電擊指一定強度電流直接接觸并通過人體所致?lián)p傷及功能障礙礙，也稱之為電擊傷（electrical burns)或電m.jfsoft.net.cn/hushi/接觸傷（electrocutioninjuries)。電擊對人體的作用包括電流經(jīng)過人體時引起的心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的嚴重功能失調(diào)，及開始不明顯、但為不可逆的組織損傷，主要是熱損傷。這種損傷的范圍起初往往難以確定。嚴重電擊的早期急救處理包括心肺復(fù)蘇、焦痂及筋膜的減張切開，輸液治療，清創(chuàng)術(shù)及某些并發(fā)癥如骨折的固定等。
由于接近高壓電源，人體可為高溫電弧造成電弧燒傷，這種體表燒傷雖可較深，但范圍一般不大。由于衣服被引燃也可致體表燒傷。這些燒傷的處理與熱力燒傷相同，不在本文討論之內(nèi)。
電擊傷有電源口及出口，進口為人體接觸電源處，出口為人體踩地處。電流經(jīng)過人體只有在超過、克服皮膚電阻或身體著地才完成。
電流接觸皮膚后產(chǎn)生高熱使之燒傷、炭化、炭化后的皮膚電阻大大降低。潮濕的皮膚的電阻也減低，干燥皮膚的電阻可以從50000～1000000Ω降至潮濕皮膚的1000～1500Ω。
一、電擊致傷的因素
電擊的嚴重程度由以下因素決定：電流強度、電壓、交流電或直流電、頻率、接觸時間、皮膚電阻及其他組織電阻、電流在人體內(nèi)的徑路、個體的特征如健康狀況、心理因素等。
（一)電流 人體通過的電量（電流強度)為決定損傷輕重的重要因素。人體接觸周率為50～60HZ的交流電時，電流強度僅為45μA后即可以有感覺；1mA手指開始有感覺；8～12mA有刺痛感，肌肉收縮；超過20mA肌肉產(chǎn)生強直性收縮，呼吸困難；25mA以上電流，如通過心臟，可致心室纖維顫動或心臟停搏；100mA以上電流通過腦部，觸電者立即失去知覺。在低電壓及高電壓均可發(fā)生，多見于高電壓的原因在于高電壓更易通過皮膚阻抗。就電的種類而言，交流電比直流電對人體的損傷大。頻率在15～150HZ（低頻)的交流電對人的危險很大，而以50～60HZ（市電)對人的危險性最大。頻率為50～60HZ時，即使電壓僅為60V，也可引起致命的心室的纖維性顫動。但當(dāng)頻率高達2000HZ以上時，其對人的危險性反而降低，因高頻電流有通過導(dǎo)體表面化的趨向。
（二)電壓 電壓的高低決定了電流可否超越、克服皮膚電阻及人體通電量。按電流強度（I)＝電流電壓（E)／皮膚電阻（R)的公式，在同一皮膚電阻條件下，電壓越高，通過人體的電流越大，對人體的危險也越大，故高壓電比低壓電危險性更大。一般認為電壓低于24V時，對人體是安全的，超過40V則可能有危險。低壓一般指電壓在1000V以下的電流，它可致心室纖維性顫動，心跳驟停。高壓電指在1000V以上的電流，其對人體的損傷主要為呼吸肌的強直性收縮，致呼吸暫停以至停止。
（三)電阻 電流流經(jīng)人體時，由電能轉(zhuǎn)為熱能導(dǎo)致大量深部組織的損傷、壞死。按電流熱效應(yīng)（H)＝0.24I2Rt。組織電阻最大的部位，產(chǎn)熱量最大，接觸時間越長，對機體的影響越重，電流強度大，產(chǎn)生的熱量急劇增加。人體各種組織的電阻各不相同。神經(jīng)、肌肉、皮膚、肌腱、脂肪及骨骼的電阻依次遞增。骨組織電阻最大，電流通過時產(chǎn)生的熱量高，加上深部組織散熱慢，環(huán)繞骨的其他深部組織可因而增加損傷的嚴重程度或因而致傷。但骨對熱的耐受力卻較大。神經(jīng)及血液的電阻小，但這些組織卻較骨組織更易為高熱所損傷。身體各部皮膚的電阻因皮膚厚度不一而相異，角化層及全層皮膚最厚的手掌及足底部的電阻最大。
若將皮膚下各層組織視作為單一導(dǎo)體，則經(jīng)過截面較小的部位的電流密度大于經(jīng)過截面較大者。一定量電壓的電流經(jīng)一側(cè)手至一側(cè)髖部，則在臂部的電流密度大于軀干的電流密度，因而在臂部產(chǎn)生的熱及“內(nèi)燒傷”也較大。皮膚下的小接觸點，截面最小，產(chǎn)熱及內(nèi)燒傷也最重。
電接觸點位于左臂應(yīng)注意對心肌的損傷，于頸部則應(yīng)注意對腦、脊髓及眼晶狀體的損傷。
二、病理生理
電擊后引起的機體的病理生理改變及其后果是多方面的，除呼吸停止、心室纖顫、心跳驟停等可致死的變化外，在早期，心電圖可反映出心肌纖維、傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變，常可見到心動過速、心動過緩、心律不齊等，但這些變化大都為暫時性的，唯室上性心動過速及束支傳導(dǎo)阻滯可持續(xù)較久。也可見到心肌缺血及急性心肌梗死型的心電圖變化。強直性肌肉收縮或電擊后病人從高處墜下可致骨折。電流可直接影響血管層，電流通過血液可引起血液凝固、血管栓塞，血循環(huán)的病變及嚴重的“內(nèi)燒傷”使肌肉發(fā)生變性及漸進性壞死。肌間隙的大量滲出、腫脹、筋膜內(nèi)壓力增加可影響循環(huán)，使肢體遠端缺血，造成肌肉不可逆的壞死。電擊病人還有大量肌紅蛋白及血紅蛋白的釋放，當(dāng)經(jīng)腎臟排出時，可導(dǎo)致腎小管阻塞，甚至引起急性腎功能衰竭，嚴重的電擊病人通常有較重的酸中毒。
一、脫離電源
急救的第一步為使病人脫離電源，最妥善的方法為立即將電源電閘拉開，切斷電源。但對接觸某些電力設(shè)備而被電擊的病人，在切斷電源可用干燥木制絕緣物將病人從有關(guān)設(shè)備移開后，救助者方可接觸，因這種設(shè)備可能具有仍帶有殘余電力的巨大的電容器性質(zhì)。如電源開關(guān)離現(xiàn)場太遠或倉促間找不到電源開關(guān)，則應(yīng)用干燥的木器、竹竿、扁擔(dān)、橡膠制器、塑料制品等不導(dǎo)電物品將病人與電線或電器分開，或用木制長柄的刀斧砍斷帶電電線。分開了的電器仍處于帶電狀態(tài)，不可接觸。救助者切勿以手直接推拉、接觸或以金屬器具接觸病人，以保自身安全。
二、立即施行心、肺復(fù)蘇
病人脫離電源后應(yīng)立即檢查病人心肺情況。病人往往昏迷，呼吸停止或不規(guī)則，心搏停止或減弱。對呼吸業(yè)已停止者，救助者應(yīng)立即施行持續(xù)的人工呼吸。如病人雖然無呼吸，但心跳仍有規(guī)律，則預(yù)后大都良好。在病人開始有一些恢復(fù)現(xiàn)象以后，人工呼吸必需繼續(xù)延長至恢復(fù)正常的自動呼吸為止�？瓷先ニ埔阉劳龅牟∪耍蠖嘤捎诤粑楸�，持久不斷的人工呼吸，將有一部分人可以救活。有人主張人工呼吸至少應(yīng)繼續(xù)4h以上，甚至6～8h。人工呼吸最好用口對口的方法，每分鐘14～16次。若具備條件，如送達急診室后，可以速行氣管插管，以氣囊或呼吸器維持呼吸。
病人已發(fā)生心跳驟停但尚有呼吸者，應(yīng)立即進行胸外心臟擠壓，每分鐘80次左右。如在頸動脈或股動脈重又觸及輕微搏動，唇色由蒼白轉(zhuǎn)為紅色時，表明有效。如胸外心臟擠壓無效，應(yīng)立即開胸直接按壓心臟。在受傷現(xiàn)場很難確定有無心室纖維性顫動，有時聽不到心音及捫觸不出脈搏，但心臟可能仍在微弱地跳動。若聽不到心音但于頸動脈仍可見到微弱的搏動時，可能已有心室纖維性顫動。這種情況下胸外按壓是必要的。在急診室，應(yīng)用電除顫以解除心室纖維性顫動。應(yīng)注意，病人的瞳孔擴大，固定并不是去大腦狀態(tài)的可靠指標(biāo)，通常它并不意味腦死亡。病人如心跳及呼吸均停止則應(yīng)人工呼吸與心臟按壓兩者同時進行，其比例為1：4～1：5。
如現(xiàn)場有條件，在進行人工呼吸及心臟按壓時，可以應(yīng)用洛貝林、咖啡因、可拉明等中樞興奮劑。如心跳停止，可在心臟按壓的同時靜脈注射腎上腺素。當(dāng)心電圖證實有心室纖維性顫動，可以應(yīng)用腎上腺素等藥物后行非同步直流電除顫。如僅為心搏微弱，未發(fā)現(xiàn)心室纖顫時，忌用腎上腺素及異丙腎上腺素，因其可使心肌應(yīng)激機能增加，更易引起心室纖維性顫動。
三、檢查
在進行復(fù)蘇的同時，可試圖簡單了解病史，如電源電流、電壓、電流進口、接觸時間、曾否發(fā)生電弧或電火花，著地情況，有無從高處墜落及在現(xiàn)場所采取的急救方法等。全身檢查包括腹部有無罕見的內(nèi)臟損傷，有無骨折，特別是肱骨、鎖骨及椎骨，懷疑骨折部位及胸部應(yīng)行X線檢查。病人受傷時可有短暫的昏迷，其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有眩暈、神經(jīng)過敏、搐搦及脊髓損傷等，有搐搦時應(yīng)行抗搐搦處理。應(yīng)行心電圖檢查，特別對電流進口在左臂的病人。如心電圖有變化，應(yīng)行持續(xù)的心電監(jiān)護。取血測定動脈血氣、LDH、CPK及血淀粉酶。留尿或?qū)驒z查有無肌紅蛋白、血紅蛋白。
四、輸液治療
高壓電擊傷時，深部組織的損傷很大，滲出多，體表燒傷面積不足以作為安排輸液的根據(jù)。在進行輸液治療時，主要依據(jù)病人對輸液治療的反應(yīng)，包括每小時尿量，周圍循環(huán)情況及對中心靜脈壓進行監(jiān)測。由于肌肉的大量損傷，大量肌紅蛋白釋出，病人傷后的尿呈葡萄酒色或醬油色，為了及時將游離的肌紅蛋白及血紅蛋白排出體外以減輕對腎臟的刺激損傷，預(yù)防急性腎功能衰竭，開始應(yīng)輸入較大量液體以保證病人尿量在每小時50ml以上，應(yīng)使用甘露醇。Tyler主張，開始劑量為25g，以后12.5g／h，用5～6h以使尿量達到200～300ml／h。通常用法則為每6h應(yīng)用25g（25％125ml)。此外，并應(yīng)使用5％碳酸氫鈉堿化尿液防止肌紅蛋白及血紅蛋白排出時沉積于腎小管，以及糾正酸中毒。在電擊病人，特別是有過心跳驟停或心電圖異常的病人，輸入量應(yīng)適當(dāng)控制，以防止輸液過多，加重心臟負擔(dān)。
五、焦痂及深筋膜切開術(shù)
高壓電擊傷時，由于深部組織損傷，大量液體滲出，筋膜下水腫明顯，壓力增加。增高的組織間壓力將使循環(huán)受到障礙并造成更多的、繼發(fā)性肌肉壞死。因之，應(yīng)盡早施行焦痂及深筋膜切開術(shù)以減低肌間隙壓力，改善循環(huán)，或可挽救部分受壓但并未壞死的肌肉。但需注意，肉眼所見肢體水腫程度并不是肌間隙內(nèi)壓力的表示。外在的腫脹也影響檢查肢體遠端的血管搏動。一個肢體的嚴重損傷表現(xiàn)為①輕度或中度的水腫；②觸之緊張、發(fā)硬；③被動伸展手指或足部時疼痛；④固定收縮；⑤捫觸不到搏動⑥遠端紫紺；⑦毛細血管再充盈極差。
在腕部，壓力增加還可發(fā)生神經(jīng)病變。手術(shù)時，應(yīng)達到充分深度，即切開深筋膜，使肌肉可以膨出，否則達不到目的。切開的創(chuàng)面開放，可以碘仿紗條覆蓋并縫合固定，涂敷磺胺嘧啶銀糊劑等防止感染。如病人情況及醫(yī)療條件允許，早期手術(shù)探查，筋膜切開，受壓神經(jīng)的減壓處理及清創(chuàng)可同時進行。
六、預(yù)防感染
由于深部組織的損傷、壞死，傷口需開放治療。厭氧菌肌炎是一種較常見的并發(fā)癥，應(yīng)早期應(yīng)用大劑量青霉素以預(yù)防厭氧菌感染，直至壞死組織完全清除。應(yīng)常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素及破傷風(fēng)類毒素以預(yù)防破傷風(fēng)。
七、電擊傷的創(chuàng)面特點及早期處理
高壓電擊傷的電流進口為一圓形的凹陷、焦化損傷，環(huán)以蠟黃色或灰白色皮革樣堅韌的皮膚，其外是狹窄的、紅色的、邊緣隆起的環(huán)�？赡懿恢挂粋�進口。進口的大小變異較大，但這并不反映其下面組織的損傷范圍及情況。出口處的皮膚也呈環(huán)形，但較小，干燥。也可能不止一個。如手握電源未能擺脫，接觸時間長，則手批及掌部出現(xiàn)炭化、干枯。觸電的肢體因屈肌收縮關(guān)節(jié)因而處于屈曲位，在肘關(guān)節(jié)、腋部、膕窩部及腹股溝部，其相互接觸的近關(guān)節(jié)的皮膚可因電流經(jīng)過產(chǎn)生間斷性創(chuàng)面。電擊創(chuàng)面的最突出特點為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚下（正常皮膚下)的深度組織的損傷卻很廣泛。損傷的肌肉往往與正常肌肉分界面不清，深、淺層次不規(guī)則，可能淺層肌肉正常，而深層肌肉缺血、壞死。且其發(fā)展可為漸進性的。血管病變?yōu)槎喟l(fā)性栓塞、壞死。此外，胸壁的電擊傷可深達肋骨及肋間肌肌并致氣胸；腹壁損傷可致內(nèi)臟的壞死或中空腔臟器的穿孔、壞死，如膽囊壞死、腸穿孔、肝損傷、胰腺炎等；頭部電擊傷常致頭皮壞死，顱骨外露，甚至全層顱骨壞死。
電擊創(chuàng)傷面的處理原則首先為積極清除壞死組織。大量無活力的組織，主要是肌肉，如保留較久，則將發(fā)生液化、壞死、腐爛，導(dǎo)致感染及創(chuàng)面膿毒癥，且為繼續(xù)釋放肌紅蛋白的來源。電擊傷病人應(yīng)在循環(huán)情況穩(wěn)定后24～48h內(nèi)行探查術(shù)。肢體的探查應(yīng)包括深在的骨周圍組織。早期判斷肌肉有無生活力常較困難。有時，不可逆的損傷看上去健康，而可能存活的肌肉卻是暗淡的。只是具有正常外觀，切割后有活躍出血，在電及機械刺激下產(chǎn)生收縮的肌肉才可認為具有活力。探查可從損傷組織的近軀干端開始，再向遠端進行，以縮短手術(shù)時間及減少出血。為判明血管損傷影響血循環(huán)供應(yīng)的范圍，可在手術(shù)前或手術(shù)中行動脈造影以證實。初次探查時只切除肯定壞死的組織，只在廣泛去除肌肉后才可截肢。探查清創(chuàng)的傷口開放而不縫合。肌腱、神經(jīng)及血管應(yīng)盡可能保留并以生物敷料如豬皮及同種異體皮覆蓋。初次探查后24～48h可重新打開敷料再次切除無生活力的組織，并根據(jù)情況決定繼續(xù)清創(chuàng)或截肢。電擊傷創(chuàng)面處理的另一方面為在可能條件下，多保留健康組織并利用同種及異種皮片移植，游離或帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，恢復(fù)功能。
在處理肢體以外部位電擊傷創(chuàng)面時，應(yīng)當(dāng)慎重。早期擴創(chuàng)胸壁創(chuàng)面時應(yīng)避免損傷肋骨骨膜，切除業(yè)已壞死的肋間肌及肋骨頭時避免造成開放性氣胸。腹部或軀干背側(cè)電擊傷時，應(yīng)嚴密觀察有無內(nèi)臟損傷。凡此，均應(yīng)在�？漆t(yī)師協(xié)同下處理。
閃電所致的損傷，閃電損傷又稱雷擊，其對人體的作用極為復(fù)雜。閃電是一個巨大的電弧，可具有5000～200000A電流及數(shù)百萬V電壓，單次電擊時間僅約持續(xù)0.01s，重復(fù)的電擊為0.01s至0.1s。閃電還具有極高的熱度及爆炸力。閃電擊中人體后，雖可發(fā)生心室纖維性顫動，但這種高安培電流通常使心跳停搏，隨之可能恢復(fù)為正常心搏節(jié)律。呼吸停止的時間則長而持續(xù)，因之，必須進行持續(xù)人工呼吸為復(fù)蘇的主要部分。閃電引起的強烈的突然肌肉收縮可造成骨折。皮膚上出現(xiàn)的微紅的樹枝樣或細條狀形狀，實為Ⅰ度或Ⅱ度燒傷，是由電流沿著皮膚或穿過所致，與深部組織損傷程度無關(guān)。雖然電流強度高，但電擊時間甚短，所以，肌肉損傷并不多見，但也可造成組織炭化，及大量撕裂傷。病人所帶指環(huán)、手表、項鏈或腰帶處可以有較深的燒傷。
如病人得以復(fù)蘇，神經(jīng)系統(tǒng)的異常較其他軟組織損傷顯著。電閃打擊后的昏迷通�？梢郧逍�，但健忘、精神www.med126.com紊亂可持續(xù)存在。脊髓癥狀如弛緩性麻痹、截癱、感覺缺失或異常及健忘、精神紊亂等可能恢復(fù)。
閃電擊傷的急救處理與標(biāo)準(zhǔn)電擊傷相同，包括：①心肺復(fù)蘇；②較長期的心肺監(jiān)護；③輸液治療并維持適當(dāng)尿量；④觀察肌紅蛋白尿情況，如存在時積極處理；⑤判定肢體有無間隙壓力增高癥狀，以決定需否減壓；⑥檢查神經(jīng)系統(tǒng)并予監(jiān)護；⑦燒傷的局部護理，包括植皮；⑧化驗，包括LDH及CPK測定。
