出生時(shí)，正常新生兒在用帶球的吸管輕柔地吸引清除其氣道中的粘液和碎屑后，立即建立自主吸呼。第一次呼吸后隨即夾住臍帶并剪斷，在臍帶的新鮮斷面可看見一根靜脈和兩根動(dòng)脈。輕柔地擦干新生兒，放在消毒的干燥浴巾上或母親腹部，最重要的是維持其體溫。由于新生兒抗感染的防御機(jī)制還未充分發(fā)育(見上文胎兒和新生兒的免疫狀態(tài))，所有人員都必須使用有效的洗手設(shè)備。普遍采取預(yù)防措施，直至新生兒第一次洗澡前所有操作都應(yīng)戴隔離手套進(jìn)行。
威脅生命的疾病或嚴(yán)重的異常，例如大的畸形(如臍膨出，腦脊髓膜膨出，唇腭裂)和可矯正的畸形(如畸形足，手指或足趾數(shù)目異常)應(yīng)加以鑒別。其他可能的異常包括橫膈膜疝引起的舟狀腹，由橫膈膜疝和自發(fā)性氣胸引起的胸廓不對(duì)稱或前后徑增加。
新生兒的全身情況可用Apgar評(píng)分標(biāo)明(表263-13)。許多正常新生兒有暫時(shí)性青紫，至5分鐘Apgar評(píng)分時(shí)消失。全身性發(fā)紺提示有嚴(yán)重的心，肺疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，特異性發(fā)紺表明有特殊的心臟損害。要進(jìn)行心肺聽診和腹部觸診。
應(yīng)作胎齡評(píng)估(方法見圖256-1)。＜37孕周或＞42孕周以及那些體重與估計(jì)的胎齡不相符合的新生兒需要特殊的護(hù)理(參見第260節(jié))。
圖256-1 胎齡評(píng)估－新Ballard評(píng)分
除復(fù)蘇搶救外，在新生兒穩(wěn)定(生后至少5～10分鐘)以前，不能進(jìn)行食道和胃的插管檢查，因?yàn)樵摬僮鲗?duì)不很正常的嬰兒可引起血管迷走神經(jīng)的反射性呼吸暫停。出生10分鐘后，對(duì)羊水過(guò)多或糖尿病母親所生的新生兒，一些臀位產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，以及任何有分泌物增多的新生兒，均應(yīng)進(jìn)行插管檢查以了解鼻孔和食道是否通暢，以排除氣管食道漏及其他食道和胃的畸形。如果導(dǎo)管已插入胃，應(yīng)進(jìn)行吸引并測(cè)定胃內(nèi)容物的量。頭位分娩的新生兒胃液量可能很少，但這不能排除梗阻。早產(chǎn)兒的正常胃容量從體重1kg嬰兒的5ml到體重2.5kg嬰兒的12～15ml。
每一眼睛滴入2滴1%硝酸銀溶液或者更好的是在每一眼中涂抗生素眼膏，如紅霉素眼膏。盡可能早或至少在生后半小時(shí)內(nèi)，母親應(yīng)抱起新生兒并放在胸部，注意保持母親和新生兒的體溫正常(見下文母乳喂養(yǎng))。當(dāng)準(zhǔn)備將新生兒置于嬰兒床時(shí)，應(yīng)加以包裹以維持體溫，注意一定要包上頭部，因頭部的表面積大可能喪失相當(dāng)多的熱量。
如果新生兒體溫＜35.5℃就需要置于嬰兒暖箱。正常情況下，嬰兒床左側(cè)平放，置新生兒于左側(cè)臥位以便引流粘液。肌內(nèi)注射1mg植物甲荼釀(維生素K1)預(yù)防低凝血酶原血癥，低凝血酶原血癥會(huì)引起新生兒出血性疾病參見第3章維生素K缺乏)。臍帶用夾子夾緊，殘端和臍周用拭子涂以三聯(lián)涂料以防感染，涂一次即可。
在分娩中心，新生兒留在母親房間中。如果不是在分娩中心或母親清醒，新生兒可以留在母親身邊或者也可以置于傳統(tǒng)的產(chǎn)后正規(guī)的嬰兒室。
出生后6小時(shí)內(nèi)或體溫穩(wěn)定在37℃2小時(shí)內(nèi)不要洗澡，洗澡時(shí)不要把胎脂(出生時(shí)覆蓋于大部分體表的淺灰白色物質(zhì))全部洗掉，因其具有某些抗菌保護(hù)作用。洗澡時(shí)可用中性的肥皂如Dove香皂，并徹底沖洗干凈，不要例行公事地使用油，粉和油膏。
由于正常情況下母親和新生兒在48小時(shí)內(nèi)出院回家，回家后的最初幾天需要兒科診所給予適當(dāng)?shù)碾娫捲L問(wèn)或家訪。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)推薦所有的新生兒在7天內(nèi)都應(yīng)得到訪視。
最初的父母-嬰兒關(guān)系 雖然懷孕已使婦女做好了將要做媽媽的心理準(zhǔn)備，并與將要做爸爸的丈夫共同分享這種期待，但在產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后仍有很多重大的事情會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)他們做父母的意識(shí)。一個(gè)有準(zhǔn)備，掌握相應(yīng)知識(shí)的婦女和她丈夫通過(guò)參與孩子的出生能使他們比較順利地適應(yīng)新的父母親的角色。一個(gè)理想的環(huán)境有助于夫妻安心和增強(qiáng)信心，也有助于產(chǎn)婦在分娩時(shí)很好地放松和用力。
在剛見到新生兒的瞬間，父母的感覺很不一致，從欣喜若狂到失望沮喪都有。有時(shí)因?yàn)橥瑫r(shí)出現(xiàn)的特殊情況需要立即優(yōu)先處理，以致全然忘卻了這一時(shí)刻，例如嬰兒需要復(fù)蘇或母親有產(chǎn)科并發(fā)癥(患病新生兒與父母感情聯(lián)結(jié)在第257節(jié)討論)，有人提出與嬰兒早期的肉體接觸，包括眼與眼的對(duì)視，是持久的父母之愛和親密關(guān)系建立所必不可少的早期的感情聯(lián)結(jié)。然而，人類也許不存在這個(gè)關(guān)鍵時(shí)期。毫無(wú)疑問(wèn)，母親能與其嬰兒建立充分的感情聯(lián)結(jié)，即使在最初的幾個(gè)小時(shí)未感覺有欣喜若狂的人也是如此。
在正常分娩之后應(yīng)立即幫助母親抱起嬰兒，并將嬰兒緊貼身子摟抱。父親也應(yīng)有機(jī)會(huì)分享這一時(shí)刻。如果父親感到局促不安，應(yīng)向他提供適當(dāng)?shù)姆b或某些醫(yī)護(hù)人員的幫助。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
生后最初幾天是向父母介紹有關(guān)母乳喂養(yǎng)，洗澡，穿衣常識(shí)的理想時(shí)期。當(dāng)新生兒在他母親床邊上度過(guò)一整天后，父母可以逐漸熟悉他的活動(dòng)和聲音，出院回家就比較順利。
全面的體格檢查
新生兒生后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，包括通過(guò)體格和神經(jīng)肌肉檢查更準(zhǔn)確地判斷胎齡(圖256-1)。
測(cè)量 身長(zhǎng)的測(cè)量是從頭頂?shù)阶愀�，頭圍(耳上最大的測(cè)得值)大約應(yīng)是身長(zhǎng)的一半加10cm。圖260-1顯示了出生體重和胎齡分類之間的關(guān)系。足月兒的平均體重是3.2kg。測(cè)得的新生兒的大小與相應(yīng)的胎齡對(duì)比，可能對(duì)一些情況提供重要的線索。例如，如果嬰兒小于胎齡，可能是由于宮內(nèi)感染或染色體畸形所引起。而若嬰兒大于胎齡，可能是因?yàn)槟赣H患糖尿病或高胰島素血癥，如Beck-with綜合征，由于大血管錯(cuò)位引起的發(fā)紺型先天性心臟病，母親肥胖癥或家庭的素質(zhì)如在Crow和Cheyenne地區(qū)的印第安人。
心肺系統(tǒng) 正常情況下，呼吸為腹式呼吸，呼吸頻率40～50次/分，呼吸音粗但整個(gè)胸部的聽診音相同。用聽診器可聽到心音，胸骨下端最清楚。心率100～150次/分(平均120次)，可有明顯的竇性心律不齊。常可聽到心臟雜音，但其中大約只有10%與先天性心臟病有關(guān)(參見第261節(jié))。有嚴(yán)重的先天性心臟疾病的新生兒，例如大動(dòng)脈閉鎖，右或左心室發(fā)育不全，可表現(xiàn)出蒼白或心力衰竭。
可捫及股動(dòng)脈搏動(dòng)，檢查時(shí)兩側(cè)同時(shí)進(jìn)行，比較他們的搏動(dòng)強(qiáng)度。若股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，可能存在主動(dòng)脈閉鎖或左心室畸形。股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱時(shí)應(yīng)用多普勒血壓計(jì)(如DOPTONE裝置)測(cè)定所有肢體來(lái)加以確定。多普勒血壓計(jì)是用一個(gè)裝在充氣膨脹的袖帶上的超聲傳感器，探測(cè)放氣時(shí)血管中的涌流，從而精確地測(cè)定收縮壓和舒張壓。此外，轉(zhuǎn)紅試驗(yàn)也可用于測(cè)定血壓。抬高肢體直到皮膚變蒼白，使血流排盡，然后對(duì)事先綁好的血壓袖帶像常規(guī)測(cè)量血壓一樣充氣，將肢體置于病兒一側(cè)，逐漸降低袖帶的壓力，當(dāng)肢體顏色轉(zhuǎn)紅時(shí)記下讀數(shù)(這代表收縮壓)。
肌肉骨骼系統(tǒng) 肢體應(yīng)該對(duì)稱且能自主活動(dòng)。新生兒仰臥，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，股部能完全外展到檢查桌平面。外展受限，且當(dāng)股骨頭滑入髖臼時(shí)可摸及"彈響聲"，是先天性髖關(guān)節(jié)脫位的主要體征(參見第261節(jié)肌肉骨骼異常)。女嬰和臀位產(chǎn)嬰兒特別容易發(fā)生髓關(guān)節(jié)脫位。若髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)作超聲檢查并請(qǐng)矯形外科專家會(huì)診。極輕微的先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，可用兩塊或三塊尿布兜起來(lái)，這種方法很適用。比較嚴(yán)重的病例，可以由矯形外科醫(yī)生在超聲觀察檢查下應(yīng)用外展夾板治療。若不能馬上請(qǐng)矯形專家治療，可每天24小時(shí)應(yīng)用三塊尿布兜起，一直到能使用夾板時(shí)為止。假如用任意形狀的尿布，第一塊尿布應(yīng)緊貼皮膚包緊，另兩塊作為外層，一起形成較大的體積。如果有畸形足或任何其他明顯的需矯形的畸形存在，應(yīng)立即開始治療(參見第261節(jié)肌肉骨骼異常)。
