當(dāng)流入大腦的血液被阻斷時(shí)，腦細(xì)胞由于缺氧而死亡或受到損傷。如果腦內(nèi)或腦周圍出血，腦細(xì)胞也會(huì)受到損傷，由大腦或腦血管受累所造成的神經(jīng)系統(tǒng)病變稱為腦血管疾病。
血液通過兩條大動(dòng)脈供應(yīng)大腦：頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。頸動(dòng)脈將血液從心臟經(jīng)頸前部供給大腦。椎動(dòng)脈將血液從心臟沿頸后脊柱供給大腦。這兩條大動(dòng)脈分支成很多小動(dòng)脈，就像交通網(wǎng)中的道路。這些分支小動(dòng)脈將血液供給腦的各個(gè)部分。
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短暫的血液供應(yīng)不足造成腦功能暫時(shí)的缺損稱為短暫性腦缺血發(fā)作。由于血液供應(yīng)很快恢復(fù)，腦組織不會(huì)像腦卒中那樣死亡。短暫性腦缺血發(fā)作常常是發(fā)生腦卒中的一種危險(xiǎn)信號(hào)。
在西方國家，腦卒中是神經(jīng)功能廢損的最常見原因。高血壓和動(dòng)脈硬化是腦卒中主要的危險(xiǎn)因素。近幾十年腦卒中的發(fā)病率有所下降，主要是因?yàn)槿藗儗?duì)控制高血壓和高膽固醇水平的重要性更加重視。
一次腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作對(duì)身體的影響主要取決于腦缺血或出血發(fā)生的部位。大腦各區(qū)由特定血管供應(yīng)。例如，如果控制左下肢肌肉運(yùn)動(dòng)的區(qū)域血流阻斷，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)下肢的無力或癱瘓。如果支配右臂感覺的區(qū)域的血流阻斷，右臂將喪失感覺。腦卒中后功能喪失會(huì)立刻出現(xiàn)，然而當(dāng)一些腦細(xì)胞死亡時(shí)，其他腦細(xì)胞可能只是受到損傷而可以恢復(fù)，因此，某些功能通常是可以恢復(fù)的。
有時(shí)，當(dāng)腦部血流正常但血氧含量不足時(shí)也可以出現(xiàn)腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。例如嚴(yán)重貧血、一氧化碳中毒或由于白血病或紅細(xì)胞增多癥而產(chǎn)生的異常血細(xì)胞或異常血凝塊時(shí)也可發(fā)生類似情形。
短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)是指由于暫時(shí)的腦部血液供應(yīng)不足而造成的腦功能障礙。
【病因】
動(dòng)脈壁上的硬化斑塊（見第26節(jié))破裂或小碎塊進(jìn)入小血管，暫時(shí)阻斷了血流導(dǎo)致腦的血液供應(yīng)暫時(shí)受阻，從而引起一次TIA。血小板聚集物或血凝塊也可阻斷血流導(dǎo)致TIA。如果患者有高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟�。ㄓ绕涫切呐K瓣膜病變和心律失常)、糖尿病或紅細(xì)胞增多癥，TIA發(fā)生的危險(xiǎn)將增加。TIA更常見于中年人并且隨著年齡的增加其發(fā)生的可能性更大。偶爾，TIA也發(fā)生于伴有心臟病或血液疾病的年輕人或兒童。
【癥狀】
TIA常突然發(fā)生，通常持續(xù)2～30分鐘，很少持續(xù)超過1～2小時(shí)。其癥狀由缺血或缺氧的部位不同而變化。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈的分支受累時(shí)，常常出現(xiàn)單眼失明，感覺異常和無力。當(dāng)源于腦背部的椎動(dòng)脈分支受累時(shí)，常常出現(xiàn)眩暈，視物成雙和全身無力�？偟恼f來，可以出現(xiàn)下述各種各樣的癥狀。
· 一側(cè)上肢、下肢或偏身感覺喪失或異常
· 一側(cè)上肢、下肢或偏身肢體無力或癱瘓
· 視力和聽力部分喪失
· 復(fù)視
· 眩暈
· 言語不清
· 思維或表達(dá)困難
· 軀體失認(rèn)
· 運(yùn)動(dòng)異常
· 膀胱功能障礙
· 平衡失調(diào)或跌倒
· 暈厥
TIA癥狀類似腦卒中，但短暫而可逆。然而TIA易于復(fù)發(fā)。一個(gè)人也許一天之內(nèi)發(fā)作數(shù)次，也可能幾年之內(nèi)僅僅發(fā)作2～3次。大約1/3的病人以后發(fā)展為腦卒中，其中約半數(shù)發(fā)生在TIA后的一年之內(nèi)。
【診斷】
突然而短暫的神經(jīng)癥狀提示局限性腦功能紊亂，是醫(yī)生初步診斷的線索。然而其他疾病，包括癲癇、腫瘤、偏頭痛或血糖水平異常也有類似的癥狀，因此需要作出進(jìn)一步檢查。由于未造成腦損害，不應(yīng)根據(jù)CT或MRI來診斷TIA。
可以通過幾種檢查來確定一側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈可能有狹窄。異常血流可產(chǎn)生聲音，稱之為雜音，用聽診器可以聽到。然而，有時(shí)在無明顯狹窄時(shí)也可以出現(xiàn)雜音。進(jìn)一步可作超聲波掃描和多普勒血流檢查，這兩個(gè)檢查可同時(shí)進(jìn)行以測(cè)定血管狹窄的程度和血流量。如果頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，可通過MRI或腦血管造影來確定狹窄的程度和部位。血管造影術(shù)是從動(dòng)脈注入顯影劑，用X線攝影顯示腦和頸動(dòng)脈。
超聲波和多普勒檢查在檢查椎動(dòng)脈時(shí)不如檢查頸動(dòng)脈時(shí)那么有幫助。磁共振和血管造影是唯一可靠的能證實(shí)椎動(dòng)脈病變的方法。然而椎動(dòng)脈外科手術(shù)較之頸動(dòng)脈更困難，因此椎動(dòng)脈狹窄的外科手術(shù)可能效果不好。
【治療】
TIA治療的目的是防止發(fā)生腦卒中。腦卒中的主要危險(xiǎn)因素是高血壓、高膽固醇血癥、吸煙和糖尿病，因此預(yù)防腦卒中的第一步是盡可能糾正這些危險(xiǎn)因素。血小板聚集是腦卒中的主要原因，可通過服藥來減少血小板聚集的傾向。這些藥物中最有效的是阿司匹林，通常成人每日服用1～3片。有時(shí)也可服用潘生丁，但并不是對(duì)每個(gè)人都有效，可用于不能耐受阿司匹林的病人。肝素或華法林等作用更強(qiáng)的抗凝劑也可選用。
頸動(dòng)脈狹窄的程度有助于醫(yī)生確定治療方案。如果血管狹窄超過70％，病人在前6個(gè)月內(nèi)有腦卒中樣的癥狀，有必要通過外科手術(shù)解除狹窄預(yù)防腦卒中。更小程度的狹窄僅僅在引起了TIA或腦卒中時(shí)，才應(yīng)該考慮手術(shù)治療。在通常采用的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)中，清除頸動(dòng)脈上的脂質(zhì)沉積物，但是這種手術(shù)有1％～2％的腦卒中危險(xiǎn)，對(duì)未引起任何癥狀的輕度狹窄，外科手術(shù)的危險(xiǎn)性似乎較之不采取任何措施的危險(xiǎn)更大一些。
腦卒中（又稱為腦血管意外)是由于腦血流減少或腦供氧不足造成的腦組織死亡（腦梗塞)。
腦卒中分為缺血性或出血性。缺血性腦卒中中由于動(dòng)脈硬化或血栓阻塞血管而使腦的血液供應(yīng)中斷，在出血性腦卒中中血管破裂，正常血流中斷，血液滲入大腦并破壞腦組織。
【病因】
缺血性腦卒中時(shí)，血管阻塞可以發(fā)生在到腦部的任何動(dòng)脈。例如脂質(zhì)的沉積（動(dòng)脈硬化)可以發(fā)生在頸動(dòng)脈，從而使血流變細(xì)如像水流通過一條有障礙的管道。這種情形相當(dāng)嚴(yán)重，因?yàn)槊總?cè)頸動(dòng)脈通常提供大部分的腦血液供應(yīng)。脂質(zhì)也可以從頸動(dòng)脈壁脫落，隨血液流動(dòng)，阻斷小動(dòng)脈，最后使之完全阻塞。
頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及其分支可由其他原因造成梗塞。例如在心臟和心瓣膜形成的血栓脫落（成為栓子)，隨動(dòng)脈血流至腦其結(jié)果造成栓塞性腦卒中（腦栓塞)。這一類型的腦卒中最常見于新近接受心臟外科手術(shù)、有心瓣膜損害及心律失常（特別是心房顫動(dòng))的病人。脂肪栓塞是腦卒中的罕見原因；如果來自骨折斷端骨髓的脂肪進(jìn)入血流并最終融合在動(dòng)脈內(nèi)，會(huì)形成許多栓子。
腦部血管因炎癥或感染而狹窄也可導(dǎo)致腦卒中。可卡因和苯丙胺等藥物也可以使血管狹窄從而導(dǎo)致腦卒中。血壓突然下降常嚴(yán)重地降低腦血流，導(dǎo)致暈厥。如果低血壓嚴(yán)重并持續(xù)存在也可導(dǎo)致腦卒中。這種情形可發(fā)生于外傷和手術(shù)引起的大量失血，心肌梗死或心率不齊。
【癥狀和病程】
大部分腦卒中突然起病，發(fā)展迅速，在數(shù)分鐘內(nèi)引起大腦的損害（完全性腦卒中)。少數(shù)情況下，當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)的大片腦組織死亡時(shí)腦卒中在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)繼續(xù)惡化（進(jìn)展性腦卒中)。以后進(jìn)展常常停止，繼之一穩(wěn)定期，在此期內(nèi)腦組織死亡區(qū)域停止擴(kuò)大或出現(xiàn)改善。
由于受累的腦組織區(qū)域不同可出現(xiàn)不同的癥狀，癥狀類似于短暫性腦缺血發(fā)作，常伴有昏迷、木僵，然而其神經(jīng)功能障礙可能更嚴(yán)重，更廣泛，更持久。此外腦卒中可引起抑郁和情感失控。
腦卒中可引起腦水腫和腦腫脹。由于顱骨空間很小，所以腦腫脹尤為有害，導(dǎo)致的顱壓增高可進(jìn)一步損害腦組織，在腦卒中本身并未加重的情況下造成更嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。
【診斷】
醫(yī)生通過病史和體檢就能作出腦卒m.jfsoft.net.cn/rencai/中的診斷。體檢可幫助醫(yī)生確定大腦受損的部位。計(jì)算機(jī)體層攝影（CT)和磁共振成像（MRI)常用于確診，但這些檢查要在幾天后才能顯示診斷。CT和MRI也可幫助排除由出血或腫瘤引起的腦卒中。當(dāng)考慮急診手術(shù)時(shí)，需作血管造影。
應(yīng)盡可能明確腦卒中的真正原因，腦卒中是由到達(dá)腦部的血凝塊（栓子)引起的還是由動(dòng)脈硬化造成血管閉塞（動(dòng)脈血栓)
引起的。
如果血凝塊或栓子是腦卒中的原因，那么基礎(chǔ)病因未得到糾正時(shí)就有可能再次發(fā)生腦卒中。例如如果心律失常導(dǎo)致在心臟形成血凝塊，治療心律失�？深A(yù)防新的血凝塊形成及另一次腦卒中的發(fā)生。在這些病例中，需常規(guī)作心電圖（尋找心律異常)或其他心臟檢查，這些檢查包括持續(xù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter)檢查和評(píng)價(jià)心臟房室和瓣膜的超聲心動(dòng)圖。
其他的試驗(yàn)室檢查少有幫助，但常用來排除其他原因引起的腦卒中，如紅細(xì)胞減少（貧血)、紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞增多癥)、白細(xì)胞癌（白血病)或感染。腦卒中后很少使用腰椎穿刺術(shù)檢查，只有需要確定顱內(nèi)壓力是否正常時(shí)才采用這一檢查，通常要作CT和MRI。腰椎穿刺術(shù)可用于檢查顱內(nèi)感染，可測(cè)定腦脊液壓力或腦卒中是否是由出血引起。
【預(yù)后】
很多腦卒中的病人可以完全恢復(fù)或恢復(fù)大部分的功能，并享有很多年正常的生活。有的患者可能有身體和智力損害，不能正常運(yùn)動(dòng)、說話和進(jìn)食。在最初幾日內(nèi)，醫(yī)生往往不能預(yù)測(cè)是否會(huì)好轉(zhuǎn)或惡化。大約50％伴有一側(cè)癱瘓的病人或大部分有嚴(yán)重癥狀的患者在出院時(shí)能恢復(fù)某些功能并最終能料理自己的基本生活。盡管受累肢體活動(dòng)受限，他們?nèi)阅芮逦季S，自如行走。患者上肢活動(dòng)受限往往多于下肢受限。
大約20％的腦卒中患者死于醫(yī)院，老齡患者中這一比例更高。某些表現(xiàn)可能提示預(yù)后不良。腦卒中引起意識(shí)障礙、呼吸困難或心功能障礙常提示預(yù)后不良。盡管部分病人腦卒中后功能緩慢改善，但6個(gè)月后仍存在的神經(jīng)功能缺失可能會(huì)永久存在。老年人比年輕人預(yù)后差，伴有其他內(nèi)科疾病的患者恢復(fù)可能更為困難。
中風(fēng)www.med126.com常常損害一側(cè)大腦，因?yàn)槟X部的神經(jīng)交叉至肢體的對(duì)側(cè)，因此癥狀出現(xiàn)于受損側(cè)大腦的對(duì)側(cè)。
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【治療】
腦卒中需要急診處理。迅速處理有時(shí)可減輕疾病并防止進(jìn)一步發(fā)展，特別是在最初幾小時(shí)內(nèi)。醫(yī)生首先應(yīng)給病人吸氧，同時(shí)輸液以保證液體和營養(yǎng)物質(zhì)的輸入。
進(jìn)展性腦卒中的患者應(yīng)給予抗凝劑如肝素，但這些藥物在完全性腦卒中中是無效的，而且不能用于高血壓患者，也決不能用于腦出血患者，因?yàn)檫@些藥物增加了出血的危險(xiǎn)性。
最近有研究提示，如果鏈激酶、組織型溶酶原激活物等溶解栓子的藥物在腦卒中的最初3小時(shí)內(nèi)給予，癱瘓或其他癥狀就可防止或逆轉(zhuǎn)。必須立即做檢查以確定腦卒中的原因是栓塞或是出血，因?yàn)槌鲅荒苡萌芩ǖ乃幬铩Ｆ渌恍┛赡芡ㄟ^阻斷腦特異神經(jīng)遞質(zhì)的受體而改善腦功能的方法尚處于實(shí)驗(yàn)階段。
一旦腦卒中發(fā)展完全，某些腦組織死亡，血流供應(yīng)的重建也無法逆轉(zhuǎn)其功能。因此外科治療通常是無效的。然而，在某些頸動(dòng)脈狹窄超過70％的患者改善其狹窄的程度可以降低以后腦卒中的危險(xiǎn)性。
為了減少由于急性腦卒中造成的腦組織腫脹和顱內(nèi)壓力增高，可以用甘露醇，偶爾也可用皮質(zhì)類固醇。嚴(yán)重腦卒中的患者可以安置人工呼吸機(jī)維持呼吸。
可采取某種措施以防止皮膚的褥瘡，同時(shí)應(yīng)注意膀胱和直腸的功能。治療如心衰、心律不齊、高血壓、肺部感染等并發(fā)癥。因?yàn)槟X卒中患者常有情緒不穩(wěn)，如抑郁等，因此一旦患者伴有抑郁，家屬和朋友一定要告訴醫(yī)生。抑郁可通過藥物和精神治療而得到改善。
【康復(fù)】
盡管損害了某些腦組織，但強(qiáng)化康復(fù)可以幫助許多病人學(xué)會(huì)克服喪失的功能。其他部位的腦組織可能承擔(dān)起損害部位以前的功能。
血壓、脈搏和呼吸穩(wěn)定后應(yīng)盡快開始康復(fù)。醫(yī)生、治療師和護(hù)士應(yīng)共同幫助病人恢復(fù)肌力，防止肌肉攣縮和褥瘡（褥瘡?fù)ǔＳ捎谀骋徊课皇軌哼^久而造成)，并指導(dǎo)病人重新行走和說話。耐心和堅(jiān)持是康復(fù)的關(guān)鍵。
出院后許多病人受益于醫(yī)院和家庭病床的持續(xù)康復(fù)治療或定期的康復(fù)中心隨訪。理療醫(yī)生可以提供一些方法使有功能障礙的患者生活更為容易，在家更為安全。
顱內(nèi)出血是指顱腔內(nèi)出血。
出血通常發(fā)生在腦內(nèi)或其周圍。腦內(nèi)的出血稱之為腦出血，在腦和蛛網(wǎng)膜之間的出血稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血，而腦膜之間的出血稱為硬膜下出血，顱骨和腦膜之間的出血稱為硬膜外出血。無論出血發(fā)生在何處，腦細(xì)胞都會(huì)受到破壞，而且顱骨使腦組織擴(kuò)張受限，出血能快速增加顱內(nèi)壓，異常危險(xiǎn)。
【病因】
腦外傷是50歲以下人群顱內(nèi)出血最常見的原因，另一原因是發(fā)生于腦內(nèi)和腦周圍動(dòng)脈和靜脈的解剖異常。動(dòng)靜脈畸形常在出生時(shí)就存在，但當(dāng)癥狀出現(xiàn)才能確定。動(dòng)靜脈畸形的出血常引起突然虛脫和死亡，多發(fā)生在青少年。
有時(shí)血管壁變得薄弱和膨出，稱為動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤壁變薄可能破裂，引起出血。腦內(nèi)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致出血性腦卒中是顱內(nèi)出血的另一原因。
腦出血
腦出血是腦卒中的一種類型，由血液進(jìn)入腦組織引起。
【癥狀和診斷】
腦出血發(fā)生突然，多伴有頭痛，緊接著持續(xù)出現(xiàn)如無力、癱瘓、麻木、語言和視力喪失及意識(shí)障礙等。常常于數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐、抽搐、意識(shí)喪失。醫(yī)生常不需給病人作任何檢查就可作出腦出血的診斷，但當(dāng)懷疑有腦卒中時(shí)就需作CT和MRI。這兩種檢查可以幫助鑒別是缺血性腦卒中還是出血性腦卒中，這種檢查也可顯示腦組織損傷的范圍以及腦的其他區(qū)域是否有壓力增高。
通常不作腰椎穿刺，除非醫(yī)生認(rèn)為患者有腦炎或其他感染的可能；或者不能進(jìn)行影像檢查或檢查后沒有發(fā)現(xiàn)問題。
【預(yù)后和治療】
出血性腦卒中的治療與缺血性腦卒中相似，但有兩個(gè)重要區(qū)別：出血患者不能使用抗凝劑；外科手術(shù)可以挽救病人生命，但常常遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。外科手術(shù)的目的是清除淤積于腦內(nèi)的血腫，同時(shí)降低壓力。
在所有各種腦卒中中，腦出血是最危險(xiǎn)的。如果病人有慢性高血壓，出血往往范圍大而且嚴(yán)重，約一半以上大量出血的病人在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。當(dāng)滲出的血液被吸收后，存活的病人常常能恢復(fù)意識(shí)和有腦功能。盡管遺留有一些問題，但許多小量出血的病人可恢復(fù)到相當(dāng)好的程度。
蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦與其表面的腦膜之間的間隙（蛛網(wǎng)膜下腔)突然出血。
出血的原因可能是由于動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤所造成的薄弱血管突然破裂。有時(shí)動(dòng)脈硬化或感染也可損傷血管導(dǎo)致破裂，破裂可發(fā)生在任何年齡但最常見于25～50歲之間。偶爾，蛛網(wǎng)膜下腔出血可繼發(fā)于腦外傷。
腦出血部位
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【癥狀】
引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動(dòng)脈瘤在破裂前常常無癥狀，但有時(shí)動(dòng)脈瘤在完全破裂前可壓迫神經(jīng)或滲出少量血液，因此產(chǎn)生一些預(yù)警性征象，如頭痛、顏面痛、復(fù)視或其他視覺障礙。預(yù)警性征兆可發(fā)生在破裂前數(shù)分鐘或數(shù)周。這些癥狀應(yīng)該引起醫(yī)生關(guān)注，因?yàn)榱⒓床扇〈胧┛梢苑乐勾罅砍鲅?/p>
破裂常引起突然的、嚴(yán)重的頭痛，常伴隨短暫的意識(shí)障礙，某些病人有持續(xù)昏迷，但更多的是在蘇醒后出現(xiàn)意識(shí)模糊和思睡。腦周圍的血管和腦脊液激惹腦膜，產(chǎn)生頭痛、嘔吐和頭昏，常發(fā)生心跳節(jié)律和呼吸頻繁波動(dòng)，有時(shí)伴有抽搐，在數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)，病人可能再度出現(xiàn)思睡和意識(shí)模糊，約25％的病人有神經(jīng)功能障礙，常出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓。
【診斷】
蛛網(wǎng)膜下腔出血常常通過CT診斷，CT能確切地指出出血的部位。如果需要，可作腰椎穿刺術(shù)顯示腦脊液出血。通常在72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血管造影以明確診斷并指導(dǎo)外科手術(shù)治療。
【預(yù)后】
約1/3的病人在第一次發(fā)作就由于嚴(yán)重的腦損害而死亡，約15％在出血后數(shù)周內(nèi)死亡。偶爾一些小出血點(diǎn)已封閉，在血管造影上不能顯示出來，這種病人預(yù)后較好。未經(jīng)手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤患者存活6個(gè)月以后每年仍有5％可能再度出血。
很多病人在蛛網(wǎng)膜下腔出血后能恢復(fù)大部分或全部智力和軀體功能，然而神經(jīng)損害往往是遷延不愈的。
【治療】
蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人應(yīng)立即入院并避免激動(dòng)，嚴(yán)重頭痛應(yīng)給鎮(zhèn)痛藥物。偶爾可在顱內(nèi)放置引流管減壓。
分離、阻斷或?qū)p傷血管壁進(jìn)行加固的外科手術(shù)可減少以后的危險(xiǎn)性。這種手術(shù)困難，死亡率較高，尤其是伴昏迷的病人死亡率更高。何時(shí)外科手術(shù)最好，尚有爭論，但必須根據(jù)個(gè)體因素來決定。大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生建議在癥狀出現(xiàn)后的3天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，延遲10天或10天以上手術(shù)可以減少手術(shù)危險(xiǎn)性但增加了間隙期出血的可能性。
