顯減少�！夺t(yī)改元年》一文中提到，由于政府對醫(yī)療投入嚴重下降，導致公共衛(wèi)生支出占GDP的比重也一路下滑。
統計表明，1980年，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的1/3，到1990年降為1/4，這個比例一直延續(xù)到現在。
1997年初開始第二輪醫(yī)療改革時，政府對醫(yī)療改革投入的不足成為各方共識。和首輪改革不同，此次明確提出我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，并確認，“到本世紀末，爭取全社會衛(wèi)生總費用占國內生產總值的5%左右。”
這是中國第一次把衛(wèi)生總費用和GDP的關系固定起來。最初幾年，改革頗有成效。1999年，中國的衛(wèi)生總費第一次達到世界衛(wèi)生組織規(guī)定5%的最低標準，2000年超過世界平均水平5.3%，達到5.7%。
然而進入新世紀，這樣的比例并未保持，后來反降。新華社記者朱幼棣在《大國醫(yī)改》中說，這次改革后期，在政策的落實和實施上有了一些疑問。
既然十五年前都提出5%，那為什么2011年，鐘南山還在呼吁國家盡快把衛(wèi)生總費用和GDP掛鉤呢？
5%的投入比像一條頑皮的魚兒，在醫(yī)改的江湖里，探了下頭，露出了半個身子，就“嗖”的一聲不見了。在2009年啟動的第三輪醫(yī)改方案中，遍尋不得。
為什么當初被明確提出，后來又被取消掉了？
“推動不了。”衛(wèi)生部前部長殷大奎說。
“阻力在哪里？”
“I don"t know�！彼涯抗庖崎_。
但他又承認，其中一個原因是進入新世紀以來，衛(wèi)生費用支出的增長速度趕不上GDP的增速。其中，最拖后腿的，是政府在衛(wèi)生上的投入沒有趕上經濟增長的腳步。
為什么不投入
第三輪醫(yī)改從2006年就開始討論。為了吸取前兩輪醫(yī)改的經驗和教訓，此次醫(yī)改特別慎重，從開始討論到頒布方案，歷時整整三年。“醫(yī)改向何處去，各方分歧很大�！眲髡f。
劉國恩，北京大學中國衛(wèi)生經濟研究中心主任，也是國務院醫(yī)改小組專家委員會成員，2006年從美國回來，全程參與了這一個過程。
對投入比該不該量化下來，各方意見不一。當前，政府對醫(yī)療投入的比例占整個醫(yī)療衛(wèi)生經費花銷的25%，和2007年的17%相比有了顯著進步。但放在世界范圍，并不“光彩”。
以2003年為例，美國當年的國民醫(yī)療總開支高達16790億美元，占GDP的15.3%。而在醫(yī)療總開支中，公共部門的投入，即由美國聯邦政府、州政府和地方政府投入的經費，占到46%。假如把美國各級政府為醫(yī)療保障提供的稅收減免也考慮進去，則公共投入所占的比重會超過60%。
即使不以美國這種發(fā)達國家對比，以近鄰泰國為例，政府在醫(yī)療上的投入，也占到衛(wèi)生總費的50%以上。
哈fo大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授曾對世界各國公共衛(wèi)生投入進行研究。結果是，中國是世界上公共衛(wèi)生支出比例最低的國家之一，甚至低于非洲一些貧困國家。
有專家認為，這便是沒有量化規(guī)定的結果，客觀上導致了政府對醫(yī)療的投入不足。
衛(wèi)生經濟學家劉國恩并不認為存在合理的量化標準，但他也承認“如果重視程度更高，投入后覺得帶來的回報比其他行業(yè)更高，政府會加大醫(yī)療領域的投入。國家需綜合考慮每個行業(yè)帶來的經濟社會效益，再分配資源。隨著對社會保障制度的重視，對醫(yī)療的投入會增加，比重會遠遠超過30%(占整個醫(yī)療開支的比例)，未來十年如果像現在這樣經濟快速發(fā)展，我們有能力超過百分之四十，甚至是百分之五十�！�
這番話亦可看出，決定政府對醫(yī)療投入的兩個關鍵因素——政府的重視度和投入產出比。
事實上，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不如工業(yè)賺錢，也不像科技成果明顯。比經濟效益，肯定排不上號。比社會效益，也不同解決就業(yè)問題，是一個短期無法量化的結果。
要靠政府的重視程度，那就得看政府的心里，到底什么比什么重要。
殷大奎記得這樣一幕，在衛(wèi)生部副部長任上時，他曾經幾次去財政部交報告，申請加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入力度。當時財政部的人反問他，“盤子就這么大，你也要多點，他也要多點，我怎么辦？”
這也是一個尷尬的現象。政府對醫(yī)療的投入數字在增加，但是比例卻變化不大。中國衛(wèi)生經費不論是2000年的4586.6億元還是2007年的10966億元，政府真正投入醫(yī)療保障的始終保持在15%左右。
近幾年來的醫(yī)療投入增加，殷大奎說，有非典的一份“功勞”。2003年的非典暴露了中國公共衛(wèi)生系統的薄弱。“SARS促使國家加大了對醫(yī)療的投入�！彼f。
但政府對醫(yī)療投入的相對比例之低仍然被外界詬病。
2010年，衛(wèi)生部部長陳竺向媒體坦陳：現在我們國家衛(wèi)生總費用當中，政府投入還是太低。我有幸最近向中央、國務院的主要領導同志提了這樣一個建議，有沒有可能近期把新農合的籌資水平再翻一番，爭取達到300元。這個意思就是要增加政府在基本醫(yī)療保障制度中的投入。但我需要各級財政努力。
所謂“各級財政努力”，不只是中央政府，還包括地方政府。陳竺語重心長地說，應對金融危機中，地方政府對經濟項目的投入不遺余力，很能下決心。但在民生方面，特別是醫(yī)療方面，為什么就這么困難？
2008年，溫家寶總理提出，三年內各級政府預計投入8500億元在醫(yī)療衛(wèi)生領域。這是一筆巨大的投入。歡欣鼓舞之余，擔憂亦不少。
《新京報》社論說，8500億元的投資責任如何分配？如果大部分投資責任在地方各級政府，而不是中央和省級政府承擔大頭，則很有可能延續(xù)以往醫(yī)療資源向城市集中、向高等級醫(yī)院集中、向城市居民集中、向機關事業(yè)單位人員集中的局面。
難改的公費醫(yī)療
在政府投入低的同時，還存在著分配不公的問題。
2000年，世界衛(wèi)生組織進行成員國衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國的倒數第四(188位)，比阿富汗還靠后。
關于籌資不公，衛(wèi)生部前副部長朱慶生說，改革開放以來，醫(yī)療事業(yè)確實取得了很大發(fā)展，但坦率講，這個發(fā)展主要靠醫(yī)院自己。醫(yī)院要發(fā)展，就要自籌資金，蓋大樓、買設備，但這些錢都要還的，怎么還？政府投入不夠，只能從醫(yī)療服務中收取、從藥品加成里收取，這不可避免地把成本轉
嫁給了老百姓。
衛(wèi)生部前副部長殷大奎說，醫(yī)療資源主要集中在大城市，而且“肯定是極少數人享有了超過(普通人)多少倍的衛(wèi)生資源 ，有些資源你沒辦法知道，沒法講。”他擺了擺手，就此打住。
與中國的情形不同，很多國家政府在衛(wèi)生上的投入，偏重保護弱勢群體。
劉國恩介紹，美國的醫(yī)療保險制度中，美國財政投入最多的老人和窮人的醫(yī)療費用，占整個醫(yī)療開支的30%。還有16%左右的投入，針對沒有固定保險的人員，包括無業(yè)的年輕人、外國移民等。美國還有個“兜底”的醫(yī)療制度。任何人去任何一個醫(yī)療服務機構的急診，不管有錢沒錢，醫(yī)院都不能拒絕。這項制度耗資極大，急診的服務醫(yī)生和護士都是雙倍工資。
巧合的是，中國醫(yī)療開支也有一塊30%的蛋糕，保護的對象是公費醫(yī)療。根據國家統計局的數據：2000年全國公費醫(yī)療開支211億元，占總醫(yī)療投入近30%；2007年，免費醫(yī)療開支270余億元，占總醫(yī)療投入20%。
面對醫(yī)療保險這塊大蛋糕，每個人都垂涎。但各色人等分到手的分量并不相同。劉國恩說，當前醫(yī)療保險主要分三塊，其一，有2億中國人享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，企業(yè)為員工買大頭，員工自己繳納一部分；其二，有8億農村居民人享受農村新型合作醫(yī)療保險，政府出資額度為人均180元，個人出大概40到80元不等；還有一類為城鎮(zhèn)居民保險，2007年推出。主要保老人和小孩，包括在城市里居住的個體戶、失業(yè)、自由務工者。政府為其繳納的標準和新農合一樣，人均180元。個人也要繳納一部分。
“那公務員群體呢，好像不在這些蛋糕里？”
“這是另外的一塊，也包括在整個醫(yī)療開支里�！彼卮穑暗麄兪浅曰始Z的人，享受公費醫(yī)療，也就是免費醫(yī)療，由財政直接撥款�！�
他繼續(xù)說，“近幾年，有些地方把公費醫(yī)療并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保中去，不再享受免費醫(yī)療。但全國來看，面不大。中央也沒有強制要求。有地方動作比較快，比如北京。這反映了社會的進步�！�
(實習生岳辰對本文亦有貢獻)
英國看病記
撰文 梁志
2007年9月，我?guī)鹤尤ビ糜�，住在曼徹斯特朋友家�?br >
沒想到，一到英國，水土不服，身體不適，
感冒了。
一開始，我以為能頂住，扛兩天就過去了。在國內的時候，感冒了通常都是這樣的。內心也是擔心人
生地不熟，怕就醫(yī)麻煩。但沒想到，這一次扛不過去了。兩天之后，發(fā)燒了。
無奈之下，只得去醫(yī)院。朋友知道我英語水平不行，問要不要陪我去。我說不用，自己打了輛出租車，就近到了曼徹斯特一家醫(yī)院就診。
一進醫(yī)院大門，我有些驚訝。醫(yī)院很安靜，沒多少人，邊上甚至還有兒童玩耍的設施。這與國內醫(yī)院有天壤之別。國內醫(yī)院簡直與火車站候車大廳沒什么兩樣，
嘈雜混亂。
“我能幫你做什么？”咨詢臺一位黑人女接待員迎了上來。
“我看急診�！蔽也僦皇炀毜挠⒄Z回答說。
黑人女接待員遞過了一張記錄表，讓我登記一下。
我的英語水平大致能對付前面的身高體重年齡性別等，但下面的有關歷史病歷的記錄，卻難倒了我。
接待員給我解釋，我也聽不懂。
我拿出了隨身攜帶的電子詞典，吭哧吭哧地查找著。
“你不是要看急診么？這樣填表什么時候才能填完�。窟@樣不就耽擱時間影響你的病情么？”女接待員有些不解，但卻也幫不上忙。
我一邊用蹩腳的英語解釋，一邊著急地翻弄著，但解決不了。
無奈，我給中國駐曼徹斯特總領事館打了電話，請求幫忙。領事館的人問清情況，讓我不要著急。不一會兒，一位小伙子蹬著輪滑就過來了，遠遠地就跟我招手，原來是領事館的義工，是位臺灣同胞。
在他的幫助下，我很快搞定了表格，開始就醫(yī)。
一位胖胖的白人女護士過來，帶我做常規(guī)檢查。從測量身高體重血壓，到肺部檢查做心電圖，就像國內的體檢一樣，全部做了一遍。
都正常。護士把記錄我體檢情況的病歷給了大夫。
醫(yī)生是一位白人男士。他迅速地看了遍我剛做完檢查的表格，跟我說：“放松，沒事，小意思啦�！�
然后，開始詢問我最近飲食是否正常，發(fā)燒多長時間了，大小便的顏色是什么樣的。
我一一結結巴巴做了解釋，到回答大便顏色時，我一下子卡殼了，英語不會說。
著急中，我猛然看到醫(yī)生的頭發(fā)，脫口而出：“很正常，顏色就像你的頭發(fā)……”
話一出口，我馬上覺得失禮了，不好意思，趕緊道歉。
“是么？”醫(yī)生扭頭對著鏡子照了照，用手胡擼了一下自己黃褐色的頭發(fā)，“嗯，我明白了。”醫(yī)生轉過來對著我微微一笑。
我一下子松了口氣。
醫(yī)生問完我情況，又一次跟我說：“你的病，小意思，放松些，不要緊張，我給你開點藥，按醫(yī)囑服用就行了�！�
“不要輸液么？”我將信將疑，脫口而出。
“為什么要輸液？為什么？”醫(yī)生吃驚地看著我，不解地反問。
我用磕磕巴巴的英語告訴他，在中國的醫(yī)院，一般感冒發(fā)燒后，輸液是醫(yī)生最常用的治療方法。
“這對身體沒有好處�！贬t(yī)生直搖頭，表示不可理解。
這位英國醫(yī)生跟我說，我的病不需要輸液，不需要抗生素，只要多喝水，觀察就行。
就醫(yī)過程中，醫(yī)生一再跟我強調，服藥的時間、方法，強調讓我多喝水多休息。
看完病，我向醫(yī)生表示了謝意。又問了一句：“看完病去哪兒交錢？”
醫(yī)生再次露出了驚訝的神情：“交什么錢？為什么要交錢？在英國，只要你是合法入境的，急診不需要任何花費�！�
輪到我訝然了。雖然英國的制度和中國不同，但外國來的合法入境者，急診不用花錢，我還是第一次聽說。
醫(yī)生說完，撕了一張紙，在紙上寫了幾筆，遞給我：“回去多喝水，多觀察。上面有我的電話，有什么情況，隨時給我電話�！彼D了頓，說，“任何時候都可以給我電話�！�
一個院長的“無米之炊”
梁奎選是北方一個中等城市三甲醫(yī)院的院長，當院長11年來，他把一所欠款6000多萬的虧損醫(yī)院，帶成一個效益良好、排名在當地前三的醫(yī)院。即使這家醫(yī)院已經重獲自我造血功能，他仍堅持認為，政府對地市級醫(yī)院的投入嚴重不足，這是當前醫(yī)患關系緊張的最重要原因。
口述 梁奎選
整理 中國周刊記者 徐一龍
1
我是1999年到這個醫(yī)院當院長的。當時，這個醫(yī)院可以說人浮于事，什么也不是。在全市醫(yī)院幾乎是墊底的。醫(yī)院的中藥房、西藥房內的藥品、制劑，幾乎都不是自己的，都是各個廠家和公司的。當時沒有
器械商愿意打交道了，信譽太差。醫(yī)院欠款6000多萬，這些錢有藥款、設備款、耗材款還有后勤款項。還欠職工的錢，門診樓是職工集資的。
當時醫(yī)院還欠政府的錢，1993年開始交納各種保險金，但一直沒給政府交，還欠了1600多萬。職工們發(fā)不下工資，要隔兩三個月，還只能發(fā)百分之六七十。
醫(yī)院里幾乎沒什么大型設備，很多科室連吸痰器都沒有，有的，也是80年代老式的。
當時，政府每年給我們撥款50萬元，我們那里最好的醫(yī)院，撥款也只有100萬。
醫(yī)院有1000多人，每個月連工資帶保險就得100多萬。到2004年7月1日，我記得這個日子，給我醫(yī)院徹底斷糧斷奶了，一分錢也不投了。這個政策執(zhí)行到2009年，才一年給一點。
沒有錢，我怎么辦？只有找世行貸款去。
我是通過朋友知道可以到世界銀行貸款，沒有人幫你，只有你院長去跑。跑這個項目也得政府同意，市長同意，財政部門也得同意，市里蓋了很多章，搞資產抵押。
這個項目我跑了七個多月，算是比較快的。當時是通過中國機械進出口公司跑的。(跑項目的)那些日子，到處求人，給人打掃衛(wèi)生，開會時給人當臨時工，比要飯還難�；叵肫饋�，可以說很辛酸。
貸款是240萬美元，沒有現金，這個項目都是器械。買回來一大批醫(yī)療設備、器械。
這筆貸款利息比較低，只有百分之五多一些，但很多職工不理解，覺得買什么器械，不如把錢發(fā)給大家，補發(fā)下工資什么的。買那么多器械，如果沒有患者，還得付利息。現在想來，后來如果不成功，我的瀆職罪就攤上了。
當時不可能從銀行貸款，誰會貸款給你？政府也不會幫你。后來一看到我把世行的錢跑來了，才不一樣。我又靠個人信譽從中國銀行和工商銀行貸了300萬，1999年啊，這筆錢算不少的，給職工補發(fā)了工資和一些集資款。
2
當時如果要贏利，只有自創(chuàng)。
我開始引進些老專家，原來院里的老專家都不上班了，我?guī)缀跛念櫭⿵]都做到了，把老院長和老專家請回來。退休工資照發(fā)，另外增加掛號費。當時省管專家掛號費5元，我把掛號費一半的錢，都給了專家，給專家提高積極性。那時，沒有醫(yī)院按這個比例給。這算是吃螃
蟹的。其實，這樣醫(yī)院掙的錢更多，(掛號費的一半)那才值幾個錢？
賺錢的還是介入治療。介入含金量最高，技術是超前的，當時我們那個省還沒有地市級醫(yī)院搞介入治療。
世行貸款購買的器械很多是這方面的。當時進口機械時，就盯住介入治療。
設備過來以后，就開始搞起來。首先是外周血管介入，腦血管介入到2003年比較成氣候，心臟介入也是三四年后成的氣候。直到現在，這些都是利潤最高的科室。
到2000年下半年，我們就有利潤了。
3
2000年4月份，我們搞了一次集中藥品招標，算是我們市里第一個搞的。第一次招標就把藥品價格下降了15%。藥廠以前的錢沒還，我們總得等自己有了利潤。
大處方？這很正常，哪個醫(yī)院不存在？大處方，衛(wèi)生局是不認可的，醫(yī)院也不認可，可強調歸強調。
過度檢查也有，大型醫(yī)療設備投入1000多萬，成本回不來怎么辦？
醫(yī)生付出那么大，醫(yī)院不搞提成，不搞回扣，行嗎？全國的醫(yī)院都是這個狀態(tài)，你不干行嗎？有的時候，你得睜只眼、閉只眼，我們該說的說，心里很清楚。
我認為，這個問題越來越嚴重。解決不了。政府不給錢，醫(yī)生工資低。地市級醫(yī)院的醫(yī)生有多辛苦，我認為，如果中國都按地市級醫(yī)院的醫(yī)生那樣搞發(fā)展，四化率要快十倍以上。
我下臺前，政府派審計局來審計，干了十多年院長，政府欠我的錢，欠五六千萬。這都是公益福利的錢。什么叫公益福利？街上有一個要飯的得了病，送到醫(yī)院，誰來買單？誰來拿錢？我把賬單拿去，人家看都不看。
還有非典的時候，光整修設備就花了400多萬。手足口病的時候，進行硬件改造的錢。這些錢，該不該政府出？
去年，我們醫(yī)院開始蓋15層的新大樓，貸款的，為了改變這個醫(yī)院，為了多賺錢。大投入才有大發(fā)展，病人才不用都涌到大城市去。這給國家減輕多少負擔，給政府減輕多少負擔，可誰給我們一分錢？
4
醫(yī)療糾紛每年都有。我認為，這是政府部門不作為造成的。前幾年，我每年做下統計，平均每年醫(yī)務人員500到1000人被打。為什么造成這種情況？你說同仁醫(yī)院被砍的醫(yī)生，哪能怨醫(yī)生的。這是政府不作為。老百姓心理扭曲了，包括醫(yī)生也是扭曲的。現在就沒有你相信我，我相信你了，沒有信譽。心理扭曲，什么事干不了？
政府不作為的關鍵，就是該買單的不買單�，F在新農合、縣鄉(xiāng)村大量給錢，地市級醫(yī)院誰管？
一邊不給錢，一邊編制、職稱控制得很死。
編制問題困擾醫(yī)院多少年了，床位在增加，還按照原來的編制。
1999年，我剛當院長時，有500張床位，現在有1000多張�？烧o的編制幾乎沒變，它滿足不了我床位發(fā)展的需要，滿足不了城市人口增加的需要。作為院長我沒辦法，沒辦法怎么辦？研究生也得走人事代理。進編制的就有公積金，不進編的就沒有，工資只能按正常的醫(yī)生去套，有人就會低一點。這個肯定會影響醫(yī)生的心理。
現在高學歷人才越來越多，職稱問題完全由勞動人事部門控制比例，
高級職稱控制、中級職稱還得控制。醫(yī)生得靠職稱拿工資啊！都一樣的水平，一個進上了一個沒進上，你心理扭曲不扭曲？
我在任這十多年，政府在投入上幾乎沒有任何改善。
5
如果讓我說，政府應該怎么給公立醫(yī)院投入，我覺得起碼有三點。
第一，人員工資，政府應該投入百分之六七十，現在不到百分之十。第二，醫(yī)院蓋樓，應該政府買單。第三，大型醫(yī)療設備，應該政府買單。另外，公益福利事業(yè)、突發(fā)事件、傳染病防止、困難人員的醫(yī)療、看不起病的人，都應該是政府買單的。
醫(yī)務人員不愁工資，不低于公務員，很多問題就解決了。在國外，收入最高的職業(yè)第一是醫(yī)生，第二是律師。醫(yī)生的工資不應該低于公務員。
現在說看病難，看病貴，其實小城市不存在這個問題，看病并不難。醫(yī)患關系那么緊張，依我看，有百分之五是醫(yī)務人員解釋不到位或態(tài)度有問題；千分之一是醫(yī)療技術問題，其他，都是錢鬧的。
(梁奎選為化名)
超低手術費的秘密
看病貴是絕大多數患者的共同感受，但在看病的價格體系中，掛號費、手術費等醫(yī)護人員的診療費卻非常之低。這種價格設計的秘密到底何在？
中國周刊記者 余芳倩 閆
小青 北京報道
“醫(yī)生的醫(yī)療服務費用比想象中低很多�！币幻颊呒覍傧颉吨袊芸酚浾叱鍪玖私o母親繳納手術費用的清單，操刀的四位醫(yī)生以及助手，連同手術室的護士，一共有八人。醫(yī)療服務費用只有400元。平均一下，每人每小時手術費用12元，比街頭的理發(fā)師傅還便宜。這在18000多元的手術總費用中，只占四十五分之一，“顯得有些怪異”。
“剃頭價”
幾乎不約而同，骨科醫(yī)生盛錫文也把手術費比作剃頭價。“醫(yī)生的出診費已經和理一次頭發(fā)一個價錢了。但是醫(yī)生的勞動強度和收入根本就是不相匹配的�！�
盛錫文是北京一家三甲醫(yī)院的大夫，從醫(yī)三十多年了。盛錫文剛剛從醫(yī)的時候，醫(yī)生和所有行業(yè)一樣，醫(yī)生看多少病都拿一樣的工資。醫(yī)療條件雖然不發(fā)達，但是卻沒有今天的醫(yī)患糾紛。
現在盛錫文的掛號費已經以百元計算�？墒撬鲆粋�普通的脊柱側彎修復手術，拿到的手術費和掛號費差不多，也就是幾百元。一般一個簡單的骨科手術要四個人完成，手術費是一千多元，參加手術的醫(yī)生平均分配收入，盛錫文拿到的則會稍微多一些。
在盛錫文所在的醫(yī)院里，一位內科主治醫(yī)生曾經這樣描述自己的一天：
早上七點半到醫(yī)院和年輕醫(yī)生交接班，先把病房里十幾個病人的病情問一圈；八點鐘正式上班，開始組織查房；十點等教授進行三級查房，說到口干舌燥，也難讓他們滿意。下午一點半上班，要么出�？崎T診，要么有文獻匯報。晚上八點鐘，好不容易下班回家了，話都顧不上和家人說，就得接著趕晉升的論文。一天能睡三四個小時就很幸運了。
醫(yī)院內，常見的景象是內科大夫們腳步匆匆，像一陣白色的風一樣飄過。外科大夫像雕塑一樣，在手術室里一站就是幾個小時，甚至十幾個小時。
盛錫文認識一位年輕的外科大夫，剛剛獨立主刀不久。一次手術，在診斷的時候已經確定患者是闌尾炎，但手術臺上卻沒有找到闌尾，這位醫(yī)生當時就崩潰了，害怕是誤診。后來在腹腔里找了一個多小時，才找到闌尾。原來這位患者的闌尾不是長在正常的位置上。
“手術臺上醫(yī)生要承受的心理壓力也是常人無法想象的，經常是處在高度緊張的狀態(tài)下。”盛錫文沒有抱怨診療費低，六十年代生人的他更愿意做好本職工作�！拔覀冡t(yī)生畢竟不是制度的制訂者，而是具體工作的執(zhí)行者，我是堅決服從的�！�
有一種反對醫(yī)生診療費提高的聲音，如果提高醫(yī)生的診療費，看病就會更加昂貴。
但是盛錫文不同意這樣的說法，他舉了一個例子：在臺灣，做一個早期
胃癌腫瘤切除手術，手術費用折合成人民幣是3萬元左右。和大陸胃癌手術的價格幾乎相同。但是從手術費用的構成比例看，在大陸，醫(yī)生和護士的服務費用占5千元，其他是藥品器械的費用。而在臺灣，醫(yī)生和護士的服務費用是1萬5千元。
倒掛的價格背后
診療費與價格的倒掛早已引發(fā)醫(yī)學界的不滿。這是中國公立醫(yī)院的一個怪象。4元錢掛一個門診、400元錢一臺手術。相比治療個
普通感冒上百元的花費、動則上千的器械檢查費用，低得有些不可思議。
“二十年前，去醫(yī)院掛號就是這個價格�！敝袊t(yī)療改革專家咨委會委員、北京大學中國衛(wèi)生經濟研究中心主任劉國恩對《中國周刊》記者說，“價格毫無科學設計而言，是發(fā)改委規(guī)定的，是價格管制�！�
衛(wèi)生部前副部長殷大奎對此也多次提出過改革，他對《中國周刊》記者說，醫(yī)院醫(yī)療服務的價格和價值完全背離，已經很多年了。
二三十年前，殷大奎還在華西醫(yī)科大學當校長時就呼吁過這個問題，他從校長、四川衛(wèi)生廳廳長、國家衛(wèi)生部副部長一步步升遷，就改革醫(yī)務人員的勞務價格問題，向國家不知道提了多少次建議�！艾F在有些松動了，專家號能放開一些，最高能到300元。特殊病房的費用可以市場化一些。但是整體上變化不大。你看看世界上哪個國家的醫(yī)務人員服務費用這么低的？”
雖然國家一直把醫(yī)院向市場上推去，但在醫(yī)療服務領域，市場機制完全失靈，完全是計劃經濟老一套。
劉國恩說，原因在于中國260萬醫(yī)務人員屬于事業(yè)編制。掛號費用收多少、手術技術費，甚至基本工資多少，他們得聽規(guī)定。從2006年開始，新一輪醫(yī)改進程中，作為國務院醫(yī)改小組咨詢專家委員會成員，劉國恩透露與發(fā)改委也討論過醫(yī)療服務費用的問題，“但發(fā)改委也為難，從解決人民看病貴角度，從社會公益角度，掛號費用還怎么能調高？從順應民意的角度，應該降低才是�！�
但醫(yī)院又不是事業(yè)單位的待遇，沒有大樹好乘涼，得自籌經費發(fā)展。國家投入不足，醫(yī)院開支的百分之八九十靠自己“賺”。
國家關上了診療費的大門，同時打開以藥養(yǎng)醫(yī)的大門，為醫(yī)院“找平衡”。從服務費用上損失的，用藥品和醫(yī)療器械的高費用找補回來。
殷大奎介紹，醫(yī)院從藥品中賺取價格差，過去是西藥15%，中藥30%。實際上則更高。近期，央視《每周質量報告》揭示了醫(yī)院從患者身上收取的利差令人咋舌。一支出廠價格為6毛錢的
青霉素注射液，患者在醫(yī)院卻要花費20倍的價格購買。
而對于基層醫(yī)院的醫(yī)生而言，壓低診療費，抬高藥費，還有一個原因。
盛錫文說：“藥品價格提高的既得利益集團是醫(yī)療體系鏈條上的所有人。但是提高了診療費，醫(yī)生會拿著多的錢去感謝政策制訂者嗎？我想不會吧。超低診療費恰好營造了一個利益均沾的大好空間，政策制訂者、藥品定價者、制藥廠、醫(yī)院、醫(yī)務人員成了綁在‘以藥養(yǎng)醫(yī)’這條繩子上的螞蚱�！�
(盛錫文為化名)
拷問大處方
陸長佑從沒有開過他自己列舉出來的那些大處方，但只要他在醫(yī)院里，就會是“關系藥”的利益均沾者�！翱偛荒艹蔀榭剖依锏墓治��！�
中國周刊記者 閆小青 北京報道
陸長佑坐在
咖啡廳里，他正在看手中的一張手術費用單。費用單上寫著：腸穿孔修補術400元。費用單是特意拿給記者看的，陸長佑認為手術費低是出現“大處方”的重要原因。
所謂“大處方”，簡單說，就是患者最厭惡的多開藥。
這會兒，陸長佑本來應該在科室里開小會，小會的內容是主任告訴新來的醫(yī)生和護士，哪些藥是“關系藥”，哪些器械有提成。陸長佑厭煩這樣的小會，“都是不能上臺面說的指標”，對不起良心。
“醫(yī)院就是一個小社會，有自己的江湖規(guī)矩�！标戦L佑在北京一家三級甲等醫(yī)院做委培醫(yī)生，前三年他在各個科室輪崗，雖然沒有完全融入那個小社會之中，但是“江湖規(guī)矩”卻見到了不少。
大處方
曾經有一位來北京進修的廣州醫(yī)生很吃驚地問陸長佑，為什么北京的
甲狀腺癌手術的費用是1170塊錢。在廣州同樣的手術，手術費超過兩千元。
陸長佑半開玩笑：“這樣的問題不是應該去問發(fā)改委嗎？”自1989年，北京的診療費標準從來沒有變過。
1980年代，醫(yī)療改革啟動后，公有制醫(yī)院進入市場經濟，國家只補貼醫(yī)院10%的運營費用，其他90%要靠醫(yī)院自己解決�！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”由此產生。
在醫(yī)院輪崗工作一年，陸長佑見過畫正字開藥的醫(yī)生。畫正字，實際上相當于醫(yī)生的小賬本，這個賬意味著回扣。
陸長佑記得，他見到的那個正字里面，有兩種藥是必須的，其他三種可有可無。寫在處方上的藥，他心知肚明都是科室里的“關系藥”。
“關系藥”意味著回扣，有了利益驅動就會有大處方。
“那些不必要的藥就是大處方。”陸長佑列舉大處方分類：無菌手術、非感染手術或超麻醉誘導期使用抗生素；給一個病人同時使用兩種以上機理相同的藥物；病情不需要時，超療程、超劑量用藥；使用與疾病治療無關的藥物；醫(yī)保患者出院時超量帶藥；為醫(yī)保患者攢藥。
這樣的處方，一般而言不會影響病人的健康，卻能夠增加醫(yī)生的收入。
兩天前，一個做眼藥水的藥代找到陸長佑，向他推薦一種眼藥水。這位藥代信誓旦旦地告訴他，一支眼藥水12元錢，可以給他3元錢的回扣。在其他三甲醫(yī)院，一個眼科醫(yī)生半天看50個門診，可以給每個患者開兩支他們的眼藥水，半天就是三百塊錢。
是否答應這樣的“交易”，已經不是陸長佑這樣的醫(yī)生所能把握的了。小小的一瓶
氯霉素眼藥水能進入醫(yī)院，要通過層層領導。
進眼藥水之前，眼科主任先要寫進藥申請交給藥劑科。藥劑科同意后，藥室委員會開會決定在諸多同類眼藥水中，進哪個廠家的。這是可以在臺面上講的流程。
臺面之下，每個經手的部門，藥代都要上下打點好，才能順利搶占到地盤。
在藥劑科工作了三年的張玫，見多了這種地盤爭奪戰(zhàn)。“種類繁多、需求量大的抗生素類藥品是競爭最為激烈的�！�
這三年里，張玫見多了一種藥進來，另一種藥退出。醫(yī)生給同一種病開出的都是不一樣的藥，而且藥價越來越高�！搬t(yī)院每年進的藥都不一樣。在地盤爭奪戰(zhàn)中，淘汰是很正常的事情�！�
過藥劑科這個門檻其實并不難，對于進到醫(yī)院的醫(yī)藥代表們來說，留在醫(yī)院里站穩(wěn)腳跟要花更大的工夫。他們會選擇在幾個固定的科室排兵布陣。
國內的制藥廠喜歡真金
白銀的方式，他們根據科室的用藥量將回扣給科室主任，然后科室主任再分給醫(yī)生。在這樣的科室里，醫(yī)生們開什么藥多數是聽主任的安排。也會有一些小的制藥廠公關能力有限，藥代只能直接和醫(yī)生“交易”。
而國外的制藥公司，大多走上層路線，支持科室里一些學術研討和出國交流。
陸長佑說，他從沒開“大處方”，但只要他在醫(yī)院里，就會是 “關系藥”的利益均沾者。
“總不能成為科室里的怪物�！闭嬲絾栮戦L佑良心的，其實是整個醫(yī)療體系。
強壓藥價的試驗
“從前我們都說病人就是親人。現在不敢這么說了，病人不再相信我們，我們有時候也會怕病人�！边@話出自鎮(zhèn)江一家三甲醫(yī)院的腫瘤科主任謝敏之口，在這個小城里曾經醫(yī)患矛盾不斷。
從醫(yī)二十三年的謝敏，曾經也綁在“以藥養(yǎng)醫(yī)”這根繩子上，但她現在的處境卻和陸長佑、張玫完全不同。
在謝敏所在的醫(yī)院，大處方早就是所有醫(yī)生敬而遠之的事情了。
前不久，謝敏改過一個處方，處方是一個病人在北京治療后帶回來的。謝敏看出來處方里的輔助用藥可用可不用，有些進口的抗生素是用不著的，還有兩種藥理完全相同的化療藥。
這兩年，她經常做一件事，就是把處方里不必要的藥品刪去，這些處方有的是病人從大城市看病帶回來的，有一些是自己手下的年輕醫(yī)生開的。謝敏告訴病人，“這些藥我們醫(yī)院開不出來�！�
不是謝敏不讓同事拿回扣，她所在的醫(yī)院，正在試點一項新政策，全年醫(yī)院的用藥量要下降3%。而在2010年6月份，鎮(zhèn)江市就已經成為醫(yī)改試點城市中的一個，改革主要針對的問題就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。改革中一項就是，地方衛(wèi)生局下達指標，醫(yī)院單次開出的藥品不得超過規(guī)定額度，超過的部分由醫(yī)院承擔費用。一旦醫(yī)院開出超過規(guī)定額度的部分，衛(wèi)生局直接就從醫(yī)院的賬戶中把錢扣除。
“試點以后，(經營)藥品的部分醫(yī)院一直在賠錢。”在鎮(zhèn)江，醫(yī)生們都不開大處方了，但是走向另一個極端，不敢給病人用藥了。因為醫(yī)院所有的經濟壓力也都要分攤到醫(yī)生的身上。
例如胃癌靶向治療術并不在我國醫(yī)保報銷的范圍內，這樣的治療一個月大約需要5萬元的藥物配合治療�！霸阪�(zhèn)江，大多數病人是掏不出這個錢的�！比绻邮芰酥委煟阶詈筮�是死亡了的話，家屬就會到醫(yī)院鬧。
“他們說醫(yī)院坑了他們的錢，其實我們并不想開這樣貴的藥�！敝x敏已經預感到今年年底，他們醫(yī)院所有的醫(yī)生都會被扣獎金，因為用藥量下降3%的目標沒有實現。
鎮(zhèn)江的醫(yī)生心里很不平衡，完全靠國家命令，鎮(zhèn)江的醫(yī)生用藥就會比其他醫(yī)院少很多，醫(yī)生的收入也比其他醫(yī)院少很多。
謝敏科室里的博士生每月拿到手的收入不到兩千塊，研究生更是少得可憐。
科室里總有人在抱怨，“試點是希望給全國的醫(yī)院做一個榜樣，本來是好事情，我們愿意，但是不能因為這就讓醫(yī)生失掉了養(yǎng)家糊口的能力�！�
謝敏覺得自己現在也還是綁在原先那根繩子上的螞蚱。在鎮(zhèn)江，醫(yī)院只能拿到國家5%的醫(yī)療投入，雖然藥不能養(yǎng)醫(yī)了，謝敏和科室里的同事，仍然要在現有的醫(yī)療體系里自謀生路。
器械必殺技
陸長佑一位大學同學畢業(yè)后進了一家三甲醫(yī)院的心內科。這位同學告訴陸長佑，做一個心臟支架手術要用6個支架，一個支架兩萬塊，每個支架醫(yī)生拿10%的回扣。
“放一個支架就是兩千，所以心內科醫(yī)生一個手術可以賺一萬多，而且也就是一個小時的事情。”陸長佑覺得這樣的器械也是必須的，醫(yī)生辛苦做手術，國家不給醫(yī)生合理的收入，醫(yī)療器械廠能給，這很正常�！拔业暮芏嗤瑢W只能用這個理由來說服自己�！�
自謀生路的方法，其實在全國的醫(yī)院里已經遍地開花了。
醫(yī)科大學畢業(yè)季里流傳的一句“要想富，做介入”，可以看出生路何在。
介入是一種微創(chuàng)的手術，它的特點是：收費高，器械多。這才是不少醫(yī)學院畢業(yè)生們關心的，如果想富就到器械最多的地方去，因為那意味著回扣多，收入高。
同時，介入治療必須在諸如CT、透視鏡等影像設備的引導下對病灶局部進行治療。
物價部門規(guī)定藥品和植入性器械價格上調幅度不得超過15%，不同城市在這個基礎上還會有最高上調價格的上限。但在檢查
中使用的器械的價格標準很難計算，在不同城市也有很大差別。
在某央企直屬醫(yī)院器械科工作的王宇感慨：“在德國300歐元可以買到的器械，在國內要買30000元人民幣。這個中間環(huán)節(jié)是很多的，先要經過藥監(jiān)局審批，再過發(fā)改委定價，再到醫(yī)院引進，價格翻了十倍也很正常�！�
在國內，CT檢測(X射線斷層掃描技術)幾百元錢一次，MRI檢測(核磁共振成像技術)要上千，PET(正電子發(fā)射斷層影像技術)檢測一次要一萬元以上。
檢測價格是怎么定出來的，沒有一位醫(yī)生回答這個問題。對他們來說，越新的檢查利潤越高，價格雖然是固定的，但是做多少次并沒有規(guī)定。
謝敏坦言：“很多時候，醫(yī)院大型檢查并非必要的。但是醫(yī)院要賺錢，說句很不雅的話，就是逼良為娼。很多事情你知道是違背良心的事情，為了生存你還不得不去做�！�
這樣一來，醫(yī)院與醫(yī)院之間互相不認可檢測結果，也就是意料之中的事情。
在器械科王宇看來：“明知道是巨大的浪費，也沒辦法動手治理。既然把醫(yī)院推入市場經濟，短期內總得給留條活路�！�
置身叢林法則的小江湖里，陸長佑不知道自己還能堅持“對得起良心”這條基本原則多久�！耙苍S我慢慢被同化了都還不知道�！痹谳啀徑Y束后，陸長佑打算到整形科去。“因為那里沒有大處方，也用不著器械，是靠手術技術吃飯的地方�！�
(文中人物均為化名)
走進干部病房
在一家三級甲等醫(yī)院，記者參觀了專設的干部病房——空間比普通病房略大，沒有三人間，只有兩人間和一人間。干部病房制度是怎樣運轉的？
走進干部病房
這間醫(yī)院位于北方一大型城市的中心地區(qū)，幾乎是這個城市里最好的醫(yī)院，每天有近一萬人求診。和這座老牌工業(yè)城市的很多地方一樣，醫(yī)院也正在大興土木，一幢20多層的新外科大樓正在施工中。
醫(yī)院投入使用的主體由四排樓房組成，三幢新的，一幢是舊樓。舊樓是外科住院部。新樓分為體檢中心、內科住院部和門診樓。
干部病房就位于體檢中心大樓內，體檢中心共10層，每層樓的中間，都有一座圓形的醫(yī)護工作站，醫(yī)院的工作人員說，這是仿照歐美醫(yī)院的最新設計。一樓候診大廳極其寬敞，進門處吊有巨大的水晶燈，大廳內布置有假山、流水小瀑布，錦鯉在水池中游動。假山背后是供人休息的座位。由于大廳極其寬敞，顯得患者并不是很多。
干部病房位于體檢中心的6到8層，其他樓層也安排有病房。
記者參觀了4層的外科病房和位于6層的干部病房。兩間病房布局一樣，紅木色的大門、極其寬敞的病房里放有兩張病床，配有電視和獨立衛(wèi)生間。這些病房的規(guī)格都高于普通內科病房，普通病房是三人間，房間面積也要小一些。
醫(yī)院副院長劉清民說，從2005年起，醫(yī)院開始擴建和改造，首先改造的是普通病房，醫(yī)院收入的主要部分也用來改造普通病房，干部病房是隨后改造的。建設資金是企業(yè)自籌。
在體檢中心的指示牌上，除了6、7、8三層，在3層、9層、10層還都有“干部療區(qū)”的指示。醫(yī)院工作人員說，9、10兩層是醫(yī)院備用的，以備領導的不時之需。
對于干部病房，劉清民解釋說，多數的干部病房是兩人一間，有少量的單間病房。是否能住單間，是由干部級別來決定的。“級別也不是我們分的，最好問省衛(wèi)生保健辦公室，是他們分的標準。省級、副省級和廳級的標準，他們的醫(yī)療費用標準不一樣，醫(yī)療保障條件也是不一樣的。”
委屈
劉清民承認，很多人見到了他們的干部病房不太理解�！袄习傩照J為自己看病這么難，干部看病這么好，心里不平衡；目前的干群關系也不是很令人滿意，干部中的一些腐敗問題，導致老百姓對干部很不滿意。連帶對醫(yī)院設干部病房也不滿意�！�
他頗為無奈地說：“老百姓并不知道這個醫(yī)療體系的問題出在哪兒。他到醫(yī)院看病，只和醫(yī)院發(fā)生關系。所以老百姓就認為這些問題都是醫(yī)生、護士弄出來的，造成了醫(yī)患關系的緊張。實際上，是我們國家整體的醫(yī)療系統出了嚴重的問題，需要大力的改善。”
“大家對醫(yī)患矛盾很感興趣，要是醫(yī)生把患者打了，就引起公憤，要是患者把醫(yī)生打了，就說打得好、打得對�！眲⑶迕裾f，實際上醫(yī)院也是這種不正常關系的受害者。
雖然是公立醫(yī)院，面向社會所有人開放，但是國家對公立醫(yī)院投入的平均水平是醫(yī)院資金總投入的百分之五到七�！八鞋F有人員的工資、福利、獎金是醫(yī)院自己掙的。一部分退休人員的工資和醫(yī)院特殊的建設項目是由國家出錢，投入在百分之五以下�！碧厥饨ㄔO項目是諸如國家對手術室的改造項目，由各個醫(yī)院向國家申請。“我們每年大概從衛(wèi)生部拿到一千到兩千萬。”但這筆錢顯然不夠，劉清民認為醫(yī)院現在事實上就是一家企業(yè)，是要講經濟效益的�！爱斎�，我們也可以不講經濟效益，要是國家投入也可以。”
在他看來，醫(yī)院的服務應該是分層服務，這是企業(yè)經營管理很重要的一條。“分層服務，賣菜的老太太都知道。她把爛豆角放一堆兒，好豆角放一堆兒，好豆角當然價格高。這是最簡單的市場問題。要滿足社會不同階層的服務。至于能不能來醫(yī)院享受好的醫(yī)療，要看你的錢是否到位。”
“窮人應該去哪兒看病呢？”面對記者的提問，劉清民副院長攤開雙手：“所有窮人來，我都給看病。但是國家沒有告訴我們這是免費的醫(yī)院啊�！�
在這家醫(yī)院，高檔病房分兩部分：干部病房和VIP病房。VIP病房是按照市場規(guī)矩來的。劉清民說，VIP病房不夠時，有患者要求住在干部病房，但很少能住進去�！耙驗楦刹坎》渴菄业谋＝≌摺Ｆ胀ㄈ俗∵M去，老干部們不愿意�！�
干部病房的背后
干部病房在中國久已有之。
在北京積水潭醫(yī)院的網站上，有一篇名為《干部保健科發(fā)展史》的文章從一個側面證實了干部病房的歷史。文章說，“北京積水潭醫(yī)院干部保健工作應追溯至上世紀50年代末、60年代初，是中央保健局及北京市最早選定的醫(yī)院之一�！痹谏鲜兰o60年代初的保健初期，為了加強對老紅軍、老干部、高級知識分子保健和醫(yī)療上的照顧，積水潭醫(yī)院因為擁有較強的醫(yī)療實力和園林式的就醫(yī)環(huán)境，較早地被指定為干部保健定點醫(yī)院。
1980年代初，隨著保健對象的醫(yī)療需求，積水潭醫(yī)院建立了干部門診樓。1984年8月18日，成立了干部科�，F在干部科是積水潭醫(yī)院內科中最大的科室。
實際上，全國各地大部分的三甲醫(yī)院都設有干部病房。1982年，劉清民剛工作時，醫(yī)院就有干部病房，后來他也擔任過干部病房的主任。
在干部病房背后，是一個一直運轉的干部保健制度。
在一些政府網站上，也能管窺干部保健制度的運作方式。
在國家1989年頒布的《公費醫(yī)療管理辦法中》，并未對享有公費醫(yī)療的國家公職人員分層級、享有不同權利的條文。但在衛(wèi)生系統內，一直設有專門的“保健委員會”或“保健辦公室”，為領導干部的醫(yī)療服務。
在《吉林省省直機關事業(yè)單位保健對象醫(yī)療保險管理辦法（試行)》中，可以看到，保健對象被分為兩級。
一級保健對象是指正、副省級在職領導干部和退出領導崗位的正、副省級老同志(含享受同級待遇人員)；還包括在省工作的“兩院”院士。 二級保健對象是指正、副廳級在職領導干部；離、退休的正、副廳級老同志；原享受公費醫(yī)療特診醫(yī)療待遇的部分處級干部和正高職稱人員。
兩級保健對象享受醫(yī)療補貼。補貼由財政撥款。
在省級醫(yī)院中，干部病房都是為一二級保健對象準備的。
而各地政府，也都將保健工作當做一項重要工作督辦。陜西省衛(wèi)生廳網站曾在2006年1月17日發(fā)布了《陜西省干部保健工作督查報告》。報告中說，“安康去年7月份成立保健領導機構和辦事機構，以兩辦名義發(fā)了《關于加強全市干部保健工作的通知》，在財政十分困難的情況下，為市保健辦解決開辦費5萬元，并從市委辦調整了一輛工作用車�！�
一名關注醫(yī)改方面的人士指出，由于保健制度本身并不為公眾熟悉，醫(yī)改過程中也很少專門就保健制度的改革有過討論。依照目前公費醫(yī)療轉向城鎮(zhèn)醫(yī)保體系的思路，干部保健制度也應有所調整，不過，這也取決高級決策層是否有決斷力向自己開刀，將醫(yī)保的三六九等徹底打消。
（劉清民為化名)
一個鄉(xiāng)村醫(yī)生的活法
“我也有可能……”葉雙華停下了手中的拖把，望著外面淅淅瀝瀝的冬雨，頓了一下，說出了四個字——“縱身一躍�！�
這句感慨源于半個小時前他看到的一檔電視節(jié)目。
11月8日，晚上十點半多，山東西部某地級市近郊的衛(wèi)生室內，結束了一天工作的葉雙華，在網上看到了名為《縱身而去的鄉(xiāng)村醫(yī)生》的電視節(jié)目。節(jié)目講了一個江蘇宿遷鄉(xiāng)村醫(yī)生在遭遇醫(yī)患糾紛后，從該市中醫(yī)院8樓縱身躍下，結束了自己的生命。
葉雙華也是一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。這檔播出僅一天的節(jié)目，已經在網上他加入的鄉(xiāng)村醫(yī)生群里炸開了鍋。有人說，對最基層的醫(yī)生，“確實是一種很大的打擊，每天的工作感覺就像在刀尖上跳舞”；有人則表示，“看了許久，決定不干了改行”；有人說，“咱們和患者都受到了傷害”，更多的人則發(fā)問，“為什么不能給村醫(yī)一點保障呢？”
“我從來沒有從政府拿過一分錢，任何補貼也沒有�！比~雙華一邊拖著地，一邊嘆著氣。他已經干了十年的鄉(xiāng)村醫(yī)生。
稀缺品
葉雙華的診所，在這個城市的北環(huán)邊上，原來是一片農田。11月9日這天中午，葉雙華接到了一個病人的電話。病人說，葉醫(yī)生，在家等你啊。
病人原是葉雙華的老鄰居，大半年前從診所周圍的小區(qū)搬到了西環(huán)。
葉雙華配好藥，把要用的東西裝在一個膠皮袋子里，騎上電動車，半小時后，他出現在了病人的面前。
“你可來了�！崩项櫩涂吹饺~雙華，仿fo見到救星一般。其實，他家周圍就有三家正規(guī)診所和一家正規(guī)醫(yī)院。
輸上液，葉雙華觀察了大約十分鐘，然后騎上電動車回診所了。
這一趟穿越了半個城市，耗時超過1小時的出診，給葉雙華帶來的收益是“8塊錢”�！叭思倚湃文�，才打電話給你。”葉雙華說。
在他看來，這種信任慢慢成為一種稀缺品：“人生病了都要得到最好的治療，哪怕是感冒，也要選擇好一點的醫(yī)院。什么是好一點的醫(yī)院？這個好，一個是醫(yī)療條件，一個是信任度，而大醫(yī)院天然容易博得人民的信任，人家選擇我本身就很難得。”
2001年，葉雙華從衛(wèi)校畢業(yè)。三年的衛(wèi)校生活，給他留下深刻印象的是學校請來講課的那些大醫(yī)院的醫(yī)生和專家，“有風度，有涵養(yǎng)�！边@越發(fā)堅定了他做一名醫(yī)生的愿望。
葉雙華最初想做一名醫(yī)生，更多的是受了舅舅孫保國的影響。
孫保國曾經是一名赤腳醫(yī)生。1967年，孫保國被選去公社醫(yī)院學習，培訓結束后，他背起印著“紅十字”的藥箱，開始了自己的鄉(xiāng)醫(yī)生涯。
作為中國最早的一批鄉(xiāng)村醫(yī)生，在血吸蟲、
瘧疾、
麻疹等疾病流行的那個時代，孫保國承擔著農業(yè)生產和醫(yī)療服務的雙重任務：白天參加生產隊的勞動，晚上給人看病打針，隨叫隨到，“有病人了，放下飯碗，拎起箱子就走”。
至今，孫保國依然清楚地記得當年看病的準則，“送藥上門，看服到口，不咽不走”，可孫保國不會因此得到任何一個額外的工分。
在“非典”肆虐的2003年，孫保國每天數次為外地歸來的民工測量體溫、消毒，挨家挨戶去消毒，卻沒有一分錢報酬。
2006年，孫保國得了腦血栓，不得不結束了自己42年的鄉(xiāng)醫(yī)生涯。70歲的孫保國沒有退休金，沒有一分錢的補償，沒有任何保險。
“干了一輩子，就落了個好名聲兒�！睂O保國的妻子說。
11月9日下午，當老伴從立櫥里把發(fā)黑的膠皮聽診器拿出來，孫保國頓時情緒失控，熱淚盈眶，他想起了42年前在公社醫(yī)院學習，三女兒被燙傷，老伴害怕影響他學習沒告訴他的往事。孫保國不斷重復著，“為人民服務。”
可在葉雙華的同學李志看來：“人民越來越不好服務。”
他在當地一家最有名的大醫(yī)院上班。他說，人滿為患幾乎已經成為一種常態(tài)，一個大夜班，從晚上十點到早上八點，連坐的時間都沒有，人忙得像陀螺一樣，“長期這樣下去，保證不了質量。”
曾經有個急性腸胃炎的病人到醫(yī)院就診，其實這種病在像葉雙華這樣的診所里也能解決，可是非要到人民醫(yī)院來，那天晚上急診特多，等了大約半個小時，人幾乎要
脫水了。當天晚上治療完，不曾想第二天病人家屬就到醫(yī)院來，大吵大鬧，質問醫(yī)生，憑什么讓我們等著？
而葉雙華對同學的這種“忙碌”充滿羨慕。他說，最多的時候，自己一天有接近20個病號，收入接近300塊錢，可一年中大約只有一個半月的時間能夠達到這個數量，“秋冬交替的時候”�！暗镜臅r候，一天一兩個病號�！�
現在，葉雙華每月的收入在1500元左右。
糾結
三年前，葉雙華擁有了現在的診所。面積40平米，由輸液室、藥房、觀察室和配藥室四個獨立部分構成。
“實際上觀察室沒有必要，輸液室可以大一點，可以滿足更多病人的需求，病人也可以坐得舒服一些，可是得按規(guī)定來�！比~雙華抱怨到。
按照全國推行鄉(xiāng)村醫(yī)療一體化管理的要求，農村應當建設標準化的衛(wèi)生室，否則將被取消執(zhí)業(yè)資格。
診所一年的租金是4000元，而如果按照所在區(qū)域的市場價格，正常租金至少是8000元。能夠以市場價的一半租下來，葉雙華走了后門，他一個初中同學的父親是該地區(qū)的領導。
“同學看我可憐，主動幫的我。”葉雙華不好意思地笑了。
2010年，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》規(guī)定：“鼓勵各地在房屋建設、設備購置以及人員培訓等方面對村衛(wèi)生室給予一定扶持，并采取多種形式對鄉(xiāng)村醫(yī)生進行補助�！�
而實際上，由于地方財力有限等原因，村級衛(wèi)生室建設和購買醫(yī)療設備目前多由鄉(xiāng)醫(yī)自行出資，只有部分地方政府會有所資助。
葉雙華說，有些鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有能力承擔，干脆自動下崗了，極個別的則在不合格的村衛(wèi)生室里營業(yè)——一旦被發(fā)現，他們將面臨高額罰款等處罰。
葉雙華算了一筆賬：除了房租外，診所的支出包括年檢費、藥品檢測費、消毒檢測費和罰款等“想不明白”的費用。
“消毒檢測費，就是拿一個針管，監(jiān)測完了合格，一次300，一年四次。你說都是從衛(wèi)生院進的，還能不合格？藥品檢測費也是這樣。年檢來都不來，就收200塊�！比~雙華今年就給了兩次消毒檢測費，因為消毒監(jiān)測費已經從行政事業(yè)性收費改成了經營性收費，“可以談價格。”
2009年，葉雙華被罰了一次款，因為原來的診所遭遇拆遷，他不得不搬，可因此要被罰2000塊。葉雙華想不通，去相關部門理論。對方告訴他，“這是上面給的任務，你交點錢算了�！弊詈�，葉雙華交了500塊錢的罰款。
與這些“想不明白”的費用相比，葉雙華說診所的收入可謂一清二楚：輸液費，部分藥品的差價。
“診療費用完全免費，從藥品上只能掙一點錢。”葉雙華舉例說，一種冬季常用的感冒沖劑，一大包能掙5毛到8毛錢，打一針三塊錢的退燒針，能掙1塊錢。
葉雙華坦言：“輸液是最賺錢的，一個吊瓶能掙10塊錢。”可他也解釋說：“現在，患者都要求一個速效，一個感冒，最好半個小時給我治好，越來越多的患者選擇直接輸液，其實吃藥就可以解決，你開藥給他，三五天才好，他覺得你這個醫(yī)生醫(yī)術不行�！�
“如果國家能夠支持的話，我寧愿不打這么多吊瓶，不開這么多藥，”葉雙華嘆了一口氣，“中國為什么會成為平均輸液最多的國家？現在，不得已就是拼命開藥，拼命輸液，掙的就是患者的錢。”
“奴隸”
2010年，防治手足口病的時候，葉雙華被分派了17個小區(qū)，挨家挨戶進行摸底工作，每天下午兩點之前把情況匯總上報。
葉雙華介紹，當時有一個規(guī)定：衛(wèi)生室不準接診38°以上的病人，一旦有這樣的病人，必須轉診到大醫(yī)院，“治不過來也得治。”
也是在這段時間，有一天，葉雙華接到通知，要去衛(wèi)生院開一個會，可是當時衛(wèi)生室里有兩個病號，他就留下來，讓妻子去了。妻子當時已經懷孕50多天了。
初春時節(jié)，天還是挺冷的，妻子開會回來就感冒了。他陪妻子去醫(yī)院照了B超，“結果是胚胎已經不發(fā)育了”。
葉雙華“恨不得抽自己兩耳光”：“懷孕前三個月是最關鍵的時候，是胚
胎發(fā)育期，我怎么就給忽視了呢？”
不得已，妻子選擇了
流產。后來，妻子再也沒有懷孕�，F在，他們已經因此辦了離婚手續(xù)。
“不干的話，你的執(zhí)照就沒了，”葉雙華一臉忿忿地說，“知道衛(wèi)生院為什么說話那么硬氣嗎？因為我們都想正規(guī)，正規(guī)就得有醫(yī)療機構許可證，衛(wèi)生院負責幫助衛(wèi)生局年審、換證，還有就是鄉(xiāng)村醫(yī)生考核�，F在的情況時，不是他求你干，是你求他干，人家就拿這個拿你。我們就像‘奴隸’一樣�！�
可“正規(guī)”并不能給他們帶來足夠的安全感。據記者了解，我國目前對鄉(xiāng)醫(yī)群體缺乏醫(yī)療風險分擔制度。這意味著，一旦出現意外事故，鄉(xiāng)醫(yī)需要獨自承擔責任。這很可能是一筆讓他們傾家蕩產的費用。
就在今年夏天，他給一個患者打青霉素。做完皮試，觀察了沒事后，葉雙華才給病人輸液，眼看只剩下了瓶底的時候，病人突然有了過敏反應，嚇得葉雙華趕緊把病人送到附近的第三人民醫(yī)院。一番緊急救治后，病人沒事了。
葉雙華至今仍心有余悸：“這只是花了不到一千塊錢，如果真的出事了，這輩子就可能進去了，就像那個宿遷的鄉(xiāng)村醫(yī)生一樣，縱身一躍�！�
除了承擔免費負責公共衛(wèi)生任務，葉雙華還要面對衛(wèi)生院下的“任務”：他所在區(qū)的每個正規(guī)診所，每月要從衛(wèi)生院進4000塊錢的藥。
“完不成�！鄙蟼�月，葉雙華從衛(wèi)生院進了2000多的藥。至于原因，一是衛(wèi)生院的價格高，二是品種不全。
有一次，葉雙華去衛(wèi)生院進藥，他要10種，可是衛(wèi)生院只有3種�！捌贩N不全，診所就沒法正常運行，另外7種還得去醫(yī)藥公司，人家服務到位，還送貨上門�！彼f。
更主要的是價格。葉雙華拿出了進藥發(fā)票，10月初，葉雙華從衛(wèi)生院進的20片裝的博那痛，為每盒2.8元，從正規(guī)醫(yī)藥公司進來的價格則是2.55元。
以常用的某品牌
健胃消食片為例，一盒32片裝的成人用藥，從衛(wèi)生院進藥是5.5元，而直接從正規(guī)的醫(yī)藥公司進藥價格則是4.95元。
“可以肯定的是，衛(wèi)生院從醫(yī)藥公司進價比賣給我們的要便宜，甚至比我們自己去醫(yī)藥公司拿藥還要便宜，里面賺著錢呢！”葉雙華說。
可能的惡果
最近，葉雙華衛(wèi)校的一個同學轉行去跑保險了�！百嵅坏藉X�！蓖瑢W告訴他�！八蠈W的時候已經38歲了，是我們班年紀最大的，當初學醫(yī)該是下了多大的決心��！”葉雙華感慨道。
據國家衛(wèi)生協會統計，全國每年有近20%的鄉(xiāng)村醫(yī)生流失。
2009年初，衛(wèi)生部公布《2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》，該文件指出，2008年底，全國衛(wèi)生人力總量預計達698萬人。其中令人擔憂的是，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員90萬人。與2007年比較，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員減少了2萬人。
然而，這已不是鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員人數的第一次減少。根據衛(wèi)生部的公報，2007年末，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數為91.4萬人，與2006年比較，減少了4.6萬人。
葉雙華也想轉行：“我自己很糾結，我一方面覺得自己似乎是政府的人，可一方面誰也不管你，你自己來謀生。”
前些天，葉雙華去衛(wèi)生院開會。會上，領導說，你們今后工作重點是公共衛(wèi)生，責任也要承擔很多，可是說到報酬的時候就說“上級沒錢”。
“國家讓地方出錢，地方就說沒有錢，來回推船玩。”葉雙華說。
劉鳳梅是“善醫(yī)行鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓項目”的發(fā)起人。從2008年開始，她通過組織專家醫(yī)療隊，送醫(yī)給村民，送技給村醫(yī)，了解和熟悉鄉(xiāng)村的醫(yī)療狀況。
她說，城市社區(qū)醫(yī)療改革是把病人從大醫(yī)院吸引到社區(qū)，為此對社區(qū)實行藥價零差價體現社區(qū)藥品低的優(yōu)勢，損失和費用完全財政負擔，可是鄉(xiāng)村診所絕大多數是個人投資，沒有財政支持，卻被政府強制免費負責公共衛(wèi)生服務。
“（這)對村醫(yī)是掠奪�！眲ⅧP梅評價到。
今年年初，在全國基層衛(wèi)生和新農合工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺專門提到，在深化醫(yī)改中不能忽視鄉(xiāng)村醫(yī)生在保障養(yǎng)老、提高收入待遇等方面的合理訴求，以確保農村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的網底不破。
2008年，有研究機構曾經對鄉(xiāng)村醫(yī)生整體收入狀況做過調查。這份針對5000多名鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療收入的調查顯示，87.7%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對自己的收入水平表示不滿，9.1%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示一般，只有3.2%表示基本滿意或滿意。
研究結果提醒說，報酬機制的不完善極大地制約了農村基層人力資源建設的發(fā)展，并且形成惡性循環(huán)，最終將嚴重影響基層衛(wèi)生服務隊伍的服務能力，基層醫(yī)療服務質量得不到保障，其惡果之一就是醫(yī)患糾紛的日益增多。
“看病難看病貴將更加嚴重，醫(yī)患矛盾更加激化，”劉鳳梅說，“新醫(yī)改在農村的成敗在于怎么加強村衛(wèi)生室的投入�！�
（葉雙華、孫保國、李志為化名)
“醫(yī)生防暴指南”出爐記
11月2日，著名的醫(yī)療論壇丁香園刊出一份《醫(yī)療工作場所防止暴力行為中國版指南(2011-2012)》（以下簡稱《防暴指南》)。很快，它被半官方的中國醫(yī)師協會刊登在網站的顯著位置。
有媒體稱，這份《防暴指南》讓人哭笑不得。而丁香園的創(chuàng)始人李天天則相信，總有一天，這個指南會救了某個醫(yī)生的生命。
“指南”出爐
9月的某一天，丁香園的資訊編輯馮志華像往常一樣上班工作，無意中在網上看到一份美國版的《醫(yī)療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南》。
“一下就覺得很新鮮，以前見到的都是‘規(guī)范用藥、治療’等這類的指南，”在網絡浸yin多年的馮志華留心起來，“這還是偏向人文類的防暴指南，肯定要轉到我們的論壇的�！�
9月22日，翻譯不全的美國版《醫(yī)療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南》出現在丁香園論壇，發(fā)布者為“riset”，這是馮志華的ID。指南的出現，讓論壇一時格外熱鬧。
丁香園創(chuàng)立于2000年，這是國內目前規(guī)模最大的醫(yī)藥行業(yè)網絡傳媒，絕大多數會員都是一線醫(yī)生。于是，“就有醫(yī)生網友提議做一份中國版的，”丁香園的創(chuàng)始人李天天解釋說，“我們也想著弄一份有實用性、可操作性的防暴指南�！�
在這份美國版指南出現時，9月頻頻發(fā)生的醫(yī)院暴力事件成了不折不扣的催化劑。9月15日，北京同仁醫(yī)院43歲的女醫(yī)生徐文被一名患者連刺17刀，倒在血泊中。此后一周，又有一名眼科醫(yī)生被患者打傷。9月21日，湖北武漢協和醫(yī)院發(fā)生一起暴力沖突。一名七旬患者因病情復雜，搶救無效死亡，家屬因不認同醫(yī)院的結論，糾集數十人持械沖擊醫(yī)院。
事實上，還有一起事件深深地觸動了學醫(yī)出身的李天天。
2010年11月19日上午，南京某衛(wèi)生服務站的一個叫續(xù)廣軍的醫(yī)生正在為患者診療，突然被另一名患者從背后刺成重傷，搶救無效而離開人世。
指南被提上了議事日程。李天天和馮志華等幾個編輯經過討論列出了提綱，“很粗糙的一個框架，大致就分為事前、事中、事后三部分”。在隨后的國慶假期，馮志華整理了一些相關資料，將內容進行了擴充豐富。
10月8日，《醫(yī)療工作場所防止暴力行為中國版指南（草案)》發(fā)布在論壇，并被推薦置頂。
“我們想的就是做一個草案，然后收集論壇會員的信息”，馮志華他們開始密切關注草案的回帖反饋，并且會主動向一些醫(yī)生會員征求意見，“前前后后有2000多條建議，然后我們挑出合理的意見來完善指南�！�
11月2日，這份包含了32條具體措施的《防暴指南》終于出爐，并引發(fā)輿論熱議。
“我根本就沒有考慮這份指南會產生什么樣的社會影響，”李天天說，“從我的角度而言，我只是關心這份指南會不會對醫(yī)生起到保護作用，能不能免受醫(yī)鬧侵害�！�
中國特色
最先進入馮志華視野的美國版指南并沒有成為中國版《防暴指南》的藍本，“我們沒有參考美國版的指南，情況不一樣的�！�
美國版《醫(yī)療和社會服務工作者防止工作場所暴力指南》出現在2004年，由美國職業(yè)安全衛(wèi)生管理局（OSHA)頒布。這份指南的出現主要是基于美國護士的一些調查，而不包括醫(yī)生。2001年美國護士學會一項網上調查發(fā)現，在過去的一年里，17%的護士在醫(yī)院工作場所曾遭受到暴力攻擊；超過半數（57%)的護士曾被威嚇或辱罵。
美國也發(fā)生過針對醫(yī)生的暴力事件，但顯然是非常極端的個例。
2010年9月16日，美國馬里蘭州巴爾的摩市最大的一家醫(yī)院約翰·霍普金斯醫(yī)院發(fā)生一起槍擊事件，醫(yī)生被一名病人的兒子槍擊致傷，兇手隨后殺死母親和自己。
“美國版指南對中國來說，沒有多大的參考意義，我們需要一份更符合中國現實情況的指南，”李天天認為，“美國人處理醫(yī)療事故的系統比較完備，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，第一選擇往往都是打官司，很少去醫(yī)院鬧事。
此外，美國指南中的防暴包括了語言威脅和辱罵等，但在中國這已經是家常便飯了，我們指的暴力都是針對身體的傷害�！�
更重要的是，美國也沒有中國“發(fā)明”的新職業(yè)——醫(yī)鬧。
馮志華說，在美國的醫(yī)療場所出現鬧事情況時，很快就有警察介入，而在中國卻并非如此。
他這一解釋在中國完全可以找到活生生的事例。2009年6月21日，福建省南平市第一醫(yī)院發(fā)生“醫(yī)鬧事件”，當時醫(yī)院在第一時間向110報警。警察到來后，既不隔離打砸醫(yī)院和毆打醫(yī)務人員的醫(yī)鬧組織，也沒立即解救被非法監(jiān)禁的醫(yī)務人員和其他患者。
這份被李天天一再強調是針對“醫(yī)鬧”的《防暴指南》，植根在中國的醫(yī)患關系緊張的土壤之中。
“在我們國家，醫(yī)生和患者有著很微妙的關系，一些收紅包、開大處方的醫(yī)生難免讓患者對醫(yī)生有負面認識，這是發(fā)生醫(yī)鬧的誘因，”李天天說，“但醫(yī)鬧最根本還是因為患者對醫(yī)療結果的不滿意，二者脆弱的信任關系被打破�！�
由此，中國式的醫(yī)鬧讓指南一出現就被打上了“中國版”的烙印。
苦澀的“民間智慧”
“指南的每一條建議都是醫(yī)生用血淚換來的”，李天天說這話時無限傷感。
大大小小的“醫(yī)鬧”事件每天都在醫(yī)院上演。
近日，一項針對全國270家醫(yī)院的調查顯示，73.33%的醫(yī)院出現過病人及家屬毆打辱罵醫(yī)務人員的現象；61.48%的醫(yī)院發(fā)生了病人去世后，家屬在醫(yī)院內擺花圈燒紙設靈堂、多人圍攻威脅醫(yī)生等事件。據不完全統計，中國每年被毆打受傷的醫(yī)務人員已超過1萬人，2000—2010十年間，共有11名醫(yī)務人員被患者殺害。
醫(yī)院暴力的頻發(fā)嚴重挫傷了醫(yī)生的積極性，《防暴指南》的出現得到了很多醫(yī)生的認可，甚至覺得還不夠細致。
李天天說：“有一些醫(yī)生的建議我們并沒有采納，比如女性醫(yī)生不能留長發(fā)，因為在醫(yī)鬧中女醫(yī)生可能會被揪住頭發(fā)，但我們在指南中沒法事無巨細�！�
然而，一些被網友認為頗具黑色幽默的建議確是因為發(fā)生過悲慘的事例。比如，其中有一條：值班時盡量避免獨處一室，切勿背靠大門�！袄m(xù)廣軍就是被患者從背后刺了4刀”，李天天難掩情緒，“我忘不了這事兒，他去世時年僅28歲，未婚�！�
指南中還有一條建議“如應對時間充裕，可以及時脫掉白服，混在現場人群當中，迅速脫離現場，以躲避傷害�！崩钐焯旖忉屨f，這是因為有患者親屬帶著人堵住醫(yī)院大門，叫嚷‘見到穿白大褂就打’，9月份的武漢協和醫(yī)院事件就是如此�！�
而這份公開的《防暴指南》，卻遠不如現實中的指南更殘酷。
李天天曾與某市的幾家醫(yī)院交流，“他們也有一份指南，十六字方針：多院聯動、保安共享、迅速出擊、以暴制暴�！�
有媒體稱這是一份“讓人哭笑不得的‘醫(yī)生防暴指南’”，同樣被解讀為“無奈之舉”，“這就是一份苦澀的民間智慧，源自很多醫(yī)生實實在在的慘痛遭遇�！崩钐焯煺f。
美國醫(yī)療糾紛緣何較少
2010年8月，世界著名醫(yī)學雜志《
柳葉刀》發(fā)表文章《中國醫(yī)生：威脅下的生存》稱：“中國醫(yī)生經常成為令人驚悚的暴力的受害者……醫(yī)院已經成為戰(zhàn)場，因此在中國當醫(yī)生便是從事一種危險的職業(yè)�！�
通常人們都知道高風險職業(yè)是司機、井下礦工、警察等，沒有一個國家會認為醫(yī)生是高風險職業(yè)。
在中國，醫(yī)生為什么成了最危險的職業(yè)？醫(yī)患的結癥究竟在哪里？
大家都習慣于從醫(yī)患之間找原因，或者在醫(yī)療機構內部找原因，認為主要原因有：醫(yī)患之間缺乏溝通；醫(yī)德醫(yī)風滑坡；群眾法律意識在提高；患者對醫(yī)學的期望過高等等。
其實，醫(yī)療政策受到挑戰(zhàn)的，不止中國。
在美國，最新的統計表明，全美沒有醫(yī)療保險的人數為4570萬，另有2700萬靠臨時保險苦苦支撐，隨時有失去保障之虞。在美國，失業(yè)并不可怕，可怕的是同時失去醫(yī)療保險，這是目前許多美國民眾的心聲。
45歲的
乳腺癌患者約蘭達·科爾曼病情嚴重，癌細胞已擴散至骨頭，她原本可憑借醫(yī)療保險接受三輪化療，但因無法工作而失去醫(yī)療保險后，現在基本上沒有接受任何治療。
縱使發(fā)生了這些事情，美國的醫(yī)患關系仍然牢固而信賴，并沒有出現過一起砸打醫(yī)院或暴力傷害醫(yī)生的事件。論維權意識，美國公民顯然要高于中國公民，但美國的醫(yī)療糾紛的發(fā)生率并不高，醫(yī)患沖突也并不激烈。
究其原因，相對中國，美國法學界對醫(yī)療行為的特殊性有清醒的認識。他們充分注意到醫(yī)學不是萬能的，醫(yī)學尚有其局限性，醫(yī)學是把雙刃劍，每個個體都有差異性，醫(yī)療合同不以結果為目的等特征。因此在處理醫(yī)療糾紛時，能嚴格按照醫(yī)學科學規(guī)則和醫(yī)療行為的特點定案，而不會苛求于醫(yī)學。在賠償追責原則上只適用過錯責任原則，不適用公平原則和無過錯責任原則，這就大大減輕了醫(yī)方的賠償負擔。
如近年在美國加州的一家醫(yī)院里發(fā)生了一起醫(yī)療糾紛：一名剛出生的新生兒因患有先天性心臟病需要輸氧，護士遵醫(yī)囑將
氧氣給輸上了。不久孩子死亡。這時發(fā)現，護士雖然將氧氣管給插上了，但并未將氧氣通道打開。得知這個信息后，孩子的父母很氣憤，將醫(yī)院和護士告上法庭。經過醫(yī)學鑒定，認定護士雖然未將氧氣通道打開，有醫(yī)療行為上的過錯，但孩子的死亡仍是因為先天性心臟病，而非未輸氧造成。結論為不屬醫(yī)療事故。患者息訴。
這個案件若發(fā)生在中國，一方面患者不大可能會接受這種鑒定結論；另一方面即使患者接受了這個鑒定結論，法院也仍然會判醫(yī)院敗訴。
其次，在醫(yī)療事故的防范與處理上，美國是注重于從源頭和制度上加以防范，而中國則不大注意從源頭和制度上加以防范，而只注重在事件發(fā)生后對人的處罰上。似乎只要抓了人，判了刑，“平民憤”了，政府就盡到責任了。
1990年代，在美國的一家醫(yī)院里發(fā)生一起意外事故。醫(yī)生在忙亂中，錯將乙醚當氧氣給病人輸入，造成病人當場死亡。病人家屬很不滿，對醫(yī)生提出指控。醫(yī)院領導出面解釋說：這不是醫(yī)生的錯，問題是由于乙醚接頭與氧氣接頭可以通用而造成的，在緊急情況下醫(yī)生難免出錯，這是醫(yī)院的管理有問題。病人家屬表示理解，放棄了對醫(yī)生的指控。
此次事故之后，從此全美的氧氣插管接頭均換成專用接頭。這樣，醫(yī)生即使在慌亂的搶救中抓錯了插管也無妨，因為那是插不進去的；從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。
而在中國，將
氯化鉀當氯化納進行靜脈推注而造成病人死亡的案例，就重復發(fā)生過多起。發(fā)生后就將藥師和護士抓起來判刑。其實，要防止類似悲劇的重復發(fā)生是很容易做到的，只要將氯化鉀和氯化納注射液的外包裝和顏色及標志作個醒目的區(qū)別就行了。但我國就是不通知廠家應作這方面的改進，結果致使類似悲劇不斷重復發(fā)生。
還有一個重要的原因，美國的醫(yī)療衛(wèi)生投入要遠高于中國。
從1993年到2003年，美國的醫(yī)療開支從9000億美元增長到16790億美元，人均開支從每年3354美元增長到5670美元，占國內生產總值的15.3％。政府負擔醫(yī)療費比例達45.6％，另有36％是由私有保險部門投入的，真正由國民個人“自掏腰包”的費用只占16％(老窮殘全免)。這樣，即使醫(yī)療效果不滿意，也不致陷入人財兩空的窘況之中。
再者，美國有醫(yī)療風險的強制保險制度，而中國則沒有。
在美國，醫(yī)療風險的強制保險有兩塊：一塊是醫(yī)生購買的，專門用于醫(yī)療事故的賠償；一塊是患方購買的，專門用于醫(yī)療意外的風險救濟。
美國是世界上最早開展醫(yī)療責任保險業(yè)務的國家。
據估計，美國醫(yī)生每年大約將1.5萬美元用于購買醫(yī)療責任保險，大約相當于其工資收入的8％，在風險更高的外科部門這一數字則更高。其實，患方的醫(yī)療風險強制保險是無須另行購買的，因為這筆保險費用實際上已經包含在醫(yī)療保險金中。如果是沒有買醫(yī)療保險的人發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療意外，也會適用國家賠償使患者得到救濟。所以，在美國無論發(fā)生醫(yī)療事故還是醫(yī)療意外，無須打官司患者都能得到救濟。
還有一個原因，美國的民眾所受的教育是感恩教育，普遍都崇尚博愛和寬容。
這些，都影響了普通人在面臨醫(yī)患糾紛時的反應。
來源：中國周刊
－－－－－－－－－－－如何醫(yī)治“醫(yī)患之傷”？
(節(jié)目導視)
夏冬：
診斷說是
腦震蕩，閉合性
腦損傷。
解說：
醫(yī)生說被打。
郝來福：
說我用拳頭打，我沒打，我拽了，是過猛了，這我承認。
解說：
患者家屬否認。一起因要求修改病歷引發(fā)的沖突，究竟誰對誰錯？
楊兵：
絕對不允許，修改病歷是有原則的，這是很明確的違法。
張宇峰：
證人證言均不能反映出在房間內郝某對夏某的頭部進行擊打。
解說：
救死扶傷之地為何卻頻遭暴力事件？
于振坤：
我曾經一兩個禮拜，只要我周邊有人離我距離稍微有點近，我就會有警覺。
解說：
法律、制度、道德、理解，醫(yī)患關系和諧究竟需要我們怎樣的努力？
韓德民：
這是一個社會進步和變革的過程，我們希望一天天真正好起來。
解說：
《新聞1+1》今日關注“如何醫(yī)治‘醫(yī)患之傷’？”
主持人(白
巖松)：
您好，觀眾朋友，歡迎收看正在直播的《新聞1+1》。
今天節(jié)目開始首先要看一組
照片。在看照片的過程當中給您出一個小題，看這是哪個單位，什么樣的單位？這是第一張，戴著鋼盔，坐在電腦前；第二張，還牽著狗；第三個，依然是戴著鋼盔。我估計好多人會說這還不簡單，銀行，只有銀行才會是這樣一身裝束。但是請注意，第三張照片底下有一個導醫(yī)咨詢臺泄露了秘密，其實這是醫(yī)院。這是一組老照片，在2006年深圳一家醫(yī)院，當時由于醫(yī)療糾紛，因此有患者不斷到醫(yī)院來騷擾，并且放言說要鏟平這個醫(yī)院，醫(yī)院為了自保出現了這樣的裝束和舉動。
今天看來內心已經沉重，為什么今天突然把這組照片給說出來？過去提到醫(yī)患關系的時候往往會認為患者是弱勢群體，其實現在相當多的患者依然是弱勢群體。不過在這兩年有關新聞當中越來越多地也開始出現了醫(yī)生甚至醫(yī)院也呈現出某種弱勢群體的局面，他們也成為被傷害者。在昨天北京一家媒體上又報道了醫(yī)患關系當中的一個沖突，我們一起看一下。
(播放短片)
解說：
病號服、輸液瓶，昨天一篇題為“改病歷被拒，患者家屬毆打急診主任”的報道刊出后，迅速引發(fā)人們的關注。報道中說，躺在病床上的患者叫夏冬，除了是一名病人，她還有另外一個身份，北京老年醫(yī)院的急診科主任。幾天之前被人打傷，而打她的則是患者的家屬。今天，我們的記者也來到這家北京老年醫(yī)院。
夏冬(北京老年醫(yī)院急診科主任)：
警官就帶我去做了傷檢。做完傷檢，輕微傷也夠不上，第二天就頭疼，在晚上的時候就頭疼特別劇烈，然后血壓到了200多，出現了噴射性
嘔吐，然后劇烈頭疼。從晚上9點搶救到第二天早上，當時診斷是腦腦震蕩，就是閉合性腦損傷。
解說：
但是，對于打傷致腦震蕩這樣一個說法，被認為是出手打人的郝來福卻并不認同。
郝來福(患者家屬)：
說用拳頭打我沒打，我拽了沒準是過猛了或者是怎么的，這我承認，我對任何人沒有沖突。
解說：
除了夏冬、郝來福兩位當事者，北京老年醫(yī)院急診科的副主任曹荀作為證人，也向警方講述了當時事發(fā)的過程，卻出現了不一樣的說法。他向記者描述，由于有所顧及，所以兩次筆錄有所不同。
記者：
我看到您寫的材料里面，就提到會擔心報復我，然后違心地講了在派出所筆錄中的談話內容，您在派出所的筆錄中是怎么說的？跟您后來寫的不一樣的是什么？
曹荀(北京老年醫(yī)院急診科副主任)：
就說關于打人的情況，警察就問，說你看見他打人了嗎？我說我好像記不太清了。上個禮拜五督查的來了，又重新給他做了一次，那個是第二次了。
記者：
那個您說的是看到了？
曹荀：
看到了。
解說：
盡管急診科有監(jiān)控錄像，但是監(jiān)控錄像并沒有拍到動手打人的畫面。盡管夏冬的傷情有會診記錄，但是由于這份記錄單是由北京老年醫(yī)院自己出具的，盡管打人現場有證人作證，但是所錄口供又有前后不一致的地方。
張宇峰(北京市海淀區(qū)
溫泉派出所政委)：
目前法醫(yī)中心根據夏某提供的相關資料進行會診，再次進行傷情鑒定，很快就會出結論。對于在房間內發(fā)生的這些事，民警在在場的其他七名醫(yī)院工作人員進行了取證，證人證言均不能反映出在房間內郝某對夏某的頭部進行擊打，目前我們還在進一步開展工作。
解說：
究竟有沒有打人，如今還無法確認。根據媒體報道，這件事情的直接起因是因為患者家屬要求修改病歷，但是遭到院方的拒絕。
今年8月21日，郝來福的女兒被送到北京老年醫(yī)院進行急救，經過近十個小時的搶救之后，患者最終因為搶救無效而不治身亡。除了對院方搶救過程持有疑義之外，郝來福還提出要修改病歷的要求。
郝來福：
我說我都不知道有
白血病，你怎么知道有白血病，這個我說必須得更改，保險公司業(yè)務員說估計我們好像是“詐�！彼频�。
楊兵(北京老年醫(yī)院副院長)：
違法了，違反法律了，絕對不允許的，修改病歷是有原則的。
解說：
事實上，郝來福和院方最終達成的協議是，院方承諾只要郝來福能提供書面證明，證明像郝來福說的那樣，當時的親屬口述病史有口誤就可以修改病歷。但是在郝來福看來，這樣的病歷結果不是自己造成的，因此也拒絕提供。
楊兵：
所以現在對于這一起的原則怎么處理，我這也很明確，先刑事后民事。
郝來福：
這醫(yī)院，是我做得不對，我可以向他承認錯誤，是他做得不對，怎么辦？
主持人：
這個事情其實到現在為止還并沒有說得太清楚，大家可能很多的關注點放在了到底打沒打人，這一點我希望整個的，比如說警察或者相關的部門進行更加詳細的調查。
但是要回到起點當中，為什么要改病歷？當時醫(yī)院記錄下病歷的時候是因為在親屬當中有人說她得了白血病，然后把這個記錄下來，因為要進行搶救。但是當后來這個女孩兒不幸離世之后，家屬就要求修改病歷，但是修改病歷用院長的話來說是違法的。為什么要修改病歷？在采訪當中也有記者表示可能會涉及到保險的賠償問題，有沒有白血病的病史，對于保險索賠可能會有影響。
在這個過程中非常耐人尋味的是，過去常常發(fā)生在弱勢群體身上的一些舉動，現在被認為是強勢的醫(yī)院或者醫(yī)生身上也開始發(fā)生，大家都弱了問題出在哪兒？幾個月前發(fā)生在北京同仁醫(yī)院的一個案例就更加殘酷，讓大家覺得內心難受。
(播放短片)
解說：
徐文，北京同仁醫(yī)院喉科主任，國內頂尖的嗓音專家。她躺在病床的樣子曾經震動了無數人。
今年9月15日，她被一名患者砍傷，倒在血泊之中，事發(fā)至今已經過去了100多天。
高子程(徐文代理律師)：
從上個星期本案進入了審查起訴階段，由公安機關移交到了檢察院。這個按照法律規(guī)定，審查起訴的時間是一個半月。
解說：
今天，我們同樣關注徐文醫(yī)生的康復情況。但是同仁醫(yī)院以徐醫(yī)生的健康為由拒絕了媒體的采訪。但本臺記者在一個多月以前曾經采訪到了她，那時的徐醫(yī)生右手已經可以活動了，但左手還有些僵硬，康復訓練是她每天必須做的事情，重新站上手術臺是支撐她的動力。
記者
您現在晚上睡眠好嗎？
徐文(北京同仁醫(yī)院喉科主任)：
睡眠不好，需要的時候還要帶肢具，帶肢具身體是不能動的，所以就很受限制。
記者：
晚上的時候要帶著肢具，要固定它？
徐文：
必須固定在一個位置，功能位，將來才能保證這個手有康復的希望。
記者：
這個過程要持續(xù)多長時間？
徐文：
可能要一年左右。
解說：
是什么讓曾經的患者變成了一名兇手。將屠刀砍向醫(yī)生的兇手王寶洺在五年前經親友介紹，找到徐文醫(yī)治自己的喉癌。按照醫(yī)院方面公布的事情經過，術前患者以職業(yè)需要為由，要求醫(yī)生為自己保留喉部發(fā)聲功能。因此手術對癌組織的切除并不徹底，此后患者也未遵醫(yī)囑繼續(xù)治療，一年后王寶洺病情惡化，到北京腫瘤醫(yī)院做了全喉切除術。雖然保住了性命，卻失去了他認為至關重要的說話能力。
從2008年起，王寶洺試圖通過法院起訴，向同仁醫(yī)院索賠1700萬元，因為受制于病歷的分歧，司法程序始終停留在原點上，最終王寶洺選擇殺回了醫(yī)院。
王寶洺妻子：
我們就經常打電話問，什么時候開庭，怎么還不開庭？三年不結案，三年沒結果，他覺得特別無望。
解說：
今年5月30日，由北京市司法局、衛(wèi)生局等六部門聯合成立的醫(yī)療糾紛人民調解委員會揭牌，患者所賠額超過1萬元的醫(yī)療糾紛，除了走司法程序還可以通過調解委員會免費調解，這也是學界呼吁多年的第三方獨立機構。
劉方(北京市醫(yī)療糾紛調解委員會副主任)：
我是設想能夠經過十年的努力，把我們醫(yī)患糾紛引到一個規(guī)范處理的流程。有了糾紛到我們這第三方來，我們讓雙方能夠態(tài)度很平和，來把這個問題說清楚。
徐文：
我只想成為一個普普通通的醫(yī)生，做我愿意做的事情，有很好的周圍的工作環(huán)境。過去可能是很容易的一件事，現在對我和同行來說并不是很容易的一件事。我希望這個社會上，相信理想的人還是應該多一點，這個社會才能有希望。
記者：
您相信理想嗎？
徐文：
我想我還是相信。
主持人：
在徐文這個案件發(fā)生了之后，當時社會上有一些輿論，有另外一些聲音，我們也注意到讓很多醫(yī)生受到了第二次傷害。因為大家用醫(yī)患關系來界定了這件事，不，這個首先要搞清楚，這是一個非常殘暴的刑事案件，因此要首先看到案件當中的殘暴性，什么都不要解釋，用刀去砍曾經給自己治過病的醫(yī)生的行為，能用醫(yī)患關系簡單地解讀嗎？因此當界定完這一點之后接下來要思考，我給王寶洺寫了四個傷：
首先他傷了醫(yī)生，是為他治病的醫(yī)生，在這個過程中還有一個耐人尋味的細節(jié)。他自己因為之前曾經在醫(yī)院待過一段時間，王寶洺一直認為我懂潛規(guī)則，所以他在找徐文醫(yī)生為他治療和手術的過程中，還拿了一萬塊錢要送給徐文醫(yī)生，但是由徐文出差以及中間人的阻攔，他沒送成。沒送成之后他一直說，她對我不好或者冷淡，就是因為錢沒送出去，他還是愿意相信潛規(guī)則，也就是說愿意相信那些不太好的東西存在，因此他讓醫(yī)生受傷了，徐文這樣一個參加北京奧運會的醫(yī)生要半年之后才能夠慢慢康復，也許回到手術臺。還有一個細節(jié)不得不說，當她被砍完之后，恢復知覺的時候，眼睛里馬上掉出了淚，沒有人知道那一瞬間她在想什么。
接下來他傷的是自己和家人，得了癌癥五年之后活著。但是他一直生活在仇恨、憤怒和焦慮之中，最后走上了這樣的犯罪道路。除了傷了他自己，今后他只能在監(jiān)獄、牢房里渡過一段歲月，但是他也傷了自己的家人，我相信他的妻子、家人一定會非常難受，如果這些沒有發(fā)生，能夠平靜過日子，多么不容易。
第三個，他傷了更多的醫(yī)生。因為在徐文事件發(fā)生之后，再加上有一些輿論、聲音站在用刀砍人的王寶洺這一邊，用醫(yī)患關系去解讀這件事情，很多醫(yī)生難過、掉眼淚、哭，甚至那一段時間感覺非常絕望，“我從事的職業(yè)是什么？”因此傷了更多的醫(yī)生。
但是歸根到底，王寶洺傷了我們每一個人。如果醫(yī)患關系進入到一種惡性循環(huán)關系當中的時候，我們都是潛在的患者，今天不管多么健康都會成為潛在的患者，但是如果每一個醫(yī)生都開始產生了戒備、敵意等等，我們會不會成為受害者？所以最后一個傷是傷不起，但是畢竟這樣的事實還是已經發(fā)生了。
很多人就在期待，我們怎么去營造一個更加良好的關系，不能說是患者是弱勢群體，現在醫(yī)生也開始變成弱勢群體了，問題出在哪兒？醫(yī)患關系有沒有解，第三方仲裁機構可不可以更好地扮演這個角色。接下來就讓在北京被大家認為是第三方仲裁機構的負責人幫我們解讀一下，看能不能幫上社會和大家的忙。
劉方：
過去有很多的醫(yī)療糾紛，到底有多少我們是不掌握的，現在成立了人民調解委員會以后，患者都知道有這樣一個人民調解委員會來解決醫(yī)患糾紛。
醫(yī)療糾風從現在和去年同期比確實提高了42%，看起來數量是加大了，但是我們覺得它是一個好事，是今后一個法制化來處理醫(yī)療糾紛的方向。我們從成立到現在已經做了8000起，會發(fā)現三級醫(yī)院會在什么樣的問題上，比如說三級醫(yī)院會在圍手術期的方面出現的問題多，會在手術適應癥的選擇上會發(fā)生的問題多，而在二級醫(yī)院會發(fā)生誤診誤治的問題多。我們把這些原因歸納起來，要反饋給北京市衛(wèi)生局，希望他們在對醫(yī)院管理的過程中，能夠加強對醫(yī)院這方面的管理和培訓。
主持人：
在過去一旦出現了醫(yī)生被傷害的情況，輿論會站到醫(yī)生這一邊，患者出現了被傷害的時候大家一下子站到患者這一邊，總把雙方給敵對化，其實有時候我們能不能有更多的一些理解。我們接著往下走。
(播放短片)
袁曉鳳(北京同仁醫(yī)院眼科會診中心護士長)：
因為他完全是誤會造成的，所以他就說你們應該挨砍。本來我們醫(yī)院剛剛發(fā)生這件事情了，所以我們聽了以后非常傷心。
解說：
袁曉鳳，北京同仁醫(yī)院眼科會診中心護士長。就在不久前，一位患者因為聽錯了護士的話，張口就說你們就是欠砍，讓護士長一下子懵了，當時氣氛十分緊張，嚇的旁邊的護士都準備找件防身的東西。所幸后來這句氣話沒有成真，后來這位患者的父親還帶著兒子來到同仁醫(yī)院向醫(yī)護人員道歉，并獲得了原諒。
王謙(北京同仁醫(yī)院眼科會診中心護士)：
經過了解才知道他家里頭很多人有病，然后花了很多錢，求醫(yī)路也挺艱難的，所以他就把火氣都發(fā)在這兒了。
解說：
在北京同仁醫(yī)院最忙碌的就是位于西區(qū)三層的眼科門診。每天17位當班護士要接待3000多個患者，再加上家屬就是小一萬人，而專治疑難雜癥的眼科會診中心又是整個眼科門診火藥味最濃、護士最難干的一個地方。
今天都能看，所以大家合作一下。
袁曉鳳：
凡是掛上號的病人都能夠看上病，今天都能看，所以大家合作一下。
解說：
每一天眼科會診中心的護士長袁曉鳳都要把這樣的話重復上幾十上百遍，她今年已經68歲了，退休多年一直被反聘在此，沒有她這樣有快50年經驗的老同仁護士長，你還真攬不了一天接待成千上百患者這活。
1999年，北京市把眼科會診中心設在同仁醫(yī)院，這里便承擔起全國的疑難眼病診治任務，這里設有六個眼科專業(yè)科室，全是北京同仁醫(yī)院里頂尖的大夫，全國慕名而來的患者云集在這里，對于護士長的挑戰(zhàn)相當大。每周到專門處理疑難雜癥的知名專家出診的日子就更像是一場戰(zhàn)爭。
患者：
聽不見，大點聲音。
袁曉鳳：
大家都往后退一退，站在門口大家就聽得見了，因為大家都在這嚷嚷，(護士)叫名字都聽不見。
解說：
眼科會診中心主要解決疑難雜癥和病情危重的病人，怕病情發(fā)展迅速，會診中心承諾醫(yī)生出診后三個月內一定安排一次復診，這就讓這里的患者像滾雪球一樣越積越多。
袁曉鳳：
這種環(huán)境我們自己也不滿意，說實在的，第一沒給病人提供一個優(yōu)美的環(huán)境，也沒有提供一個舒適的環(huán)境，只能說我們做到了一個保證病人看上病，現在只能達到這么一個標準。
解說：
掛號難、排隊難，還有可能被醫(yī)托兒騙，求醫(yī)者的苦惱所積累起來的情緒，對于醫(yī)生而言也是一種巨大的負擔，而每到中午時分又是考驗最大的時候。
記者：
是不是中午的時候更著急，怕醫(yī)生去吃飯看不上？
患者：
對，他(醫(yī)生)今天走了之后，下個禮拜四，病人用壞了，眼睛怎么搞。
你們不下班。
袁曉鳳：
我們不下班，我們什么時候看完什么時候下班。
解說：
在人群中記者發(fā)現了一位患者家屬，也在安慰著其他患者和家屬。
患者家屬：
我每次來都是早上差不多八點四十左右到九點，(醫(yī)生)上班到下午四五點鐘才會結束，中間也不吃飯，沒有一個大夫休息，所以我覺得也挺不容易的。
主持人：
今天當我們組內的兩撥記者出去采訪之后，他們的心態(tài)特別值得關注，采訪完患者的那批記者就覺得患者真值得同情，他們太不容易了；采訪了醫(yī)生和醫(yī)院的記者回來說，醫(yī)生和醫(yī)院太值得同情了，他們太不容易了。但是當這兩撥人坐在一起聊的時候發(fā)現社會太不容易了，內心非常糾結，到底怎么樣才能破解這樣的醫(yī)患關系，或者說我們未來期待一個更好的局面呢？
針對這個問題，接下來我要采訪一位專家，她是國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員，現在是北京大學中國經濟研究中心李玲教授。李玲教授，您好。
李玲(北京大學中國經濟研究中心教授)：
您好。
主持人：
我們更多的時候會看到患者是弱勢群體，但是新聞中也不斷地呈現出有很多醫(yī)生也開始成為弱勢群體當中的一部分，非常糾結，怎么辦？這種醫(yī)患關系要破解的關鍵是什么，就這一個問題，李教授？
李玲：
醫(yī)患關系要破解，我覺得是要加快我們的醫(yī)改，就是公立醫(yī)院的改革。因為其實醫(yī)生和患者是一個非常特殊的關系，他們應該共同抵御疾病的戰(zhàn)友，應該是攜手的，但是現在使他們變成了像敵對的關系，也就是利益對抗的。也就使得剛才節(jié)目里報的各種醫(yī)患糾紛不斷在出現，既不是醫(yī)生的問題也不是患者的問題，是我們的制度出了問題。
主持人：
應該從哪兒入手？
李玲：
我覺得應該從政府先入手，比如像現在這么頻繁發(fā)生的醫(yī)患糾紛，首先應該讓公安介入，應該給醫(yī)生一個有尊嚴的、安全的就業(yè)環(huán)境，不能說今天上班得戴著鋼盔，得時刻堤防著會不會被殺、被傷，使這個職業(yè)失去了這個職業(yè)應該有的最基本保障。
患者，現在醫(yī)改正在進行，未來長遠的打算應該分層次就診，普通的病、常見的病應該在基層，像同仁這樣的大醫(yī)院應該是疑難病癥，可以逐級轉診上去，這樣也使得大醫(yī)院能夠有序地給病人提供服務，而不是現在像大農貿市場，醫(yī)生每天是疲于奔命，患者也是在里面……
主持人：
本來就難受，情緒就會更容易激動。
李玲：
雙方都是一觸即發(fā)，矛盾就會不斷發(fā)生。
主持人：
明白，您的意思是要通過改革去解決這方面的問題。謝謝您，李玲教授。
在節(jié)目最后要看一個調查，我們應該有所悟了。在這個調查當中針對的是醫(yī)生，結果最關心醫(yī)療相關事件，65%的醫(yī)生選擇的是注意醫(yī)療安全，但是怎么治好病才有53%。當把對方想象成朋友的時候他才可能是朋友，想成敵人一定是敵人。
來源：央視新聞《1+1》
－－－－－－－－－－－我覺得應該從政府先入手，比如像現在這么頻繁發(fā)生的醫(yī)患糾紛，首先應該讓公安介入，應該給醫(yī)生一個有尊嚴的、安全的就業(yè)環(huán)境，不能說今天上班得戴著鋼盔，得時刻堤防著會不會被殺、被傷，使這個職業(yè)失去了這個職業(yè)應該有的最基本保障。
?????
把醫(yī)院開在公安局，也不能在根本上解決問題！不是病人養(yǎng)醫(yī)生，國家養(yǎng)醫(yī)生才行！
