作為診斷椎管內(nèi)占位性病變和因外傷所致椎管形態(tài)變化，脊髓造影是一種常用和有效的檢查手段。自1919年Dandy首先應(yīng)用造影對比劑作椎管造影以來，造影技術(shù)不斷得以改進(jìn)，造影劑的研制和選擇應(yīng)用日臻完善。1948年Lindblom首次報(bào)導(dǎo)將碘液經(jīng)脊椎穿刺注入髓核，使髓核的形狀和病理變化顯出，借此對髓核病變的診斷和定位更提高一步。1953年Seldinger創(chuàng)用經(jīng)皮穿刺股動脈插管行選擇性腹動脈造影，推動了選擇性動脈造影的發(fā)展。關(guān)于對造影技術(shù)的評價(jià)，歷來就有爭議，但通常認(rèn)為，臨床和普通的X線檢查在病變定位有困難時(shí)，應(yīng)用造影技術(shù)具有獨(dú)到的作用。目前，隨著CT、MRI等非侵入技術(shù)發(fā)展和不斷完善造影技術(shù)的應(yīng)用有逐漸減少的趨勢。
為了進(jìn)一步觀察關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的損傷狀況和病理變化，將造影對比劑注入關(guān)節(jié)腔并攝片的一種檢查，常用于醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等。由于應(yīng)用造影劑不同，顯影征象也不一樣。應(yīng)用氣體造影稱之稱之陰性對比造影法，碘劑造影稱陽性造影法，如果二者同時(shí)兼用則為雙重對比關(guān)節(jié)造影，多用于膝關(guān)節(jié)。
一、肩關(guān)節(jié)造影
肩關(guān)節(jié)造影通常將陽性造影劑注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，借以診斷肩關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)囊和周圍某些軟組織損傷與病變。
（一) 應(yīng)證和禁忌證
1．肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙者，可能系肩關(guān)節(jié)周圍炎、健鞘炎、肌鍵脫位或半脫位，可以考慮施行關(guān)節(jié)造影。
2、肩關(guān)節(jié)外傷后，不明原因的關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，可能系肩袖或關(guān)節(jié)囊損傷，亦適合做關(guān)節(jié)造影檢查。
3．選擇性研究肩關(guān)節(jié)疾患，可采用關(guān)節(jié)造影作進(jìn)一步觀察。
4、凡關(guān)節(jié)有炎癥，新鮮關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及穿刺部位皮膚有炎癥和碘過敏者不宜作造影。
（ 二)造影技術(shù)
1、穿刺進(jìn)路選擇 通常有二種進(jìn)路，即前方穿刺和后部穿刺（詳見關(guān)節(jié)穿刺章)。
2、造影 穿刺針頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后，將造影劑（泛影葡胺或其他水溶性造影劑)15～20ml注入。在透視或電視熒光屏上觀察，并立即拔出穿刺針，穿刺部稍許加壓，防止照影劑外溢影響造影顯影圖像。
3、攝片 取前后位，肩關(guān)節(jié)軸位和內(nèi)、外旋位攝片4張。
4．造影征象 造影劑充盈整個(gè)關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊表現(xiàn)與關(guān)節(jié)腔相一致的形似袋狀密度增高陰影。肩胛盂和肱骨頭軟骨處與該解剖結(jié)構(gòu)相應(yīng)的密度減低區(qū)。在軸位片上，肱骨的結(jié)節(jié)間溝顯示清楚。外旋位，關(guān)節(jié)囊呈半圓形充盈；外旋位上，顯示為彎曲管狀陰影，中央密度減低為肱二頭肌腱陰影。如果發(fā)現(xiàn)有異常，則為該部結(jié)構(gòu)病損所致。
二、橈腕關(guān)節(jié)造影
橈腕關(guān)節(jié)由橈骨遠(yuǎn)端、關(guān)節(jié)盤、舟狀骨、月狀骨、三角骨和關(guān)節(jié)囊及周圍的韌帶所組成。由于近排腕骨和橈骨遠(yuǎn)端運(yùn)動功能復(fù)雜，其損傷機(jī)會也較多，常形成不明原因的慢性疼痛。某些損傷借助普通X線片平片不能作出診斷，需借助造影技術(shù)。
（一)適應(yīng)證
腕部外傷后，未能查出明確損傷部位，經(jīng)長時(shí)間非手術(shù)治療，仍有軟組織腫脹，肌力減退并有旋轉(zhuǎn)受限；時(shí)有放射疼痛和壓痛者，可做關(guān)節(jié)造影。
（二)造影技術(shù)
1、穿刺 通常采用腕背部于腕月狀骨和橈骨遠(yuǎn)端之關(guān)節(jié)間隙進(jìn)入。宜將腕關(guān)節(jié)掌側(cè)屈曲30度，使橈骨向后突起便于觸 之（詳見關(guān)節(jié)穿刺章)。
2、造影 可應(yīng)用醋碘苯酸等水溶性造影劑，并適當(dāng)抽1％～2％Procain l～2ml混合一起注入。一般情況，橈腕關(guān)節(jié)腔可容納4～5ml。如果在電視下觀察更有益于造影劑劑量的掌握。
3、攝片 造影劑注入后應(yīng)立即攝片，常規(guī)拍攝腕關(guān)節(jié)前后位、后前位、側(cè)位和斜位片。
4、造影征象
（1)正常橈腕關(guān)節(jié)正位片，顯示近側(cè)關(guān)節(jié)面為弧形線狀致密形，至尺側(cè)呈" Y"型，在尺側(cè)出現(xiàn)球形的影為尺側(cè)窩。
（2)三角軟骨破裂。在尺側(cè)密度減低區(qū)為三角軟骨，多為梭形。三角軟骨與橈骨分離即謂"斷尖"現(xiàn)象；部分缺損等現(xiàn)象。
三、髖關(guān)節(jié)造影
（－)適應(yīng)證
髖關(guān)節(jié)造影主要適用于先天性髖脫位。某些輕度的髖關(guān)節(jié)脫位，普通X線平片難以發(fā)現(xiàn)異常，但造影�？商崾静±碜兓�。造影可顯示關(guān)節(jié)囊變化和髖臼與股骨頭軟骨狀況等。
（二)造影技術(shù)
1．穿刺部位的定位 在髖關(guān)節(jié)穿刺前應(yīng)作好穿刺部位的定位，選擇好穿刺點(diǎn)。通常取髖關(guān)節(jié)前側(cè)穿刺（詳見關(guān)節(jié)穿刺章)。
2．造影 應(yīng)用泛影葡胺或其他水溶性造影劑，通常4～6ml即可充盈整個(gè)髖關(guān)節(jié)。拔除穿刺針后，活動髖關(guān)節(jié)，使造影劑均勻分布并充盈。
3．?dāng)z片 拍攝前后位、側(cè)位及外展前后位片。
4、造影征象 正常髖關(guān)節(jié)，股骨頭為圓球形，其表面與髖臼弧度相對應(yīng)，髖臼底部造影劑比較均勻，并無任何充盈缺損。先天性髖脫位，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊呈葫蘆狀，臼底由軟組織充填，有充盈缺損。
四、膝關(guān)節(jié)造影
膝關(guān)節(jié)損傷和疾患比較多見，但對一些沒有肯定癥狀和體征的臨床診斷常遇到困難。單靠臨床檢查診斷也往往不夠正確。采用膝關(guān)節(jié)造影可以提高其診斷準(zhǔn)確率。
造影可用氣體或碘液，但目前多用二者并用的關(guān)節(jié)雙重對比造影，具有反差大、對比度強(qiáng)，容易顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的病損變化。
（一)適應(yīng)證和禁忌證
1．臨床檢查未能明確的關(guān)節(jié)內(nèi)病損，如半月板和交叉韌帶等。
2對已經(jīng)確定膝關(guān)節(jié)內(nèi)病損，其性質(zhì)或確切部位不夠明確者，宜施行造影作進(jìn)一步研究。
凡關(guān)節(jié)感染性疾患，關(guān)節(jié)內(nèi)新鮮骨折和出血者不能做造影。膝關(guān)節(jié)造影的適應(yīng)證選擇和術(shù)中操作應(yīng)十分注意無菌技術(shù)，由造影引起膝關(guān)節(jié)感染乃至病變時(shí)有所聞。
（二)造影技術(shù)
1．術(shù)前準(zhǔn)備 普魯卡因、碘過敏試驗(yàn)，皮膚及有關(guān)器械之準(zhǔn)備。關(guān)節(jié)穿刺過程按無菌操作要求。
2．穿刺和造影 平臥位，常現(xiàn)消毒，鋪無菌巾，選好穿刺點(diǎn)（一般在髕骨中點(diǎn)平面的髕側(cè)緣)，皮內(nèi)注射少量l％普魯卡因后直接穿刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，如有積液則盡量抽盡（關(guān)節(jié)腔內(nèi)可注入1％普魯卡因lml)，然后注入60％康銳（Conray)或異泛影葡胺4～5 ml，再注入氧氣30～50ml（以膝關(guān)節(jié)膨脹起為度)。注射完畢拔外。消毒紗布覆蓋穿刺孔。伸屈膝關(guān)節(jié)活動7～8次。
3．?dāng)z片 按照各種觀察目的，采用一定體位和X線投照角攝片。如作股脛關(guān)節(jié)造影，則觀察側(cè)在上，膝伸直約170度，先于皮膚畫出脛骨平臺上緣關(guān)節(jié)間隙。踝部加壓牽引，固定好膝部，X線從水平方切過關(guān)節(jié)間隙攝片。每側(cè)一般取中立位，內(nèi)旋45度位及外旋45度位攝片。必要時(shí)加攝其他需觀察部位的相應(yīng)體位特殊系列X線片。
4、造影征象 正常的膝關(guān)節(jié)造影片上，清楚地顯示內(nèi)、外側(cè)半月板，關(guān)節(jié)軟骨，滑液囊，髕下脂肪墊和交叉韌帶等結(jié)構(gòu)。半月板損傷可在損傷處表現(xiàn)為充盈缺損，呈線狀或碎裂狀。
五、椎管造影
（一)脊髓造影術(shù)的目的
脊髓造影術(shù)并非隨意應(yīng)用的檢查方法，其目的有下列幾點(diǎn)：
1、確定病變的位置和范圍 為明確椎管內(nèi)病變，如脊髓內(nèi)、外壓迫，以及脊柱解剖結(jié)構(gòu)的損傷和病變所形成的神經(jīng)壓迫（椎間盤、骨贅和骨折片等)。為確定病變節(jié)段水平和病變范圍，例如椎管狹窄的部位和范圍及損傷后椎管形態(tài)變化，以此作為臨床治療前后的輔助判斷。
2、診斷和鑒別診斷時(shí)采用 鑒別引起脊髓病的某些不易鑒別的病理因素，例如脊髓本身的病變，或椎管內(nèi)病變等加以區(qū)別。CT掃描時(shí)，為了增強(qiáng)脊髓與占位性病變的相互之間對比度，將水溶性造影劑注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在CT掃描的橫斷層面上可清晰顯示硬膜囊內(nèi)、外的結(jié)構(gòu)。
3．探索性研究 采用高質(zhì)量水溶性造影劑注入椎管內(nèi)（蛛網(wǎng)膜下腔)，研究椎管動態(tài)條件下形態(tài)或容量變化。這種研究常在腰椎或頸椎造影同時(shí)進(jìn)行，也可在尸體上研究。
（二)脊髓造影的適應(yīng)證和禁忌證
脊柱疾患的診斷主要借助于詳盡的病史和臨床檢查。脊髓造影系屬侵入性檢查，不宜列為常規(guī)，因此病例選擇宜嚴(yán)格。
1.適應(yīng)證
（1) 其他檢查手段不能明確的脊髓內(nèi)或脊髓外的病變，經(jīng)腦脊液動力學(xué)檢查
證明蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻，但病變部位和范圍又不十分明確，應(yīng)選擇造影作出診斷。
（2) 臨床檢查病變性質(zhì)不明確，脊髓內(nèi)、外或椎管結(jié)構(gòu)（椎體后綠、椎間盤、黃韌帶和關(guān)節(jié)突等)的病變，選擇造影有助于確診。
（3) 多節(jié)段的神經(jīng)損害。椎管內(nèi)腫瘤約有4％是多節(jié)段占位；多節(jié)段的椎間盤突出也不少見。這種病變在臨床上有時(shí)很難作出判斷；在極少數(shù)情況下椎間盤突出和腫瘤共存。采用全脊髓造影非常有必要。
（4) 為確定某些椎板切除術(shù)后病人的癥狀復(fù)發(fā)原因，也宜選擇造影術(shù)。這種手術(shù)后變化，是蛛網(wǎng)膜炎、神經(jīng)根粘連、硬膜瘢痕壓迫或椎間盤突出復(fù)發(fā)，造影可顯示其病理的變化。
2．禁忌證
（1)全身情況差，不能負(fù)擔(dān)脊髓造影檢查操作的搔動和刺激。
（2)穿刺局部皮膚有炎癥和碘劑過敏者應(yīng)列為造影禁忌證。
（3)某些無手術(shù)指征，或不宜手術(shù)的病例不宜選擇。
（三)造影對比劑及其選擇
1、空氣
空氣是較早使用的造影對比物，迄今仍有少數(shù)病例對碘劑過敏而需要造影者所應(yīng)用。以氧氣為最理想�？諝庠煊熬哂写碳ば孕≡谳^短時(shí)間內(nèi)完全吸收，又是髓內(nèi)病變的一種良好的對比劑。根據(jù)造影部位多用于下腰椎和頸椎，每次注入后，由于氣體不能直接與腦脊液混合，而腦脊液被氣體所排擠占據(jù)并替才能顯影。
氣體的用量通常40～80ml，據(jù)部位不同，可作調(diào)整。但注入的速度不宜太快。氣體不能自由穿過蛛網(wǎng)膜下腔，以免增加腔內(nèi)壓力而產(chǎn)生頭痛。在X線下對比強(qiáng)度弱，對于神經(jīng)根袖顯示不清，極外側(cè)型椎間盤突出癥可能被遺漏；各種非梗阻性損害，例如粘連性蛛網(wǎng)膜炎、血管畸形等顯示并不滿意。
2．碘本脂（Myodil)：碘本脂是一種含碘的油脂酸造影劑，又稱為Panfopaque。 在溫度20℃時(shí)，比重為1.26，其粘稠度為碘化油的1／20，含碘量30.5％。該造影劑對比性強(qiáng)，對硬膜囊充盈較好； X線顯清楚。但副作用也較明顯，停留在蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)間較久，吸收緩慢。滯留在蛛網(wǎng)膜下腔，長期刺激可引起繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜炎；雖然該制劑粘連度低于碘油，但在蛛網(wǎng)膜下腔充盈分布和擴(kuò)散不甚滿意，尤其在神經(jīng)根袖不能達(dá)到良好的充盈。在國內(nèi)許多醫(yī)院的脊髓造影已經(jīng)廢棄不用。如果臨床上需要造影檢查，又無條件選擇高質(zhì)量水溶性造影劑時(shí)應(yīng)用碘本脂后，應(yīng)在造影術(shù)同時(shí)或手術(shù)中將其吸取除掉。
3、Amipaque（Mefrizamide)：是一種水溶性三碘造影劑，屬于非離子碘復(fù)合物，在溶液中不解離，具有比離于碘水溶性造影劑較低的滲透壓。含碘量48.2%。目前，通常所用的 Amipaque是一種子粉狀，其包裝規(guī)格為3.75g和6.75g兩種，以碳酸氫鹽緩沖劑來溶解。配制后每毫升Amipaque應(yīng)含有碘166mg才可能與腦脊液和血液形成等滲。使用時(shí)，用無菌空針在每安瓶20ml的緩沖溶液中抽取 8.9～9.0ml（每100ml內(nèi)含碳酸氫鈉5mg)，注入含有3.75g的干粉狀A(yù)mipaque的安瓶內(nèi)，并搖勻成透明狀液體，約為 10ml。如劑量不足，可用6.75g的干粉Amipaque，抽取16ml緩沖溶液。此種造影液碘的濃度為168～170mg／ml。
此種造影劑具有易吸收，對比度清晰及充盈良好等優(yōu)點(diǎn)，這些是離子碘造影劑無法可比擬的。
造影后，易出現(xiàn)興奮、失眠；神經(jīng)根刺激癥狀，如感覺過敏、腰腿痛一過性加重；有時(shí)會出現(xiàn)腦刺激癥狀，如惡心、嘔吐及體溫上升等。多在1～2天內(nèi)消失。
造影劑用量：腰骶部為 10～14ml（170m碘／ml)，胸脊髓 10ml（200～250mg碘／ml)，但含碘總劑量不得超過300mg，在配制時(shí)必須加以注意。
4、Omnipaque Omnipaque是繼Amipaque之后，挪威Nyegaard公司研制的新型低毒低滲非離于碘水溶性造影劑。迄今為止這種制劑為最理想的造影劑。Omnipaque是一種新型極高水溶性造影劑。含碘46.36％。
這種制劑的滲透壓摩爾濃度比普通的離子碘造影劑低，并具有低化學(xué)毒性，人體對其耐受性比Amipaque要強(qiáng)。比重略大干腦脊液，溶液經(jīng)熱壓處理和超濾過滅菌使用時(shí)很方便，不必在注入之前現(xiàn)行配制。
Omnipaque的粘稠度與人體血液基本相似，注入蛛網(wǎng)膜下腔，很快與腦脊液混勻，分布均勻，硬膜囊和神經(jīng)根袖都可獲得良好的充盈，X線顯示清楚，細(xì)微變化也能顯示出來。該劑在蛛網(wǎng)膜下腔被吸收，并以尿的形式排出體外。注入后2小時(shí)排出83％，1周后排出96％，體內(nèi)不存留。副作用極少而且輕微。
（四)頸椎椎管造影
頸椎椎管造影有兩個(gè)途徑：腰椎穿刺椎管造影和小腦延髓池穿刺椎管造影。前者為上行性造影，后者為下行性造影。腰椎穿刺容易操作，且安全，但造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔行程長，容易彌散，集中于頸椎顯影有時(shí)不理想；小腦延髓池穿刺難度稍大，有一定危險(xiǎn)性，但造影顯影比較好。兩種方法分別介紹如下。
1．腰椎穿刺頸椎管造影
通過腰椎穿刺并注入造影對比劑，上行至頸椎，以顯示頸椎部位病變。術(shù)前準(zhǔn)備：造影前禁餐。檢查穿刺部位皮膚，必要時(shí)剃毛。術(shù)前30～60min注入安定5mg。
操作技術(shù)：患者側(cè)臥于略呈傾斜的X線攝片床上。選擇腰3～4；或腰4～5。棘突間隙作為穿刺點(diǎn)。消毒及局部浸潤麻醉后，選用20號或22號腰椎穿刺針作穿刺，證實(shí)針頭完全進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔（抽出針芯后腦脊液流暢)，留取腦脊液2份各3～4ml，備作常現(xiàn)和生化檢查。將備用的Omnipaque抽取10ml（每毫升含碘量350mg或300mg)注入蛛網(wǎng)膜下腔（針頭斜面向頭側(cè))，并要求10s內(nèi)注射完畢。立即在X線電視熒光屏上觀察造影劑分布狀況，然后將攝片床迅速傾斜，使造影劑流向頸段，并準(zhǔn)備攝片。造影劑先頭抵上頸椎時(shí)即施攝片，更換體位攝取各種位置X線片。如果電視屏幕上顯示不清晰時(shí)，待造影劑集中延髓池和上頸椎后，調(diào)整床位使造影劑自上而下再通過一次攝片。球管片距80～100cm，以75～85kV（千伏)和 80～85mA（毫安)的
條件進(jìn)行攝片。
造影術(shù)后，肌肉注射安定5mg，病人取半臥位和（或)頭高臥位4～6小時(shí)。
2．小腦延髓池穿刺造影術(shù)
屬于下行性造影。通常適用于蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻，腰椎退變或畸形嚴(yán)重、腰椎穿刺失敗者以及腰椎穿刺部位皮膚感染者須另辟造影途徑。
術(shù)前準(zhǔn)備：同腰椎。尚須剃去枕頸部頭發(fā)和汗毛，至少頭部后側(cè)半部。
操作技術(shù)：患者側(cè)臥位，頸椎略彎曲，頭和側(cè)面部下方墊以小枕頭，使小腦延髓池與脊髓位于同一水平面。常規(guī)消毒皮膚，局部浸潤麻醉。助手固定患者頭部。術(shù)者以左手拇指觸摸確定枕外粗隆與第二頸椎棘突之間凹陷；右手持針，于其間連線之下 2／5上界刺入，沿眉弓與外耳門連線平行之正中方向緩緩刺入。通常在針尖刺入3.5cm之后，再每刺入0.5cm時(shí)，將針芯取出一次，看有無腦脊液流出，防止穿刺過深，避免傷及延髓。自皮膚至小腦延髓池距離，成年人為3.5～5.0cm，小兒為2.5～3.0cm。小腦延髓池深1.0cm。如果穿刺相當(dāng)深而無腦脊液流出，則應(yīng)拔針矯正方向，重新穿刺。
留取腦脊液，并注入造影劑（同腰椎穿刺 造影)。
目前，多采用電視熒光屏監(jiān)視穿刺，有很大方便，同時(shí)也便于觀察造影劑在蛛網(wǎng)膜下腔流動，對掌握攝片時(shí)機(jī)極為有利。
3．頸椎管造影的征象
頸椎管造影應(yīng)在造影劑注入后，立即進(jìn)行觀察，在電視熒光屏上了解碘柱在蛛網(wǎng)膜下腔運(yùn)動和流速，并能看到在正常和病變條件下造影劑通過或梗阻狀況。在透視觀察的同時(shí)作攝片。頸椎與腰椎管造影不一樣，在造影劑注入后，很難較長時(shí)間保持相對穩(wěn)定狀態(tài)，隨體位變化流動速度也會改變，攝片的瞬間至關(guān)重要，往往影響影像的質(zhì)量。
（1)頸椎椎管造影的正常表現(xiàn) 脊髓蛛網(wǎng)膜下腔上起于枕骨大孔區(qū)的小腦延髓池，下達(dá)骶2～5水平，形成盲端。在上端即枕骨大孔區(qū)呈漏斗狀，下頸段和上胸段略寬些，中胸段最狹窄，下胸
段又開始變寬，以腰段最寬。
正位征象：正常正位造影X線與椎管結(jié)構(gòu)相一致出現(xiàn)節(jié)段性變化，在推弓根水平椎管腔橫徑最窄，在椎間隙水平管腔橫徑最寬，并向兩側(cè)突出，形若"峰狀"，這是由于脊神經(jīng)根袖形成的突起，在頸椎接近水平橫向，而腰椎則呈30～60度角。因此，在頸椎椎間盤水平碘柱顯示較寬，呈現(xiàn)雙峰狀突起。
側(cè)位征象：造影對比劑在頸椎側(cè)位蛛網(wǎng)膜下腔呈柱狀影像，在椎體水平面略向前凸，而在椎間盤水平略向誰管內(nèi)凹陷，但沒有像正位那樣的節(jié)段性增大或狹窄征象。
如果在電視熒光屏觀察和X線攝片并非標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，則造影的影像就會歪曲，甚至出現(xiàn)假象。因此，拍攝標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位（造影劑顯示硬膜囊前緣與椎體后不相重疊)十分重要。
（2)頸椎病的造影征象 頸椎病的造影征象與病變部位、嚴(yán)重程度有關(guān)，但多在病變節(jié)段表面充盈缺損或不全梗阻（在動力性攝片時(shí)也有完全梗阻征象)。
正位征象：頸椎病是頸椎間盤變性，頸椎骨性增生并因此引起相關(guān)的臨床癥狀，又稱頸椎綜合征。椎體后方突出物，多在椎體后部的上下緣，即相當(dāng)于椎間盤水平，造影對比劑流至此處可形成短暫停留。造影劑滯留此處較多，影像較濃，椎體后面無或少有造影劑滯留，影像較淡，因而構(gòu)成梯形征象或援板狀；有時(shí)椎管邊緣的一側(cè)增生突起比另一側(cè)明顯，可呈現(xiàn)"L"形；有時(shí)出現(xiàn)"U"形陰影。
側(cè)位征象：由于推體后方突出物（骨贅和退變膨出的椎間盤)突向椎管，對脊髓腹側(cè)硬膜囊構(gòu)成不同程度的壓迫，造影對比劑形成小的充盈缺損。實(shí)際上，這種突出物與造影劑之間有一定距離，這段距離遠(yuǎn)比硬膜囊的囊壁要厚得多，系其間有軟組織相隔所致。
（3)頸椎椎間盤突出的造影征象 頸椎椎間盤突出在清晰的造影X線片上，可以提供相當(dāng)肯定的證據(jù)。典型表現(xiàn)是椎管前壁椎間盤突出物突問椎管并形成壓跡，是單峰狀形態(tài)。正位可見壓跡居中央，但多數(shù)還是偏離中央旁側(cè)并伴有該側(cè)神經(jīng)根袖消失。
（4)蛛網(wǎng)膜粘連 僅次于胸段。典型表現(xiàn)是造影對比劑流入此區(qū)后呈分散或片狀影，但這種分布無規(guī)律可循。造影劑通過速度緩慢，也不易集中，粘連嚴(yán)重之處造影劑比較多；有時(shí)表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔狹窄。
（5)頸椎骨折脫位頸椎骨折脫位 通常不需要造影檢查。根據(jù)普通X線檢查就可以判斷損傷部位和類型。普通X線無明顯骨折脫位的脊髓傷病人，需要作頸椎管造影，以顯示脊髓壓迫部位和隱匿的骨折損傷。研究頸椎骨折脫位，進(jìn)行頸椎造影，以觀察在這種損傷狀態(tài)下，椎管的形態(tài)變化及其與脊髓關(guān)系。
（6)椎管內(nèi)腫瘤 椎管內(nèi)腫瘤是屬于神經(jīng)外科范疇，并不�，F(xiàn)收入骨科。由于某些病例與頸椎病的病史、癥狀和體征相似，混淆而收骨科。經(jīng)入院后仔細(xì)詢問病史和體格檢查，發(fā)現(xiàn)疑問而作造影檢查。
脊髓腫瘤：①在正位和側(cè)位都可以明顯顯示脊髓的柱狀陰影，呈局限性梭形增粗。這種脊髓增粗呈對稱性膨脹，也可能向一側(cè)突出明顯，有時(shí)突向脊髓外方。②脊髓內(nèi)腫瘤可能占據(jù)并非一個(gè)節(jié)段并呈梭形膨大，因此造影征象不明顯。蛛網(wǎng)膜下腔不完全梗阻，造影劑在腫瘤部位呈"分流"狀態(tài)。③腫瘤較大者呈完全性梗阻，即不規(guī)則的阻塞，或非典型的杯口狀充盈缺損。
硬膜下脊髓外腫瘤：這種腫瘤多為神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤及神經(jīng)鞘瘤，其造影表現(xiàn)：① 病變節(jié)段呈現(xiàn)充盈缺損，造影對比劑環(huán)繞腫物邊緣，脊髓受壓可被推向另一側(cè)。充盈缺損呈圓形或卵圓形--杯口狀，壓跡常在一側(cè)。②造影陰性者并不能除外本病，在頸椎，尤其上頸椎，由于緩沖間隙大，時(shí)有因造影技術(shù)問題，造影劑充盈不良而疏漏。（3)硬膜外腫瘤：這種腫瘤多見于原發(fā)惡性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。從造影結(jié)果來看，早期不易與結(jié)核相區(qū)別，必須結(jié)合臨床和病史。造影劑在病變節(jié)段呈不規(guī)則的斜坡狀或筆尖狀。
4．關(guān)于造影假陽性和假陰性的問題
病變的部位，造影劑的選擇，劑量和造影技術(shù)，都可能導(dǎo)致頸椎椎管造影的失敗，以致出現(xiàn)造影的假陽性和假陰性；對頸椎解剖特點(diǎn)和造影認(rèn)識水平也是其中一個(gè)重要原因。
（1)假陰性結(jié)果 頸椎椎管造影出現(xiàn)假陰性的結(jié)果比較少見，相反，在腰椎椎管造影的假陰性結(jié)果相對多些。其原因是后者蛛網(wǎng)膜下腔間隙大，造影劑少則使其充盈不足。此外，造影劑注入時(shí)，比較分散，不能在病變處形成一種典型征象。對于比較模糊或不太清晰的X線造影片，缺乏辨別能力的醫(yī)生，可誤把有陽性意義的征象看成為陰性造影結(jié)果。
（2)假陽性結(jié)果 正常頸椎椎體后緣（椎管的前壁)有輕度后凹，而椎間隙（椎間盤)后方則向誰管方向輕度凸出，尤其在中年以后
退變加速，這些病變更為明顯。造影劑可在此處呈現(xiàn)圓滑的壓跡和充盈不全征象。如果經(jīng)驗(yàn)不足，常把這種征象誤認(rèn)為陽性征象。
造影劑注入時(shí)太慢或斷斷續(xù)續(xù)，致蛛網(wǎng)膜下腔充盈不全，造影劑可出現(xiàn)節(jié)段性，酷似缺損，也有可能被誤作占位性病變。
為防止假陽性和假陰性結(jié)果，必須在技術(shù)上和認(rèn)識水平上加以提高，重要一點(diǎn)還必須密切聯(lián)系病史和體征；加強(qiáng)放射科和臨床兩個(gè)環(huán)節(jié)的聯(lián)系，往往可以排除造影錯(cuò)誤判斷。
六、腰椎椎管造影
（一)操作技術(shù)
患者側(cè)臥于傾斜15～20度的X線攝片床上，頭高位。選擇腰4～5；或腰3～4。棘突間隙作為穿刺點(diǎn)。消毒及局部浸潤麻醉后，選用20號或22號腰椎穿刺針作穿刺，證實(shí)針頭完全進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔（抽出針芯后腦脊液流暢)，留取腦脊液2份各3～4nl，備作常規(guī)和生化檢驗(yàn)。將備用Omnipaque抽取10ml（每毫升含碘量300mg或350mg)，Amipaque3.75g＋9.5ml溶液，溶解后注入蛛網(wǎng)膜下腔（針頭斜面向尾側(cè))，并要求10s內(nèi)注射完畢。立即在X線電視屏上觀察造影劑分布情況。如果造影劑超過腰1～2水平，應(yīng)再調(diào)高攝影床，使之傾斜30度或45度，便于造影劑集中于下腰椎及骰椎椎管內(nèi)，并使其獲得良好充盈。將病人仰臥和俯臥位分別拍攝前后位，執(zhí)業(yè)醫(yī)師仰臥和俯臥水平測位，以及左右45度斜位片。球管距體表80～100cm；以 75～85kV和 80一85mA的條件進(jìn)行攝片。在后期的病例中，在拍攝上述X線片后，使人體完全直立再拍攝正側(cè)位片，以避免傾斜時(shí)碘液充盈不良而疏漏。
造影術(shù)后，肌肉注射安定5mg，病人須取半臥位或頭高臥位4～6小時(shí)。
（二)腰椎椎管造影征象
1． 腰椎椎管狹窄癥 腰椎椎管狹窄癥主要病變來自后側(cè)結(jié)構(gòu)，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)增生，
下陷和增厚的椎板等，可自椎管后方向前突入形成壓迫。因此：①在正位造影片可觀察到造影劑呈節(jié)段性中斷或狹窄；②有的表現(xiàn)為"寶葫蘆"狀或"蜂腰"狀變化；③仰臥水平側(cè)位片可清楚顯示病變部位的硬膜囊背側(cè)充盈缺損或凹陷，其變化程度與病變相一致。
2.腰椎椎間盤突出癥 腰椎椎間盤突出造影顯示的特征性表現(xiàn)是相應(yīng)節(jié)段水平的硬膜囊充盈缺損，神經(jīng)根袖消失或變形，有少數(shù)患者呈不全梗阻狀態(tài)。表現(xiàn)圖像：①側(cè)位造影片硬膜囊腹側(cè)有充盈缺損，一種是不整齊的缺損邊緣，一種是缺損的邊緣較圓滑；②正位或斜位片顯示神經(jīng)根袖消失，并于根袖下方硬膜囊充盈缺損。
4．腫瘤 位于腰椎腫瘤多屬于硬膜內(nèi)的神經(jīng)鞘瘤．造影劑多呈偏偏心性部分梗阻，表現(xiàn)為懷口狀充盈缺損。
七、胸椎椎管造影
操作技術(shù)和方法同腰椎。由于從下腰椎穿刺并注入造影劑，并以調(diào)整體位使造影劑上流，行程較長，分布較廣泛，故造影劑用量可略增加。如在電視熒光屏上觀察碘柱流動和形態(tài)變化，并隨攝片更為有利。 造影征象與頸椎和腰椎征象基本相似。
八、椎動脈造影術(shù)
椎動脈在其穿行過程中可能遭致退變的 鉤椎關(guān)節(jié)壓迫，導(dǎo)致推動脈供血不全并引起相關(guān)的臨床表現(xiàn)。
（一)適應(yīng)證
1.臨床檢查難以確定的椎動脈型頸椎病，為了與頭或耳科疾病、血管疾患相鑒別，宜采用椎動脈造影。
2.為手術(shù)減壓提供正確的病變部位和范圍，應(yīng)做椎動脈造影。
（二)造影途徑和方法
動脈造影途徑有動脈穿刺法和動脈插管法兩種。動脈穿刺法即從肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈和椎動脈直接穿刺，并快速注入造影劑以顯示椎動脈；動脈插管法，即在無菌條件下，切開肱動脈或股動脈進(jìn)行插管注入造影劑。以肱動脈逆行插管造影方法為優(yōu)越。其優(yōu)點(diǎn)在于肱動脈較表淺，容易暴露和插管；在插管時(shí)，由于臨近椎動脈，其長度容易掌握。其缺點(diǎn)在雙側(cè)性病變僅能顯示一側(cè)。
現(xiàn)以切開防動脈插管造影法為例加以介紹。
1．術(shù)前器材準(zhǔn)備
（1)動脈切開縫合包，內(nèi)含蚊式鉗4把和小血管縫合針線等。
（2)醫(yī)用塑料管，外徑3mm和2mm各一根，其長度為60～70cm。
（3)血管造影劑40ml。
（4)無菌注射器10ml 、20ml和50ml各一副。
（5)0.5％～10％ procain 100ml，注射用生理鹽水 500ml和必備的急救藥品。
2．術(shù)前病人準(zhǔn)備 常規(guī)碘過敏試驗(yàn)和procain過敏試驗(yàn)。術(shù)前備皮。造影前禁餐，術(shù)前半小時(shí)注射或口服魯米那0.1g。
3．操作方法 患者仰臥在 X線檢查臺，
造影側(cè)的上肢外展位。局部麻醉后于肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣做縱行切口，長5～6cm。止血并向深側(cè)分離。牽開肱二頭肌，即可暴露肱動脈，并仔細(xì)將動脈游離2～3cm，用兩條橡皮片將提起，防止損傷伴行的正中神經(jīng)和靜脈。收緊橡皮片兩端，阻斷血流后用尖刀將肱動脈壁全層作縱行切開。選擇較動脈直徑略細(xì)的塑料管或心導(dǎo)管，充盈生理鹽水，從動脈的切口插入至預(yù)定部位并作固定。通常從體外測量，動脈切開口至胸鎖關(guān)節(jié)的長度為32～36cm。先以生理鹽水沖洗后，再注入造影劑2ml，立即攝片，觀察插入的導(dǎo)管口部位并可調(diào)整。
連續(xù)攝片。由于血流速度快，造影劑注射后瞬間即逝，故必須應(yīng)用快速的連續(xù)攝片。將預(yù)部置于快速攝片機(jī)的中央，做好攝片準(zhǔn)備。
加壓持續(xù)推入造影劑，至10ml時(shí)開始連續(xù)攝片，每張間隔O．5～O．7分鐘，共4～6張。然后將頭轉(zhuǎn)向同側(cè)45度，同法攝片一次，以觀察在轉(zhuǎn)頸條件下椎動脈形態(tài)變化。
攝片結(jié)束后，再以生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并緩慢拔出。收緊兩條橡皮片，在無出血條件下縫合動脈切口，放松橡皮片，檢查有無出血。依次關(guān)閉切口。
4．術(shù)后處理造影術(shù)后需臥床休息1～2天，患肢抬高。注意觀察血運(yùn)，如有缺血性表現(xiàn)宜對癥處理。
（三)并發(fā)癥
經(jīng)肱動脈插管椎動脈造影可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有以下幾種：
（1)橈動脈搏動減弱或消失，可由于血管莖攣或血栓形成所致。
（2)假性動脈瘤或動靜脈瘺，系由術(shù)中誤或縫合不佳所引起。
（3)出血、感染及正中神經(jīng)根損傷。
（4)暫時(shí)性腦缺氧和運(yùn)動障礙。
（四)椎動脈造影的征象
