2003級(jí)本科內(nèi)科學(xué)教研室見(jiàn)習(xí)教案
| 第4次見(jiàn)習(xí) | |||
| 時(shí) 間 | 2006—9—21（第一次重復(fù)：2006—9—22，第m.jfsoft.net.cn/zhuyuan/二次重復(fù)：2006—9—25) | ||
| 實(shí)習(xí)對(duì)象 | 2003級(jí)臨床本1班、13班、21 班 | ||
| 地 點(diǎn) | 呼吸內(nèi)科病房 | ||
| 實(shí)習(xí)教材 | 內(nèi)科學(xué)（人衛(wèi)版第五版)，教研室編制配套實(shí)習(xí)指導(dǎo)及網(wǎng)絡(luò)課件 | ||
| 學(xué) 時(shí) | 3學(xué)時(shí) | 帶教老師 | 陳潔 |
| 教學(xué)時(shí)段劃 分 | 1、見(jiàn)習(xí)前講解（包括病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)、體格檢查要點(diǎn))； 20分鐘 5、學(xué)生歸納病人的臨床特點(diǎn)，作出完整的診斷，并說(shuō)明診斷依據(jù)；30分鐘 | ||
| 主要見(jiàn)習(xí)內(nèi) 容 | 1、見(jiàn)習(xí)前講解（包括病史詢(xún)問(wèn)要點(diǎn)、體格檢查要點(diǎn))； 5、學(xué)生歸納病人的臨床特點(diǎn)，作出完整的診斷，并說(shuō)明診斷依據(jù)； | ||
| 見(jiàn)習(xí)目標(biāo)和 要 求 | 1、掌握支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)及體征。 | ||
| 見(jiàn)習(xí)內(nèi)容講 解 | 支氣管擴(kuò)張（Bronchiectasis)是支氣管的慢性異常擴(kuò)張的疾病。臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或)反復(fù)咯血。 一、 病因 二、 診斷要點(diǎn) 1、癥狀： ⑴ 咳嗽、咳膿痰：大多從兒童及青年起病，慢性反復(fù)發(fā)生，痰量較多且與體位改變有關(guān)，多數(shù)在童年有麻疹、百日咳或支氣管肺炎病史。 ⑵ 咯血：慢性反復(fù)發(fā)生，可以痰中帶血，可以出現(xiàn)大咯血，危及生命。有些病例只表現(xiàn)為咯血而無(wú)明顯的咳嗽咳膿痰稱(chēng)為“干性支擴(kuò)”。 ⑶ 其他癥狀：畏寒、發(fā)熱、消瘦、貧血、呼吸困難等。 2、體征： ⑴ 羅音：雙下肺背部及下胸部（好發(fā)部位)性質(zhì)固定、部位固定、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音。 ⑵ 消瘦、貧血、杵狀指（趾)：見(jiàn)于病程長(zhǎng)而反復(fù)發(fā)生肺部感染者。 3、實(shí)驗(yàn)室檢查： ⑴ 胸部平片：下肺紋理粗亂，環(huán)狀陰影或沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)可出現(xiàn)液平面。 ⑵ 胸部CT：管壁增厚的支氣管柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊狀病變。尤其是近年來(lái)高分辨率CT（HRCT)的普及應(yīng)用，有取代支氣管造影的趨勢(shì)。 ⑶ 支氣管碘油造影：可確定病變范圍、部位和性質(zhì)。但目前使用較少，僅在需要手術(shù)治療之前檢查。 ⑷纖維支氣管鏡：有助于病因和定位診斷，也用作局部治療。 三、 鑒別診斷 1、慢性支氣管炎：多發(fā)生于中年以上吸煙患者，反復(fù)咳嗽、咳痰和（或)喘息，冬春季加重，咳白色泡沫痰及少量膿性痰，肺部羅音廣泛。 2、肺膿腫：起病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咯大量膿臭痰。X線(xiàn)見(jiàn)局部濃密炎癥陰影，中有空洞伴液平，有效抗生素治療可完全消退吸收。慢性者往往有急性肺膿腫的病史。 3、肺結(jié)核：可有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，X線(xiàn)及痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。 4、先天性肺囊腫：X線(xiàn)可見(jiàn)肺內(nèi)多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，壁較薄，周?chē)谓M織無(wú)浸潤(rùn)，胸部CT和支氣管造影有助于診斷。 5、彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB)：有慢性咳嗽、咳痰，活動(dòng)時(shí)呼吸困難，胸片和CT可見(jiàn)肺內(nèi)彌漫分布的邊界不太清楚的小結(jié)節(jié)影，或合并肺間質(zhì)纖維化。確診靠肺組織活檢。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療2月以上有效。 四、 治療 1、保持呼吸道引流通暢： ⑴ 祛痰劑：溴已新（必嗽平) 8mg~16mg tid；復(fù)方甘草合劑 10ml tid；氨溴索片 30mg tid或75mg qd。 ⑵ 支氣管擴(kuò)張劑：氨茶堿 0.1 tid；必要時(shí)也可以使用β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇（喘樂(lè)寧)或M膽堿受體阻滯劑如異丙托溴銨（愛(ài)喘樂(lè))吸入治療。 ⑶ 體位引流：原則上應(yīng)使患肺處于高位，引流支氣管開(kāi)口朝下，但若痰多者要防止窒息的發(fā)生。每日2次~4次，每次15min~30min。 ⑷ 經(jīng)纖支鏡吸痰：用生理鹽水沖洗稀釋痰液，同時(shí)局部滴入敏感抗生素。每周可以沖洗2次~3次。 2、控制感染：根據(jù)病情及藥敏選擇抗菌藥物。 ⑴ 全身用藥：輕癥可以口服青霉素或第一、二代頭孢菌素，也可加用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（羅紅霉素、克拉霉素等)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥物；重癥患者常需靜脈使用抗菌藥物，可選用第三、四代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類(lèi)藥和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)，并適當(dāng)選用各種酶抑制劑（舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸)。有厭氧菌感染時(shí)可加用甲硝唑、替硝唑、克林霉素等。 ⑵ 局部用藥：反復(fù)多次經(jīng)纖支鏡局部生理鹽水灌洗后注入敏感抗生素。 3、手術(shù)治療：需要手術(shù)治療的支氣管擴(kuò)張病例并不多。反復(fù)發(fā)生呼吸道感染或（和)大量咯血威脅生命，經(jīng)藥物治療不易控制，病變范圍不超過(guò)二葉，年齡在40歲以下，全身情況良好，可作肺葉與肺段切除。 4、咯血的處理：嚴(yán)密觀(guān)察咯血情況，防止致命并發(fā)癥—窒息的發(fā)生。 ⑴ 少量咯血（＜100ml/日)：云南白藥 0.5 qid；安絡(luò)血 10mg im. bid；止血敏2g~4g，靜滴，qd；氨甲環(huán)酸0.5g~1g，靜滴，qd。 ⑵ 中等量以上（＞100ml/日)咯血，要采取綜合措施，積極止血。 ① 一般止血藥：同上述。 ② 血管收縮劑：垂體后葉素6u~10u加入鹽水或糖水20ml~40ml中靜推，后以12u~20u置于5%~10% G.S中靜滴，15滴~20滴/min，可24小時(shí)維持，咯血量減少后再逐漸減量直至停用。對(duì)妊娠、高血壓、冠心病、肺源性心臟病、心力衰竭、動(dòng)脈硬化患者應(yīng)列為相對(duì)禁忌。 ③ 血管擴(kuò)張劑：近年來(lái)在治療咯血中受到廣泛重視。A. 酚妥拉明或硝酸甘油10mg~20mg加入5%~10% G.S 250ml~500ml中靜點(diǎn)，每日1次~2次，注意副作用，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，適當(dāng)補(bǔ)充血容量；B. 普魯卡因300mg~500mg加入5%~10% G.S 250ml~500ml中靜點(diǎn)，一日總量盡可能控制在1000mg以?xún)?nèi)，注意必須作過(guò)敏試驗(yàn)；C. 其他如硝苯地平、消心痛、654-2、阿托品、冬眠靈等也有使用者。 ④ 糖皮質(zhì)激素：地塞米松10mg~20mg/d；氫化可的松100mg~300mg/d；甲強(qiáng)龍80mg~160mg/d，一般使用3d~5d。注意激素的副作用和禁忌癥。 ⑤ 纖支鏡下止血：A. 冰鹽水（4℃)灌洗；B. 氣囊導(dǎo)管止血；C. 局部滴入凝血酶、去甲腎上腺素、腎上腺素等止血藥；D. 激光或冷凍。 ⑥ 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)：對(duì)大多數(shù)頑固性、致命性、反復(fù)性咯血均有效，但應(yīng)先通過(guò)支氣管鏡明確出血部位。可選用明膠海綿、聚乙烯醇栓、無(wú)水酒精或?qū)脘撊Φ人ㄈ鲅膭?dòng)脈。 | ||
| 作 業(yè) 與思考題 | 書(shū)寫(xiě)入院病歷 | ||
| 課后分析與 評(píng) 價(jià) | 1． 病例討論分析情況分析：同學(xué)們都對(duì)病例討論很感興趣，準(zhǔn)備很充分，討論很激烈認(rèn)真，但也存在以下問(wèn)題：部分同學(xué)未掌握好問(wèn)病史及查體的方法 2． 作業(yè)分析：部分同學(xué)未掌握好病歷書(shū)寫(xiě)的方法 |
