醫(yī)院感染與醫(yī)院相依并存。隨著免疫容忍性宿主的增加，現(xiàn)代診斷和治療手段的不斷提高，尤其是侵襲性操作和抗菌藥物及免疫抑制劑的廣泛使用，醫(yī)院感染已經(jīng)成為世界各國(guó)各級(jí)醫(yī)院面臨的突出的公共衛(wèi)生問題，是當(dāng)代臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和醫(yī)院管理學(xué)的一大重要課題。2003年暴發(fā)流行的嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（severe acute respiratorysyndrome,SARS)造成大量醫(yī)務(wù)人員感染的事件，使人們更加認(rèn)識(shí)到控制醫(yī)院感染的重要性和迫切性。
感染（infection)通常是指病原微生物侵襲宿主體內(nèi)，與宿主非特異性與特異性免疫防御功能相互作用，引起程度不等的病理過程。醫(yī)院感染（nosocomial infection)，又稱醫(yī)院獲得性感染（hospital acquired infection)，主要指人們（重點(diǎn)是住院患者)在醫(yī)院接受診斷、治療、護(hù)理及其他醫(yī)療保健過程中，或在醫(yī)院逗留期間獲得的感染。
醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染發(fā)生于入院之后，其判定標(biāo)準(zhǔn)是：
1．對(duì)于有明確潛伏期的疾病，自入院第一天算起，超過平均潛伏期后所發(fā)生的感染。
2．對(duì)于無明確潛伏期的疾病，發(fā)生在入院48h后的感染。
3．病人發(fā)生與上次住院直接有關(guān)的感染。
4．在原有感染的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的與原有感染無關(guān)的不同部位的感染，或者在原感染部位已知病原體的基礎(chǔ)上，又培養(yǎng)出新的病原體（包括菌株的新種、屬、型)。
5．新生兒在經(jīng)產(chǎn)道時(shí)發(fā)生的感染，或發(fā)生于分娩48h后的感染。
6．醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。
醫(yī)院感染的特殊性 研究醫(yī)院感染，務(wù)必考慮醫(yī)院與病人二個(gè)方面的特點(diǎn)。醫(yī)院是接待患者醫(yī)治疾病的機(jī)構(gòu)，患者在醫(yī)院逗留期間，盡管時(shí)間有長(zhǎng)（如住院)有短（如門診)，均有機(jī)會(huì)排出自身攜帶的病原體，如呼吸、分泌物或排出物以及各種留驗(yàn)標(biāo)本中存在的病原體可污染醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備等；也有機(jī)會(huì)接觸醫(yī)院內(nèi)的病原體，如患者之間的交往，接觸消毒滅菌不徹底的醫(yī)療用品或其他污染的物品等。因此，從某種意義上講，醫(yī)院是病原微生物匯集與擴(kuò)散的場(chǎng)所。
對(duì)患者來說，自身的疾病就可能有免疫功能受損，接受診斷治療過程中還可能發(fā)生新的免疫受損，一旦接觸到合適的病原微生物，或自身正常菌群“易位”均有發(fā)生醫(yī)院感染的可能。醫(yī)護(hù)人員由于長(zhǎng)期在醫(yī)院這一特殊環(huán)境中工作，頻繁接觸來自各方的病原微生物，如條件合適，也較易發(fā)生醫(yī)院感染。例如，在SARS這一新現(xiàn)傳染病開始流行時(shí)，由于防護(hù)意識(shí)和措施不到位，造成很多醫(yī)務(wù)人員感染，占SARS臨床診斷病例的20%以上。此外，結(jié)核病的醫(yī)院感染在醫(yī)務(wù)人員中較常見。可見，研究醫(yī)護(hù)人員發(fā)生醫(yī)院感染的特點(diǎn)與規(guī)律，也是相當(dāng)重要的。
醫(yī)院感染的現(xiàn)狀及危害性 隨著人類壽命的延長(zhǎng)，其免疫水平卻相應(yīng)地呈下降趨勢(shì)，加之醫(yī)療手段的進(jìn)步，使患者免疫受損的機(jī)會(huì)增加，因此，醫(yī)院感染問題日益突出。由于醫(yī)院的規(guī)模、條件不同，醫(yī)院感染發(fā)生率有很大差別，目前一般約占住院患者的5%～20%。WHO曾對(duì)歐洲、中東、東南亞和太平洋地區(qū)14個(gè)國(guó)家調(diào)查顯示，醫(yī)院感染平均發(fā)生率為8.7%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)醫(yī)院感染發(fā)病率為5%，我國(guó)為10%左右。在我國(guó)每年有5 000萬(wàn)住院患者，其中約500萬(wàn)發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)院死亡患者中，約1/3～1/4直接死于醫(yī)院感染。醫(yī)院感染已成為世界各國(guó)住院患者病死率增加的主要原因。
醫(yī)院感染的病情雖然有輕有重，但都會(huì)給患者增加醫(yī)藥費(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間（4～10d)，加重醫(yī)療護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，影響病房床位周轉(zhuǎn)，甚至整個(gè)病房關(guān)閉。嚴(yán)重的醫(yī)院感染常使患者疾病不能達(dá)到預(yù)期療效或治療完全失敗。此外，醫(yī)院感染也是妨礙許多現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)的推廣應(yīng)用和發(fā)展的重要原因，例如，心、肺、肝等大臟器的移植手術(shù)，往往因?yàn)椴l(fā)醫(yī)院感染而失敗。
醫(yī)院感染與病原微生物有密不可分的關(guān)系。臨床微生物學(xué)有關(guān)的內(nèi)容，如醫(yī)院感染的病原譜，尤其是條件致病菌的生物學(xué)性狀、抗原構(gòu)造與分型、致病性與免疫性、微生物學(xué)檢查以及對(duì)抗菌藥物的敏感性等，對(duì)認(rèn)識(shí)與控制醫(yī)院感染具有重要作用。只有借助包括臨床微生物學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科知識(shí)，推動(dòng)對(duì)醫(yī)院感染的研究與處理，才能較好地管理與控制醫(yī)院感染。
醫(yī)院感染的病原微生物來源廣泛，既可來自外界環(huán)境（包括醫(yī)院空氣、各類公共設(shè)施、各種醫(yī)療器械等)和醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)院其他病人等，也可來自患者體內(nèi)。
病人和病原攜帶者 微生物在病人體內(nèi)通過傳代，其毒力可增強(qiáng)，因此病人是醫(yī)院感染的主要傳染源。某些醫(yī)護(hù)人員、陪護(hù)家屬也可攜帶并排出大量的微生物，污染醫(yī)院環(huán)境。攜帶多重耐藥菌株者，在醫(yī)院感染中占有越來越重要的地位，可以通過直接或間接方式傳播給病人。
醫(yī)院環(huán)境 金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌等G＋菌耐干燥，可在醫(yī)院環(huán)境中存活較久，常存在紫外線燈的燈架、物品柜頂?shù)然覊m中。G－桿菌喜潮濕，在潮濕環(huán)境中不僅能存活，還能繁殖，常存在于醫(yī)院的公共設(shè)施，如肥皂盒中液體、水池、水龍頭、拖把，甚至空調(diào)機(jī)等處。G－桿菌如腸桿菌科還常常污染輸液用液體，引起輸液反應(yīng)的流行。
患者自身 隨著醫(yī)院感染學(xué)科的發(fā)展和醫(yī)院感染監(jiān)控工作的深入，外源性感染已有所減少，而內(nèi)源性感染卻在增加。人體內(nèi)有四大貯菌庫(kù)：皮膚、鼻咽口腔、泌尿生殖道和腸道，其中以腸道最為重要。
引起醫(yī)院感染的病原微生物多種多樣，包括細(xì)菌、真菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體和立克次體。有病原微生物、條件致病性微生物和來自周圍環(huán)境中的非致病微生物，但更多的是毒力較低的、甚至是無致病力的條件致病性微生物。
人體皮膚和與外界相通的腔道粘膜長(zhǎng)期存在著正常微生物群，而皮膚與粘膜在人類進(jìn)化適應(yīng)的演化過程中，已具有控制正常微生物群繁殖和侵襲的正常防御機(jī)制，甚至還能抵抗外籍菌的侵入和定植，因此，正常微生物群之間、正常微生物群與宿主之間處于一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。但是，如果宿主免疫力下降，或正常解剖的抗感染防御屏障受損，或?yàn)E用抗生素，微生態(tài)平衡將被破壞，醫(yī)院環(huán)境中一些致病力弱的正常菌群或非致病菌可能轉(zhuǎn)化成為條件（機(jī)會(huì))致病菌，進(jìn)入非正常寄居部位。因此，醫(yī)院感染大多數(shù)是由毒力較低的、甚至是無致病力的條件致病性微生物引起（如血漿凝固酶陰性葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌、白假絲酵母菌等)，其種類繁多，且呈不斷增加之勢(shì)。
自從抗生素問世以來，很多感染性疾病得到了有效控制，但近年來，由于抗生素的廣泛使用與濫用，給醫(yī)院感染的防治帶來許多不利影響，尤其是病原菌耐藥性廣泛出現(xiàn)及感染菌譜的變遷，使許多抗生素失去對(duì)它的抗菌作用，一些條件致病菌或真菌在醫(yī)院環(huán)境中擴(kuò)散并使病人蒙受相應(yīng)的感染。
由于在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)長(zhǎng)期接觸大量抗生素，醫(yī)院內(nèi)耐藥菌的檢出率比社區(qū)要高得多，尤其是多重耐藥菌株的出現(xiàn)。同一種細(xì)菌，在醫(yī)院外和醫(yī)院內(nèi)分離的菌株有不同的耐藥性，后者耐藥性較強(qiáng)和涉及抗菌藥物的種類較廣。研究還發(fā)現(xiàn)，即使許多醫(yī)院感染是自身感染，但感染的細(xì)菌是病人在住院早期從醫(yī)院環(huán)境中獲得的。究其原因是，抗生素的不合理使用常常抑制或殺死了宿主的一些敏感細(xì)菌，引起菌群失調(diào)，使得病人對(duì)醫(yī)院流行的耐藥菌株變得更加易感，耐藥菌株趁機(jī)侵入病人的皮膚、粘膜和腸道中，大量增殖后，取代了敏感菌株的地位，引起感染�？梢姡股氐氖褂煤蜑E用是醫(yī)院感染穩(wěn)步增長(zhǎng)的重要原因。
醫(yī)院感染中占主要比例的革蘭陰性桿菌的耐藥基因轉(zhuǎn)移，不但在同種內(nèi)各株之間發(fā)生，也可在異種、異屬之間發(fā)生。耐藥菌對(duì)某一抗生素抵抗的同時(shí)，也可對(duì)化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物產(chǎn)生耐藥。耐藥菌對(duì)結(jié)構(gòu)相似抗生素耐藥的“泛化”和細(xì)菌之間的耐藥性傳遞，使耐藥現(xiàn)象滾雪球似的放大，呈現(xiàn)流行，甚至導(dǎo)致多重耐藥菌株出現(xiàn)。由于耐藥菌出現(xiàn)和擴(kuò)散速度越來越快，醫(yī)院正面臨一場(chǎng)前所未有的“抗生素耐藥性危機(jī)”。
細(xì)菌對(duì)外環(huán)境具有特殊的適應(yīng)性也是引起醫(yī)院感染的重要因素。細(xì)菌在醫(yī)院這個(gè)大環(huán)境下經(jīng)過特別“訓(xùn)練”后，往往具有了一些特別的能力。一些細(xì)菌在獲得耐藥性（R)質(zhì)粒產(chǎn)生耐藥性的同時(shí)，也可能獲得侵襲力及毒素基因，從而增強(qiáng)其毒力，更容易攻擊免疫力低下的宿主。例如，大腸桿菌能粘附在泌尿道的粘膜上皮細(xì)胞上，引起泌尿道感染；表皮葡萄球菌具有粘附于塑料表面的能力，如果塑料靜脈插管受到該菌污染，可使開心手術(shù)和插靜脈導(dǎo)管的患者引起敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎；銅綠假單胞菌常侵襲用呼吸機(jī)治療的病人，該菌在新鮮蒸餾水中經(jīng)48h培養(yǎng)，仍能繁殖，經(jīng)蒸餾水傳代后，對(duì)一些常用消毒劑產(chǎn)生抵抗力。隨著毒力的增長(zhǎng)，細(xì)菌能攻擊抵抗力愈來愈大的病人，甚至最后能攻擊原本健康的人們。
上述幾個(gè)特點(diǎn)，為診斷、治療、預(yù)防與控制醫(yī)院感染增加了難度，對(duì)此應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。
隨著治療方法、藥物種類、診斷技術(shù)的發(fā)展變化，醫(yī)院感染的病原菌種類亦發(fā)生了變化。60年代中期以前，以耐青霉素的金黃色葡萄球菌、沙門菌和大腸桿菌占主導(dǎo)地位；70年代后，頭孢菌素和氨基糖甙類抗生素的應(yīng)用，多重耐藥的革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌的發(fā)病頻率明顯上升。80年代后，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA)、萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL)革蘭陰性桿菌和多重耐藥結(jié)核桿菌（MDRTB)感染增多。真菌感染亦逐年增長(zhǎng)，至90年代中期已占致病菌的15%，主要是白假絲酵母菌。目前，醫(yī)院感染主要由六種細(xì)菌引起，分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、克雷伯菌屬和凝固酶陰性葡萄球菌，其中G－桿菌感染發(fā)生率超過50%。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU)醫(yī)院感染仍以G－桿菌為主，但近年G＋菌和真菌感染明顯升高。
大多數(shù)醫(yī)院感染由單一病原體引起。G－桿菌感染主要發(fā)生在免疫功能低下、白細(xì)胞增多的患者，而白細(xì)胞降低的患者易出現(xiàn)G＋球菌感染。這兩類患者應(yīng)用廣譜抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素1周以上，可能出現(xiàn)菌群失調(diào)，條件致病性真菌趁機(jī)大量繁殖引起感染，尤其是在ICU。出現(xiàn)真菌感染后，抗真菌藥物的應(yīng)用將加劇體內(nèi)菌群失調(diào)，常出現(xiàn)G－桿菌和G＋球菌（如腸球菌)混合感染，且呈多重耐藥性，或者出現(xiàn)較少見的條件致病菌感染，形成難治性局面。
本屬為革蘭陽(yáng)性球菌，營(yíng)養(yǎng)要求不高，兼性厭氧或需氧。根據(jù)菌落色素和生化反應(yīng)不同，可將葡萄球菌屬（Staphylococcus)分為金黃色葡萄球菌（S.aureus，簡(jiǎn)稱金黃色葡萄球菌)、表皮葡萄球菌（S.epidermidis)和腐生葡萄球菌（S.saprophyticus)；也可將它們分為凝固酶陽(yáng)性菌株和凝固酶陰性菌株二大類。葡萄球菌廣泛分布于自然界，如空氣、水、土壤、物品、人和動(dòng)物的皮膚及與外界相通的腔道中。有些人的皮膚和鼻咽部帶有致病性葡萄球菌，一般鼻咽部帶菌率為20%～50%，醫(yī)務(wù)人員的帶菌率可高達(dá)70%或以上，金黃色葡萄球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，僅次于大腸桿菌與銅綠假單胞菌居第3位，在革蘭陽(yáng)性球菌中居第1位。
葡萄球菌對(duì)外界因素的抵抗力強(qiáng)于其他無芽胞菌，如www.med126.com干燥環(huán)境中存活幾個(gè)月，加熱 60℃1h或80℃30min才被殺死。
近年來由于廣泛應(yīng)用抗菌藥物，耐藥菌株逐年增多。院內(nèi)葡萄球菌比院外葡萄球菌的耐藥率要高，而各醫(yī)院的耐藥率也不同，與醫(yī)院規(guī)模大小有關(guān)，一般來說，病床越多的醫(yī)院，其耐藥率越高，尤其是耐青霉素類和頭孢菌素類抗生素的金黃色葡萄球菌，最高者可達(dá)90%以上，并可出現(xiàn)多重耐藥。20世紀(jì)60年代出現(xiàn)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA)，且逐年增多，目前已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，尤其是在ICU、燒傷病房和外科病房。MRSA對(duì)所有青霉素（包括耐酶青霉素)、多數(shù)頭孢菌素、某些氨基糖甙類、氯霉素、紅霉素、林可霉素等均耐藥（有關(guān)耐藥機(jī)制參見第5章)，而僅對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平、慶大霉素、奈替米星、褐霉素、喹諾酮類敏感，有些MRSA菌株僅萬(wàn)古霉素唯一有效藥，甚至已出現(xiàn)萬(wàn)古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌。
葡萄球菌能引起皮膚粘膜、多種組織器官的化膿性炎癥，是最常見的化膿性球菌。近年來，凝固酶陰性葡萄球菌感染明顯增多，其中一個(gè)重要原因是侵襲性操作增加，如留置導(dǎo)尿管、心瓣膜置換術(shù)、心血管手術(shù)、安裝起博器和人工關(guān)節(jié)、腹膜透析和靜脈滴注等。葡萄球菌常見的醫(yī)院感染類型包括：
1．皮膚軟組織感染 常見有癤、癰、膿皰瘡、外耳炎、傷口感染、海綿竇血栓形成、麥粒腫、褥瘡感染等。多由金黃色葡萄球菌所致，少數(shù)由表皮葡萄球菌引起。
2．內(nèi)臟器官感染 包括氣管炎、肺炎、膿胸、中耳炎、腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等，主要由金黃色葡萄球菌引起，尤其是金黃色葡萄球菌肺炎，目前在大多數(shù)醫(yī)院中居醫(yī)院內(nèi)肺部感染第3位病因。
3．骨與關(guān)節(jié)感染 金黃色葡萄球菌骨髓炎常見于男性兒童，多繼發(fā)于外傷，也可由血源性感染；椎骨骨髓炎多發(fā)生于成年人；人工關(guān)節(jié)術(shù)后感染多由表皮葡萄球菌引起。
4．腦膜炎與腦膿腫 以金黃色葡萄球菌為主。多為腰椎穿刺或神經(jīng)外科手術(shù)的并發(fā)征，少數(shù)為菌血癥或心內(nèi)膜炎所致。
5．泌尿道感染 目前血漿凝固酶陰性葡萄球菌也已成為泌尿道感染的常見原因，包括表皮葡萄球菌與腐葡菌，后者是年青女性尿路感染的常見原因。
6．?dāng)⊙Y 目前，醫(yī)院感染敗血癥中金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌已成為最主要的病原菌。表皮葡萄球菌敗血癥大多發(fā)生于嚴(yán)重原發(fā)病基礎(chǔ)上，也多見于新生兒。病原菌的主要入侵途徑為皮膚，40%～50%患者在敗血癥發(fā)生前有各種皮膚病灶，如燒傷創(chuàng)面感染、傷口感染等；少數(shù)患者的原發(fā)病灶為肺炎、骨髓炎、尿路感染等；病原菌還可經(jīng)靜脈輸液管或其他導(dǎo)管途徑進(jìn)人體內(nèi)。
腸球菌屬（Enterococcus)包括19個(gè)種，主要以糞腸球菌（E.faecalis)為主，占80%～90%，屎腸球菌（E.faecium)占5%～10%。腸球菌普遍存在于自然界，是人體與動(dòng)物正常菌群組成部分之一，在人類存在于結(jié)腸、陰道、口腔等部位，一般不致病。
腸球菌為革蘭陽(yáng)性菌，兼性厭氧，呈短鏈狀，成對(duì)或單個(gè)球菌。與多數(shù)鏈球菌不同，它對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求不高，且能耐65℃達(dá)30min之久。
腸球菌自20世紀(jì)80年代開始成為醫(yī)院感染的病原菌之一，以后逐年上升，到90年代，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌之一。在國(guó)外，腸球菌感染占醫(yī)院感染總數(shù)的10%，位于金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸桿菌之后居第4位，主要引起尿路、傷口感染以及菌血癥。到90年代末，國(guó)內(nèi)部分資料顯示，腸球菌已居醫(yī)院感染病原菌第5位。腸球菌感染的發(fā)生主要與長(zhǎng)時(shí)間的住院、大量頭孢菌素類和其他廣譜抗生素的應(yīng)用有關(guān)。
腸球菌對(duì)多種抗菌藥物呈固有耐藥性，如頭孢菌素類、耐酶青霉素、克林霉素、氨基糖甙類，而對(duì)氯霉素、紅霉素、四環(huán)素、喹諾酮類藥物呈獲得性耐藥，甚至耐萬(wàn)古霉素，并出現(xiàn)多重耐藥性（有關(guān)耐藥機(jī)制參見第5章)。腸球菌由于其內(nèi)在固有的耐藥性與不斷獲得的新的耐藥性，因此，可在抗菌藥物環(huán)境中（如醫(yī)院)存活較長(zhǎng)時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中可為其提供傳播機(jī)會(huì)。
自80年代中期，開始出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE)，以后耐藥檢出率逐年增加，并可同時(shí)對(duì)青霉素類呈多重耐藥。至90年代初期，VRE引起的醫(yī)院感染增加近20倍。目前有些醫(yī)院已發(fā)生過多重耐藥腸球菌感染的流行，重癥監(jiān)護(hù)病房是高發(fā)區(qū)。VRE主要危害有二個(gè)方面，一是它造成的威脅生命的感染目前還缺乏有效的抗菌藥物治療，二是它可能將萬(wàn)古霉素耐藥性轉(zhuǎn)移到毒力更強(qiáng)的細(xì)菌，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌，造成對(duì)人類健康更大的威脅。
腸球菌感染類型有：
1．尿路感染 這是腸球菌引起的最常見的感染，多見于年老體衰、尿路有解剖畸形、尿路置導(dǎo)管、正在或過去使用過抗菌藥物者。
2．傷口感染 主要在腹部和骨盆，常與其他腸道細(xì)菌一起形成混合感染。
3．菌（敗)血癥 常來自尿路、腹腔、膽道、傷口或靜脈導(dǎo)管感染，通常與其他細(xì)菌一起形成菌（敗)血癥。中央靜脈導(dǎo)管是最常見入侵原因，小兒腸球菌菌血癥通常找不到確切的來源。
此外，腸球菌還可引起心內(nèi)膜、下呼吸道或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，但較少見。
大腸埃希菌（Escherichiacoli)，是人和動(dòng)物腸道中正常菌群的重要組成部分，可隨人和動(dòng)物的排泄物廣泛分布于周圍環(huán)境、水源，并可污染食物。
大腸埃希菌為革蘭陰性桿菌，營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。兼性厭氧或需氧。大腸埃希菌對(duì)一般消毒劑敏感，對(duì)熱抵抗力較強(qiáng)，55℃1h仍可存活。對(duì)多數(shù)抗菌藥物容易產(chǎn)生耐藥性，耐藥性可通過質(zhì)粒傳遞。目前，已知大腸埃希菌為產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（extended-spectrumβ-lactamase,ESBL)的主要細(xì)菌之一。
大腸埃希菌的致病因素主要為內(nèi)毒素，還有定居因子和外毒素等。大腸埃希菌在腸道內(nèi)一般是不致病的，但某些血清型大腸埃希菌可引起人類腹瀉。根據(jù)其致病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的不同，主要分為5種類型：
1．腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌（ETEC) 是嬰幼兒和旅游者腹瀉的重要病原菌。臨床癥狀從輕度腹瀉到嚴(yán)重的霍亂樣癥狀。致病物質(zhì)主要是不耐熱腸毒素（LT)、耐熱腸毒素（ST)和定居因子（colonizationfactor)。
2．腸侵襲性大腸埃希菌（EIEC) 較少見，所致疾病很像細(xì)菌性痢疾，故又稱志賀樣大腸埃希菌（shigelloid E．coli)。主要侵犯較大兒童和成人。EIEC定植于結(jié)腸，侵襲腸粘膜上皮細(xì)胞。EIEC不產(chǎn)生腸毒素，但死亡裂解后釋放內(nèi)毒素，破壞宿主細(xì)胞并形成炎癥和潰瘍，引起腹瀉。
3．腸致病性大腸埃希菌（EPEC) 是嬰兒腹瀉的主要病原菌，嚴(yán)重者可致死，成人感染少見。EPEC不產(chǎn)生腸毒素。病菌在十二指腸、空腸和回腸上段大量繁殖，導(dǎo)致刷狀緣破壞，粘膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損而致腹瀉（參見第2章)。
4．腸出血性大腸埃希菌（EHEC) 5歲以下兒童易感，引起出血性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重腹痛和血便。約10%＜10歲患者可并發(fā)溶血性尿毒綜合征（hemolyticuremic syndrome,HUS)。EHEC的毒力因子主要有質(zhì)粒編碼的菌毛和噬菌體編碼的志賀樣毒素（shiga-like toxin，SLT)。主要致病血清型為O157:H7（參見第8章)。
5．腸集聚性大腸埃希菌（EAEC) 引起嬰兒持續(xù)性腹瀉。不侵襲細(xì)胞，可產(chǎn)生腸集聚耐熱毒素，導(dǎo)致大量液體分泌。
大腸埃希菌是醫(yī)院感染中常見的病原菌，主要感染類型有：
1．泌尿道感染 ＞75%的泌尿道感染由大腸埃希菌引起，包括膀胱炎、腎盂腎炎、無癥狀菌尿征；特別是無合并癥的急性泌尿道感染病人所培養(yǎng)出菌株幾乎都是大腸埃希菌。醫(yī)院內(nèi)泌尿道感染的主要危險(xiǎn)因素為尿道插管。
2．腹腔感染 可表現(xiàn)為繼發(fā)性腹膜炎或腹腔內(nèi)膿腫，多由腹腔臟器穿孔引起，如闌尾穿孔、腸穿孔等，也可表現(xiàn)為自發(fā)性腹膜炎，多為醫(yī)院感染，常見于肝硬化與重癥肝炎患者。
3．膽道感染 大腸埃希菌可經(jīng)血液到達(dá)膽囊，也可自門靜脈進(jìn)入肝臟，若肝臟不能清除細(xì)菌，則又可隨膽汁進(jìn)入膽囊與膽道引起感染。腸道蛔蟲也可誘發(fā)大腸埃希菌的上行性膽道感染，也可見于膽道插管患者。
4．?dāng)。ň?血癥 大腸埃希菌是革蘭陰性菌敗血癥最常見的病原菌，50%以上的大腸埃希菌敗血癥來源于泌尿系感染；其他來源有腹部外傷、腹部手術(shù)、腹腔感染。肝硬化引起肝臟清除來自門靜脈的細(xì)菌能力的下降，尤易引起菌血癥或敗血癥。部分患者找不到明確的入侵途徑，多合并有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或與靜脈插管有關(guān)。約有25%可發(fā)生中毒性休克，少數(shù)可有遷徙性病灶。
5．腸道感染 嬰幼兒或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素患者較多見。
6．肺部感染或下呼吸道感染 多為醫(yī)院感染，表現(xiàn)為支氣管肺炎，部分可并發(fā)膿胸、敗血癥，由于發(fā)病者大多有嚴(yán)重原發(fā)基礎(chǔ)病，病死率較高。
假單胞菌屬（Pseudomononae)是革蘭陰性需氧桿菌，喜潮濕環(huán)境。本屬細(xì)菌對(duì)人與動(dòng)物有致病性的有10多種，根據(jù)RNA的同源性，可分為RNA I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5個(gè)主要型別，其中銅綠假單胞菌屬RNAI型熒光型，嗜麥芽黃單胞菌屬RNA Ⅴ型。
銅綠假單胞菌，俗稱綠膿桿菌，分布廣泛，除存在于水、土壤、污水和空氣中外，也存在于麻醉-復(fù)蘇裝置（包括呼吸機(jī)、抽吸器、霧化器)、室內(nèi)增濕器等，以及各種診斷、治療、消毒用液如眼藥水、沖洗液、生理鹽水等，在正常人皮膚、腸道和呼吸道中也常檢出。在42℃可以生長(zhǎng)，能產(chǎn)生多種水溶性色素，主要有綠膿色素、膿熒光色素、膿黑色素、膿黃色素。營(yíng)養(yǎng)要求不高，能利用多種碳源和氮源，甚至能在新鮮蒸餾水中生存，并且經(jīng)蒸餾水傳代后，對(duì)一些消毒劑具有更強(qiáng)的抵抗力。
銅綠假單胞菌在天然環(huán)境中多以生物膜（biofilm)形式存在，即細(xì)菌首先與一定的固體表面相聯(lián)，通過產(chǎn)生外部多糖多層包被形成不可逆粘連；通過細(xì)菌分裂使粘連的細(xì)菌不斷增多，形成小的菌落；多個(gè)菌落相互融合，最終形成具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的生物膜。由于抗菌藥物難以穿透生物膜對(duì)在深層的細(xì)菌發(fā)揮作用，加之銅綠假單胞菌細(xì)胞膜通透性較低，具有主動(dòng)外排系統(tǒng)，故耐藥性明顯提高。
銅綠假單胞菌對(duì)多種抗生素呈天然耐藥性，在許多革蘭陰性菌敏感的抗生素中，該菌只對(duì)多粘菌素、替卡西林、哌拉西林、美西林及某些第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢哌酮)、氨基糖甙類（如奈替米星)敏感，但易產(chǎn)生耐藥性。由于該菌能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，因而對(duì)青霉素類與某些頭孢菌素均不敏感，對(duì)鏈霉素及卡那霉素耐藥。銅綠假單胞菌之所以對(duì)多種抗生素產(chǎn)生耐藥，是由于它存在多種耐藥機(jī)制，在目前所發(fā)現(xiàn)的細(xì)菌耐藥機(jī)制中，銅綠假單胞菌都有可能產(chǎn)生。
該菌為重要的醫(yī)院感染病原菌，近年來，在多數(shù)醫(yī)院僅次于大腸桿菌居第2位，居醫(yī)院內(nèi)肺部感染病原菌首位，泌尿道感染菌的第3位，在燒傷感染中占重要地位。該菌占醫(yī)院感染病原菌的10%左右，占醫(yī)院內(nèi)肺炎的13%，尿路感染的7%。此外，還與靜脈內(nèi)濫用藥物所致的心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染有關(guān)。
銅綠假單胞菌有較強(qiáng)的致病力，常見醫(yī)院感染類型有：
1．下呼吸道或肺部感染 銅綠假單胞菌引起的醫(yī)院內(nèi)肺炎較為常見。多見于氣管插管、長(zhǎng)期吸氧、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和激素的患者，以及老年慢性阻塞性肺病患者。
2．傷口感染 特別是燒傷病人的創(chuàng)面感染。與患者抵抗力下降、醫(yī)院內(nèi)環(huán)境（尤其是潮濕環(huán)境)消毒不徹底、病人之間或醫(yī)護(hù)人員與病人之間交叉感染有關(guān)。
3．尿路感染 多與泌尿生殖道手術(shù)或器械操作有關(guān)。
4．?dāng)⊙Y 多發(fā)生于大面積燒傷，癌癥病人化療后引起的粒細(xì)胞減少，接受氣管切開、靜脈導(dǎo)管，心瓣膜置換及各種侵入性操作的患者，以及長(zhǎng)期接受免疫抑制劑、皮質(zhì)激素的患者。
5．心內(nèi)膜炎 常發(fā)生于原有心臟病基礎(chǔ)上、心臟手術(shù)、瓣膜置換術(shù)后。
銅綠假單胞菌還能引起消化道感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。
嗜麥芽黃單胞菌廣泛分布于水、土壤、植物根系，在人與動(dòng)物體上也可發(fā)現(xiàn)。該菌為專性需氧的非發(fā)酵型革蘭陰性極鞭毛桿菌，每菌鞭毛數(shù)＞1，為叢毛菌。在血平板上有強(qiáng)的氨味，菌落呈淡紫綠色。
嗜麥芽黃單胞菌呈多重耐藥性，對(duì)包括碳青霉烯類在內(nèi)的β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖甙類等都可表現(xiàn)為抗藥性，其中對(duì)泰能（亞胺培南-西司他丁)為天然耐藥。耐藥機(jī)制與滲透屏障、產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶與細(xì)菌的靶位改變等有關(guān)。
嗜麥芽黃單胞菌為條件致病菌，是目前醫(yī)院感染較常見的病原菌之一，在非發(fā)酵革蘭陰性桿菌中，其分離率僅次于銅綠假單胞菌，占第二位。90%以上的感染為醫(yī)院感染。易感因素包括體弱、免疫功能低下、外傷、插管、手術(shù)、使用呼吸器、尿道導(dǎo)管，使用抗生素不當(dāng)，易使棲居菌引起感染。醫(yī)院內(nèi)病人的潰瘍、引流物和外科傷口有此菌者易作為傳染源。該菌可引起肺炎，不過大多數(shù)從呼吸道分離者為暫時(shí)棲居菌。
腸桿菌屬（Enterobacter)主要包括：陰溝腸桿菌（E．cloacae)、產(chǎn)氣腸桿菌（E．aerogenes)、聚團(tuán)腸桿菌（E．Agglomerans)、杰哥維亞腸桿菌（E．geopviae)和板畸腸桿菌（E．sakizaki)，前三者是醫(yī)院感染重要的病原菌，可從人與動(dòng)物腸道、土壤、乳品中分離到。腸桿菌屬是腸桿菌科中最常見的環(huán)境菌群，但不是腸道的常居菌群。
腸桿菌屬細(xì)菌為革蘭陰性桿菌，有周身鞭毛，營(yíng)養(yǎng)要求不高，普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。兼性厭氧。
腸桿菌屬常常有由染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)氨芐西林、羧芐西林及哌拉西林耐藥，對(duì)多種抗菌藥物耐藥的菌株還可以在醫(yī)院內(nèi)通過質(zhì)粒傳遞，造成耐藥菌流行或局部流行。腸桿菌屬中的產(chǎn)氣腸桿菌是產(chǎn)生AmpC型酶的重要菌之一，故對(duì)部分第三代頭孢菌素耐藥，抗菌治療首選碳青霉烯類亞胺培南或第三代頭孢菌素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星亦有效。
近年來，腸桿菌屬引起的醫(yī)院感染發(fā)生率有明顯逐年上升趨勢(shì)。常見的醫(yī)院感染類型有：
1．菌血癥 多與醫(yī)院內(nèi)輸注被細(xì)菌污染的靜脈溶液有關(guān)，常見的細(xì)菌有陰溝腸桿菌和聚團(tuán)腸桿菌。醫(yī)院內(nèi)常因輸注污染的靜脈液體而引起菌血癥在醫(yī)院甚至局部地區(qū)暴發(fā)流行。
2．下呼吸道感染 在痰培養(yǎng)標(biāo)本中，腸桿菌屬為檢出率較高的菌種之一。常發(fā)生于伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、氣管插管或長(zhǎng)期吸氧的患者。
3．泌尿道感染 在中段尿培養(yǎng)中，也可常常檢出腸桿菌屬，主要與尿道插管有關(guān)。
其他的感染類型有：傷口感染、敗血癥、腦膜炎、腹膜炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎等。
克雷伯菌屬（Klebsiella)一般不致病，但當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)，能引起多種感染。對(duì)人類關(guān)系密切的是肺炎克氏菌，它可分為肺炎亞種（subsp.pneumoniae)、鼻硬結(jié)亞種（subsp.rhinoscleromatis)和鼻炎亞種（subsp．a(chǎn)zaenae)，其中，肺炎亞種亦稱肺炎克氏菌，是目前除大腸桿菌外的最重要的革蘭陰性條件致病菌，已成為醫(yī)源性感染的重要細(xì)菌，感染發(fā)生率逐年增加。
肺炎克氏菌為革蘭陰性桿菌，常見端端成對(duì)排列。無鞭毛，多數(shù)菌株有菌毛，有較厚的莢膜。營(yíng)養(yǎng)要求不高，在普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的菌落大，呈粘液狀，相互融合，以接種環(huán)挑之易拉成絲。
肺炎克氏菌存在于人類腸道、上呼吸道中，當(dāng)宿主免疫力降低、應(yīng)用免疫抑制劑或長(zhǎng)期大量使用抗生素時(shí)，導(dǎo)致菌群失調(diào)而引起感染。
肺炎克氏菌是較常證實(shí)的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL)的菌種之一。據(jù)報(bào)道，近年來該菌對(duì)耐酶青霉素普遍耐藥，對(duì)頭孢菌素和氨基糖甙類抗生素耐藥率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)。
常見的醫(yī)院感染類型有：
1．支氣管炎、肺炎 肺炎克氏菌為呼吸道最主要的條件致病菌，當(dāng)各種原因引起的免疫力下降時(shí)，可引起呼吸道感染。
2．泌尿道感染 肺炎克氏菌引起的泌尿道感染在臨床上也較常見，主要與留置導(dǎo)尿管或尿路器械檢查有關(guān)。
3．創(chuàng)傷感染 在傷口分泌的膿液中，也常常分離出肺炎克氏菌。
其他的感染的類型有：敗血癥、腦膜炎、腹膜炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎以及污染靜脈液體引起菌血癥等。
不動(dòng)桿菌基本上為腐生菌，廣泛存在于自然界，在泥土及水中生長(zhǎng)良好，新鮮水標(biāo)本中100%有不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)，是環(huán)境污染的標(biāo)志菌。
不動(dòng)桿菌屬只有一個(gè)種，即醋酸鈣不動(dòng)桿菌（Acenetobacter calcoaceticus)。該菌為革蘭染色陰性，呈多形態(tài)桿菌，具有突出的雙端染色性，似革蘭陽(yáng)性雙球菌，無芽胞，無鞭毛，許多菌株有莢膜。專性需氧，營(yíng)養(yǎng)要求不高。
該菌能產(chǎn)生青霉素酶，對(duì)青霉素耐藥。近年來，一些不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用的抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對(duì)磺胺類藥物、鏈霉素、氯霉素及紅霉素均耐藥，四環(huán)素耐藥株也在增加，一些菌株對(duì)氨基糖甙類也高度耐藥。
由于自來水中多含有不動(dòng)桿菌，用自來水清洗醫(yī)療器械后，若未經(jīng)徹底烤干即用于病人身上，則可能是污染的來源。除濕化瓶外，吸痰器、呼吸機(jī)、空調(diào)機(jī)、輸液系統(tǒng)均可被污染而將病菌傳播給病人。也易在潮濕環(huán)境，如浴盆、洗手液、肥皂盒中生存。另外，由于不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素具有較高的耐藥率，且具有多重耐藥性，因此，所致醫(yī)院感染日益增多，已成為免疫功能低下病人中的較常見的難治性感染。
不動(dòng)桿菌感染多見于嚴(yán)重基礎(chǔ)病、大量使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或細(xì)胞毒藥物的病人中。呼吸機(jī)的應(yīng)用、透析及血管內(nèi)插管等，也與該菌感染有關(guān)。常見的醫(yī)院感染類型有：
1．菌血癥 多由靜脈導(dǎo)管所致，早產(chǎn)兒菌血癥的病原體往往來自母體產(chǎn)道。不動(dòng)桿菌菌血癥可并發(fā)心內(nèi)膜炎、腹腔膿腫、頸靜脈血栓性靜脈炎。
2．傷口感染 主要是切口感染與燒傷創(chuàng)面感染，常與其他細(xì)菌一起形成混合感染，有時(shí)甚至引起嚴(yán)重的皮膚蜂窩織炎。
3．肺部感染 外科手術(shù)后，應(yīng)用廣譜抗菌藥物、原有慢性肺部疾病、氣管切開者最易感染，偶有肺膿腫及胸膜炎，病死率高。
其他感染類型尚有：尿路感染、角膜潰瘍、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等。
流感嗜血桿菌（H.influenzae)屬嗜血桿菌屬（Hemophilus)，是人類呼吸道的正常菌群之一，人是流感嗜血桿菌的唯一宿主，不同部位、不同年齡的人群帶菌率差別很大，兒童帶菌率往往高于成年人，鼻咽部帶菌率相當(dāng)高。
流感嗜血桿菌為革蘭陰性短小桿菌，兼性需氧或需氧，新分離菌株多呈球桿狀、球狀或短鏈狀，陳舊培養(yǎng)基中呈多形性。無動(dòng)力。營(yíng)養(yǎng)要求高，在普通瓊脂平板上不能生長(zhǎng)，在巧克力瓊脂平板上生長(zhǎng)良好。在5%～10% CO2條件下生長(zhǎng)最佳。流感嗜血桿菌抵抗力弱，對(duì)一般消毒劑均敏感，不耐干燥，在營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基上也不易保存。
流感嗜血桿菌有二種主要抗原：莢膜多糖抗原和菌體抗原，前者具有型特異性。根據(jù)莢膜多糖組成與抗原的不同，可將該菌分為a、b、c、d、e和f六個(gè)型，其中b型的致病力最強(qiáng)，f型次之。菌體抗原包括多糖抗原和外膜蛋白抗原。脂多糖的脂質(zhì)成分在毒性和其他生物學(xué)性狀上類似腸桿菌，但糖類成分較少且缺乏異質(zhì)性。
流感嗜血桿菌為醫(yī)院感染的病原菌之一，傳播途徑主要通過呼吸道飛沫傳播。新生兒有來自母體的相關(guān)抗體，故發(fā)病率較低；出生后幾周至2～3歲時(shí)抗體水平下降至最低，此階段感染率高；至5歲時(shí)，抗體效價(jià)增加，發(fā)病率漸減。
常見的醫(yī)院感染類型有：
1．腦膜炎 流感嗜血桿菌b型是3月至5歲兒童細(xì)菌性腦膜炎最常見的原因，其中大部分見于2～4歲年齡組，病死率約5%。
2．會(huì)厭炎 常見于2～7歲兒童，炎癥局限于會(huì)厭部，可出現(xiàn)菌血癥。
3．咽炎 常見于兒童，咽部充血有黃色滲出物；成人咽炎以咽痛為主，有時(shí)吞咽唾液頗感困難，但炎癥卻不明顯。
4．肺炎 ＜3歲兒童多見，多為大葉性或節(jié)段性肺炎，約占4月至4歲兒童的細(xì)菌性肺炎的三分之一，多伴菌血癥。
5．蜂窩組織炎 多見于＜2歲兒童。
6．化膿性關(guān)節(jié)炎 為幼兒化膿性關(guān)節(jié)炎最常見的原因。
7．?dāng)⊙Y：見于＜2歲兒童、成年人脾切除者、免疫功能缺陷病人及接受化療者等。
其他感染類型有：心包炎、結(jié)膜炎、中耳炎、骨髓炎等。
軍團(tuán)桿菌屬（legionella)型別多，目前至少有27個(gè)種43個(gè)血清型。嗜肺軍團(tuán)菌（L.pneumophilla)因曾在退伍軍人協(xié)會(huì)中暴發(fā)流行重癥肺炎而命名。該菌能在熱水中（30～54℃)生長(zhǎng)，少量鐵和營(yíng)養(yǎng)，低水平的其他寄生原蟲以及較高的溫度均有助于嗜肺軍團(tuán)菌的生長(zhǎng)。
嗜肺軍團(tuán)菌廣泛存在于自然水與自來水等自然環(huán)境中，在自來水中可生存一年以上，易在人造供水系統(tǒng)與設(shè)備中生長(zhǎng)。人吸入帶菌氣溶膠是最重要的傳播途徑，常與空調(diào)裝置、淋浴等有關(guān)。污染的水經(jīng)冷卻塔霧化為微小霧粒，經(jīng)由空調(diào)系統(tǒng)播散至室內(nèi)，吸入后引起感染。從淋浴釋放的氣溶膠曾檢出該菌。
嗜肺軍團(tuán)菌為革蘭陰性桿菌，在感染組織中為球桿菌，人工培養(yǎng)后呈多形態(tài)性。該菌不能在常規(guī)培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，要求含半胱氨酸和鐵的培養(yǎng)基。對(duì)酸有較強(qiáng)抵抗力，但對(duì)一些化學(xué)消毒劑較敏感。
常見的醫(yī)院感染類型為肺炎，約有1%～3%的流行性肺炎由嗜肺軍團(tuán)菌引起，10%的醫(yī)院內(nèi)肺炎由嗜肺軍團(tuán)菌引起。主要感染途徑為通過吸人帶菌氣溶膠進(jìn)人呼吸道而感染。此外還可以通過吸人含菌水微粒而感染。目前尚無人與人之間傳播的報(bào)道。易感因素主要為吸煙或有慢性阻塞性肺部疾病。飲酒過度、使用空調(diào)設(shè)施、使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑、年老均為易感因素。醫(yī)院病房安裝空調(diào)后，嗜肺軍團(tuán)菌引起的急性肺炎近年來報(bào)道較多，值得重視。
絕大多數(shù)厭氧菌為人體正常菌群，可存在于皮膚、口腔、腸道、陰道、呼吸道、下尿道等部位，當(dāng)正常生理屏障被破壞，或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、廣譜抗生素和抗代謝藥物時(shí)，可引起各種感染。臨床上常見的條件致病厭氧菌列于表14-1，其中脆弱類桿菌是臨床最常見、致病力最強(qiáng)的厭氧菌。
表14-1 臨床上常見的條件致病厭氧菌
| 形態(tài)特征分類 | 重要菌屬 | 重要菌種 |
| 革蘭陰性無芽胞厭氧桿菌 革蘭陰性無芽胞厭氧球菌 革蘭陽(yáng)性無芽胞厭氧球菌 革蘭陽(yáng)性無芽胞厭氧桿菌 革蘭陽(yáng)性厭氧芽胞桿菌 | 類桿菌屬 梭桿菌屬 韋榮球菌屬 消化鏈球菌屬 消化球菌屬 放線菌屬 真桿菌屬 丙酸桿菌屬 | 脆弱類桿菌（B．fragilis) 產(chǎn)黑色素類桿菌（B.melaninogenicus) 牙齦類桿菌（B．gingivalis) 口腔類桿菌（B．oralis) 核梭桿菌（F．nucleatum) 小韋榮球菌（V．parvula) 厭氧消化鏈球菌（P. anaerobius) 大消化鏈球菌（P．magnus) 普氏消化球菌（P．prevotii) 遲鈍真桿菌（E.lentum) 痤瘡丙酸桿菌（P.acnes) 產(chǎn)氣莢膜梭菌（C．perfringens) 艱難梭菌（C．difficile) 敗毒梭菌（C．septicum) 第三梭菌（C．tertium) 肉毒梭菌（C．botulinum) |
在醫(yī)院感染中，厭氧菌感染也占有重要地位，但在實(shí)際工作中，由于厭氧菌標(biāo)本采集、運(yùn)送、分離培養(yǎng)及鑒定有特殊要求，加之培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)（一般需3～7d，有的需2～3周)，實(shí)際感染率可能比檢測(cè)的數(shù)據(jù)還要高。厭氧菌感染中約1/3～2/3為混合感染，且多數(shù)為內(nèi)源性感染，主要為無芽胞厭氧菌感染，約占90%。無芽胞厭氧菌通過手術(shù)、創(chuàng)傷、穿刺或經(jīng)血液、淋巴液等途徑，遷徙到易感部位引起感染。例如，腹腔感染、肝膽道感染的病菌大多來自于胃腸道，口腔、胸部、胸膜及顱內(nèi)感染主要是口腔菌群。厭氧菌感染者一般為抵抗力下降者，如老年患者、肝硬化、血液病、腫瘤、器官移植、接受腎上腺皮質(zhì)激素和長(zhǎng)期廣譜抗生素的患者等。
常見的醫(yī)院感染類型有：
1．腦膿腫和化膿性腦膜炎 腦膿腫和化膿性腦膜炎的厭氧菌感染率可分別占89%和36.3%，常與需氧菌混合感染，常見的厭氧菌為脆弱類桿菌、厭氧鏈球菌、梭桿菌等。
2．呼吸道感染 肺部厭氧菌感染相當(dāng)多見，主要致病的厭氧菌為產(chǎn)黑色素類桿菌、厭氧鏈球菌、脆弱類桿菌等。
3．?dāng)⊙Y 厭氧菌占敗血癥病原菌的10%～20%。以脆弱類桿菌多見，其次為消化球菌、產(chǎn)黑色素類桿菌、真桿菌、消化鏈球菌、小韋榮球菌等。
4．感染性心內(nèi)膜炎 在引起感染性心內(nèi)膜炎的病原菌中，厭氧菌可占3.8%～5%。常見的病原菌有消化鏈球菌、類桿菌、真桿菌、梭桿菌等。
5．腹腔感染 結(jié)腸正常菌群中，厭氧菌與需氧菌的數(shù)量比為1000:1。如果腸道粘膜機(jī)械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學(xué)屏障功能受損，可導(dǎo)致以厭氧菌為主的腹腔感染，主要表現(xiàn)有：①化膿性腹膜炎：常繼發(fā)于闌尾炎穿孔、腸穿孔、結(jié)腸腫瘤、腸梗阻之后，可形成腹腔及腹膜后膿腫；②自發(fā)性腹膜炎：多為肝硬化、重癥肝炎并發(fā)的腹水感染，厭氧菌感染率可達(dá)72.7%。常為混合感染，常見的厭氧菌為脆弱類桿菌，其次為消化鏈球菌等；③肝膿腫：約50%為厭氧菌所致，常見的厭氧菌為類桿菌、消化球菌、消化鏈球菌；④膽道感染：多在膽囊炎、膽石癥的基礎(chǔ)上繼發(fā)厭氧菌感染，在膽囊炎中占50%，常見的厭氧菌為脆弱類桿菌、消化球菌等。
其他厭氧菌醫(yī)院感染有女性生殖道感染、骨和關(guān)節(jié)感染、皮膚及軟組織感染等。
乙型肝炎病毒（HBV)可引起無癥狀感染、自限性的急性肝炎、慢性肝炎及原發(fā)性肝癌。傳播途徑主要為母嬰垂直傳播、家庭密切生活接觸和輸血或血制品傳播等。在醫(yī)院感染中，乙型肝炎病毒主要通過血液和體液傳播。在醫(yī)院內(nèi)，乙型肝炎病毒可在病人之間以及病人與醫(yī)務(wù)人員之間傳播，為醫(yī)院感染的重要組成部分；輸入被病毒污染的血液或血制品，血液透析，以及接觸未徹底消毒的醫(yī)療器械，均可引起傳播。隨著供血者的篩選、血制品的凈化和一次性注射器的推廣，以及乙肝疫苗的廣泛使用，經(jīng)注射途徑傳播的機(jī)會(huì)將有所減少。
丙型肝炎病毒（HCV)可引起急、慢性肝炎，但以慢性肝炎為主。HCV是目前引起醫(yī)院感染的最重要的病毒之一，在某些地區(qū)，高達(dá)80%的丙型肝炎為醫(yī)院感染。醫(yī)院感染的方式包括：輸入污染的血液或血制品，血液透析，使用未徹底消毒的手術(shù)器械和注射器等。由于血中HCV濃度很低，HCV-RNA陰性不能排除其傳染性；另外，由于感染者血清抗-HCV滴度低，產(chǎn)生時(shí)間較晚，給篩選HCV感染者帶來較大困難。90年代初，我國(guó)供血源中HCV攜帶率較高，在某些地區(qū)，可高達(dá)90%以上，成為我國(guó)醫(yī)院內(nèi)HCV感染的主要傳染源。近年來，由于加強(qiáng)了對(duì)供血者HCV的檢測(cè)，輸血相關(guān)性丙型病毒性肝炎的發(fā)病率大大下降，但仍是目前控制醫(yī)院內(nèi)輸血相關(guān)性肝炎的難題，因?yàn)椋旱谝�，HCV感染后病毒攜帶時(shí)期長(zhǎng)；第二，漏檢率高的問題還未能解決；第三，HCV疫苗還未研制成功。
人類免疫缺陷病毒（HIV)侵入人體后，能破壞人的免疫系統(tǒng)（特別是細(xì)胞免疫系統(tǒng))，進(jìn)而發(fā)生各種機(jī)會(huì)性感染及惡性腫瘤，即艾滋病（AIDS)，又名獲得性免疫缺陷綜合征。目前尚無法治愈，亦無能廣泛應(yīng)用的安全有效的疫苗，故HIV/AIDS已成為全球性的公共衛(wèi)生問題。
在醫(yī)院感染中，HIV的傳播途徑主要包括：輸注含有HIV的血液和血制品，或通過未經(jīng)徹底消毒的注射器而傳播。在非洲，輸血是艾滋病第2位的傳播方式，兒童艾滋病患者中25%與輸血有關(guān)。在某些地區(qū)的供血者中，HIV感染率高達(dá)18%，國(guó)外用于治療血友病的濃縮Ⅷ因子過去曾是血制品傳播艾滋病的重要途徑，與Ⅷ因子濃縮物污染了HIV有關(guān)。近年由于注意篩選血液及生產(chǎn)中加熱處理，其重要性已大為降低。近年來在東南亞，職業(yè)供血者中也存在HIV流行，如泰國(guó)某省的供血者中HIV陽(yáng)性率從1988年0.5%上升到1993年的6.7%。印度近年亦由于血液管理不嚴(yán)，血液污染已造成HIV迅速流行。我國(guó)個(gè)別地區(qū)的職業(yè)供血者HIV感染率高達(dá)54.6%。
醫(yī)務(wù)人員在工作中可因被HIV污染的針頭刺破皮膚，或被含HIV的血液污染破損的皮膚粘膜而感染，但感染率較低，一次性被污染針頭刺傷后其感染HIV的平均危險(xiǎn)率約僅為 0.3%。另外還可通過其他途徑造成HIV的醫(yī)院感染，如器官移植、人工授精、紋身、穿耳等。
引起HIV醫(yī)院感染的關(guān)鍵主要為：第一，延續(xù)多年的病毒血癥；第二，出現(xiàn)癥狀較晚，不易引起注意；第三，未檢、漏檢率較高；第四，被帶有HIV的血液污染的器械在消毒中仍存在薄弱環(huán)節(jié)。
真菌(fungus)是一類真核細(xì)胞型微生物，可分為單細(xì)胞與多細(xì)胞兩種類型，通過形成無性孢子而增殖。真菌種類繁多，有10多萬(wàn)種，大多對(duì)人體無害，有的甚至有益，引起人類疾病的僅100余種，包括引起致病、條件致病、產(chǎn)毒以及致癌的真菌。與醫(yī)院感染密切相關(guān)的真菌主要包括假絲酵母菌（念珠菌)、曲霉菌、新生隱球菌、毛霉菌等。
真菌在自然界分布廣泛，如土壤、植被中，特別是在陰暗潮濕的環(huán)境中更多見。除廣泛存在于自然界外，假絲酵母菌還是人體皮膚、咽喉、消化道與陰道的正常菌群，還可存在于奶制品、自來水、水果及蔬菜中。新生隱球菌多存在于土壤與鴿糞中，在水果、牛乳及正常人體中也可分離到。鴿子是人隱球菌病的重要傳染源。曲霉菌廣泛存在于自然界，是實(shí)驗(yàn)室中最常見的污染菌之一，�？稍谕寥�、植物、空氣、實(shí)驗(yàn)室、正常人的甲板面、趾間和外耳道中分離到。除可直接經(jīng)皮膚、粘膜傳播外，也可經(jīng)呼吸道侵入。毛霉菌在糧食及水果中尤為多見，除通過空氣、飲食傳播外，還可通過皮膚粘膜交界處、呼吸道、消化道、手術(shù)、插管及破損皮膚侵入人體。
近年來，真菌感染在醫(yī)院感染中占有越來越重要的地位，據(jù)報(bào)道，某綜合醫(yī)院1997.1～1999.12間分離到3 744株醫(yī)院感染病原菌，其中真菌感染率由9.1%上升到13.3%，由第4位上升到第2位。其他多數(shù)醫(yī)院報(bào)道近年的真菌醫(yī)院感染率也在10%以上，病原菌以假絲酵母菌為主，可達(dá)70%以上，其次為曲霉菌。感染部位以下呼吸道為主，其次為多器官感染、菌血癥。
易感因素包括年老、長(zhǎng)期住院的慢性消耗性疾病、惡性腫瘤、血液病、血液透析與器官移植、導(dǎo)管介入，以及長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素與免疫抑制劑等。特別多見于免疫抑制病人及用萬(wàn)古霉素或亞胺培南治療者；假絲酵母菌感染尤易發(fā)生于長(zhǎng)期高能營(yíng)養(yǎng)靜脈給藥的病人和糖尿病人。
真菌性醫(yī)院感染中，絕大多數(shù)為內(nèi)源性感染，是由于宿主抵抗力下降而致消化道正常菌群中的真菌引起感染，或由于以往感染后潛伏下的真菌再度活化而播散所致的感染。外源性感染是由于人體接觸外界真菌而感染，如塵土污染環(huán)境及經(jīng)靜脈導(dǎo)管和某些診治措施帶入人體。
醫(yī)院真菌感染常見于以下情況：①宿主解剖屏障的破壞：如燒傷、氣管內(nèi)插管等；②外來異物進(jìn)入宿主：常見于動(dòng)、靜脈導(dǎo)管，泌尿道導(dǎo)管，霧化吸入或呼吸機(jī)的應(yīng)用和人造心瓣膜或人工關(guān)節(jié)等；③宿主細(xì)胞免疫功能低下：如繼發(fā)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、艾滋病，或長(zhǎng)期接受細(xì)胞毒性藥物化療、腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療，以及器官移植；④嚴(yán)重的基礎(chǔ)�。喝绺斡不�，腎病綜合征，腎功能衰竭，糖尿病等；⑤廣譜抗生素 尤其是第三代頭孢菌素和亞胺培南)的反復(fù)、長(zhǎng)期應(yīng)用：除造成肝腎及骨髓的組織與功能損害外，還可造成菌群失調(diào)，有利于真菌生長(zhǎng)繁殖，繼發(fā)二重感染；⑥其他：靜脈內(nèi)濫用藥物常引起假絲酵母菌心內(nèi)膜炎，毛霉菌性基底神經(jīng)節(jié)病。以上因素加劇了真菌病的蔓延，尤其是深部真菌感染已成為癌癥病人、AIDS及免疫缺陷病人死亡的因素之一。
常見的引起醫(yī)院感染的真菌有：
1．假絲酵母菌 假絲酵母菌醫(yī)院感染大多屬機(jī)會(huì)性感染。近年來由于預(yù)防性或治療性抗生素應(yīng)用的增加，具有細(xì)胞毒性或免疫抑制性藥物的應(yīng)用，診療措施中異物引人體內(nèi)的機(jī)會(huì)增加，特別是艾滋病的增多，假絲酵母菌感染有增加的趨勢(shì)。除白假絲酵母菌外，熱帶假絲酵母菌、克柔假絲酵母菌、亞熱帶假絲酵母菌、假熱帶假絲酵母菌也可造成感染。
淺表假絲酵母菌感染有鵝口瘡、假絲酵母菌食管炎、假絲酵母菌陰道炎、假絲酵母菌腸炎。深部假絲酵母菌病可累及機(jī)體許多臟器，包括：①菌血癥；②播散性皮膚假絲酵母菌��；③血行播散造成眼、腎、肝、脾、肺、心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼的損害。
2．隱球菌 新生隱球菌是隱球菌中唯一致病的真菌。該菌有A、B、C、D四個(gè)血清型，在我國(guó)約70%臨床分離株屬A型，B和D型分別占15%和5%，未發(fā)現(xiàn)C型。最常侵犯肺部與中樞神經(jīng)系統(tǒng)。新生隱球菌感染是最常見的機(jī)會(huì)性真菌病之一，在HIV陽(yáng)性人群中發(fā)病率為5%～10%，在高危人群中作為機(jī)會(huì)性的全身性致病微生物僅次于卡氏肺孢菌、巨細(xì)胞病毒與分枝桿菌。
新生隱球菌在臨床上可引起急性、亞急性或慢性感染。該菌對(duì)腦膜有親和性，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)。主要感染類型有：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)型；②肺型；③播散型：呈全身多發(fā)病灶，可累及肝、脾、泌尿系、骨與關(guān)節(jié)等。
3．曲霉菌 煙曲菌是最常見的病原體，黃曲菌、土曲菌等亦可引起感染。多見于燒傷和器官移植者，最常侵犯肺部。致病機(jī)制為菌絲侵入血管，形成血栓，造成組織壞死及出血性梗死。
肺曲菌病常在慢性肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生免疫抑制，尤其是器官移植者，曲霉菌�？裳胁ド⒅粮鹘M織器官；也可因胸心外科手術(shù)，腰穿、顱腦損傷而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。
4．毛霉菌 毛霉菌是在自然界廣泛存在的條件致病性真菌，一般不致病，只有當(dāng)機(jī)體抵抗力極度降低和重病晚期才引起感染。該菌可經(jīng)唾液入侵頜竇形成肉芽腫，經(jīng)血流進(jìn)入腦部引起腦膜炎。
盡管感染部位涉及面頗寬，但根據(jù)感染來源的不同，可將醫(yī)院感染分為外源性感染(exogenous infection)和內(nèi)源性感染(endogenous infection)兩大類：
外源性感染 包括交叉感染和醫(yī)源性感染。
1．交叉感染(cross infection)：由醫(yī)院內(nèi)病人、病原攜帶者或醫(yī)務(wù)人員直接或間接傳播引起的感染�；几腥拘约膊〉牟∪伺c病原攜帶者的共同特點(diǎn)是，體內(nèi)有病原微生物存在、繁殖，并以自然或人為方式排出，如侵襲適當(dāng)宿主（病人)即可引起感染。例如，細(xì)菌性痢疾病人與痢疾桿菌攜帶者隨大便排出痢疾桿菌；腺病毒感染者經(jīng)呼吸道排出病毒；乙型肝炎病人與乙肝病毒攜帶者常經(jīng)血液（人為方式)釋放出乙肝病毒；巨細(xì)胞病毒感染者如做供腎者，可使受腎者發(fā)生此感染；化膿性皮膚軟組織感染者可經(jīng)病灶局部散布病原體。
住院較久的病人帶菌率亦較高，帶菌種類與入院前不盡相同，且其中部分菌系耐藥者，他們也是不可忽視的感染來源，并且這些耐藥菌株在醫(yī)院人群中成為流行菌株，增加了對(duì)其他病人的傳染性。醫(yī)務(wù)人員鼻咽部的葡萄球菌帶菌率頗高，其中相當(dāng)一部分為耐藥菌株，他們成為感染源的機(jī)會(huì)頗多。例如，曾有一位護(hù)士是粘質(zhì)沙雷菌（條件致病菌)攜帶者，在她工作的病區(qū)使多名病人發(fā)生粘質(zhì)沙雷菌感染。埃博拉病毒肆虐扎伊爾時(shí)，70%感染者時(shí)醫(yī)務(wù)人員。
2．醫(yī)源性感染(iatrogenic infection) 在治療、診斷和預(yù)防過程中，由于所用器械消毒不嚴(yán)而造成的感染。醫(yī)院是病原微生物匯集與擴(kuò)散的特殊場(chǎng)所，也是引起醫(yī)院感染的重要來源。病原微生物的特點(diǎn)是分布的廣泛性與不均衡性（后者與病原菌的抵抗力相關(guān)，如干燥環(huán)境中常有葡萄球菌和結(jié)核桿菌，潮濕環(huán)境常有銅綠假單胞菌、腸桿菌屬)，組成的多樣性與多源性（同一菌可分多型)。
應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，潮濕環(huán)境的威脅較大。非發(fā)酵革蘭陰性桿菌（如洋蔥假單胞菌、熒光假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、腦膜敗血黃桿菌)和腸桿菌科細(xì)菌（如克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬)等在營(yíng)養(yǎng)不多的潮濕環(huán)境下能夠繁殖。事實(shí)上，它們常常成為醫(yī)院感染的病原菌。將被微生物污染的各種插入性診治器材直接接觸組織或正常無菌部位，可造成感染。
內(nèi)源性感染 亦稱自身感染，正常人體體表和外界相通的腔道中寄居著種類繁多的正常微生物群，既有細(xì)菌（厭氧菌、需氧菌)、真菌，又有病毒（RNA病毒、DNA病毒)，當(dāng)病人的非特異性免疫與特異性免疫受損時(shí)，或接受侵（介)入性診治措施時(shí)，或正常微生態(tài)平衡遭受破壞時(shí)，原籍微生物可在體內(nèi)“易位”而發(fā)生醫(yī)院感染。例如，寄居在口咽部的微生物引起的肺部感染，尿道口處細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)尿管上行后引起的尿路感染，與抗菌藥物相關(guān)的假膜性腸炎等菌群失調(diào)癥等，均與病人自身的原籍微生物密切相關(guān)。肝硬化病人自身腸腔內(nèi)的病原菌進(jìn)入腹腔后，可引起自發(fā)性腹膜炎，亦是常見的醫(yī)院感染。
與社區(qū)感染不同的是，醫(yī)院感染的傳播途徑無一不和醫(yī)院這一特殊環(huán)境、病人這一特殊群體有關(guān)。當(dāng)然，醫(yī)院工作人員在醫(yī)院感染的傳播中也起著特殊作用。
（一)接觸傳播
直接接觸傳播 病人或醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院里相互直接接觸含微生物的物品機(jī)會(huì)很多，因此而發(fā)生的醫(yī)院感染并不少見。如腸道感染（霍亂、鼠傷寒沙門菌感染、細(xì)菌性痢疾、甲型肝炎等)、金黃色葡萄球菌感染可在彼此交往中引起交叉感染。母嬰間也可直接傳播某些感染，如淋球菌感染、沙眼衣原體感染、某些皰疹病毒感染等。
間接接觸傳播 通過某一（些)傳播媒介傳遞病原微生物，主要是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員的手、醫(yī)療器械（尤其是反復(fù)使用的、消毒不易徹底的用物，如牙科器械、內(nèi)鏡)、病人的生活用具等傳播，使病人蒙受醫(yī)院感染。
醫(yī)務(wù)人員手的功能決定了它最易反復(fù)被病原微生物污染。它既要接觸有菌的物體，更要接觸無菌的用品。手的解剖-生理學(xué)特征有利于病原微生物定植。如果手的清洗與消毒稍有疏忽的話，將為間接接觸傳播提供了條件。間接接觸傳播是當(dāng)前發(fā)生醫(yī)院感染的主要傳播方式。
在現(xiàn)代化醫(yī)院，侵入性診治技術(shù)操作甚多，除各種穿刺與注射外，諸如插管、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、血液或腹腔透析、手術(shù)、麻醉與器官移植、介入治療、人工器官的植入等，它們可在操作過程中將病原微生物（消毒不徹底的醫(yī)療器械上殘存的或外界的)直接帶入病人體內(nèi)，也可使病人自身的微生物轉(zhuǎn)移至其他非正常寄居部位或無菌部位，從而引發(fā)醫(yī)院感染，如導(dǎo)尿相關(guān)性感染、透析相關(guān)性感染、內(nèi)鏡相關(guān)性感染等。
（二)空氣-飛沫傳播
許多病毒性呼吸道傳染病（如流行性感冒、麻疹、風(fēng)疹與水痘)、病毒性上呼吸道感染（如鼻病毒感染、腺病毒感染等)、鏈球菌性咽峽炎及肺結(jié)核等，均可經(jīng)空氣飛沫傳播，尤其是床位擁擠、空氣質(zhì)量極差的病室，更易在病人間擴(kuò)散與傳播。嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征（SARS)主要通過近距離呼吸道飛沫傳播，傳染力很強(qiáng)。
病人排泄物和分泌物，如飛沫、痰液、膿汁和糞便等攜帶大量的微生物，可嚴(yán)重污染空氣。空調(diào)系統(tǒng)形成的氣溶膠，若被細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌)污染，也可發(fā)生醫(yī)院感染（如軍團(tuán)菌肺炎)。醫(yī)源性氣溶膠也可導(dǎo)致醫(yī)院感染，如霧化器、濕化器等吸入治療裝置內(nèi)的液體被細(xì)菌污染，病原菌吸入下呼吸道后，即可發(fā)生醫(yī)院感染。某些醫(yī)療操作如高速牙鉆修補(bǔ)或超聲波潔牙時(shí)，可產(chǎn)生氣溶膠。微生物實(shí)驗(yàn)室的待檢液體標(biāo)本，在離心和振蕩過程中，能產(chǎn)生氣溶膠，如含有病原微生物，可發(fā)生實(shí)驗(yàn)室內(nèi)感染。
（三)血液-體液傳播
輸血相關(guān)性感染是一種特殊傳播方式引起的感染。已知輸血可傳播丙型肝炎、乙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征與巨細(xì)胞病毒感染，還可傳播梅毒、瘧疾與弓形蟲病等。上述諸病涉及的病原體，并非血液本身固有的成分，它們引起的感染，稱“輸血后感染”（如輸血后肝炎)并不確切，因兩者間并無直接聯(lián)系，宜盡量不用為妥。
供靜脈靜滴用的液體，若被細(xì)菌污染，可引起原發(fā)性菌血癥。涉及的病原菌有球菌（葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌)、桿菌（大腸埃希菌、腸桿菌屬、奇異變形桿菌、克雷伯菌屬)及真菌（假絲酵母菌屬)等。
靜脈用高能營(yíng)養(yǎng)液如被真菌污染，亦可引發(fā)原發(fā)性真菌血癥。
（四) 其他傳播途徑
經(jīng)飲水、食物以及藥物（口服)引起的醫(yī)院感染，系它們被細(xì)菌污染所致。曾報(bào)道，某醫(yī)院飲用水水井被傷寒沙門菌、志賀菌屬污染，住院病人發(fā)生院內(nèi)傷寒、細(xì)菌性痢疾多名；鼠傷寒沙門菌污染的食物被病人食用后，發(fā)生院內(nèi)食源性鼠傷寒沙門菌感染。作者曾從服用某種中藥丸后發(fā)生豬霍亂沙門菌腸炎的剩余藥和病人大便中，分離到同一細(xì)菌。
至于經(jīng)吸血媒介昆蟲傳播的傳染病，在住院病人中也發(fā)生過，不過當(dāng)前已極少見。十九世紀(jì)，普氏立克次體發(fā)現(xiàn)前，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生虱傳斑疹傷寒（流行性斑疹傷寒)流行，不過當(dāng)時(shí)并不知道斑疹傷寒的流行與生虱有關(guān)，盡管當(dāng)時(shí)居民生虱率是很高，也未曾采取過滅虱措施。蚊傳瘧疾、登革熱與流行性乙型腦炎等，也在醫(yī)院的住院病人中發(fā)現(xiàn)過。
（一)年齡
新生兒 他們往往是在醫(yī)院內(nèi)出生的健康人，但由于免疫器官尚未發(fā)育完善，其細(xì)胞免疫與體液免疫功能處于未成熟狀態(tài)，一旦離開母體子宮這一無菌的天然隔離室后，先暴露于母體有菌的產(chǎn)道，皮膚被白假絲酵母菌、B群鏈球菌等“污染”，隨即開始呼吸，外界（首先是產(chǎn)房)空氣進(jìn)入其呼吸系統(tǒng)，上呼吸道就有病原體侵入、寄居、定植，如條件合適即可發(fā)生感染。我國(guó)曾發(fā)生多次新生兒室醫(yī)院感染流行，充分表明新生兒的確是一個(gè)易感群體。早產(chǎn)兒更易發(fā)生醫(yī)院感染。例如，新生兒的醫(yī)院內(nèi)菌血癥，大約50%與早產(chǎn)兒有關(guān)。新生兒發(fā)生醫(yī)院感染（如菌血癥)后可無明顯發(fā)熱，易于延誤診斷。
老年人 隨著我國(guó)老人壽命的延長(zhǎng)，住院病人中65歲以上者的比重亦相應(yīng)呈上升趨勢(shì)。老年人的非特異性免疫功能減弱，體液和細(xì)胞免疫功能應(yīng)答隨年齡增長(zhǎng)而下降，因T輔助細(xì)胞活動(dòng)減弱，產(chǎn)生抗體的能力亦有降低，而自身免疫反應(yīng)卻有所增強(qiáng)。老年人常有某些慢性疾病，可能存在免疫功能受損的疾病，對(duì)多種微生物所致感染的抵抗力較青年人和中年人低，因而較易發(fā)生醫(yī)院感染。
老年人以肺部感染、敗血癥，尿路感染等較常見，也較易出現(xiàn)菌群失調(diào)，常有發(fā)生多部位感染傾向。但其臨床表現(xiàn)可不典型，或被原有疾病的癥狀與體征掩蓋。如新近出現(xiàn)大小便失禁、衰弱無力、食欲喪失、體重減輕等，均可能是某種感染所致，而不一定有明確的發(fā)熱表現(xiàn)。
（二)免疫受損的基礎(chǔ)病
糖尿病 常有多種防御功能缺損，極易發(fā)生感染，且病情嚴(yán)重。主要是多形核白細(xì)胞功能受損，中性白細(xì)胞趨化功能下降，白細(xì)胞溶菌與殺菌能力降低；T細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)換率明顯下降；B細(xì)胞亦有所下降，產(chǎn)生相應(yīng)抗體的數(shù)量不足。這些變化在高血糖獲控制后可以改善。糖尿病病人易發(fā)生葡萄球菌感染、鏈球菌感染、分枝桿菌感染、某些真菌（如白假絲酵母菌、毛霉菌)感染等。
腎臟疾病 某些腎臟疾病本身的發(fā)病機(jī)制往往與病人的免疫紊亂有關(guān)，加之病后又出現(xiàn)免疫功能異常，頗易發(fā)生感染。反之，感染又加重原有腎臟疾病，或使其復(fù)發(fā)。近年，血液透析、腹膜透析與腎移植的廣泛應(yīng)用，在終末期腎病中發(fā)生感染者亦有增加。
在非特異性免疫方面，由于尿液生成減少，對(duì)尿路的沖洗作用減弱，泌尿道感染發(fā)生率較高；由于尿蛋白的丟失，補(bǔ)體亦隨之丟失，血清補(bǔ)體下降，可影響到病人的保護(hù)性免疫。
長(zhǎng)期血液透析與腹膜透析者，中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞功能受抑制；淋巴細(xì)胞對(duì)IL-22與IFN-γ的合成與釋放減少。腎病綜合征患者的血中IgG下降，其體液免疫功能下降。終末期腎病的細(xì)胞免疫功能異常，與輔助性T細(xì)胞數(shù)量減少與功能減退有關(guān)。此外，對(duì)應(yīng)用皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺及氮芥等的腎病患者，其免疫功能可有更多的受損。
肝硬化與重癥肝病 此類病人腸功能紊亂，門脈高壓及側(cè)支循環(huán)廣泛存在，同時(shí)有肝內(nèi)枯否細(xì)胞清除來自腸道細(xì)菌及其內(nèi)毒素功能減弱，易發(fā)生菌血癥與自發(fā)性腹膜炎。若出現(xiàn)腹水，使進(jìn)入腹腔的細(xì)菌有了適宜繁殖的環(huán)境。伴有脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞減少，有關(guān)功能減弱，抗感染能力下降�？梢�，肝病繼發(fā)感染的原因是多方面的。
免疫缺陷病 免疫缺陷病可分為兩大類：
1．原發(fā)性免疫缺陷病 由于出生時(shí)即已存在的免疫系統(tǒng)缺陷，則易發(fā)生反復(fù)而嚴(yán)重的感染性疾病。其中，抗體缺陷病易反復(fù)患有莢膜細(xì)菌的感染，如肺炎鏈球菌感染、鏈球菌感染及嗜血桿菌屬感染等；原發(fā)性補(bǔ)體缺陷病人易感染腦膜炎球菌與淋球菌；原發(fā)性吞噬細(xì)胞缺陷病人易感染各種過氧化氫酶陽(yáng)性菌（如葡萄球菌、沙雷菌)及曲霉菌感染。
2．繼發(fā)性免疫缺陷病 涉及宿主防御功能的三個(gè)環(huán)節(jié)：第一，物理屏障受損者，有利于細(xì)菌定植、侵襲、繁殖及引起局部炎癥。皮膚感染以化膿性球菌為主，消化道感染以革蘭陰性桿菌為主，呼吸道感染則上述二類菌均可；第二，炎癥應(yīng)答反應(yīng)缺陷，如中性粒細(xì)胞減少，易發(fā)生金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌)感染；中性粒細(xì)胞功能障礙（見于糖尿病、惡性腫瘤、白血病、移植物抗宿主病、尿毒癥等)，易發(fā)生葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌及克雷伯菌感染。系統(tǒng)性紅斑狼瘡因補(bǔ)體減少，鐮形紅細(xì)胞貧血有補(bǔ)體旁路系統(tǒng)異常，脾切除后缺乏白細(xì)胞吞噬素，易分別引起有莢膜細(xì)菌感染、沙門菌感染、過氧化氫酶陽(yáng)性細(xì)菌感染等；第三，免疫應(yīng)答反應(yīng)缺陷，如系T細(xì)胞缺陷，易患胞內(nèi)菌（結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、布魯菌)、病毒（皰疹病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒)、真菌（假絲酵母菌、隱球菌、曲霉菌、卡氏肺孢菌)感染；如系B細(xì)胞缺陷，易患鏈球菌、流感桿菌、銅綠假單胞菌以及乙肝病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等感染。
獲得性免疫缺陷綜合征是繼發(fā)性免疫缺陷的特殊病種，已在第11章中詳述。
惡性腫瘤與血液病 此類病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，包括疾病本身因素與接受放療、化療以及抗菌藥物后出現(xiàn)的因素（后者將在以下說明)。癌癥本身的因素有：細(xì)胞免疫功能低下、抗體反應(yīng)性降低、白細(xì)胞功能減退、數(shù)量減少等。多發(fā)性骨髓瘤、B細(xì)胞淋巴瘤、霍奇金�。ㄆ⑶谐�)易患有莢膜細(xì)菌所致的感染。白血病易患革蘭陽(yáng)性需氧菌與革蘭陰性桿菌（包括非發(fā)酵革蘭陰性桿菌)感染。非霍奇金病、慢性白血病易患產(chǎn)單核細(xì)胞李氏菌、分枝桿菌、軍團(tuán)菌屬、隱球菌及皰疹病毒感染。
血液病患者尤其是化療后真菌感染非常嚴(yán)重，其感染的來源主要為患者自身病原體，其次是醫(yī)院內(nèi)的交叉感染�；熕幬�、大量免疫抑制藥物和激素的應(yīng)用，造成血液病患者免疫功能處于極低的狀態(tài)，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增高，此時(shí)抗生素的應(yīng)用，尤其是第三代頭孢菌素和亞胺培南等廣譜抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用，使得敏感菌株被抑制或殺死，真菌得以大量生長(zhǎng)繁殖，致使體內(nèi)菌群失調(diào)繼發(fā)二重感染。
（三) 免疫抑制劑的應(yīng)用
皮質(zhì)類固醇 皮質(zhì)類固醇對(duì)免疫的影響與使用劑量大小與時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。小劑量可使外周血單核細(xì)胞減少，抑制中性粒細(xì)胞粘附至血管上，穩(wěn)定溶膜體膜，抑制吞噬細(xì)胞的吞噬和脫顆粒作用。中等劑量則能妨礙吞噬細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間的相互作用，阻止淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子，抑制淋巴細(xì)胞對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用，還能加速IgG的分解，故能抑制原發(fā)性免疫應(yīng)答與遲發(fā)型超敏反應(yīng)。若一次大劑量應(yīng)用，外周血淋巴細(xì)胞（主要是T細(xì)胞)顯著減少，但可在24h內(nèi)恢復(fù)正常。
此類藥物可誘發(fā)細(xì)菌感染、病毒感染與真菌感染。例如，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、變應(yīng)性亞敗血癥長(zhǎng)期應(yīng)用激素后，易發(fā)生此類感染。
細(xì)胞毒藥物 常用的細(xì)胞毒藥物有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤與氨甲喋啶。環(huán)磷酰胺對(duì)淋巴細(xì)胞（尤其是B淋巴細(xì)胞)有較強(qiáng)的抑制作用。硫唑嘌呤與氨甲喋啶則對(duì)粒細(xì)胞的抑制作用較強(qiáng)，對(duì)T、B細(xì)胞有一定的抑制作用。
多數(shù)抗癌藥常引起不同程度的白細(xì)胞下降、血小板減少及貧血等骨髓抑制現(xiàn)象，有些抗癌藥物可發(fā)生延遲性骨髓抑制。嚴(yán)重的骨髓抑制易誘發(fā)細(xì)菌、病毒與真菌感染。如葡萄球菌、皰疹病毒與假絲酵母菌感染。
環(huán)孢素A 主要靶細(xì)胞為輔助性T淋巴細(xì)胞，而對(duì)B淋巴細(xì)胞的直接作用較小。環(huán)孢素A抑制T細(xì)胞增殖與T殺傷性細(xì)胞活化，較易發(fā)生感染。
γ射線及其他放射治療 大多數(shù)淋巴細(xì)胞對(duì)γ射線頗為敏感。照射后，淋巴細(xì)胞出現(xiàn)萎縮，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，T細(xì)胞功能受到顯著抑制。放射反應(yīng)可引起白細(xì)胞、血小板減少，易引發(fā)感染，如假絲酵母菌感染。
抗菌藥物的免疫抑制作用 抗菌藥物抑制用藥者的免疫功能，尚未得到應(yīng)有的關(guān)注。氯霉素能抑制初次與再次免疫的抗體產(chǎn)生。四環(huán)素亦參與抑制抗體生成與白細(xì)胞趨化功能。氨基糖甙類抗菌素對(duì)T、B細(xì)胞亦有抑制作用。多種抗菌藥物可使白細(xì)胞減少。臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物后出現(xiàn)的真菌感染和致病力低的病原體感染，與免疫力低下有一定關(guān)系。
（四) 抗菌藥物與醫(yī)院感染
抗菌藥物的臨床應(yīng)用，對(duì)治療敏感菌引起的感染，具有良好的療效。若較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用廣譜抗菌藥物，雖可抑制敏感菌群，但不敏感或耐藥菌群仍繼續(xù)存活，破壞了寄居菌群間在相互拮抗制約下維持的平衡狀態(tài)。不僅如此，還為外來細(xì)菌（尤其是耐藥菌)的入侵與定植，并引起感染創(chuàng)造了條件。可見，抗菌藥物的應(yīng)用，明顯影響醫(yī)院感染病原菌譜的變化。
二重感染的病原菌有多種，包括革蘭陽(yáng)性球菌（可引起腸炎、肺炎與敗血癥的金黃色葡萄球菌)、革蘭陰性桿菌（常見菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌屬、銅綠假單胞菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌可引起多部位感染)、革蘭陽(yáng)性桿菌（可引起假膜性腸炎的艱難梭菌)與真菌（可引起口腔感染、腸炎與肛門感染的白假絲酵母菌，引起肺炎的白假絲酵母菌、曲霉菌屬等)。
可見，抗菌藥物應(yīng)用不合理，不僅未能減少醫(yī)院感染，反而因微生態(tài)平衡遭到破壞而出現(xiàn)二重感染。
綜上所述，醫(yī)院感染發(fā)病機(jī)制可歸納為3點(diǎn)。
1．病人自身的因素 首先是年齡（新生兒、早產(chǎn)兒、嬰幼兒與老年人)；其次是免疫屏障，皮膚與粘膜因損傷或炎癥引起的屏障受到破壞；第藥品數(shù)據(jù)三是使免疫功能受損的疾病。
2．病原體的因素 病原菌多系人體正常菌群、條件致病菌（既存在于人體皮膚、粘膜上，又存在于外界環(huán)境中)或來自周圍環(huán)境的非致病菌，大多為耐藥菌，往往在微生態(tài)失調(diào)后因菌群失調(diào)或易位等而易發(fā)生醫(yī)院感染。腸道細(xì)菌易位是發(fā)生醫(yī)院感染的潛在危險(xiǎn)因素。
3．治療方面的因素 病人接觸醫(yī)院內(nèi)病原體的機(jī)會(huì)多，侵入體內(nèi)的機(jī)會(huì)也多（如侵入性診治行為)，病人的非特異性免疫與特異性免疫受損機(jī)會(huì)多（如皮膚、粘膜的屏障功能受損，免疫抑制治療的實(shí)施)，以及病人微生態(tài)失調(diào)的機(jī)會(huì)多（如抗菌藥物的應(yīng)用)。
醫(yī)院感染涉及的部位及其病原相當(dāng)廣泛，由于發(fā)生醫(yī)院感染的背景復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)亦有與社區(qū)感染不同的特點(diǎn)。據(jù)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的資料，醫(yī)院感染最常發(fā)生的部位依此是下呼吸道感染、泌尿道感染、術(shù)后切口感染、胃腸道感染、其他部位感染。在發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院感染排在首位的是泌尿道感染。
肺部感染 在我國(guó)，肺部感染最常見，包括氣管-支氣管炎和肺炎。此處重點(diǎn)討論院內(nèi)肺炎（參見第7章)，其病原體主要是細(xì)菌（約占90%)，其中1/3為2種菌的混合感染，主要是銅綠假單胞菌、肺炎克氏菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、沙雷菌屬等革蘭陰性桿菌。
高危因素有：年齡＞60歲，意識(shí)障礙，胸腹部手術(shù)，有氣管切開或插管及應(yīng)用抗菌藥物等。
肺炎的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣急與咳痰，往往有粘稠痰或膿性痰。肺部可有濕性啰音，但很少有肺實(shí)變體征。白細(xì)胞多增加。
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎表現(xiàn)較嚴(yán)重，常有成人型呼吸窘迫綜合征，肺梗塞、肺不張、充血性心力衰竭與胸腔積液的表現(xiàn)。
軍團(tuán)菌肺炎有發(fā)熱，干咳少痰，可有少量膿性痰，甚至出現(xiàn)呼吸困難，但肺部體征甚少。部分病人伴有中毒性腦病、神志改變及心血管、胃腸道癥狀。
病毒性肺炎多見于嬰幼兒，以呼吸道合胞病毒最常見。而流感病毒性肺炎則多見老年人。
尿路感染 因部位不同，分上尿路感染（腎盂腎炎為主)與下尿路感染（以膀胱炎為主)，也可分為無癥狀菌尿癥與有癥狀的尿路感染。主要癥狀為尿頻、尿急、排尿困難及血尿等。但留置導(dǎo)尿者發(fā)生尿路感染后可無上述癥狀。
導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿管是發(fā)生院內(nèi)尿路感染的主要危險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次導(dǎo)尿約有50%發(fā)生菌尿癥。放置導(dǎo)尿管4d以上約有90%發(fā)生尿路感染。尿路梗阻亦是引起感染的重要誘因。
引起尿路感染的細(xì)菌主要是病人腸道、會(huì)陰及泌尿生殖道的正常菌群，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、表皮葡萄球菌、白假絲酵母菌。
尿液檢查有診斷意義。未離心的尿液標(biāo)本，若每高倍視野的白細(xì)胞超過10個(gè)，而此前的檢查正常者，有診斷價(jià)值。無尿路感染史者，如中段尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥105CFU/ml；或有尿路感染史者，除細(xì)菌數(shù)≥105CFU/ml外，尚鑒定出新病原菌者，均有診斷意義。
感染性腹瀉 因病原體不同，發(fā)病機(jī)制各異，其潛伏期有長(zhǎng)有短，臨床表現(xiàn)可分為三類：
1．非侵襲型腹瀉 以水樣腹瀉為主，糞便中炎性細(xì)胞較少，見于霍亂弧菌、產(chǎn)毒素性大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等感染
2．侵襲型腹瀉 全身中毒癥狀較明顯，以粘液-膿血便為主，常伴里急后重，糞便中可有較多的膿細(xì)胞、白細(xì)胞及紅細(xì)胞，見于志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲菌等感染。
3．抗菌藥物相關(guān)性腹瀉 典型病例多在使用抗菌藥物4～9d后發(fā)生，但也有發(fā)病較遲者，為水瀉，或（墨)綠色粘液便。可伴有發(fā)熱。腸鏡檢查可觀察到結(jié)腸炎和/或假膜性病變。目前已知多由有芽胞的艱難梭菌引起，糞便可檢出此菌或其毒素（腸毒素、細(xì)胞毒素)。
此外，白假絲酵母菌性腸炎，亦可在應(yīng)用抗菌藥物后出現(xiàn)。糞涂片染色后，在鏡下可見到革蘭陽(yáng)性酵母樣菌。
術(shù)后感染 最常見的是切口感染、手術(shù)部位或其鄰近組織感染，如椎間盤感染、人工心瓣膜炎、眼球內(nèi)感染、縱膈感染以及引流管部位感染等，臨床表現(xiàn)為切口疼痛和體溫升高，皮下或肌層間的膿腫形成。各科手術(shù)后均可發(fā)生前述諸種感染。
醫(yī)院內(nèi)病人手術(shù)部位感染大多為正在醫(yī)院內(nèi)流行的耐藥菌株所致，不同種類的手術(shù)感染的病原菌可不同。目前認(rèn)為多數(shù)切口是需氧菌與厭氧菌的混合感染，其次為真菌感染。需氧菌中最常見的G＋菌為草綠色鏈球菌和葡萄球菌，G－桿菌為大腸桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬。厭氧菌中最常見的為類桿菌。
菌（敗)血癥 從總體上講，醫(yī)院內(nèi)菌（敗)血癥的病原菌與院外菌血癥不同，主要是內(nèi)源性感染，以葡萄球菌屬（金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌)、腸球菌、大腸桿菌、腸桿菌屬、肺炎克氏菌及銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等較常見，其他細(xì)菌相對(duì)較少。兩種菌的混合感染所占比例，院內(nèi)菌血癥比社區(qū)菌血癥要多。與輸高能營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的真菌血癥，以白假絲酵母菌較多見。
不同病原菌所致的菌血癥，其臨床表現(xiàn)大同小異，主要表現(xiàn)為畏冷、寒戰(zhàn)與發(fā)熱（多為弛張熱)，并伴有毒血癥狀、部分病人有中毒性休克，常有肝脾大、瘀點(diǎn)，偶可有大關(guān)節(jié)紅腫痛熱與遷延性病灶，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞多增加。當(dāng)然，雖已有病原學(xué)證實(shí)的菌血癥，而不具備上述典型表現(xiàn)者并不是個(gè)別的，原被原發(fā)病所掩蓋。
嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下是醫(yī)院感染敗血癥內(nèi)源性感染的主要危險(xiǎn)因素。例如，患者患有腫瘤、血液病和慢性疾病，存在免疫功能不足，由于化療、放療和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，致使機(jī)體的免疫防御功能進(jìn)一步受損和微生態(tài)失調(diào)，細(xì)菌易從受損的消化道、呼吸道粘膜進(jìn)入血液而發(fā)生敗血癥。部分?jǐn)⊙Y找不到原發(fā)性感染灶，多與血管內(nèi)操作有關(guān)；而找到原發(fā)性感染灶者，往往有術(shù)后傷口、腹腔、尿路與肺部感染。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 已知中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的醫(yī)院感染有腦膜炎、腦室炎、腦炎、顱內(nèi)膿腫及無腦膜炎性椎管內(nèi)膿腫、腦室分流術(shù)后感染等。病前往往有顱內(nèi)手術(shù)史、腰椎穿刺史或顱外有感染灶史。新生兒發(fā)生此類感染也可無上述病史。
傳染病 住院病人發(fā)生某種傳染病，首先要注意的條件是住院后接觸傳染源的機(jī)會(huì)，并有獲得傳染的條件及病人自身即為相關(guān)傳染病的易感者；其次是要計(jì)算從暴露到發(fā)病時(shí)的潛伏期；第三是發(fā)病后是否具備診斷條件，除臨床表現(xiàn)外，應(yīng)包括病原學(xué)與（或)血清學(xué)診斷條件。既往患過相關(guān)傳染病的病史，不能成為否定此病的依據(jù)。
醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的傳染病，其臨床表現(xiàn)與院外發(fā)生者并無不同。若發(fā)病前接受過被動(dòng)免疫或藥物預(yù)防，潛伏期可延長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)可能稍有變化。由于系在院內(nèi)發(fā)病，發(fā)病頭幾天的表現(xiàn)因未能充分顯示其臨床特點(diǎn)，較易推遲確診時(shí)間，也可增加它在院內(nèi)傳播的機(jī)會(huì)。
與輸血相關(guān)的傳染病，尤其要注意其潛伏期，有的（如艾滋病)較長(zhǎng)（6個(gè)月～5年)，有的（如丙型肝炎)可較短（7～33天)。如受血者發(fā)病，除有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)外，需獲得血清學(xué)與病原學(xué)資料，確有相關(guān)血清標(biāo)志物由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)的檢驗(yàn)結(jié)果，并在適當(dāng)?shù)臐摲趦?nèi)發(fā)病者，即可成立診斷。一次單份供血者，追蹤供血者與復(fù)查有關(guān)血清標(biāo)志物，計(jì)算潛伏期較易；多次多人供血，要以最后一次受血推算潛伏期，如受血至發(fā)病的時(shí)間超過最長(zhǎng)潛伏期，診斷輸血相關(guān)性傳染病要慎重。
與輸血相關(guān)的傳染病，還有乙型肝炎、巨細(xì)胞病毒感染、梅毒等。
醫(yī)院感染在病原學(xué)、流行學(xué)、臨床和診斷學(xué)等方面都與原先傳染病有顯著差別（表14-2)。因此，在微生物學(xué)診斷上，應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：
1．必須了解醫(yī)院感染類型的變化及感染菌群的變遷。醫(yī)院感染具有特殊性，病原菌大多為條件致病菌，它們大多存在人體體表或與外界相通的部位，或廣泛存在于自然界。近年感染菌群變遷的總趨勢(shì)是多數(shù)地區(qū)為革蘭陰性桿菌感染明顯增多，部分地區(qū)又以革蘭陽(yáng)性球菌呈上升趨勢(shì)。在革蘭陽(yáng)性球菌中，金黃色葡萄球菌、血漿凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌感染占優(yōu)勢(shì)。
2．堅(jiān)持活菌檢查（“金標(biāo)準(zhǔn)”)。只有檢查活菌才能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，使治療有所依據(jù)。檢查活菌中尤應(yīng)注意醫(yī)院感染中常見的條件致病菌，進(jìn)行定性、定量和定位分析，并結(jié)合臨床分析。避免漏檢對(duì)特定患者是致病菌的細(xì)菌，正確處理病原菌和非病原菌的關(guān)系。
表14-2 傳染病學(xué)與醫(yī)院感染學(xué)的區(qū)別
| 傳染病學(xué) | 醫(yī)院感染學(xué) | |
| 病原學(xué) 病原體 病原學(xué)診斷 | 典型致病菌 易于判定 | 條件致病菌為主 不易判定 |
| 傳染源 傳播方式 感染對(duì)象 傳染性 隔離意義 | 外源性感染 固有途徑 健康人群為主 強(qiáng) 傳染源隔離（防止病原擴(kuò)散，保護(hù)外界易感人群) | 內(nèi)源性感染為主 常為特殊方式（如插入性診治操作) 病人，免疫力低下人群 較弱 保護(hù)性隔離（保護(hù)患者，避免暴露于有關(guān)病原體的環(huán)境中) |
| 臨床疾病學(xué) 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 | 單純，典型 臨床流行病學(xué)分析，可確診 較易 | 復(fù)雜，不典型 微生物學(xué)定性、定量、定位分析 較難 |
引起醫(yī)院感染的病原體多種多樣，檢查方法包括直接涂片檢查病原體、分離培養(yǎng)、生化反應(yīng)（主要對(duì)細(xì)菌而言)和血清學(xué)方法。近年來，分子生物學(xué)方法如基因探針技術(shù)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)和基因芯片不斷發(fā)展和成熟，逐漸被應(yīng)用于臨床。常用的診斷方法主要有：
直接涂片 對(duì)細(xì)菌而言，直接涂片是最直接的檢查手段，可分為染色法和不染色法：
1．染色法 可分為單染色法和復(fù)染色法，前者如呂氏堿性美藍(lán)染色法檢測(cè)白喉桿菌異染顆粒，墨汁染色法（負(fù)染色法)查找新型隱球菌；后者如革蘭染色法、抗酸染色法等。革蘭染色法適用于絕大多數(shù)桿菌和球菌，抗酸染色法用于檢測(cè)抗酸分枝桿菌。
2．不染色法 不染色法常用于檢查真菌，還可用懸滴法觀察細(xì)菌運(yùn)動(dòng)方式。暗視野顯微鏡技術(shù)常用于不染色的活體形態(tài)觀察。
直接涂片法可在顯微鏡下直接觀察微生物的形態(tài)、大小、排列和染色特點(diǎn)，因此，對(duì)臨床診斷有其特殊意義，甚至重要的診斷價(jià)值，例如，腦脊液中發(fā)現(xiàn)新型隱球菌；口腔潰瘍時(shí)若涂片中發(fā)現(xiàn)大量芽生孢子和假菌絲；尿沉渣中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；痰中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；長(zhǎng)期腹瀉患者大便中發(fā)現(xiàn)革蘭陰性桿菌大量減少，而占優(yōu)勢(shì)者為革蘭陽(yáng)性球菌和真菌等等，均有重要的診斷價(jià)值。特別是有的細(xì)菌尚不易進(jìn)行人工培養(yǎng)，或培養(yǎng)時(shí)間周期較長(zhǎng)，只能通過直接涂片染色并結(jié)合臨床確診。
即使進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，涂片檢查仍為不可缺少的步驟，這種檢查包括原始標(biāo)本和培養(yǎng)物的檢查。原始標(biāo)本的檢查對(duì)臨床診斷尤為重要，因原始標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，而常規(guī)培養(yǎng)無菌生長(zhǎng)，應(yīng)考慮厭氧菌感染，必須進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)；同時(shí)，從原始標(biāo)本中還可以防止真菌感染的漏診。
對(duì)某些病毒而言，直接涂片顯微鏡檢查也不失為一種快速、方便的方法，如檢查輪狀病毒，而單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒可用顯微鏡檢查其包涵體等。但該法敏感性較低。
分離培養(yǎng)法 這是最后確定病原體種屬方法，已廣泛應(yīng)用于臨床。不僅用于感染性疾病的確診，而且有助于選用抗菌藥物及評(píng)價(jià)療效。由于各種微生物的生物學(xué)特性各有差異，所采用的培養(yǎng)方法也不相同，可分為：
1．普通培養(yǎng)法 亦稱需氧培養(yǎng)法，它適用于絕大多數(shù)能在35～37℃下生長(zhǎng)繁殖的細(xì)菌及支原體的培養(yǎng)。但個(gè)別細(xì)菌有其特殊要求，如小腸結(jié)腸耶氏菌只在20～28℃方能表現(xiàn)其特性，熒光假單胞菌生長(zhǎng)最適溫度為25～30℃，某些沙雷菌能生長(zhǎng)于4～5℃，37℃對(duì)其培養(yǎng)反而不利。不同的細(xì)菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求也不盡相同，絕大多數(shù)細(xì)菌在普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)良好，但某些細(xì)菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊的要求，如流感嗜血桿菌必須在巧克力（色)培養(yǎng)基中生長(zhǎng)，嗜肺軍團(tuán)菌要求在含半胱氨酸和鐵的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)。
2．高滲培養(yǎng) 由于某些因素特別是臨床長(zhǎng)期使用青霉素、頭孢菌素治療時(shí)可使細(xì)菌細(xì)胞壁缺陷而形成L型。各種細(xì)菌均可被誘導(dǎo)形成細(xì)菌L型，一些細(xì)菌L型仍具有致病力，或返祖成原菌后而恢復(fù)致病性。直接涂片染色細(xì)菌L型大多呈革蘭陰性。L型細(xì)菌在一般培養(yǎng)基上不能生長(zhǎng)，只有在滲透壓與細(xì)胞漿接近的高滲環(huán)境下才能繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖，傳代后大多可返祖。
3．厭氧菌培養(yǎng) 凡有細(xì)菌感染的臨床癥狀，常規(guī)培養(yǎng)無細(xì)菌生長(zhǎng)，但標(biāo)本直接涂片可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，尤其是革蘭染色細(xì)菌著色不均勻，呈多形性者等，應(yīng)進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。擬進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，采樣與送檢過程盡量避免接觸空氣（常溫運(yùn)送)，并應(yīng)30min以內(nèi)接種，最遲不超過2h，一般認(rèn)為樣品不要冷藏。
由于病毒體積微小，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，只能在細(xì)胞內(nèi)存活、增殖，需要采用動(dòng)物接種、雞胚接種或組織培養(yǎng)等方式進(jìn)行分離，然后進(jìn)行鑒定。但方法繁瑣、技術(shù)要求高，在臨床上不常采用。
生化反應(yīng)鑒定 當(dāng)前，病原微生物生化反應(yīng)鑒定已微量化，病原菌檢測(cè)自動(dòng)化和氣相色譜等的應(yīng)用，已使病原菌檢出水平明顯提高，所需時(shí)間亦有縮短，推進(jìn)了相關(guān)標(biāo)本檢定的準(zhǔn)確性與時(shí)效性。
血清學(xué)試驗(yàn) 常用的免疫學(xué)試驗(yàn)很多，如沉淀試驗(yàn)、凝集試驗(yàn)、各種標(biāo)記免疫試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、免疫印跡法等。目前廣泛采用的是酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA)。由于ELISA比細(xì)菌培養(yǎng)特別是比病毒分離快速，而且靈敏度高、特異性較強(qiáng)，已有各種商品化試劑盒，使用方便，故已廣泛應(yīng)用于檢查很多微生物的抗原、相應(yīng)抗體、可溶性毒素等，尤其是對(duì)病毒感染的診斷更為適合。
聚合酶鏈反應(yīng)（PCR) 又稱為體外基因擴(kuò)增技術(shù)，靈敏度高、特異性強(qiáng)、快速簡(jiǎn)便，它可廣泛應(yīng)用于很多病毒、細(xì)菌、衣原體等多種微生物的檢查，但若實(shí)驗(yàn)室條件欠佳，或?qū)嶒?yàn)過程中條件把握不嚴(yán)，易出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性。
一、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)
對(duì)醫(yī)院感染發(fā)病情況實(shí)施全方位的監(jiān)測(cè)，認(rèn)識(shí)所在醫(yī)院有關(guān)醫(yī)院感染現(xiàn)狀及其特點(diǎn)是第一步，這也是制定控制與管理醫(yī)院感染規(guī)劃和措施的依據(jù)，以及評(píng)價(jià)控制效果的客觀指標(biāo)。
監(jiān)測(cè)工作是以每位病人一旦出現(xiàn)醫(yī)院感染后，準(zhǔn)確、及時(shí)做出診斷為前提的�！皽�(zhǔn)確”是體現(xiàn)其可信度的，“及時(shí)”則是體現(xiàn)其時(shí)效性的。監(jiān)測(cè)的覆蓋面基本上是以全體病人為對(duì)象，否則監(jiān)測(cè)信息缺乏說服力。監(jiān)測(cè)應(yīng)該是不間斷地進(jìn)行，否則難以提示發(fā)病特點(diǎn)的消長(zhǎng)情況，也難以評(píng)價(jià)控制與管理是否持續(xù)奏效。
監(jiān)測(cè)內(nèi)容 基本項(xiàng)目是醫(yī)院感染發(fā)病率、各感染部位的發(fā)生頻率，有關(guān)病原體的檢出情況，各類病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感狀況，以及上述指標(biāo)在不同時(shí)間（全年，各月或各季度)、不同空間（全院，同一醫(yī)院不同科室)的變化或差別，據(jù)此認(rèn)定高�？剖�、高危人群、高危病種及其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，并爭(zhēng)取做好各類手術(shù)感染危險(xiǎn)度的評(píng)價(jià)。
當(dāng)然，像社區(qū)感染一樣，醫(yī)院感染也偶有發(fā)生暴發(fā)流行的機(jī)會(huì)。萬(wàn)一發(fā)生流行，必須適時(shí)完成比較客觀的全面監(jiān)測(cè)，以便制定針對(duì)性強(qiáng)的控制疫情的措施。
監(jiān)測(cè)中的注意事項(xiàng) 首先，要努力降低漏報(bào)率。漏報(bào)過多勢(shì)必使監(jiān)測(cè)信息失真，導(dǎo)致有關(guān)管理措施落空，不利于對(duì)醫(yī)院感染的有效控制。遲報(bào)、瞞報(bào)的危害也基本相同；其次，強(qiáng)化病原學(xué)診斷。目前，醫(yī)院感染未獲得病原學(xué)診斷的比例較高，原因是多方面的，主要是送檢率較低與標(biāo)本質(zhì)量不理想，檢出率偏低與檢出周期偏長(zhǎng)等。直接結(jié)果是對(duì)醫(yī)院感染的病原學(xué)本質(zhì)認(rèn)識(shí)不到位，導(dǎo)致控制與管理措施或多或少地帶有盲目性、經(jīng)驗(yàn)性與隨意性，考核其結(jié)果缺乏一項(xiàng)令人信服的客觀指標(biāo)；第三，對(duì)監(jiān)測(cè)資料一定要經(jīng)過整理與分析，以認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染在本單位的發(fā)病規(guī)律與特點(diǎn)，肯定行之有效的控制與管理措施的同時(shí)，揭示控制與管理中的薄弱環(huán)節(jié)，并在上報(bào)醫(yī)院管理機(jī)關(guān)之后反饋給有關(guān)科室，便于采取全院性措施，修正某些全院性制度，添置或更新某些全院性設(shè)施，推動(dòng)各科室進(jìn)一步做好控制與管理措施，并提高其效果。
二、控制與管理醫(yī)院感染的措施
醫(yī)院感染的發(fā)生是不容忽視的客觀存在，監(jiān)測(cè)本身并不是目的，只是實(shí)施控制與管理的開始，只有努力降低發(fā)病率，最大限度地減輕其危害，才是真正的目的。為此，采取以下措施控制與管理醫(yī)院感染是必不可少的。
組織落實(shí) 各醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)（組)，它是實(shí)施醫(yī)院感染管理的決策機(jī)關(guān)，全面管理醫(yī)院感染的重大事項(xiàng)（如制定全院性控制規(guī)劃，定期研究醫(yī)院感染的現(xiàn)狀，決定相應(yīng)的對(duì)策與措施)以及對(duì)全體人員進(jìn)行關(guān)于醫(yī)院感染的繼續(xù)教育的組織者。
醫(yī)院感染管理科是負(fù)責(zé)日常工作的辦事機(jī)構(gòu)，全方位管理有關(guān)醫(yī)院感染涉及的各項(xiàng)內(nèi)容，諸如監(jiān)督有關(guān)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的各種資料的調(diào)查、收集、整理與分析，定期匯總與公布有關(guān)信息，如有關(guān)發(fā)病情況的信息，有關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果的信息，有關(guān)抗菌藥物使用情況的信息，有關(guān)環(huán)境微生物學(xué)、消毒藥械與一次性醫(yī)療用品等方面涉及的信息等。實(shí)施對(duì)全院人員開展醫(yī)院感染的在職教育。
制度落實(shí) 世界衛(wèi)生組織指出，控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施是清潔、消毒、無菌技術(shù)、隔離、合理使用抗生素、監(jiān)測(cè)和通過監(jiān)測(cè)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。研究統(tǒng)計(jì)表明，嚴(yán)格地執(zhí)行現(xiàn)有的感染控制制度，約有1/3醫(yī)院感染可避免。主要制度包括：
1. 與發(fā)病率有關(guān)的監(jiān)測(cè)方面的制度 前述監(jiān)測(cè)內(nèi)容，必須在制度上落實(shí)。例如，醫(yī)院感染病例的報(bào)告制度（由科室完成)，調(diào)查制度（由專職人員完成)以及發(fā)生醫(yī)院感染后的跟蹤制度（感染的結(jié)局、轉(zhuǎn)歸和造成的危害與損害，由科室與專職人員共同完成)。再如，關(guān)于涉及微生物學(xué)檢查的臨床標(biāo)本送檢率、檢出率等的評(píng)估制度（由細(xì)菌室與專職人員共同完成)，以及病原菌檢出情況與藥敏試驗(yàn)結(jié)果的定期公布制度（亦由細(xì)菌室與醫(yī)院感染管理科共同完成)。
2. 消毒滅菌與無菌操作方面的制度 參照中央衛(wèi)生部頒布的《消毒技術(shù)規(guī)范》（1999)制定。主要是醫(yī)院的物理與化學(xué)消毒方面的制度，手術(shù)器械與用品、注射器材，內(nèi)鏡及一般診治用品的消毒與滅菌制度，各臨床科室及其不同功能的工作間的消毒制度，醫(yī)院內(nèi)空氣與各種物體表面的消毒制度，藥械科的消毒制度，餐具、衛(wèi)生潔具等的消毒制度，供應(yīng)室、洗衣房、實(shí)驗(yàn)室與檢驗(yàn)科的消毒制度等。加強(qiáng)消毒滅菌工作，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，有利于切斷傳播途徑，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。
3. 隔離制度 除常規(guī)的各類隔離制度外，尤其要做好對(duì)易感病人的保護(hù)性隔離、多重耐藥菌感染者的隔離制度，以及醫(yī)院感染暴發(fā)后的隔離等，這也是控制與管理醫(yī)院感染的重要措施。此外，應(yīng)減少對(duì)患者不必要的侵襲性操作。
4. 如醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生與科室保潔制度等。
5. 抗菌藥物（包括抗病毒藥物)的使用與管理的制度 如制定體現(xiàn)合理應(yīng)用又符合本院情況的抗菌藥物使用規(guī)則，包括對(duì)抗菌藥物分三線管理，對(duì)各科室應(yīng)用情況實(shí)施監(jiān)測(cè)制度，長(zhǎng)期用藥（連續(xù)14d以上)者、三聯(lián)和三聯(lián)以上用藥者的原因與效果的分析制度，建立抗菌藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度，以及新抗菌藥物采購(gòu)前的論證制度。
6. 工作人員的衛(wèi)生學(xué)指標(biāo) 包括手的清潔與消毒，工作衣、帽、口罩及鞋的衛(wèi)生學(xué)要求，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，其中洗手最為重要，是阻斷醫(yī)務(wù)人員經(jīng)操作導(dǎo)致傳播疾病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，洗手“達(dá)標(biāo)”可明顯減少醫(yī)院感染的發(fā)生。因此，應(yīng)堅(jiān)持戴口罩，在接觸病人和操作前后均應(yīng)洗手。
（汪能平 周福元 第一軍醫(yī)大學(xué))
