病理學:第七節(jié)　變性疾病

變性疾病是一組原因不明的中樞神經系統(tǒng)疾病，病變特點在于選擇性地累及某1～2個功能系統(tǒng)的神經細胞而引起受累部位特定的臨床表現(xiàn)，如累及大腦皮層神經細胞的病變，主要表現(xiàn)為癡呆；累及基底核椎體外運動神經系統(tǒng)則引起運動障礙，累及小腦可導致共濟失調等。本組疾病的共同病理特點為受累部位神經元的萎縮、死亡和星形膠質細胞增生，此外不同的疾病還可有各自特殊的病變，如在細胞內形成包含體或發(fā)生神經原纖維纏結等病變。幾種主要的變性疾病見表16-3。

表16-3 幾種主要的變性疾病

一、Alzheimer病

Alzheimer病又稱初老期癡呆，是以進行性癡呆為主要臨床表現(xiàn)的大腦變性性疾病，起病多在50歲以后。隨著人類壽命的延長，本病的發(fā)病率呈增高趨勢。按照美國的診斷標準，上海60歲以上人群發(fā)病率為3.46％。65歲以上人群為4.61％。臨床表現(xiàn)為進行性精神狀態(tài)衰變，包括記憶、智力、定向、判斷能力、情感障礙和行為失常甚至發(fā)生意識模糊等�；颊咄ǔＴ诎l(fā)病后5～6年內死于繼發(fā)感染和全身衰竭。

【病理變化】

肉眼觀，腦萎縮明顯，腦回窄、腦溝寬，病變以額葉、頂葉及顳葉最顯著（圖16-32)，腦切面可見代償性腦室擴張。

圖16-32 初老期癡呆的腦

示腦明顯萎縮（A)，與正常腦（B)的對比

鏡下，本病最主要的組織病變有：老年斑，神經原纖維纏結，顆粒空泡變性，Hirano小體等。

（1)老年斑：為細胞外結構，直徑為20～150μm，最多見于內嗅區(qū)皮質、海馬CA-1區(qū)，其次為額葉和頂葉皮質。銀染色顯示，斑塊中心為一均勻的嗜銀團，剛果紅染色呈陽性反應，提示其中含淀粉樣蛋白，其中含該蛋白的前體β/A-4蛋白及免疫球蛋白成分。中心周圍有空暈環(huán)繞，外圍有不規(guī)則嗜銀顆�；蚪z狀物質。電鏡下可見該斑塊主要由多個異常擴張變性之軸索突觸終末構成（圖16-33)。

圖16-33 老年斑

左側為典型的老年斑。中心為嗜銀團，圍以空暈，外圍為嗜銀性細顆粒及細絲，周圍見星形膠質細胞。右側見一正在形成的老年斑

（2)神經原纖維纏結：神經原纖維增粗扭曲形成纏結，在HE染色中往往較模糊，呈淡藍色，而銀染色最為清楚。電鏡下證實其為雙螺旋纏繞的細絲構成，多見于較大的神經元，尤以海馬、杏仁核、顳葉內側，額葉皮質的錐體細胞最為多見。此外，前腦底Meynert基底核及藍斑中也可見到。這一變化是神經元趨向死亡的標志（圖16-34)。

圖16-34 神經原纖維纏結

腦皮質錐體細胞神經原纖維纏結增粗呈焰狀（Bielschowsky銀染色)

（3)顆粒空泡變性：表現(xiàn)為神經細胞胞漿中出現(xiàn)小空泡，內含嗜銀顆粒，多見于海馬Sommer區(qū)的錐體細胞。

（4)Hirano小體：為神經細胞樹突近端棒形嗜酸性包含體，生化分析證實大多為肌動蛋白，多見于海馬錐體細胞。

上述變化均非特異性，可見于無特殊病變之老齡腦，僅當其數目多并具特定的分布部位時才能作為Alzheimer病的診斷依據。

【病因和發(fā)病機制】

病www.med126.com因和發(fā)病機制不明。對于本病究竟是一獨立的疾病，還是一種加速的老化尚有不少爭議。本病的發(fā)病可能與下列因素有關：①受教育程度：上海的人群調查資料以及隨后世界大多數地區(qū)的調查資料證實，本病的發(fā)病率與受教育程度有關。文盲及初小文化人群中發(fā)病率最高，受到高中以上教育人群中發(fā)病率較低。病理研究表明，大腦皮質突觸的喪失先于神經元的喪失，突觸喪失的程度和癡呆的相關性較老年斑、神經原纖維纏結與癡呆的相關性更加明顯。人的不斷學習可促進突觸的改建，防止突觸的丟失。②遺傳因素：對初老期癡呆病中具有家屬遺傳史的病人（遺傳性Alzheimer病僅為本病一個少見類型)的研究表明，其控制基因在第21對染色體上，具有多個位點，某些位點與先天愚型（Down癥)位點甚接近，因此后者的Alzheimer病的發(fā)病率較高。③神經細胞的代謝改變：老年斑中的淀粉樣蛋白的前體β/A-4蛋白是正常神經元膜上的一個跨膜蛋白，何以在本病中會發(fā)生不溶性沉淀的原因尚待探討。纏結的神經原纖維中神經微絲，τ蛋白等細胞骨架蛋白呈現(xiàn)過度的磷酸化。某些患者病腦中鋁的含量可高于正常。④繼發(fā)性的遞質改變：其中最主要的改變是乙酰膽堿的減少。由于Meynert基底核神經元的大量缺失致其投射到新皮質、海馬、杏仁核等區(qū)域的乙酰膽堿能纖維減少。綜上所述，目前已發(fā)現(xiàn)了本病的形態(tài)、生化、遺傳等各方面的異常改變，但病因和發(fā)病機制尚有待闡明。

病理診斷

由于Alzheimer病的病理變化均為非特異性，故必須根據老年斑和神經原纖維纏結的數目及部位，結合患者的年齡和臨床表現(xiàn)才能作出判斷。參考Khachaturian執(zhí)筆的美國約定診斷標準（表16-4)，并除外其它引起癡呆的原因，如血管源性癡呆以及其它變性疾病等，方可作出診斷。

表16-4 美國診斷Alzheimer病的標準

二、慢性進行性舞蹈病

慢性進行性舞蹈病又稱Huntington舞蹈病，是一種常染色體顯性遺傳病，突變基因位于第4對染色體�；颊叩淖优�中半數可得病，男女患病機會均等，多在20～50歲開始發(fā)病。臨床表現(xiàn)為舞蹈樣動作及進行性癡呆。

腦明顯縮小，重量小于1000g，最突出的是兩m.jfsoft.net.cn/job/側尾狀核和殼核的萎縮，以致側腦室明顯擴張。大腦皮質特別是額、頂葉萎縮顯著，白質也減少。

鏡下可見尾狀核和殼核中選擇性小神經細胞丟失，伴星形膠質細胞增生和膠質纖維化，類似的病變可見于丘腦腹側核和黑質。

本病呈進行性發(fā)展，病程多為10～15年，最后死于并發(fā)癥。

三、震顫性麻痹

震顫性麻痹（paralysis　agitans)又稱Parkinson病，是一種緩慢進行性疾病，多發(fā)生在50～80歲。臨床表現(xiàn)為震顫、肌強直、運動減少、姿勢及步態(tài)不穩(wěn)、起步及止步困難、假面具樣面容等。

本病的發(fā)生與紋狀體黑質多巴胺系統(tǒng)損害有關，最主要的是原因不明性（特發(fā)性)Parkinson病，其他如甲型腦炎后，動脈硬化，及一氧化碳、錳、汞中毒等，均可產生類似震顫性麻痹癥狀或病理改變。這些情況統(tǒng)稱為Parkinson綜合征。

【病理變化】

黑質和藍斑脫色是本病肉眼變化的特點（圖16-35)。鏡下可見該處的黑色素細胞喪失，殘留的神經細胞中有Lewy小體形成，該小體位于胞漿內，呈圓形，中心嗜酸性著色，折光性強，邊緣著色淺。電鏡下，該小體由細絲構成，中心細絲包捆致密，周圍則較松散。

圖16-35　Parkinson病

中腦黑質脫色（下)，正常中腦黑質完好（上)

由于黑質細胞的變性和脫失，多巴胺合成減少，以致多巴胺（抑制性)與乙酰膽堿（興奮性)的平衡失調而致病。近年來用左旋多巴（多巴胺的前體)來補充腦組織中多巴胺不足或用抗膽堿能藥物以抑制乙酰膽堿的作用，對本病有一定的療效。

四、肌萎縮性側索硬化癥

肌萎縮性側索硬化癥（amyotrophic　lateral sclerosis，ALS)的病變累及錐體束上、下神經元，上神經元在大腦皮質，其軸索經過內囊、腦干及皮質脊髓束與腦運動神經核或脊髓前角下運動神經元相聯(lián)系。本病發(fā)病年齡在40～50歲，男多于女，臨床起病緩慢，表現(xiàn)為進行性上、下肢肌萎縮，無力，錐體束損害及腦干運動神經核受損，一般無感覺障礙，病程一般2～6年。

本病的病變多自脊髓向上發(fā)展，波及腦干乃至大腦的運動區(qū)。下運動神經元變性消失，以頸、腰膨大區(qū)最為顯著，脊髓前根及其支配的肌肉萎縮。上運動神經元大量變性消失伴星形膠質細胞增生。肉眼觀，中央前回萎縮明顯。在延髓麻痹型病例中，腦運動神經核特別是第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及Ⅻ神經核的神經細胞變性脫失，偶見神經細胞被吞噬，提示持續(xù)性神經細胞丟失。殘留的神經元皺縮成鬼影狀。

運動神經元病的病因和發(fā)病機制尚不清楚。野生小鼠自發(fā)性運動神經元病系由C型RNA病毒引起，但與人類疾病有無關系尚不清楚。值得注意的是關島Chamorro族和日本紀伊半島中本病的發(fā)病率高，該兩地區(qū)土壤中含錳甚高，飲水中鈣的含量也高，尸檢病例脊髓中含錳量也甚高，因而錳、鈣在發(fā)病中的作用已受到注意。