第七十一章 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
第一節(jié) 概論
一、病因及發(fā)病率
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見(jiàn)病，多繼發(fā)于肺或腸結(jié)核，結(jié)核桿菌由原發(fā)病灶經(jīng)血液侵入關(guān)節(jié)或骨骼，當(dāng)機(jī)體抵抗強(qiáng)時(shí)，病菌被控制或消滅；機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可繁殖形成病灶，并出現(xiàn)臨床癥狀。一般病程緩慢，偶有急性發(fā)作。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是全身性疾病的局部表現(xiàn)，檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)呼吸系、消化系及淋巴腺等結(jié)核；治療上必須注意全身與局部?jī)煞矫媲闆r。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核在兒童與青少年發(fā)病率最高，但成人也可發(fā)生。發(fā)生在脊柱的約占50%，負(fù)重關(guān)瓶子如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等也較多，上肢如肩、肘和腕關(guān)節(jié)較少。
二、病理及分類(lèi)
骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理和其他結(jié)核一樣，可分為三期：第一期為滲出期，第二期為繁殖期，第三期為干酷樣變性期。以后出現(xiàn)三種情況：①病灶纖維化、鈣化或骨化而愈；②病灶被纖維組織包圍，長(zhǎng)期靜止?fàn)顟B(tài)；③病灶發(fā)展擴(kuò)大。
根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為單純性結(jié)核，單純性滑膜結(jié)核和全關(guān)節(jié)結(jié)核。當(dāng)病變僅局限于骨組織或滑膜組織時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨尚無(wú)損害，如能在此階段治愈，關(guān)節(jié)多能保存。單純性（骨或滑膜)結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，均要破壞關(guān)節(jié)軟骨，而使關(guān)節(jié)的三個(gè)組成部分（骨、滑膜、軟骨)同時(shí)受累，即為全關(guān)節(jié)結(jié)核。
（一)單純性骨結(jié)核 結(jié)核病灶局限于骨組織，多見(jiàn)于脊柱、骨盆、腕骨、跗骨和管狀骨兩端的松質(zhì)骨。堅(jiān)質(zhì)骨如管狀管的骨干，則很少見(jiàn)。發(fā)生在松質(zhì)骨中心部位時(shí)，病變特點(diǎn)是骨組織的侵潤(rùn)和壞死，壞死與活骨分離后形成死骨，吸收后形成空洞。發(fā)生在松質(zhì)骨邊緣時(shí)僅形成局限性骨質(zhì)缺損。堅(jiān)質(zhì)骨結(jié)核多自髓腔開(kāi)始，以局限性溶骨性破壞為主，一般不形成大塊死骨。兒童與青少年的骨干結(jié)核可有大量的骨膜新骨形成，成人則新生骨很少，而老年人僅見(jiàn)溶骨性改變。
（二)單純性滑膜結(jié)核 多發(fā)生于滑膜較多的關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、肘等關(guān)節(jié)，病灶在關(guān)節(jié)滑膜開(kāi)始，進(jìn)展緩慢。滑膜感染結(jié)核后，其表層充血，水腫，漿液滲出和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)液增多，常呈混濁。以后滑膜由淺紅色變?yōu)榘导t色，表面粗糙，晚期則纖維組織增生而肥厚變硬。如病變逐漸擴(kuò)散，關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)均受破壞。形成關(guān)節(jié)結(jié)核。
（三)全關(guān)節(jié)結(jié)核 單純骨或滑膜型結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展，除骨與滑膜病變外，關(guān)節(jié)軟骨也發(fā)生破壞或被剝m.jfsoft.net.cn/wszg/離，而發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核。關(guān)節(jié)軟骨再生能力很差，一旦破壞，即使病變停止，缺損處也只能被纖維組織修復(fù)，失去其原有的光滑面，使關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，從而喪失關(guān)節(jié)功能，發(fā)展成全關(guān)節(jié)結(jié)核后，全身或局部癥狀均較顯著�？捎泻阅撃[形成，經(jīng)組織間隙向他處擴(kuò)散，有的自行穿破或誤被切開(kāi)，引起繼發(fā)性感染，竇道經(jīng)久不愈。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的破壞與擴(kuò)散，一般較緩慢，少有新骨增生。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核也有其修復(fù)過(guò)程，即結(jié)核性肉芽組織逐漸變?yōu)槌墒斓慕Y(jié)締組織，有的發(fā)生骨化，因而關(guān)節(jié)有纖維強(qiáng)直，少有骨懷強(qiáng)直。
在單純性骨結(jié)核，病灶未侵入關(guān)節(jié)前即予消除，可防止全關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)生，在單純滑膜型結(jié)核，早期去除滑膜病灶可防止其發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核，并保持關(guān)節(jié)的一定功能，在全關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和關(guān)節(jié)融合術(shù)可導(dǎo)致該關(guān)節(jié)結(jié)核病的治愈，保持肢體的一定功能，因此，及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)病理過(guò)程常有決定性的影響。
三、臨床表現(xiàn)
（一)癥狀
1、全身癥狀 輕重不一，一般為慢性發(fā)病過(guò)程，多為低熱，消瘦等癥狀，如合并感染，梋高熱，傷口流膿等。紅血球沉降率多增速。
2、局部癥狀 發(fā)展緩慢，早期多為偶然的關(guān)節(jié)疼痛，逐漸加重并轉(zhuǎn)為經(jīng)常疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，有壓痛，疼痛可放散至其它部位，如髖關(guān)節(jié)結(jié)核疼痛常放散至膝關(guān)節(jié)。因此，病人主訴膝關(guān)薩產(chǎn)痛時(shí)應(yīng)注意檢查髖關(guān)節(jié)。因活動(dòng)時(shí)疼痛而有肌痙攣，致使關(guān)節(jié)的自支和被動(dòng)活動(dòng)受限，持久性肌并攣可引起關(guān)節(jié)攣縮或變形，患肢因廢用而肌肉萎縮。在晚期因骨質(zhì)破壞，或骨骺生長(zhǎng)影響，形成關(guān)節(jié)畸形、病理脫臼或肢體短縮等。在脊椎結(jié)核因骨質(zhì)破壞椎體塌陷及膿腫、肉芽組織形成，可使脊髓受壓而發(fā)生截癱。脊椎結(jié)核和其它關(guān)節(jié)結(jié)核常有寒性膿腫，如穿破可合并感染使癥狀加重，形成竇道傷口長(zhǎng)期不愈。
（二)診斷
診斷主要從以下幾方面進(jìn)行：
1、臨床癥狀 根據(jù)病史、結(jié)核接觸史及上述全身和局部癥狀進(jìn)行診斷。因病程緩慢，應(yīng)注意早期確診。
2、X線檢查 早期X光照片可無(wú)明顯改變，以后有骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，以及骨質(zhì)破壞和寒性膿腫，但少有新骨形成。必要時(shí)應(yīng)與對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)對(duì)比。
3、化驗(yàn)檢查 紅血球沉降率多增速。在兒童有可疑時(shí)可作結(jié)核菌素試驗(yàn)，如48小時(shí)內(nèi)對(duì)1/1000結(jié)核菌素皮內(nèi)試驗(yàn)為陰性，可排除結(jié)核感染；如臨床診斷明確則可不作，以免皮膚反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，也可先用1/10000結(jié)核菌素作皮內(nèi)注射試驗(yàn)。有關(guān)節(jié)積棭時(shí)可作穿刺化驗(yàn)，查結(jié)核菌；有時(shí)需作培養(yǎng)及動(dòng)物接種，必要時(shí)作活體組織檢查。
（三)鑒別診斷
注意與化膿性關(guān)節(jié)為、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等相區(qū)別。化膿性關(guān)節(jié)炎全身癥狀嚴(yán)重，常有敗血癥現(xiàn)象，發(fā)病急遽，高熱，白血球數(shù)增高；局部有急性炎癥表現(xiàn)；關(guān)節(jié)抽液有膿液，顯微鏡下有膿球、細(xì)菌，培養(yǎng)有化膿細(xì)菌。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為多數(shù)關(guān)節(jié)受累，時(shí)好時(shí)壞，無(wú)膿腫形成；關(guān)節(jié)抽液多為草黃色，無(wú)細(xì)菌。
四、治療
（一)全身治療 主要為全身支持療法及藥物療法。支持療法包括增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)、新鮮空氣，適當(dāng)陽(yáng)光和患者的精神安慰等。藥物治療主要為適當(dāng)聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物，如硫酸鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨基柳酸鈉等，以同時(shí)應(yīng)用兩種為好，可增加藥效，并可減少細(xì)菌的耐藥性。其中鏈霉素抗結(jié)核效果較其它二種為好，但應(yīng)注意其對(duì)第8顱神經(jīng)的毒效，如耳鳴、暈眩、走路不穩(wěn)、平衡失調(diào)等，如發(fā)生耳聾，常不能恢復(fù)，故一有癥狀應(yīng)立即改藥。注意細(xì)菌對(duì)鏈霉素的耐藥性，故不宜使用過(guò)久或劑量過(guò)大。一般每日一克，肌肉注射，分二次給：小兒15-25毫克/公斤/日，分二次給。成人一般一次療程可用30-40克。如需較長(zhǎng)時(shí)間使用，可用間隙法，每周2-3克，即間日注射1克或3日注射1克。一般宜在病變較活動(dòng)時(shí)或手術(shù)前后使用。異煙肼量一般為100毫克一日三次，小兒按10-20毫克/公斤/日，分三次給。一般反應(yīng)較小，可有興奮，頭痛，異常感覺(jué)等，甚至四肢麻木，可用維生素B6防治。對(duì)氨基柳酸鈉（PAS)，用量為3-4克，一日三次，小兒0.2-0.3克/公斤/日，分三次服，副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、蛋白尿等停藥后即好。
（二)局部治療 應(yīng)用牽引（主要在髖、膝關(guān)節(jié))與固定，預(yù)防與矯正患者肢畸形，保持關(guān)節(jié)在功能位，約需4-6月，如病變主要在滑膜部分，骨質(zhì)受累較少，應(yīng)注意爭(zhēng)取保留關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能；用牽引法，保持其關(guān)節(jié)面分開(kāi)，以防止其粘連，甚至完全愈合。
（三)手術(shù)治療
在全身支持療法和抗結(jié)核藥物的控制下，及時(shí)、徹底地進(jìn)行手術(shù)治療，可以縮短療程，預(yù)防或矯正畸形，減少殘廢和復(fù)發(fā)。應(yīng)很好掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)。一般患病早期多用非手術(shù)法治療。在兒童如處理不當(dāng)，往往發(fā)展較快，而適當(dāng)?shù)闹委�，如�?yán)格控制負(fù)重活動(dòng)，抗結(jié)核治療，支持療法等，往往能取得較好效果。要注意手術(shù)對(duì)患兒的負(fù)擔(dān)大，四肢關(guān)節(jié)手術(shù)要注意影響骨骺的生長(zhǎng)。
1、病灶清除術(shù) 此手術(shù)是直接進(jìn)入病灶，完全或近乎完全將病變?nèi)コ蓛�。�?shí)踐證明，此手術(shù)可達(dá)到縮短療程，提高治愈率的目的。
（1)病灶清除術(shù)的適應(yīng)證：①病灶內(nèi)有較大或較多死骨，不易自行吸收；②病灶內(nèi)或其周?chē)休^大膿腫；③有經(jīng)久不愈的竇道；④單純滑膜結(jié)核經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；⑤單純骨結(jié)核，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時(shí)；⑥脊椎結(jié)核合并有脊髓壓迫癥狀時(shí)。
（2)手術(shù)時(shí)機(jī) 應(yīng)視患者全身和局部情況而定。 ①患者必需有耐受手術(shù)的能力，無(wú)心、肝、腎、肺重要器官功能?chē)?yán)重?fù)p害；②局部無(wú)急性混合感染；③經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的抗癌藥物準(zhǔn)備，最好是在經(jīng)過(guò)2-4周抗癆藥物治療，全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，血沉下降時(shí)進(jìn)行手術(shù)。
（3)病灶清除術(shù)要點(diǎn) 單純性滑膜結(jié)核，經(jīng)手術(shù)增除病變的滑膜，術(shù)后牽引和固定一段時(shí)間，多能獲得治愈并保全一定的關(guān)節(jié)功能。如病灶僅局限在骨內(nèi)，可只作病灶清除，去除死骨、結(jié)核肉芽組織、膿汁等，有合并感染的帶需要切除竇道及鄰近疤痕組織。
2、關(guān)了融合術(shù) 晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核因關(guān)節(jié)嚴(yán)重廣泛破壞已不能恢復(fù)活動(dòng)功能，用手術(shù)方法清除病灶后固定于功能位，有內(nèi)固定作用，病變得到治愈，關(guān)節(jié)不痛。
髖、膝、肩、踝等關(guān)節(jié)結(jié)核，如無(wú)合并感染，常在病灶清除后同時(shí)糾正畸形，融合關(guān)節(jié)于功能位，脊椎結(jié)核病灶清除后，于二期作后路融合手術(shù)。但如脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞較少，無(wú)明顯死骨，膿腫及竇道宜在藥物治療下只作脊椎融合術(shù)。在肘關(guān)節(jié)，為要保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，只作病灶清除，關(guān)節(jié)切除即可。
如有合并感染（如有竇道)，不應(yīng)在清除病灶的同時(shí)作關(guān)節(jié)融合術(shù)，以防化膿感染的擴(kuò)散，應(yīng)在傷愈一段時(shí)間后，再考慮融合術(shù)。
3、寒性膿腫的處理 為了防止自行突破引起合并感染及壓迫器官，可采用反復(fù)抽吸法，即在局部浸潤(rùn)麻醉下，用較粗針頭在較高位置穿入，經(jīng)過(guò)一段正常組織，再穿入膿腔盡量抽吸膿汁，注入1克鏈霉素，封蓋傷口防止因穿刺而引起的竇道形成。
較大寒性膿腫形成，需手術(shù)治療，切開(kāi)膿腫，吸盡膿汁，沿膿腔探至骨關(guān)節(jié)病灶，清除死骨、肉芽組織、膿腫壁等。注入青鏈霉素后縫合傷口，繼續(xù)按所在的骨關(guān)節(jié)結(jié)核治療。
4、糾正畸形 如關(guān)節(jié)結(jié)核愈后骨性強(qiáng)硬，有嚴(yán)重畸形，應(yīng)考慮截骨術(shù)糾正畸形。
5、截肢 如患部骨關(guān)節(jié)廣泛病變，合并感染，致患部完全失去功能時(shí)，經(jīng)慎重考慮后施行。例如足部跟骨、距骨、舟骨等廣泛結(jié)核破壞合并感染，足部嚴(yán)重畸形，使足完全失去功能，可考慮小腿截肢，配帶假肢。在上肢極少考慮截肢。
第二節(jié) 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核各論
一、脊椎結(jié)核
脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，其中以兒童和青少年發(fā)生為最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見(jiàn)，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶；較多，負(fù)重?fù)p傷為一誘因。
脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。
（一)中心型或幼年型 小兒椎體周?chē)浌浅煞荻�，中心骨化部分病人發(fā)展后可有塌陷期椎間隙尚在。
（二)邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。
（三)前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌事下，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。
（四)附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見(jiàn)。
椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酷樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過(guò)韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部?jī)蓜t可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎脊椎常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因?yàn)闆](méi)有急性炎癥的表現(xiàn)，稱為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過(guò)程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時(shí)有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長(zhǎng)。但通過(guò)積極治療，可使病程大為縮短。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
除具有一般癥狀外，尚有以下特點(diǎn)：
（一)早期有貧血，體重減輕，容易疲乏，背（腰)部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病變部位，發(fā)病初期不重，隨病變發(fā)展而加劇，休息后可減輕或暫時(shí)消失；不同部位的病變還可引起各種轉(zhuǎn)移痛。承重、行走和脊柱活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。
（二)肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙 肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)受限是機(jī)體的一種保護(hù)性作用。兒童因熟悉睡后肌肉松弛，腰部稍動(dòng)即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗(yàn)陽(yáng)性)，防腰背活動(dòng)疼痛。
（三)晚期常有背部畸形和寒性膿腫膿腫突破發(fā)生合并感染和竇道。
（四)截癱 未經(jīng)適當(dāng)治療的病人，晚期有脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截癱，為危害病人的嚴(yán)重合并癥。
（五)X線檢查可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。
檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其它病灶，如肺結(jié)核、生殖泌尿系結(jié)核等。
三、治療
脊椎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核，必須充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員和病人的主觀能動(dòng)作用，積極增強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力，使矛盾向有利于機(jī)體方面轉(zhuǎn)化。應(yīng)用支持療法、藥物療法，必要時(shí)手術(shù)清除病灶、融合脊椎，早日恢復(fù)病人的健康。
（一)非手術(shù)療法
1、臥床使病變脊椎承重，是防止病變發(fā)展、嚴(yán)重畸形和截癱的必要措施，臥前后石膏床或硬床均可。在病灶活動(dòng)期必需堅(jiān)持臥床，否則，病變的椎體在承重（坐、立或行走)情況下，將加速破壞、塌陷，形成嚴(yán)重畸形，甚至發(fā)生脊髓受壓造成截癱。在發(fā)育較快的兒童，尤其造成嚴(yán)重駝背畸形，并可發(fā)生截癱（在兒童成長(zhǎng)后，因脊柱發(fā)育受影響和脊髓受壓而發(fā)生截癱)。在兒童尤需堅(jiān)持臥床，常需數(shù)年時(shí)間。臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)和背部肌肉收縮活動(dòng)。
2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。
3、抗癆藥物的應(yīng)用 鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨柳酸鈉綜合應(yīng)用，效果較好，可減少細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性。對(duì)活動(dòng)期病人和手術(shù)前后，應(yīng)給予鏈霉素（0.5克肌注，2/日，共約30-40克)及異煙肼（100毫克3/日)，其它時(shí)間，根據(jù)情況，可間隙使用鏈霉素、異煙肼及氨柳酸鈉（3-4克，3/日)，約3-6個(gè)月。
4、病變愈后逐步增加活動(dòng)，要防止脊柱過(guò)多承重，以免病情反復(fù)。病變愈合的標(biāo)志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。
（二)手術(shù)冶法
在適當(dāng)情況下應(yīng)采用療法，以達(dá)到治愈病灶，縮短療程和恢復(fù)功能的目的。根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術(shù)。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大場(chǎng)合煞費(fèi)苦心骨，多采用病灶清除和脊椎融合術(shù)；如病灶局限，骨質(zhì)破壞少，亦可只采用脊柱融合術(shù)。對(duì)小兒患者手術(shù)要慎重，一般以非手術(shù)療法為主，但必須堅(jiān)持臥床，防止承重走路，必要時(shí)采用脊椎融合術(shù)及病灶清除術(shù)。
（三)合并癥的治療
1、寒性膿腫的治療 如膿腫過(guò)大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注玫鏈霉素，以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早進(jìn)行病灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。
2、截癱的治療 脊椎結(jié)核合并截癱的約有10%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動(dòng)期堅(jiān)持不負(fù)重，堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī)，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對(duì)臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭(zhēng)取最好的恢復(fù)；如1-2月后不恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，可有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈之間（或在頸動(dòng)脈鞘之前)進(jìn)入，顯露和清除病灶，必要時(shí)一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)，待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。
骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核不多見(jiàn)，在兒童很少發(fā)生，多發(fā)于15歲以上青壯年，女性較多。
一、病理
開(kāi)始多為骨型結(jié)核，發(fā)生于骶骨或髂骨，然后擴(kuò)散至關(guān)節(jié)。大多數(shù)有膿腫形成，多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)后部，有時(shí)發(fā)生在腹股溝，臂部或會(huì)陰部，在盆腔內(nèi)少見(jiàn)，如骶骨破壞嚴(yán)重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
發(fā)病一般較脊椎結(jié)核緩慢，往往先發(fā)現(xiàn)膿腫，疼痛及壓痛，又往往因膿腫破潰減壓，疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛”即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤(pán)突出癥狀不同，不放散至小腿及足部，感覺(jué)無(wú)改變，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等，站立時(shí)一般身體向健側(cè)傾斜；走路不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。
檢查時(shí)在站立位脊柱前彎、后伸及側(cè)彎均受限，并有局部疼痛，但坐位時(shí)活動(dòng)較好。臥位直腿抬高試驗(yàn)，患側(cè)受限并有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時(shí)患部疼痛，骶髂關(guān)節(jié)患部有壓痛，可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時(shí)可摸到局部膿腫及壓痛。
X線照片檢查對(duì)早期診斷很重要，需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位（關(guān)節(jié)的矢狀面)，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。
鑒別診斷：注意與骶髂勞損，椎間盤(pán)突出癥，腰椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)炎癥等鑒別。
三、治療
由于無(wú)需考慮骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，為了縮短療程，常采用病灶清除術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，在病的早期無(wú)死骨或膿腫形成，可只做關(guān)節(jié)融合術(shù)（從關(guān)節(jié)后部)，術(shù)前宜預(yù)制前后石膏床。
如病灶局限于骶骨或盆腔內(nèi)膿腫，應(yīng)采用前顯露法，將腹膜連同輸尿管牽向?qū)?cè)，可見(jiàn)髂總動(dòng)、靜脈及膿腫。膿腫位于血管外側(cè)及髂肌內(nèi)側(cè)，切開(kāi)膿腫壁，清除膿汁、肉芽組織、乾酪樣物質(zhì)及死骨等，可見(jiàn)膿腫與骶髂關(guān)節(jié)相通的病變處，適當(dāng)擴(kuò)大顯露，進(jìn)一步清除病灶，刮除膿腫壁肉芽組織，沖洗后，傷口內(nèi)放入青鏈霉素，縫合傷口。注意勿損傷腰叢神經(jīng)。
如病灶局限于髂骨，膿腫在后部，應(yīng)采用后顯露法顯露髂嵴后部、髂后上棘，沿髂骨外板后緣向外下分離臀大肌，至坐骨大切跡稍上，對(duì)正骶髂關(guān)節(jié)病變部位，鑿下大小適當(dāng)長(zhǎng)方形的髂骨一塊，以顯露骶髂關(guān)節(jié)及病灶，徹底清除膿汁、肉芽組織、乾酪物質(zhì)及死骨等，沖洗傷口置入青鏈霉素。如無(wú)竇道，應(yīng)利用取下骨塊或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂關(guān)節(jié)。
如前后均有膿腫，可分次手術(shù)，先處理前部，約1-2月后處理后部，并作關(guān)節(jié)融合。
三、髖關(guān)節(jié)結(jié)核
髖關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的20-30%，多發(fā)生于兒童。
一、病理
初起病灶以骨型為多見(jiàn)，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴(kuò)大，穿入關(guān)節(jié)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核�；ば筒≡睿部蓴U(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核。病灶常有乾酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣，可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長(zhǎng)，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過(guò)程，使病人早日恢復(fù)健康和肢體功能。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
（一)疼痛 早期癥狀為髖部和膝部疼痛（沿閉孔神經(jīng)向膝部放散)，兒童患者主訴常為膝部疼痛，要防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變。檢查時(shí)病變的髖關(guān)節(jié)有活動(dòng)受限和疼痛，疼痛隨病變的發(fā)展而加重，活動(dòng)時(shí)加重。
（二)肌痙攣 由于疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動(dòng)有保護(hù)作用。兒童常有夜啼，長(zhǎng)期痙攣和廢用的結(jié)果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明顯。
（三)畸形 由于肌痙攣的結(jié)果，髖關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，托馬氏征（Thomas)陽(yáng)性，并可引起髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，肢體相對(duì)地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長(zhǎng)長(zhǎng)度，肢體短縮更明顯。由于疼痛，骨質(zhì)破壞，畸形和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
（四)壓痛 髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。雖感膝關(guān)節(jié)疼痛，但膝關(guān)節(jié)檢查無(wú)異常。
（五)竇道形成 晚期常有竇道形成，大多在大粗隆或股內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)有合并感染。
（六)X線檢查 局部早期有股骨頭及髖臼骨質(zhì)疏松，以后因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞，有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。
診斷要點(diǎn)：要結(jié)合病史、全身和局部癥狀、血沉、照片等情況進(jìn)行分析。注意與化膿性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié)受累，晚期可有關(guān)節(jié)僵硬，但無(wú)骨質(zhì)破壞病灶。
三、治療
（一)對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
（二)在結(jié)核病灶活動(dòng)期和手術(shù)前、后，應(yīng)用抗結(jié)核藥物。
（三)牽引 可糾正肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形，用持續(xù)皮膚牽引，早期糾正部分或全部屈曲攣縮，用牽引法保持關(guān)節(jié)面分離，以防粘連。
（四)手術(shù)治療
1、在全關(guān)節(jié)結(jié)核由于關(guān)節(jié)病變廣泛，非手術(shù)療法很難治愈，且不可避免地要發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和畸形，在全身情況改善后，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，不僅可清除病灶，縮短病程，且可糾正畸形，融合固定關(guān)節(jié)功能位，有利于早期恢復(fù)健康和負(fù)重行走，術(shù)后用髖人字石膏固定約3個(gè)月。
2、在滑膜型或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，尤其在兒童患者，如關(guān)節(jié)面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶時(shí)，注意術(shù)中勿使關(guān)節(jié)脫臼，以免影響股骨頭循環(huán)，不作融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)牽引及抗結(jié)核藥物治療在不承重情況下早期活動(dòng)，可保全關(guān)節(jié)部分或大部活動(dòng)功能。
3、在單純型骨結(jié)核，應(yīng)手術(shù)清除結(jié)核病灶，以免病灶穿入關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核。
以上手術(shù)，術(shù)畢均在關(guān)節(jié)內(nèi)放鏈霉素1克，如有竇道，同時(shí)放青霉素40萬(wàn)單位。
發(fā)病率也較高，僅次于脊椎和髖關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核10%。
一、病理
初起大多為滑膜型，骨型病灶多在脛骨上端或股骨下端，均可擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核。滑膜肥厚充血，顏色稍灰暗，呈半透明狀，有的部分顯示豆潭或豆腐乳樣，可有積液和粘連，肉芽組織蔓至軟骨面上，有的可因磨擦力而脫落，露出骨面。如骨骺破壞，可引起肢體短縮畸形。由于膝關(guān)節(jié)周?chē)鄙偌∪飧采w，肌肉萎縮，腫脹明顯，關(guān)節(jié)呈梭形腫大。膿腫較易穿破形成竇道，病程很長(zhǎng)，很難自愈，多需手術(shù)治療。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
起病緩慢，早期癥狀不明顯，可有輕度關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，往往發(fā)病較長(zhǎng)時(shí)間后方就診，常在初診時(shí)就發(fā)現(xiàn)全關(guān)節(jié)結(jié)核，病情發(fā)展后，腫脹明顯，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞，活動(dòng)受限，伴有疼痛和壓痛。晚期由于疼痛而有肌肉痙攣，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮和內(nèi)、外翻畸形。常有竇道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。
診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體溫、血沉、X線檢查，必要時(shí)及時(shí)作活體組織檢查，動(dòng)物接種以確定診斷。注意早期確診，有時(shí)股淋巴結(jié)腫大，有結(jié)核病變，取作活檢對(duì)診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核有一定意義。應(yīng)與創(chuàng)傷性，化膿性以及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。
三、治療
（一)支持療法和抗結(jié)核藥物治療 改善全身健康情況。
（二)早期臥床及牽引 可迅速減輕癥狀，用皮膚牽引使關(guān)節(jié)伸直。
（三)滑膜型結(jié)核早期 關(guān)節(jié)內(nèi)注射鏈霉素，每次1克，每周1-2次，約12周，如無(wú)效。應(yīng)早期手術(shù)。
（四)手術(shù)療法
1.骨型結(jié)核應(yīng)及早去除病灶，以免向關(guān)節(jié)擴(kuò)散。
2.滑膜型結(jié)核，如大部分軟骨完整，可做病灶清除術(shù)，去除病變滑膜、髕上脂肪，軟骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，術(shù)畢完全止血，置患肢于托馬氏夾板上，用皮膚牽引，保持關(guān)節(jié)桿。以后逐漸活動(dòng)關(guān)節(jié)，但休息時(shí)要保持伸直，抗結(jié)核藥物持續(xù)半年，在兒童多能保全關(guān)節(jié)的一定活動(dòng)度。
3.全關(guān)節(jié)結(jié)核，骨質(zhì)有明顯破壞，應(yīng)在徹底清除病灶后融合關(guān)節(jié)功能位。在兒童應(yīng)融合在膝關(guān)節(jié)伸直180°位，注意勿傷骨骺。
一、病理
骨型較多見(jiàn)，可擴(kuò)散至滑膜，也可先發(fā)生在滑膜，再擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核。局部軟組織較少，常穿破合并感染，形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
除全身癥狀外，局部早期有疼痛及跛行。踝部活動(dòng)受限，小腿肌肉萎縮，局部有腫脹和壓痛。晚期多有馬蹄足（跖屈)畸形及竇道形成。
X線可見(jiàn)鄰近骨質(zhì)萎縮和破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣不整齊。必要時(shí)可作活體組織檢查，以確定診斷。
三、治療
早期輕度病變可用短腿石膏固定和抗結(jié)核藥物治療。滑膜型結(jié)核，可做滑膜切除術(shù)。骨型結(jié)核宜及早去除病灶，局部植骨，全關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)在徹底清除病灶后，融合踝關(guān)節(jié)于功能位。
足部結(jié)核
一、病理
距骨、跟骨結(jié)核較多，跖骨和趾骨結(jié)核較少，舟骨、骰骨和楔狀骨則少見(jiàn)。跟骨或距骨結(jié)核向踝關(guān)節(jié)穿破可形成踝關(guān)節(jié)結(jié)核。跗骨結(jié)核易擴(kuò)散形成多處結(jié)核，常因穿破而合并感染形成竇道，長(zhǎng)期不愈。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
主要為局部腫脹、疼痛和跛行。負(fù)重和足內(nèi)外翻活動(dòng)可引起疼痛，局部有壓前。如有繼發(fā)感染，全身和局部癥狀加重。足部常有跖屈外翻或內(nèi)翻畸形，X線顯示足部骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)破壞，死骨及空洞形成等。
三、治療
多需手術(shù)治療，即病灶清除，融合關(guān)節(jié)。如病灶在骨質(zhì)內(nèi)，應(yīng)在清除后植骨。如有合并感染，應(yīng)按慢性骨髓炎處理方法清除病灶，傷口愈合后，必要時(shí)二期融合關(guān)節(jié)。在個(gè)別跖骨或趾骨結(jié)核，可作局部切除病骨。如有多數(shù)跗骨結(jié)核廣泛化膿感染，尤其是跟骨大部破壞，合并嚴(yán)重畸形，長(zhǎng)期影響全身健康，而足的功能不能恢復(fù)時(shí)，可考慮小腿截肢。
關(guān)節(jié)結(jié)核肩
一、病理
多發(fā)生于肱骨頭，也可發(fā)生在關(guān)節(jié)盂或滑膜；可形成膿腫向肱二頭肌溝、喙突或腋下擴(kuò)散，穿破后形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
發(fā)病緩慢，局部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛，局部腫脹，有壓痛。X線照片顯示骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，死骨或空洞等。
三、治療
多需病灶清除及關(guān)節(jié)融合術(shù)（圖3-226)，可一次完成，術(shù)后用肩人字石膏固定肩關(guān)節(jié)功能位，如有竇道則只作病灶清除及外固定。在兒童可于病灶清除后，石膏固定于肩外展80度前屈30度位。
一、病理
為上肢結(jié)核最常見(jiàn)的部位，成人較多，如無(wú)適當(dāng)處理，關(guān)節(jié)常僵硬于半伸直位，嚴(yán)重地影響上肢功能，多為骨型結(jié)核發(fā)生于尺骨鷹嘴，其次為肱骨內(nèi)、外踝；亦有滑膜型結(jié)核。病灶常擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
早期癥狀為肘部腫脹，疼痛及活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)常僵硬于半伸直位，晚期可有竇道形成。X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞等。
三、治療
對(duì)早期單純骨質(zhì)應(yīng)及時(shí)作病灶清除，植骨充填空腔。如為滑膜型，則作滑膜切除，傷愈后及時(shí)活動(dòng)以保護(hù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。如為全關(guān)節(jié)結(jié)核，宜作關(guān)節(jié)切除術(shù)（圖3-228)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。
