急腹癥
第一節(jié)概述
概念：急腹癥指以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷、緊急處理的腹部疾病的總稱。有外科、內(nèi)科、婦科。
外科急腹癥：包括腹部損傷、急性炎癥、梗阻、穿孔等。其特點(diǎn)是發(fā)病急、變化快、病勢重、多需緊急手術(shù)治療。在病程的某一階段發(fā)生腹膜炎。
病因病理：
1.病因：
（1)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：闌尾易發(fā)炎；小腸易發(fā)生扭轉(zhuǎn)；胰管與膽管有共同通路，互相影響；實質(zhì)臟器循環(huán)豐富、質(zhì)脆隱發(fā)生破裂。
（2)生理功能失調(diào)：腸功能失調(diào)——膽道蛔蟲癥 ；腸運(yùn)動功能障礙——腸梗阻。
（3)代謝功能紊亂：膽汁的成分改變——膽結(jié)石；胰酶的自身消化——胰腺炎。
（4)免疫功能的變化：腹腔的炎癥發(fā)生與免疫功能的降低有關(guān)。
（5)機(jī)械創(chuàng)傷：實質(zhì)臟器的破裂，空腔臟器的穿孔。
（6)飲食因素：暴飲暴食、飲酒與潰瘍病、穿孔，胰腺炎有關(guān)。
（7病原感染
（8)寒溫不適：寒冷與膽絞痛、腸絞痛、潰瘍病有關(guān) 。
（9)精神狀態(tài)
（10)其他：異物、結(jié)石、糞石等
2.病理：急腹癥的病理變化歸納為：機(jī)能障礙、炎癥、梗阻、穿孔、出血等
中醫(yī)病因病機(jī)：
急腹癥主要是六腑之疾。六腑者，瀉而不藏，實而不滿，動而不靜，降而不升，以通為用，氣血流暢為正常。凡是出現(xiàn)氣滯、血瘀、寒凝、熱蘊(yùn)、濕阻、食積、蟲聚等，影響其通降下行，均可導(dǎo)致急腹癥。
病機(jī)演變規(guī)律：郁—結(jié)—瘀—厥——以梗阻為主的急腹癥；或郁—熱——瘀—厥——以炎癥為主的急腹癥。
病情演變過程分為三期：初、中、后期，反應(yīng)正邪斗爭的消長過程。
初期：正盛邪輕——病輕——機(jī)能無明顯受損，如單純性腸梗阻、闌尾炎，中醫(yī)多屬氣滯血瘀兼有濕熱之象。
中期：正盛邪實——病重——病勢劇烈達(dá)高峰，局部、全身反應(yīng)明顯。中醫(yī)多屬實熱或濕熱。
后期：邪卻正復(fù)，或正虛邪戀，或正虛邪陷。
診斷：
1.病史：①年齡性別，②腹痛的情況（誘因、部位、緩急、性質(zhì)、程度等)，③消化道癥狀（惡心、嘔吐、排便)，④其他伴隨癥狀，⑤既往史等。
2.體檢：全身檢查，局部檢查（望觸叩聽，直腸與陰道指診)
3.輔助檢查：實驗室檢查，影象學(xué)檢查，內(nèi)窺鏡檢查等。
鑒別診斷：
治療：
1.原則：明確診斷，掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的適應(yīng)癥，必要時采用中西醫(yī)結(jié)合療法。
2.非手術(shù)治療的適應(yīng)癥：病理損害輕、炎癥局限、全身狀況較好、臨床癥狀不劇烈者。如單純性闌尾炎，急性膽囊炎、急性水腫性胰腺炎、單純性腸梗阻。要在作好術(shù)前準(zhǔn)備的前提下采用非手術(shù)治療。
3.手術(shù)治療適應(yīng)癥：病理損害嚴(yán)重、病情復(fù)雜、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者，如壞疽性闌尾炎、壞疽性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、急性壞死性胰腺炎、腫瘤或嵌頓疝引起的腸梗阻。
4.非手術(shù)治療方法 ：
體位、禁食、胃腸減壓、抗菌素應(yīng)用、補(bǔ)液糾正水電酸失衡、解痙止痛、針刺療法等。
5.手術(shù)治療：
病灶切除、修補(bǔ)病變、減壓造瘺、腹腔引流等。
6.中醫(yī)療法：
（1)通里攻下——具有蕩滌腸胃、攻實祛瘀、瀉熱逐邪作用；凡是寒熱、痰飲、瘀血、宿食等邪實郁滯六腑者結(jié)可應(yīng)用。六腑以通為用。
寒下——大承氣湯，急腹癥實證、熱證采用寒下。大黃應(yīng)用廣。
溫下——三物備急湯，適用于寒癥的腑氣郁閉者，如無熱象的腸麻痹。
（2)清熱解毒法：急腹癥的必經(jīng)階段，重要的治療方法。
燥濕清熱——龍膽瀉肝湯
（3)活血化瘀法：臟腑氣滯是急腹癥的主要 病機(jī)，氣滯導(dǎo)致血瘀，瘀久化熱、成膿。
行氣活血——金鈴子散加減，適用于急腹癥早期，如膽道疾患。
清熱消瘀——黃連解毒湯合桃紅四物湯。適用于出血傾向、感染性休克、多臟器功能損害等。
破血消瘀——大黃 蟲丸，適用于腫塊、硬結(jié)。
（4)理氣開郁法：氣郁是急腹癥的常見病因、病理。常用藥物萊菔子、枳實、厚樸、木香、烏藥、川楝子、半夏等。
（5)補(bǔ)氣養(yǎng)血法——后期脾胃虛弱、氣血兩虛者。參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯等。
第二節(jié) 急性腹膜炎
一、定義：指腹膜受到病原體、消化液、血液、尿液等刺激作用，引起的急性炎癥。
二、解剖生理
1.解剖結(jié)構(gòu)
2.神經(jīng)支配
3.生理功能 減少摩擦，吸收作用，防御作用，修復(fù)作用等.
4.腹膜的生理功能有
①滑潤作用；腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經(jīng)常滲出少量液體以滑潤腹腔。
②防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強(qiáng)的一部分，當(dāng)細(xì)菌和異物侵入腹腔時，腹腔滲出液中之大量吞噬細(xì)胞將其吞噬包圍和吸收，大網(wǎng)膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止感染擴(kuò)散。
③吸收作用：腹腔的強(qiáng)大吸收能力不但能將腹腔內(nèi)積液、血液、空氣，徽小顆粒和細(xì)菌，也可以吸收毒以減輕對腹膜之刺激，但大量毒素被吸收時可導(dǎo)致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強(qiáng)。
④滲出與修復(fù)作用；在腹膜炎時，腹膜可滲出大量液體，蛋白質(zhì)和電解質(zhì)，起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用，但滲出量太大時可引起水與電解質(zhì)失調(diào)。
三、分類
1.按病因分為：細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹膜炎
2.按臨床經(jīng)過分為：急性、亞急性和慢性腹膜炎
3.按發(fā)病機(jī)制分為：原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性多見。
原發(fā)性腹膜炎：指腹內(nèi)無原發(fā)病灶者，又稱自發(fā)性腹膜炎。多由溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸球菌引起。細(xì)菌來源：①血行播散②上行性感染③透壁性感染等。多見于女性，兒童在猩紅熱、上呼吸道感染易發(fā)生。成人在肝硬化腹水時易引起。
繼發(fā)性腹膜炎：指繼發(fā)腹內(nèi)病灶者。
4.按炎癥累及的范圍分為：彌漫性和局限性兩類。
急性繼發(fā)性腹膜炎
一、病因
1.空腔臟器穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎穿孔，腸傷寒穿孔等引起腹膜炎。
2.腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散，如急性闌尾炎、膽管炎、重癥胰腺炎、腸梗阻等。
3.腹部損傷，開放性腹部損傷和閉和性腹部損傷內(nèi)臟穿孔、破裂
4.手術(shù)污染、吻合口瘺等誘發(fā)腹膜炎。
二、病理生理改變：
1.腹膜炎引起水腫滲出、毒素炎性介質(zhì)吸收，導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀。甚至休克。
2.腸管麻痹、擴(kuò)張、嘔吐、膈肌抬高，影響心肺功能。
3.中醫(yī)病因病機(jī)：屬腹痛的范圍，外感六yin邪毒、內(nèi)傷情志、飲食不節(jié)所致。
（1)感受寒邪：因寒邪侵及中焦——積滯阻于胃腸；或飲食生冷，中陽受伐——?dú)鈾C(jī)升降失常，陰寒內(nèi)盛作痛。
（2)飲食不節(jié)：暴飲暴食、多食肥甘辛辣——濕熱與食滯交阻，腸胃氣機(jī)失職而痛。
（3)素體陽虛：肝腎不足，臟腑虛寒，寒濕停滯，臟腑失于溫養(yǎng)，腸道傳化失利而痛。
（4)氣血瘀滯：氣機(jī)逆亂，致臟腑功能失調(diào)，絡(luò)脈不通，致腹痛。
總之：感受寒邪、飲食不節(jié)、素體陽虛、氣血瘀滯是本病的常見原因，病情發(fā)展，迅速化熱——熱腐成膿，毒熱熾盛，熱極傷陰，陰損及陽，亡陰亡陽。
三、臨床表現(xiàn)
繼發(fā)性腹膜炎在發(fā)病前有原發(fā)病的病史和臨床表現(xiàn)或腹部外傷史，發(fā)展出現(xiàn)腹膜炎的表現(xiàn)。
1.腹痛 最主要的癥狀，疼痛部位始于原發(fā)病部位；范圍不斷擴(kuò)大；
性質(zhì)為持續(xù)性；其程度與原發(fā)病因、炎癥程度及個體差異有關(guān)。
2.惡心、嘔吐 早期即可出現(xiàn)，開始為刺激腹膜引起的反射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；炎癥發(fā)展致麻痹性腸梗阻時為回逆性嘔吐，嘔吐物為膽汁和腸內(nèi)容物。
3.全身癥狀
①感染中毒癥狀
②脫水表現(xiàn)
③休克 既有感染中毒性休克也有低血容量休克。
4.體征：
全身：急性痛苦病容，多呈倦曲側(cè)臥位
腹部：望：早期，腹平坦，可有腹式呼吸減弱或消失；晚期，由于腸
麻痹可致腹部膨隆。
觸：腹膜刺激癥，以原發(fā)部位最為嚴(yán)重。其嚴(yán)重程度與病因不
同有關(guān)。
叩：叩鼓音。原發(fā)部位叩痛明顯；如為空腔臟器穿孔所致腹膜
炎有肝脾濁音界縮�。桓骨环e液可致移動性濁音陽性
聽： 腸鳴音減弱或消失，以病變區(qū)最為嚴(yán)重。
直腸指診：盆腔感染或膿腫時可有直腸前窩飽滿，有觸痛
四、診斷：
1.原發(fā)病史
2.臨床表現(xiàn)
3.輔助檢查 化驗（血常規(guī))、影像學(xué)檢查（X線檢查、B超、CT)
4.必要時行腹腔穿刺。
5.腹腔鏡檢查 非典型腹膜炎時，難于診斷可行腹腔鏡檢查
五、治療：
繼發(fā)性腹膜炎以手術(shù)治療為主，手術(shù)的目的是消除腹膜炎病因，清除和引流腹腔內(nèi)滲出液，使炎癥局限、吸收。
1.非手術(shù)治療 需作好手術(shù)準(zhǔn)備條件下，嚴(yán)密觀察病情。
適應(yīng)證：對病情較輕，癥狀局限，腹部體征減輕或有減輕趨勢者，可
行非手術(shù)治療。也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。
方法：
①體位：無休克時，一般取半臥位，利于滲液局限、引流，減輕中毒癥狀；可促進(jìn)腹內(nèi)臟器下移，腹肌松弛，避免腹脹影響呼吸和循環(huán)。休克病人取平臥位或頭、軀干、下肢各抬高20度。
②禁食、胃腸減壓：胃腸穿孔的病人必需禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，減輕胃腸積氣，改善腸壁血運(yùn)，利于炎癥吸收和局限，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)。
③靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂：由于禁食、胃腸減壓及腹腔內(nèi)滲出液，致體內(nèi)體液失衡，嚴(yán)重者可輸入血漿、蛋白甚至全血。補(bǔ)液中監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、血?dú)獾?/p>
④抗生素應(yīng)用 繼發(fā)性腹膜炎多為混合感染，致病菌以大腸桿菌、腸球菌、厭氧菌為主。甲硝唑、氨芐西林等。有條件者行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏
⑤熱量、營養(yǎng)支持治療
⑥針灸、中藥治療 針刺足三里有止痛作用；中藥的應(yīng)用，可促進(jìn)炎癥吸收，腸蠕動恢復(fù)，減少粘連。
2.手術(shù)治療 絕大多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎需手術(shù)治療
手術(shù)適應(yīng)癥：
①經(jīng)上述非手術(shù)治療6-8小時后（一般不超過12時)，腹膜炎癥及體征不緩解反而加重者。
②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重，如腸道或膽囊壞死穿孔、絞窄性腸梗阻、腹內(nèi)臟器破裂等。
③腹腔內(nèi)炎癥重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其休克者。
④腹膜炎病因不明，無局限化趨勢者。
手術(shù)步驟
①麻醉：多采用全麻或硬膜外麻醉，危重病人可局麻
②切口：依據(jù)原發(fā)病灶部位，如原發(fā)病灶不能確定以右旁正中切口。
③尋找病灶部位，查清病因。
④處理病灶 依據(jù)病變臟器、腹腔炎癥嚴(yán)重程度以及全身狀況決定處理措施。
⑤徹底清理腹腔，可用甲硝唑生理鹽水灌洗腹腔至清潔；病m.jfsoft.net.cn人高熱者可用4～10℃生理鹽水灌洗，有利于降溫，減輕中毒癥狀。
⑥充分引流 將腹腔內(nèi)的殘留液和繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過引流物排出體外，防止發(fā)生腹腔膿腫。引流物有硅管、橡膠管。
放引流的指征：
a壞死病灶未能切除或有大量壞死組織未清除；
b壞死病灶已切除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；
c手術(shù)部位有較多滲液或滲血；
d已形成局限性膿腫
手術(shù)后處理：
繼續(xù)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素和營養(yǎng)支持治療，保證引流管通暢。
腹膜炎的后遺癥
處理不當(dāng)，可發(fā)生腹腔膿腫、腸粘連、粘連性腸梗阻。
3. 中醫(yī)治療：
（1)氣血驟閉證——驟然劇烈腹痛，刀割樣，迅速累及全腹，全腹壓痛、反跳痛、拒按，板狀腹，肝濁音界縮小或消失，惡心嘔吐，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。
治則：活血祛瘀，行氣止痛——血腑逐瘀湯。
（2)胃腸實熱證：持續(xù)性腹部劇痛，拒按，腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，伴發(fā)熱、惡寒、嘔心嘔吐，胸腹?jié)M悶、大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅絳，苔黃膩燥，脈洪數(shù)。
治則：通里攻下，瀉火解毒——大承氣湯加減。
（3)厥脫證：腹部膨脹，精神萎靡，神昏譫語，手足不溫，四肢厥冷，呼吸淺促，見忸血、嘔血、便血，甚至無尿，舌紅絳，苔黃干厚，脈沉細(xì)或伏微欲絕。
治則：清營解毒，泄熱養(yǎng)陰——清瘟敗毒飲合清營湯加減。
針灸治療：緩急止痛、行氣消脹、促進(jìn)胃腸蠕動，增強(qiáng)腹膜修復(fù)能力，促進(jìn)穿孔臟器閉合。
穴位：足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、曲池、胃腧
腹腔膿腫
腹腔膿腫：腹膜炎后，膿液局限于腹腔的某部間隙，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，與游離腹腔隔離。
一、膈下膿腫
定義：膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱為膈下膿腫。
膈下間隙又分為肝上、肝下兩個間隙，肝鐮狀韌帶及肝圓韌帶分別把肝上及肝下間隙再分為左右共四個間隙。
病因：膿腫的位置與原發(fā)病有關(guān)，十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿液常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。
病理：病人平臥時膈下位置最低，膿液易積聚此處。此外，細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。腹膜炎后70%的病人經(jīng)手術(shù)和藥物治療，腹腔內(nèi)膿液能完全吸收；30%的病人發(fā)生局限性膿腫。
膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。
臨床表現(xiàn)：
1.全身癥狀 發(fā)熱，初為弛張熱，膿腫形成以后呈持續(xù)性高熱。脈率加快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、消瘦、厭食、白細(xì)胞增高等。
2.局部癥狀
①局部持續(xù)性鈍痛，深呼吸時加重，疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛，有時牽涉到肩、頸部。
②膿腫刺激膈肌可引起呃逆
③胸部癥狀，膈下感染通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水、咳嗽、胸痛，膿腫穿透膈肌致膿胸�；紓�(cè)胸下部呼吸音減弱或消失。
④右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。10-25%可膿腔內(nèi)含氣。
診斷：
1.病史，急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，應(yīng)想到本病，并做進(jìn)一步檢查。
2.臨床表現(xiàn)
3.影象學(xué)檢查 （X線、B超、CT)
①X線透視可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動度受限或消失，肋膈角模糊、積液。
②胸片：胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺下葉部分不張；膈下可見占位性陰影，左膈下膿腫可見胃底受壓移位，含氣者有氣液平面
③B超檢查對其診斷及鑒別診斷意義較大，特別是B超誘導(dǎo)下穿刺可確定診斷，并對小的膿腫可吸膿后注入抗菌素
④CT檢查
注意與肝膿腫鑒別
治療：
過去多采用手術(shù)引流，近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)，并取得較好療效。
1.治療前均應(yīng)充分準(zhǔn)備，包括補(bǔ)液、輸血、營養(yǎng)支持和抗菌素治療。
2.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)
優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小、可在局麻下施行、一般不會污染腹腔、引流效果好。
適應(yīng)癥：與體表貼近的、局限性單房膿腫
穿刺需外科醫(yī)師與超生醫(yī)師或放射科醫(yī)師配合進(jìn)行，如失敗或發(fā)生并發(fā)癥，及時手術(shù)治療。這種方法80%的膈下膿腫可治愈。
3.切開引流術(shù) 術(shù)前經(jīng)B超或CT定位，切口依據(jù)膿腫的位置決定
經(jīng)前腹壁肋緣下切口：適應(yīng)于右肝上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。
經(jīng)后腰部切口：適應(yīng)于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫，經(jīng)12肋下緣切口。
二、盆腔膿腫
盆腔處于腹腔的最低位，腹腔內(nèi)滲液、膿液易積聚于此形成膿腫。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力較低，全身中毒癥狀也較輕。
臨床表現(xiàn)：
1.急性腹膜炎治療中、闌尾炎穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高者病史
2.典型的膀胱或直腸刺激癥狀，里急后重、大便頻而量少，黏液便、尿頻、排尿困難等
3.檢查；腹部多無陽性發(fā)現(xiàn)。直腸指診有肛管括約肌松弛，前壁觸痛，有波動感。已婚婦女可行陰道檢查助于診斷。
4.腹部B超或直腸B超可明確膿腫的診斷、大小、位置。
5.必要時CT檢查以明確診斷。
治療
非手術(shù)治療：
適應(yīng)癥：較小或未形成膿腫時可采用。
方法：應(yīng)用抗生素、熱水坐浴，中藥坐浴或保留灌腸治療
2.手術(shù)治療 膿腫較大者適用
方法：肛鏡下直腸前壁切開引流；已婚婦女可考慮后穹隆穿刺引流。
三、腸間膿腫
指膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。可以單發(fā)，也可是大小不同的多個膿腫。如周圍廣泛粘連，可以發(fā)生不同程度的粘連性腸梗阻。
臨床表現(xiàn)：
1.化膿感染的表現(xiàn)，腹脹、腹痛、腹部壓痛、捫及包塊。
2.部分有腸梗阻的癥狀
3.X線檢查 腸壁間距增寬及局部腸袢積氣。B超檢查、CT檢查可探及較大的膿腫。
治療：
1.非手術(shù)治療，中西醫(yī)結(jié)合治療，以抗生素、物理透熱及全身支持治療為主；中藥治療。
2.手術(shù)治療，非手術(shù)治療無效或發(fā)生腸梗阻者可行剖腹探查膿腫引流術(shù)。膿腫單房局限且貼近腹壁者可
在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)。
掌握重點(diǎn)：
1.急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療措施。
2.腹腔膿腫的種類？盆腔膿腫的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法？
3.膈下膿腫的診斷、鑒別診斷？治療措施？
病案舉例：
1.女性，18歲，因闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第4天七持續(xù)性發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，有時呃逆及右上腹痛。檢查：右肺底呼吸音弱，胸部透視：右側(cè)膈肌活動受限，肋膈角少量積液。血白細(xì)胞20 ×109/L.最可能的診斷是：
A.右下肺炎 B.右下肺不張C.右側(cè)胸膜炎
D.右膈下膿腫 E.肝膿腫
2.病人男性，76歲。因臍周隱痛不適伴惡心、嘔吐5日入院。病人于5日前開始出現(xiàn)臍周隱痛不適，伴惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。當(dāng)時無發(fā)熱、腹瀉、腹脹等其它不適，病人自行在家服“保濟(jì)丸”等藥物，因癥狀無明顯加重，一直未就醫(yī)。昨晚起腹痛加劇，為全腹持續(xù)性疼痛,無放射，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、體溫最高39.4℃，伴有腹脹、惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等急診收入院。 查體：體溫39.2℃，脈搏112次/分，呼吸30次/分，血壓98/60mmHg。痛苦面容，煩躁不安，被動體位，皮膚黏膜無黃染，全身皮膚未見明顯皮疹及淤點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺不大，氣管居中。心律齊，未聞及雜音，兩肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕性羅音。
外科情況：腹部膨隆，腹式呼吸減弱，未見胃、腸型。腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，未觸及腹部包塊，肝、腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音減弱。腹穿抽出膿性液體。 化驗檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞計數(shù)3.0×1012/L，血紅蛋白92g/L,白細(xì)胞計數(shù)22.4×109/L，中性0.92，淋巴0.08，血小板計數(shù)189×109/L；尿、便常規(guī)正常。肝、腎功能及血糖均在正常范圍內(nèi)。血電解質(zhì)：Na+134mmol/L，K+3.4mmol/L，CI-96mmol/L，血淀粉酶正常。胸腹X線透視：心肺未見異常，膈下未見游離氣體，腸內(nèi)少許氣體。腹部B超：肝、膽、胰、腎均未見異常。
問：該病人最可能的診斷是什么？治療原則？
第三節(jié)急性闌尾炎(acute appendicitis)
闌尾炎是外科常見病，發(fā)病率最高的急腹癥。多見于青年人，發(fā)病率為1/1000。
一、闌尾的解剖及生理
1.闌尾解剖位置的變異
2.闌尾的血液供應(yīng)
3.闌尾的組織學(xué)結(jié)構(gòu)
4闌尾的功能
二、病因
1.闌尾腔阻塞 是引起闌尾炎最常見的病因。阻塞最常見的原因是淋巴濾泡明顯增生，約占60%，多見于年輕人。糞石也是阻塞的原因之一。，約占35%。此外，異物、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等。闌尾細(xì)長、卷曲、開口狹小使其易于阻塞。血供無交通支，易致缺血、壞死。
2.細(xì)菌入侵 闌尾腔阻塞，細(xì)菌繁殖，分泌毒素，損傷黏膜上皮并致潰瘍，細(xì)菌穿過潰瘍的黏膜進(jìn)入肌層。致病菌多為腸道內(nèi)各種革蘭陰性桿菌和厭氧菌。
3.中醫(yī)病因病機(jī)：
飲食、勞傷
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情志、寒溫失調(diào) 氣滯血瘀 郁而化熱 熱腐成膿 膿潰穿孔
臟腑功能失調(diào) （單純性闌尾炎) （壞疽性) （穿孔腹膜炎)
（淤滯型) （蘊(yùn)熱型) （毒熱膿腫型)
屬里、實、熱證，其病機(jī)為氣滯、血瘀、濕阻、熱壅——毒熱熾盛——侵入營血。
三、臨床病理分型
1.急性單純性闌尾炎 病變早期，炎癥有黏膜層和黏膜下層逐漸向肌層和漿膜層擴(kuò)散，闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)少量積液。闌尾各層有水腫、嗜中性粒細(xì)胞侵潤，黏膜面有小潰瘍和出血點(diǎn)。
2.急性化膿性闌尾炎 單純性闌尾炎未及時處理，炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，可見膿性滲出物附著，嚴(yán)重者闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，。闌尾黏膜的潰瘍面加大，管壁各層可有小膿腫形成，管腔內(nèi)也有積膿。
3.壞疽性及穿孔性闌尾炎
化膿性闌尾炎繼續(xù)發(fā)展， 出現(xiàn)管壁壞死或部分壞死，外觀暗紫色和黑色。約2/3的壞疽性闌尾炎發(fā)生闌尾穿孔，穿孔多在闌尾近端，穿孔后炎癥可擴(kuò)散，形成彌漫性腹膜炎。
4.闌尾周圍膿腫
化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及闌尾穿孔后炎癥局限，大網(wǎng)膜包裹膿液，形成局限性腹膜炎，闌尾周圍膿腫。
闌尾炎的自然轉(zhuǎn)歸
①炎癥消退 一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時藥物治療后炎癥消退。大部分將轉(zhuǎn)變?yōu)?a class="channel_keylink" href="http://m.jfsoft.net.cn/tcm/2009/20090113015620_74421.shtml" target="_blank">慢性闌尾炎
②炎癥局限化 化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。治愈緩慢
③炎癥擴(kuò)散 闌尾炎癥重，發(fā)展塊，未及時手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)膜包裹，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克等。
臨床表現(xiàn)：
1.癥狀
①腹痛 典型的腹痛，為轉(zhuǎn)移性右下腹痛， 70～ 80%的病人有這種典型特點(diǎn)。部分病人開始即出現(xiàn)右下腹疼痛。不同類型闌尾炎疼痛有差異，不同部位的闌尾炎腹痛的部位有區(qū)別
②胃腸道癥狀 早期有厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，盆腔位闌尾炎可有直腸、膀胱刺激癥狀、里急后重，彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻。
③全身癥狀 早期乏力，炎癥重時出現(xiàn)中毒癥狀，發(fā)熱、心率加快、體溫升高。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。
2.體征
①右下腹壓痛 急性闌尾炎的最常見的重要體征。壓痛點(diǎn)位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點(diǎn)始終在一個固定的位置
②腹膜刺激征 反跳痛、肌緊張，腸鳴音減弱或消失。提示闌尾炎加重，出現(xiàn)化膿、壞疽、或穿孔等。腹膜炎范圍擴(kuò)大，說明腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。
③右下腹包塊 右下腹飽滿，捫及壓痛性包塊，邊界不清、固定，可能是闌尾周圍膿腫
④輔助診斷的其他體征
結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征) 方法、意義
腰大肌試驗 方法、意義
閉孔內(nèi)肌試驗 方法和意義
經(jīng)肛門直腸指檢
3.實驗室檢查 血、尿常規(guī)檢查
4.影像學(xué)檢查 腹平片、B超、CT檢查
鑒別診斷 與急性闌尾炎表現(xiàn)相似的疾病鑒別
1.外科疾病
①胃十二指腸潰瘍穿孔 鑒別點(diǎn)
②右側(cè)輸尿管結(jié)石
③急性膽囊炎、膽石癥
④急性腸系膜淋巴結(jié)炎
⑤美克耳（Meckel)憩室炎
⑥回盲部腫瘤
2.婦產(chǎn)科疾病
①右側(cè)宮外孕破裂
②卵巢濾泡或黃體破裂
③急性附件炎或盆腔炎
④卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)
3.其他疾病
內(nèi)科疾病，如肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎等
治療：手術(shù)是闌尾炎的主要治療方法，部分也可試行非手術(shù)治療。
1.非手術(shù)治療
適應(yīng)癥：①單純性闌尾炎
②闌尾周圍膿腫
③嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)者
方法：①抗菌素應(yīng)用
②中藥治療 通里攻下、清熱解毒、行氣活血法，如：大黃牡
丹皮湯
③針灸、中藥外敷
2.手術(shù)治療
適應(yīng)癥：各種類型的闌尾炎均可手術(shù)治療，手術(shù)越早，操作越簡單，粘連越少，
預(yù)后越好。
下述情況暫時不適應(yīng)手術(shù)：
①彌漫性腹膜炎趨于局限
②闌尾周圍膿腫初期
③嚴(yán)重心肺疾病
④并發(fā)休克者
手術(shù)方式：闌尾切除 闌尾周圍膿腫引流術(shù)
3.手術(shù)步驟
麻醉、切口、尋找闌尾、處理闌尾系膜、切除闌尾、處理殘端、包埋、清理檢查腹腔、引流、關(guān)腹。
4.術(shù)后處理
①早期下床活動，促進(jìn)胃腸蠕動
②穿孔者采用半臥位、禁食、補(bǔ)液
③抗菌素應(yīng)用
④放引流者術(shù)后2～3天拔管。
5.闌尾切除術(shù)后的并發(fā)癥
①腹腔出血
②切口感染
③腸梗阻
④腹腔膿腫
⑤糞瘺
3.中醫(yī)治療：
辨證用藥
（1)淤滯證：單純性，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，持續(xù)、陣發(fā)性加重，局部壓痛、反跳痛，輕度發(fā)熱；苔白膩，脈弦滑或弦緊。
治則：行氣活血，通腑瀉熱——大黃牡丹皮湯合紅藤煎劑加減，氣滯重者加青皮、厚樸、枳實；淤血重者加丹參、赤勺；惡心加法夏、竹茹。
（2)濕熱型：化膿、壞疽性闌尾炎。腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，可及包塊，壯熱、惡心、便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。
治則：通腑瀉熱，利濕解毒——大黃牡丹皮湯和紅藤煎劑，加敗醬草、白花舌蛇草、公英；濕重者加佩蘭、藿香、意仁；熱甚者加黃連、黃芩、生石膏；包塊者加炮山甲、皂刺等。
（3)熱毒證：穿孔腹膜炎。腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，高熱惡寒，惡心納差，便秘、腹瀉；舌紅絳，苔黃厚，脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。
治則：通腑排毒，養(yǎng)陰清熱�！簏S牡丹皮湯合透膿散加減。
外用藥：雙柏散或消炎散以蜜、酒調(diào)后外敷。
中藥灌腸：通里攻下、清熱化瘀中藥灌腸�？寡紫[，促進(jìn)腸蠕動，減少腸粘連發(fā)生。
幾種特殊類型的闌尾炎
1.小兒闌尾炎
特點(diǎn)：①小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，發(fā)生炎癥不易局限。
②小兒闌尾壁薄，炎癥發(fā)生易引起穿孔。
③小兒不能清楚提供病史。
臨床特點(diǎn)：
①病情發(fā)展較快且重，早期即可有高熱、嘔等癥狀。
②右下腹體征不明顯，不典型
③穿孔率高，并發(fā)癥和死亡率高
④有脫水、電解質(zhì)紊亂等
故臨床應(yīng)仔細(xì)檢查，作出診斷。
處理：一經(jīng)診斷，應(yīng)及時手術(shù)。但手術(shù)前應(yīng)注意補(bǔ)液糾正脫水及抗生素的應(yīng)用。
2.老年性闌尾炎
特點(diǎn)：
①老年人感覺遲鈍，反應(yīng)差且腹肌薄，防御功能減退，故臨床癥狀、體征輕，而病理改變重
②老年人有不同程度的動脈硬化，闌尾血供不良，易致壞死、穿孔。
③常伴一些基礎(chǔ)疾病
臨床特點(diǎn)：故臨床癥狀、體征不典型，不易作出診斷。
處理：一經(jīng)診斷應(yīng) 及時手術(shù)治療，但在手術(shù)前應(yīng)糾正一般情況，尤其是對基礎(chǔ)疾病的治療，術(shù)后注意觀察
3.妊娠合并闌尾炎
特點(diǎn)：
①闌尾位置移位
②腹壁抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，故體征不明顯
③大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾，炎癥擴(kuò)散
④炎癥影響胎兒的發(fā)育。
臨床特點(diǎn)：
妊娠合并闌尾炎診斷應(yīng)注意這些特點(diǎn)
處理：
妊娠初期如闌尾炎早期可保守治療，但不是手術(shù)禁忌癥。中、晚期妊娠合并闌尾炎或炎癥加重應(yīng)以手術(shù)治療為主。但注意保胎，盡量不引流。
4.異位闌尾炎
少見，如：高位闌尾炎，應(yīng)注意與急性膽囊炎鑒別。
左側(cè)闌尾炎
盆腔位闌尾炎
5.慢性闌尾炎
特點(diǎn)：由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，多數(shù)闌尾腔內(nèi)有糞石、粘連、淋巴濾泡過度增生，使管腔變窄。闌尾壁有不同程度的纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤，可急性發(fā)作。
表現(xiàn)：
①急性闌尾炎發(fā)作病史，有的可反復(fù)發(fā)作史。
②檢查，右下腹局限性壓痛，經(jīng)常存在，位置固定。③部分病人在右下腹有條索狀闌尾。有消化功能不良，腹瀉、便秘、腹脹等。
處理：及時手術(shù)治療。術(shù)后病理檢查。
掌握內(nèi)容
1.掌握闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療；手術(shù)適應(yīng)癥，非手術(shù)適應(yīng)癥？
2. 掌握特殊類型的闌尾炎的臨床特點(diǎn)、診斷、治療。
3.基本熟悉其手術(shù)步驟。
病案舉例：
1.男性，17歲，劍突下疼痛轉(zhuǎn)右下腹疼痛6小時，伴惡心。檢查：腹平坦，右下腹有明顯固定壓痛點(diǎn)及反跳痛。X線腹部平片陰性。血白細(xì)胞12.7 ×109/L，體溫38.5 ℃ 。
問：最可能的診斷？治療方法？
2.女性，30歲，6天前臍周疼痛伴惡心、嘔吐，1天后轉(zhuǎn)為持續(xù)右下腹痛。近3天有發(fā)熱，體溫：38～39℃，腹脹，3天未排便。檢查：右下腹肌緊張、壓痛、反跳痛，可捫及直徑5cm、邊界不清、壓痛明顯的腫塊。直腸指診右前壁有輕度觸痛。血白細(xì)胞20.5 × 109/L，中性粒細(xì)胞0.90。
問：可能的診斷？需鑒別的疾病有哪些？ 3.男性，34歲，主因急性闌尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行闌尾切除術(shù)后5天，仍有腹痛、腹脹，體溫38℃以上，大便3～5次/日，伴有下墜感，血白細(xì)胞18 ×109/L。
問：可能的原因？
第四節(jié)腸梗阻
腸道的解剖生理
大腸、小腸、位置、功能、回盲瓣
血液供應(yīng)：腸系膜上動脈、腸系膜下動脈
第一節(jié) 概述
一、定 義
任何原因引起的腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過腸道，稱腸梗阻
二、病因和分類
● 按基本病因分為三類
（一)機(jī)械性腸梗阻 臨床最常見
常有下列三種原因：腸腔內(nèi)、腸壁、腸外的病變
（二)動力性腸梗阻
特點(diǎn)：無器質(zhì)性的腸腔狹窄，較機(jī)械性腸梗阻為少
分二類：麻痹性腸梗阻
痙攣性腸道梗阻
（三)血運(yùn)性腸梗阻
是由于腸系膜血管栓塞或 血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙。繼而發(fā)生腸麻痹，而使腸內(nèi)
容物不能運(yùn)行。
隨著人口老齡化，動脈硬化等疾病增多，現(xiàn)臨床已不屬少見。
●按有無血運(yùn)障礙分為二類
（一)單純性腸梗阻
（二)絞窄性腸梗阻
閉袢性腸梗阻：若一段腸管兩端完全阻塞，稱閉袢性腸梗阻，易絞窄
●其他分類方法
按部位分：高位腸梗阻
低位腸梗阻
按梗阻程度分：完全性腸梗阻
不完全性腸梗阻
按發(fā)展快慢：急性腸梗阻
慢性腸梗阻
●中醫(yī)病因病機(jī)：
病因： 因飲食不節(jié)（肥甘厚味、暴飲暴食)、寒邪凝滯、熱邪郁閉、氣血瘀阻、燥屎內(nèi)結(jié)、蛔蟲聚團(tuán)等，導(dǎo)致腸道通降功能失調(diào)，濁氣不降，精微不升，引起腸梗阻。
病機(jī)：
初期：氣機(jī)不利，滯塞不通，痰飲水停，——痛嘔脹閉。
發(fā)展：淤血阻滯，痛有定處，甚至淤積成塊、血不歸經(jīng)致嘔血、便血。
繼續(xù)發(fā)展：氣滯血瘀，郁久化熱生火，熱盛腸壞，熱毒熾盛，邪實正虛，亡陰亡陽的厥證。
三、病理生理變化：
腸梗阻發(fā)生后，腸管局部和機(jī)體全身將出現(xiàn)一系列復(fù)雜的病理和病理生理變化
（一)局部改變：
單純性機(jī)械性腸梗阻：梗阻以上腸蠕動增多，梗阻以上腸管膨脹；
梗阻以下腸管癟陷，膨脹和癟陷交界處為梗阻所在
腸腔壓力↑→靜脈回流受阻→腸壁水腫、增厚、呈暗紅色→動脈血運(yùn)受阻→腸管變成紫黑色→壞死、穿孔。
（二)全身性病理生理改變
主要由于體液喪失、腸膨脹、毒素的吸收和感染所致
1.體液喪失：引起水、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡
2.感染和中毒 ：腹膜炎 和中毒
3.休克 脫水及感染、毒素吸收
4.呼吸和循環(huán)動能障礙
四、臨床表現(xiàn)
腸內(nèi)容物不能順利通過腸腔是任何類型的腸梗阻都具有的。
共同表現(xiàn)：
（一)癥狀：痛 、吐、 脹、 閉
（1)腹痛 性質(zhì)多為絞痛和脹痛。
單純性梗阻多為陣發(fā)性絞痛
絞窄性梗阻多為持續(xù)性腹痛，部分伴有陣發(fā)性加重
麻痹性梗阻以持續(xù)性脹痛為主
（2)嘔吐 多有嘔吐，梗阻部位和程度不同嘔吐輕重程度不同，梗阻部位越高
， 則嘔吐越重、越早、越頻繁。梗阻越完全，則嘔吐程度越重
高位腸梗阻：嘔吐早且頻繁，嘔吐物多為胃內(nèi)容物
低位腸梗阻：嘔吐晚，嘔吐物常有臭味的糞樣物
絞窄性腸梗阻：嘔吐物為血性或咖啡色
（3)腹脹 與梗阻的部位有關(guān)
高位腸梗阻 腹脹多不明顯，有時可出現(xiàn)胃形
低位性腸梗阻及麻痹性梗阻腹脹顯著，可遍及全腹
結(jié)腸梗阻為閉袢梗阻，腹脹不均勻?qū)ΨQ。
（4)停止自肛門排氣排便
完全性腸梗阻多有停止排氣排便，但少數(shù)高位梗阻早期，梗阻下段腸管內(nèi)殘存糞便和氣體者仍有排氣排便。
絞窄性梗阻可有血性黏液樣糞便排出。
（二)體征：
視診：可見到腸型和蠕動液、腹脹程度
觸診：有無腹膜剌激征，有無包塊
叩診：有無移動性濁音
聽診：腸鳴音變化
直腸指診：低位腸梗阻可進(jìn)行
如觸及腫塊，可能為：A.直腸腫瘤 B.腸套疊的套頭C.低位腸腔外腫瘤
（三)化 驗 檢 查
血常規(guī)、尿常規(guī)、尿比重
血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)、尿素氮、肌酐、嘔吐物、糞便。
（四)影 像學(xué)檢查：X 絨 檢 查
立位或側(cè)臥位透視或拍片�？梢姸鄶�(shù)氣液平面及脹氣腸袢，無上述征象也不能完全排
除腸梗阻的可能。
五、臨 床 診斷
（1)是否有腸梗阻
（2)是機(jī)械性還是動力性梗阻
（3)是高位還是低位梗阻
（4)是單純性還是絞窄性梗阻
（5)是完全性還是不完全性梗阻
（6)是什么原因引起的梗阻
（1)是否有腸梗阻
依據(jù)腸梗阻的四大典型癥狀及腹部體征，結(jié)合X線檢查，多能作出有無腸梗阻的判斷。
但需與輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性壞死性胰腺炎等鑒別。
（2)是機(jī)械性還是動力性梗阻
病史：麻痹性腸梗阻多繼發(fā)于腹腔內(nèi)感染、腹部手術(shù)、腹膜后出血等；
表現(xiàn)：機(jī)械性腸梗阻癥狀明顯，但早期腹脹可不顯著；麻痹性腸梗阻無陣發(fā)性絞痛等腸蠕動亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反腸蠕動減弱或消失，腹脹顯著.。
X 線檢查：麻痹性腸梗阻大、小腸全部充氣擴(kuò)張；機(jī)械性腸梗阻脹氣只限于梗阻以上部位的腸管
（3)是高位還是低位梗阻
高位小腸梗阻嘔吐早且頻繁，腹脹不明顯。
低位小腸梗阻腹脹明顯，嘔吐晚且次數(shù)少，可吐糞樣物，擴(kuò)張的腸袢在腹中部，呈階梯狀排列，結(jié)腸內(nèi)無積氣。
結(jié)腸梗阻與小腸梗阻相似，但結(jié)腸梗阻擴(kuò)大的腸袢分布在腹部周圍，可見結(jié)腸袋。
（4)是單純性還是絞窄性梗阻
有下列表現(xiàn)者考慮有絞窄性腸梗阻的可能：
1.腹痛急驟、持續(xù)劇烈，或陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛，腸鳴不亢進(jìn)。
2.早期休克，病情發(fā)展迅速，抗休克治療改善不明顯。
3. 腹膜刺激征，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞增高。
4.腹脹不對稱，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊。
5.出血，嘔吐物、胃腸減壓物、肛門排泄物為血性，腹腔穿刺物血性。
6. 非手術(shù)治療，癥狀、體征無明顯改善。
7.腹部X線檢查見孤立、突出脹大的腸袢、不因時間而位置改變，或有假腫瘤陰影；或腸間隙增寬等。
（5)是完全性還是不完全性梗阻
完全性腸梗阻嘔吐頻繁，低位梗阻腹脹明顯，完全停止排氣排便；X線檢查梗阻以上腸袢明顯充氣擴(kuò)張，梗阻以下無氣體。
不完全性腸梗阻嘔吐、腹脹較輕，X線見腸袢充氣擴(kuò)張不明顯，結(jié)腸內(nèi)仍有氣體存在。
（6)是什么原因引起的梗阻
依據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查進(jìn)行分析。
六、治 療
原則：
1.矯正腸梗阻引起的全身生理紊亂
2.解除梗阻。
基 礎(chǔ) 療 法
1.禁食水、胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一，降低胃腸壓力
2.矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡
是極重要的措施
根據(jù)不同情況靜脈輸注葡萄糖、等滲鹽水、電解質(zhì)、血漿、全血、血漿代用品等。
3.防治感染和中毒：
應(yīng)用抗腸道細(xì)菌的抗生素，對于防治細(xì)菌感染，減少毒素的產(chǎn)生有一定作用。
4.對癥治療：
應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、止痛劑等對癥治療。
解 除 梗 阻
手術(shù)治療
適應(yīng)癥：
1.各種類型的絞窄性腸梗阻
2.腫瘤引起的腸梗阻
3.先天性腸道畸形引起的腸梗阻
4. 非手術(shù)治療無效的梗阻
原則和目的：
在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢。
方法：病因的去除，異物，解除粘連、壓迫，扭轉(zhuǎn)復(fù)位等
腸切除腸吻合
短路手術(shù)
造口手術(shù)
非 手 術(shù) 治 療
適應(yīng)證：
1.單純粘連性腸梗阻
2.麻痹性或痙攣性腸梗阻
3.蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻
4.腸結(jié)核等炎癥引起的不完全性腸梗阻
5.腸套疊早期
非手術(shù)治療措施
①基礎(chǔ)療法
②口服或胃腸道灌注植物油
③灌腸
④低壓空氣或鋇劑灌腸
⑤乙狀結(jié)腸鏡插管
中 醫(yī) 治 療
內(nèi)治：
！.氣滯血瘀證：陣發(fā)腹痛、脹滿拒按，惡心嘔吐、停止排氣、便；舌淡紅，苔薄白，脈弦
治法：行氣活血，通腑攻下——桃仁承氣湯加減。氣滯重者加萊菔子、烏藥、川楝子行氣止痛；血瘀重者加赤勺、牛膝、當(dāng)歸活血祛瘀。
2.腸腑熱結(jié)證：父腹痛、脹滿拒按、惡心嘔吐、無排氣排便；發(fā)熱、口渴，小便黃赤，神昏譫語，舌紅，苔黃燥，脈洪數(shù)。
治法：活血清熱，通里攻下——復(fù)方大承氣湯
3.腸腑寒凝證：其病急，劇烈腹痛，遇冷加重，得熱減輕，腹部脹滿，惡心嘔吐，無排氣排便，脘腹怕冷，四肢畏寒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦緊。
治法：溫脾湯加減
4.水結(jié)濕阻：腹痛陣陣加劇，腸鳴音轆轆有聲，腹脹拒按，惡、嘔，口渴不欲飲，無排氣排便，尿少，舌淡紅，苔白膩，脈弦緩
治法：理氣通下，攻逐水飲——甘遂通結(jié)湯加減
5.蟲積阻滯證
腹痛陣作，腹脹不甚，腹部有條索狀團(tuán)塊，惡心、嘔吐有蛔蟲，或便秘，舌質(zhì)淡紅，胎薄白，脈弦。
治法：消導(dǎo)積滯，驅(qū)蛔殺蟲——驅(qū)蛔承氣湯加減。
其他治療：
外治——大承氣湯（200-300ml)保留灌腸
針刺療法——
推拿按摩：順時針方向或逆時針按摩。
常見的腸梗阻
一、粘連性腸梗阻 較為常見，發(fā)生率20-40%
病因：手術(shù)后是最多見的原因
腹腔炎癥、外傷
腸粘連導(dǎo)致腸梗阻
①腸腔狹窄
②粘連牽扯成角
③粘連帶壓迫
④內(nèi)疝
⑤腸袢在粘連處扭轉(zhuǎn)
預(yù)防：
①及時，正確治療腹腔炎癥
②術(shù)中注意事項
③術(shù)后早期活動促進(jìn)腸蠕動及早恢復(fù)
治療：
l非手術(shù)治療為主：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、中藥治療口服或灌腸等。
l手術(shù)治療：有絞窄征象、反復(fù)發(fā)作、非手術(shù)治療無效者。
方法：松解粘連、折疊排列、腸切除吻合、短路手術(shù)等
二、腸蛔蟲團(tuán)堵塞致腸梗阻
多見于兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高
誘因： 驅(qū)蟲不當(dāng)、饑餓等
部位：回腸多見
性質(zhì)：多為不完全性
治 療
非手術(shù)療法較好
①口服生植物油
②解痙劑
③經(jīng)胃管緩慢注入氧氣，驅(qū)蟲每周歲
80—100ml，最大不超過1500ml
性質(zhì)：閉袢性腸梗阻
絞窄性腸梗阻（易發(fā)生)
扭轉(zhuǎn)方向：順時針旋轉(zhuǎn)多見
程 度：輕：3600以下
重：2—3周
部 位：小腸、乙狀結(jié)腸
小腸扭轉(zhuǎn)
多見于青壯年
誘因：飽食后劇烈活動
癥狀特點(diǎn)：①腹痛發(fā)作突然、劇烈
②牽涉腰背部
③喜胸膝位或蜷曲側(cè)臥位
④嘔吐頻繁、腹脹不顯著
⑤易休克
⑥X線：空腸、回腸換位。
多見于老年人，常有便秘習(xí)慣
特點(diǎn)：①腹部絞痛
②明顯腹脹、停止排氣、排便
③嘔吐一般不明顯
④低壓灌腸：量常少于500ml
⑤X線平片：馬蹄狀雙腔充氣腸袢
⑥鋇灌腸：尖端呈“鳥嘴”形
治 療
死亡率15—40%
原因：就診過晚、治療延誤
方法：及時手術(shù)
方式：①扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)
②腸切除術(shù)
四、腸 套 疊
小兒腸梗阻的常見病因，80%發(fā)生于2歲以下兒童，多為回腸末端套入結(jié)腸
表現(xiàn)：三大典型癥狀
腹痛、血便、腹部腫塊
X線：氣鋇灌腸，梗阻端呈“杯口”狀或“彈簧”狀
慢性腸套疊，多見于成年人
原因：腸息肉、腫瘤
治療
早期：空氣鋇劑灌腸復(fù)位，療效>90%壓力為60～80mmHg.
手術(shù)方法：① 手術(shù)復(fù)位
② 腸切除
復(fù)習(xí)總結(jié)
1.掌握腸梗阻的概念單純性、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、閉攀性腸梗阻；常見病因？
2.掌握腸梗阻臨床表現(xiàn)與診斷治療？
3.手術(shù)適應(yīng)癥、非手術(shù)適應(yīng)癥？
4.常見的粘連性腸梗阻、腸套疊的表現(xiàn)與防治措施？
5.單純性、絞窄性梗阻的區(qū)別？
機(jī)械性、麻痹性梗阻的區(qū)別？
第五節(jié) 膽 道 疾 病
u 解剖生理：
一、膽管
1.肝內(nèi)膽管：
毛細(xì)膽管→肝段、葉膽管→ 左肝管（2.5～4)
右肝管（1 ～ 3)
2.肝外膽管：肝總管（2 ～ 4)→膽總管（7 ～ 9)
二、膽囊
膽囊分頸、體、底部（8×3cm 40～60ml)
膽囊頸部的囊袋為Hartmann袋。結(jié)石易存留。
三、膽囊三角：由膽囊管、肝總管、肝下緣組成（內(nèi)有膽囊動脈，肝右動脈)
四、生理功能
（一)膽管和肝細(xì)胞每天分泌膽汁800～1000ml膽管輸送膽汁
（二)膽囊：膽汁的濃縮、貯存、排出 、分泌功能。
（三)膽囊切除后，膽總管擴(kuò)張，代償膽囊功能。
（四)肝細(xì)胞分泌膽汁的最大壓力為3.83kpa(39cmH2O)，超出則停止分泌，膽汁逆流。
² 影 像 診 斷
B型超聲掃描
(一)診斷膽系結(jié)石：膽囊內(nèi) >95%
肝外膽管 70%左右
肝內(nèi)膽管 >60%
(二)鑒別診斷： 診斷阻塞性黃疸 >90%
(三)診斷其他膽道疾病
(四)術(shù)中B超：引導(dǎo)穿刺、取石
² X線檢查
(一)腹部平片：10-15%膽囊結(jié)石
(二)口服膽囊造影：碘普酸→腸吸收→膽汁排泄→膽囊濃縮
(三)靜脈膽管造影：造影劑→靜脈 經(jīng)肝→膽汁排泄→膽管
(四)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PTC) 及置管引流術(shù)(PTCD)
診斷：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時，了解肝內(nèi)外膽道情況。
注意并發(fā)癥：出血、膽漏。
治療：PTCD可解除膽道梗阻； 可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。
(五)內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP)：自下而上了解膽道及胰管情況
治療：1.Oddi括約肌切開取石，治療狹窄和膽道殘余結(jié)石。
2.經(jīng)鼻行膽管內(nèi)引流，治療膽管炎和胰腺炎。
(六)術(shù)中、術(shù)后直接膽管造影術(shù)
術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影
經(jīng)T管行膽道造影
術(shù)后：經(jīng)T管行膽道造影
（七)CT，核磁共振： 為無創(chuàng)檢查：
（八)纖維膽道鏡檢查
術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢查、取石、活檢等
膽囊結(jié)石與膽囊炎
膽石分類：按其組成成分不同分為：
⑴膽固醇結(jié)石 膽固醇為主，占80%以上。呈黃白、灰黃、黃色，形狀、大小不一，呈多面體，圓形或橢圓形。質(zhì)硬、光滑或呈不平顆粒狀，剖面呈放射性。X線多不顯影。80%膽固醇結(jié)石位于膽囊內(nèi)
⑵膽色素結(jié)石 含膽色素為主，呈棕褐色、棕黑色，形狀大小不一，呈粒狀、長條狀，質(zhì)軟易碎，多發(fā)�？捎谢驘o核心，有的似泥沙樣，主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有關(guān)
⑶混合性結(jié)石 由膽紅素、膽固醇、鈣鹽組成，據(jù)其成分比例不同，形狀和顏色不同。剖面為層狀， 因含鈣鹽，X線多顯影�；旌闲越Y(jié)石60%發(fā)生在膽囊內(nèi)，40%在膽管內(nèi)。
u 膽囊結(jié)石： 膽固醇或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。中年女性多見
病因：
（一)代謝改變
膽固醇過飽和：膽汁內(nèi)膽鹽、卵磷脂、膽固醇濃度改變、膽固醇過飽和時析出結(jié)晶。
（二)膽囊排空障礙、膽汁淤積
胃大部切除術(shù)后、迷走神經(jīng)切除術(shù)后等。
膽囊結(jié)石的病理變化：
1.膽囊管梗阻致急性膽囊炎
2.慢性膽囊炎
3.膽總管結(jié)石梗阻致膽管炎、膽源性胰腺炎
4.Mirizzi綜合征：以膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓引起肝總管狹窄或梗阻，并發(fā)膽管炎、黃疸和肝功能損害為特征的臨床少見綜合征
6.長期刺激誘發(fā)膽囊癌
一、急性結(jié)石性膽囊炎
病因：由于膽囊管梗阻，膽囊炎的致病菌多為大腸桿菌、綠膿桿菌、厭氧菌等
病理改變：
單純性膽囊炎
化膿性膽囊炎
壞疽性膽囊炎 穿孔引起腹膜炎
中醫(yī)病因病機(jī)：
1.飲食不節(jié)：傷及脾胃，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，肝郁氣滯，郁久化熱致病。
2.蛔蟲上擾：脾胃虛寒，蛔蟲躁動不安，上擾入膈，肝膽氣機(jī)不暢，郁而化熱致病。
3.情志刺激：肝膽疏泄不暢
臨床表現(xiàn)：
1.1/3患者無癥狀，為靜止性結(jié)石
2.未阻塞膽囊管者有上腹不適、飽脹、隱痛、脹痛，高脂飲食可誘發(fā)。與潰瘍病、胃炎區(qū)別
3.膽囊管阻塞，引起“膽囊積水”
4.結(jié)石嵌頓引起上腹陣發(fā)性絞痛，向肩背部放射，伴惡心嘔吐。
5.合并膽囊炎時除上述癥狀外，上腹疼痛、畏寒、發(fā)熱，少數(shù)有輕度黃疸；查：膽囊腫大，上腹壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。
6.化驗：血常規(guī)、肝功能異常
診斷與鑒別診斷：
急性闌尾炎
胃、十二指腸潰瘍穿孔
急性胰腺炎
治療：
1.急性期 以非手術(shù)治療為主
體位
禁食、胃腸減壓
糾正脫水、電解質(zhì)紊亂
抗菌素
2.膽囊切除術(shù)
適應(yīng)癥：
有癥狀的膽囊結(jié)石
無癥狀的膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎、結(jié)石超過2cm、曾出現(xiàn)膽源性胰腺炎者
可行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)
3.膽囊造瘺
病人情況差、炎癥粘連嚴(yán)重者
4.溶石 膽固醇結(jié)石、年齡大、結(jié)石小者
5.中醫(yī)內(nèi)治：
①肝膽蘊(yùn)熱(蘊(yùn)熱證)：脅腹隱痛，胸悶不適，肩背疼痛，口苦、腹脹、納呆，大便干結(jié)，舌紅苔膩，脈弦。
疏肝清熱，通下利膽——金鈴子散合大柴胡湯
②肝膽濕熱（濕熱證)：發(fā)熱惡寒，口苦咽干，脅腹疼痛，黃疸，不思飲食，便秘尿赤，舌紅苔黃，脈弦滑。
③肝膽膿毒（熱毒證) 脅腹劇痛，放射肩背，腹拘強(qiáng)直，拘按，寒戰(zhàn)高熱，上腹飽滿，口干燥，不能進(jìn)食，大便干燥，小便黃赤，重者譫語，黃疸淤斑、四肢厥冷，鼻扭，舌絳有瘀斑，苔黃、裂，脈微欲絕。
治法：瀉火解毒，通俯救逆——黃連解毒湯合茵陳蒿湯加減
其他治法：針灸法解痙止痛、排石。
二、急性非結(jié)石性膽囊炎
病因：
創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染或手術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)易發(fā)生．可能與低血壓膽囊灌注不足，膽囊內(nèi)膽汁淤積、膽鹽刺激等。
表現(xiàn)與診斷：
1.病史
2.腹痛、無絞痛
3.膽囊腫大
4.Murphy征陽性、嚴(yán)重者腹膜刺激征
5.B超檢查助于診斷
治療：手術(shù)
膽囊切除或膽囊造瘺術(shù)
三、慢性膽囊炎
病因：８５～９５％合并膽囊結(jié)石，可有急性發(fā)作史
病理：
結(jié)石嵌頓或炎性閉鎖致膽囊積液（特殊類型)
慢性炎癥，膽囊壁增厚，瘢痕，萎縮，失去功能。
臨床表現(xiàn)：
1.右上腹隱痛不適，牽涉右肩背，油膩食后誘發(fā)
2.右上腹壓痛，急性期Murphy征陽性
3.B超檢查
需與慢性胃炎、潰瘍病鑒別
治療：
1.非手術(shù)：飲食、消炎利膽、中藥等方法
2.手術(shù)：伴結(jié)石、膽囊無功能、非手術(shù)無效者
方法：膽囊切除
肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎
分為原發(fā)性膽管結(jié)石（膽色素結(jié)石、混合性)和繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽固醇性結(jié)石)。據(jù)結(jié)石的部位分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石多位于膽總管的下端，
病理變化：
①膽管梗阻，多為不完全性梗阻，近端膽管擴(kuò)張，膽汁淤積，易于感染；
②繼發(fā)性感染，致膽管組織充血，水腫加重膽管梗阻，使不完全性變?yōu)橥耆怨Ｗ瑁尚纬晒Ｗ栊曰撔阅懝苎?/p>
③梗阻繼發(fā)感染可致肝細(xì)胞損害、肝膿腫，反復(fù)發(fā)作可致膽汁性肝硬化
④膽石嵌頓于膽總管壺腹部可引起急性胰腺炎。
臨床表現(xiàn) 取決于有無感染和梗阻。
部分可無癥狀。
結(jié)石嵌頓膽總管下端，可腹部絞痛；
但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管繼發(fā)感染時，典型表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。
1.腹痛
部位：劍突下及右上腹部
性質(zhì)：多為絞痛，陣發(fā)性，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，可向右肩背部放射。
伴隨癥狀：可伴惡心、嘔吐。
原因：結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。
2.寒戰(zhàn)高熱，膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管壓力升高，感染膽汁逆行擴(kuò)散，可引起肝臟及全身性感染。
3.黃疸 膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，黃疸多在48～72小時出現(xiàn)，黃疸的輕重與梗阻的程度、是否并發(fā)感染有關(guān)。
4.體檢 右上腹部深壓痛；如嚴(yán)重者有腹膜刺激征，肝區(qū)叩痛，膽囊也可觸及。
5.實驗室檢查：血常規(guī)、血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失。
6.影像學(xué)檢查
B 超示膽管內(nèi)結(jié)石，膽管擴(kuò)張。
PTC、ERCP檢查對結(jié)石的部位、數(shù)量、大小、以及梗阻的部位和程度有幫助，必要時可 CT檢查。
診斷：有典型臨床表現(xiàn)者診斷不難。表現(xiàn)不典型者可行實驗室及影像學(xué)檢查以明確診斷。
鑒別診斷：
1.腎絞痛 始于腰部，放射，有血尿，無發(fā)熱，腹軟，無腹膜刺激征，腎區(qū)叩痛明顯。腹平片可見腎、輸尿管結(jié)石，血尿。
2腸絞痛 以臍周為主，機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。
3.壺腹部癌和胰頭癌 起病緩慢，上腹不適，黃疸呈進(jìn)行性加重，無寒戰(zhàn)高熱，無腹膜刺激征，晚期可有腹水及惡病質(zhì)。
治療：以手術(shù)治療為主
１.一般治療
禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、解痙止痛、消炎利膽、抗菌素等
２.手術(shù)：
⑴膽總管切開取石＋T管引流術(shù) 適應(yīng)于單純膽管結(jié)石，膽管上下端通暢，無狹窄或其他病變者。
⑵膽腸吻合術(shù)
適應(yīng)于①膽總管擴(kuò)張≥2.5cm，下端有炎性狹窄或梗阻性病變，難以手術(shù)方法解除者；
②結(jié)石呈泥沙樣不易取凈，有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)者
術(shù)式：常用膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)
⑶Oddi括約肌成形術(shù)
⒊經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)，適應(yīng)于膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除術(shù)的病人。
急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC)
急性膽管炎是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，多在梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，進(jìn)一步發(fā)展成為急性梗阻性化膿性膽管炎。
病因：
1.膽管結(jié)石（76～88.5%)
2.膽道蛔蟲（22.6～26.6%)
3.膽管狹窄（8.7～11.0%)，膽管、壺腹部腫瘤。
病理：
膽道梗阻后，膽管壓力升高 ，梗阻上段擴(kuò)張，管壁增厚，黏膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤，黏膜糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大，肝細(xì)胞腫脹變性。病變晚期肝細(xì)胞大片壞死，膽小管破裂形成膽小管門靜脈瘺。
可出現(xiàn)多發(fā)性膿腫及膽道出血。大量細(xì)菌和毒素可經(jīng)肝靜脈進(jìn)入體循環(huán)引起全身性化膿性感染和多臟器功能損害。
當(dāng)膽道內(nèi)壓力超過1.96Kpa(20cmH2o),有膽血反流的可能；
當(dāng)超過2.45Kpa(25cmH2o),血培養(yǎng)陽性率明顯高于膽壓低者。
致病菌主要為革蘭陰性細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌)和革蘭陽性細(xì)菌（糞鏈球菌、腸球菌)及厭氧菌。
臨床表現(xiàn)： 病人多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史
1.病情急驟，進(jìn)展快，除有膽道感染的Charcot三聯(lián)征 + 休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。
2.查體：生命體征：（體溫39～40℃或更高，脈搏快、弱，120次/分以上，血壓降低，)急性病容，神志改變，皮下瘀斑或青紫，發(fā)紺。劍突下及右上腹有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征；可肝腫大及肝區(qū)叩痛，有時可捫及腫大的膽囊。
3.實驗室檢查：血常規(guī)、血小板下降，凝血酶原時間延長，肝功能受損
4.影像學(xué)檢查 B超 、CT檢查
診斷：典型的五聯(lián)征及輔助檢查多可作出診斷。
治療：原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。
1.非手術(shù) 既起治療作用，也可作為術(shù)前準(zhǔn)備。 括抗菌素應(yīng)用、補(bǔ)液補(bǔ)血抗休克治療、血管活性藥物應(yīng)用、維生素、激素的應(yīng)用及對癥處理后，如病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時手術(shù)治療。
2.手術(shù) 力求簡單，搶救病人生命。
多采用膽總管切開減壓，T管引流。不易采用膽囊造口術(shù)，難 以達(dá)到有效的引流減壓。
3.非手術(shù)方法置管減壓引流 經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)。
經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD)
肝內(nèi)膽管結(jié)石
肝內(nèi)膽管結(jié)石（膽色素)可廣泛分布于兩葉肝內(nèi)膽管，也可局限于某葉膽管，以左外葉多見。
其發(fā)生與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等有關(guān)�？蓮浡嬖谟诟蝺�(nèi)膽管內(nèi)，也可局限存在肝葉內(nèi)，左葉多于右葉。
臨床表現(xiàn)
1.合并肝外膽管結(jié)石者，與肝外膽管結(jié)石表現(xiàn)相似。
2.未合并肝外膽管結(jié)石者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)和胸背部脹痛不適。
如發(fā)生梗阻和繼發(fā)感染出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，甚至出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn)。可引起膽源性肝膿腫，一般無黃疸。
體檢：肝呈不對稱腫大，肝區(qū)壓痛及叩痛，合并感染和并發(fā)癥時有相應(yīng)體征。
診斷：對單純性膽管結(jié)石未合并感染或其他并發(fā)癥者，易誤診為肝炎、胃病，應(yīng)注意鑒別。影像學(xué)檢查有助于診斷，B超、PTC檢查。
治療：以手術(shù)為主的綜合療法
1.手術(shù)
⑴高位膽管切開取石術(shù)
⑵膽腸內(nèi)引流術(shù)
⑶切除病變肝葉
2.中西醫(yī)結(jié)合治療
重點(diǎn)掌握：
1.膽道三聯(lián)征、 Reynolds五聯(lián)征
2.膽道結(jié)石的種類與病因
3.膽囊炎的治療方法
4.急性梗阻性膽管炎 的診斷與治療方法
第六節(jié) 胰腺疾病
一、 胰腺的解剖生理
二、 常見的胰腺疾病
1.胰腺炎癥: 急、慢性胰腺炎。
2.腫瘤:良性腫瘤，胰腺腺瘤；惡性腫瘤，胰腺癌
3.損傷: 腹部損傷、腹部手術(shù)引起胰腺損傷
4.囊腫: 多為繼發(fā)于胰腺炎、損傷后，引起假性胰腺囊腫
5.先天性疾病: 少見，環(huán)形胰腺、多囊胰腺
急性胰腺炎（acutepancreatitis)
是外科急腹癥之一。急性胰腺炎不僅胰腺局部炎癥病變，嚴(yán)重者可引及多個臟器的病理改變。
病因：急性胰腺炎的病因有多種，主要與膽道疾病或飲酒過量有關(guān)。
1.梗阻因素 主要因素，因膽道與胰管共同開口于十二指腸乳頭，由于結(jié)石、蛔蟲、局部水腫痙攣等因素致開口梗阻，導(dǎo)致膽汁反流進(jìn)入胰管，膽汁誘發(fā)胰實質(zhì)損傷，胰腺炎發(fā)生。
2.過量飲酒 與急性胰腺炎發(fā)生關(guān)系密切。在美國為胰腺炎的主要因素，我國也不少見。
3.暴飲暴食 尤其是高蛋白、高脂肪食物，加飲酒，可刺激胰液過度分泌，在胰管部分梗阻時，可引起急性胰腺炎。
4.創(chuàng)傷 鈍器傷、穿透傷、手術(shù)及ERCP損傷也可引起胰腺炎 。
5.胰腺缺血 低血壓、動脈栓塞等可引起胰腺實質(zhì)水腫，血淀粉酶升高，表現(xiàn)為胰腺炎
6.高血鈣、高血脂、病毒感染等也是急性胰腺炎的病因。
中醫(yī)病因病機(jī)：
病因：
①飲食不節(jié)，油膩、飲酒、生冷等，傷及脾胃
②精神因素：情志不暢，肝失疏泄——肝郁氣滯，橫克脾胃，脾胃功能失調(diào)致本病。
③蛔蟲上擾膽石阻滯：
④創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠等
病機(jī)：
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因精神因素、蛔蟲上擾、手術(shù)損傷——肝膽氣郁——化熱傳脾 脾胃濕熱
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飲食不節(jié)—————————————胃失和降——生濕蒸熱 脾胃實熱
脾失運(yùn)化
病理生理改變
急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。
正常情況下，胰液內(nèi)的 胰蛋白酶原在十二指腸內(nèi)被膽汁和腸液中的腸激酶激活變成有活性的胰蛋白酶，具有消化蛋白質(zhì)的作用。
如膽汁和十二指腸液逆流入胰管，胰管內(nèi)壓增高，使腺泡破裂，胰液外溢，大量胰酶被激活，胰蛋白酶有能激活其他酶，如彈性蛋白酶及磷脂酶，破壞血管、胰腺導(dǎo)管和胰腺細(xì)胞膜，使胰腺充血、出血和壞死，引起胰腺和周圍組織廣泛壞死。此外胰脂肪酶可使脂肪分解，與鈣離子結(jié)合形成皂化斑，使血鈣降低。大量胰酶被腹膜吸收入血，使血淀粉酶和脂肪酶升高，大量胰酶入血可導(dǎo)致肝、腎、心、腦等器官損害，可引起多器官功能不全綜合征。
據(jù)其病理改變不同分為：
1.急性水腫性胰腺炎（輕型) 病變多局限于胰體尾部。胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下見間質(zhì)充血、水腫并有中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。有時可有局限性脂肪壞死，但無出血。如及時解除病因，經(jīng)治療后炎癥可在短期內(nèi)消退。
2.急性出血壞死性胰腺炎（重型) 病變以廣泛壞死、出血為特征。胰腺腫大，質(zhì)軟、出血呈暗紅色，嚴(yán)重者整個胰腺變黑，腹腔內(nèi)有血性腹水，胰腺周圍組織可見散在的黃白色皂化斑或小塊脂肪壞死灶。鏡下胰腺組織大片凝固壞死。壞死局部纖維化或轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺�。晚期壞死組織合并感染，形成胰腺膿腫。
臨床表現(xiàn)： 病變程度不同，表現(xiàn)有很大差異。
1.腹痛 主要癥狀，劇烈腹痛，起始于中上腹，可放射至背部，累及全胰時呈腰帶狀向腰背部放射痛。酒后誘發(fā)胰腺炎多在12～48小時 期間發(fā)病；膽源性胰腺炎常在飽餐后出現(xiàn)腹痛。
2.惡心、嘔吐 與腹痛伴發(fā)，劇烈、頻繁，嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶有咖啡樣內(nèi)容物。
3.腹脹 早期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時由腹膜后蜂窩織炎刺激所致，以上腹為主，腹腔積液時腹脹明顯，常有停止排便、排氣，腸鳴音減弱或消失。
4.腹膜炎體征 水腫性胰腺炎時，壓痛局限于上腹部，多無明顯肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張和反跳痛，范圍廣甚至遍及全腹。
5.其他
①發(fā)熱，初期呈中度發(fā)熱，38℃左右，合并膽管炎可有寒戰(zhàn)高熱，胰腺壞死伴感染，高熱為主要癥狀。
②黃疸，膽源性胰腺炎時，或膽總管被水腫的胰頭壓迫。
③重癥胰腺炎時可至休克、呼吸困難。
④出血征象，少數(shù)重癥胰腺炎可于左腰部有青紫斑（Grey-Turner征)，臍周青紫斑（Cullen征)，胃腸道出血，嘔血、便血。
⑤血鈣降低，手足抽搐。嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC。
診斷：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查和影像學(xué)檢查。
1.實驗室檢查：
⑴胰酶的測定 淀粉酶測定對診斷有意義。
血淀粉酶發(fā)病后24小時升高，＞500U/dl(正常值40～180 U/dl Somogyi法)，7天內(nèi)逐漸下降。
尿淀粉酶升高稍遲，但持續(xù)時間比血淀粉酶長， 尿淀粉酶明顯升高(正常值80～300 U/dl Somogyi法)具有診斷意義。淀粉酶升高愈高，診斷的正確率也越高，但淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。
血清脂肪酶明顯升高（正常值23～300U/L)也是診斷急性胰腺炎的客觀指標(biāo)。此外，血清淀粉酶的同工酶測定提高了本病診斷的正確性，如淀粉酶升高，但P-同工酶不高時可除外急性胰腺炎的 診斷。
⑵其他 白細(xì)胞升高，血糖升高，肝功能異常，低血鈣，血?dú)猓珼IC指標(biāo)
⑶腹腔穿刺液檢查
2.影像學(xué)檢查
⑴腹平片：十二指腸充氣，近段空腸麻痹，橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張，或見膽管結(jié)石影，腰大肌影消失。
⑵腹部B超 胰腺水腫和周圍液體積聚，可探及膽管結(jié)石。
⑶CT掃描 較敏感的確診急性胰腺炎的方法。胰腺腫大，壞死液化，積液，還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)癥，如：胰腺膿腫，假性囊腫等
⑷MRI檢查
3.臨床分型
輕型急性胰腺炎（水腫性胰腺炎)：主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎局限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶升高。經(jīng)積極治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)，死亡率低。
重癥急性胰腺炎（出血壞死性胰腺炎)：除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸、出血、意識模糊、腹水血性、休克等。實驗室檢查：白細(xì)胞升高（≥16× 109/L)血糖升高（＞11.1mmol/L)血鈣降低（＜1.87 mmol/L )，血尿素氮或肌酐升高，酸中毒等。如PaO2＜8KPa，應(yīng)考慮為ARDS、DIC等。
急性胰腺炎的局部并發(fā)癥
1.胰腺壞死，包括胰腺實質(zhì)及胰腺周圍組織壞死，據(jù)其有無感染分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。CT檢查為最佳方法。
2.胰腺膿腫 指急性胰腺炎胰腺周圍包裹性積膿，由于胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。
3.急性胰腺假囊腫 胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。
治療： 依據(jù)臨床分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>
1.非手術(shù)治療：
適應(yīng)癥：
急性胰腺炎初期，輕型胰腺炎及無感染者均應(yīng)采用非手術(shù)治療
方法：
⑴禁食、胃腸減壓：防止嘔吐誤吸，同時用全胃腸動力藥減輕腹脹。
⑵補(bǔ)液、抗休克：防止低血壓，改善胰腺血流。
⑶解痙、止痛：明確診斷者，可早期對癥予止痛藥，如哌替啶，解痙藥，如山莨菪堿、阿托品等，但禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。
⑷抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑：胃管減壓、H2受體阻滯劑（西咪替丁)、抗膽堿能藥、生長抑素，抑肽酶、加貝酯等有一定抑制胰蛋白酶作用。
⑸營養(yǎng)支持治療 腸外營養(yǎng)應(yīng)用
⑹抗菌素的 應(yīng)用：早期應(yīng)用，特別是重癥胰腺壞死者。
⑺中醫(yī)治療：
①肝郁氣滯證（輕型水腫型胰腺炎) 腹中陣痛，惡心嘔吐，無腹脹，上腹壓痛，無腹膜刺激征，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或黃白，脈細(xì)或緊
疏肝理氣，兼清熱燥濕通便——柴胡清肝飲、大 柴胡談改、氣概內(nèi)胰湯1號
②脾胃實熱證（出血壞死性胰腺炎)
上腹?jié)M痛拒痛，嘔吐 頻繁，吐后腹痛無減，大便干結(jié)，小便不通，身熱口渴，舌質(zhì)紅，苔黃膩或燥，脈弦滑或滑數(shù)，重者厥脫。
清熱瀉火，通里逐積，活血化瘀——大陷胸湯、大柴胡湯、清胰合劑
③脾胃濕熱證：（膽道疾病合胰腺炎)
脘脅疼痛，胸脘痞滿拒按，氣痛陣發(fā)，口苦咽干，黃疸，便干溲赤；舌紅絳，苔黃膩，脈弦滑
④蛔蟲上擾證（膽道蛔蟲引起的急性胰腺炎)
持續(xù)性上腹疼痛，劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇痛，或伴吐蛔，苔敗或微黃、膩，脈弦緊或弦細(xì)�！謇锿�，制蛔驅(qū)蟲——清胰湯2號、烏梅湯
⑻腹腔滲液的處理 一般認(rèn)為可自行吸收，如腹脹重，滲液多者，應(yīng)作腹腔灌洗。因滲液內(nèi)有多種有害物質(zhì)。
2.手術(shù)治療
適應(yīng)癥：合并急性胰腺炎嚴(yán)重并發(fā)癥者；繼發(fā)胰腺感染者；合并膽道疾�。缓侠矸鞘中g(shù)治療無效者；某些診斷不確定者，但癥狀發(fā)展快。
方法：
（1)繼發(fā)性胰腺感染：手術(shù)清除壞死組織，并可放置引流管，術(shù)后可持續(xù)灌洗。
（2)膽源性胰腺炎，壺腹部結(jié)石嵌頓，合并膽道梗阻或膽道感染者，應(yīng)急癥手術(shù)，解除梗阻。有條件者也可經(jīng)纖維十二指腸鏡Oddi括約肌切開取石。
慢性胰腺炎
病因：
1.過多飲酒
2.膽道疾病
3.甲狀旁腺功能亢進(jìn)的高鈣血癥使胰液分泌增多，主胰管內(nèi)蛋白酶凝聚沉淀形成胰腺結(jié)石
4. 急性胰腺炎遷延引起慢性胰腺炎病理：
外觀：胰腺縮小變硬，表面結(jié)節(jié)不平，胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，內(nèi)可有胰石，也可有囊腫形成，膽總管受累可有梗阻性黃疸。
組織學(xué)：胰腺呈不可逆破壞，腺泡細(xì)胞丟失，纖維增生，鈣化、導(dǎo)管狹窄。
臨床表現(xiàn)：
1.腹痛：最常見，部分病人是持續(xù)性疼痛，有些是反復(fù)發(fā)作性疼痛。位于上腹中線左、右側(cè)，常放射到背部。
2.食欲減退、體重下降
4.脂肪瀉 1/4病人有脂肪瀉。
因此，將腹痛、體重下降、糖尿病、脂肪瀉稱為慢性胰腺炎的四聯(lián)征。
診斷：典型表現(xiàn)有助于慢性胰腺炎的診斷。
輔助檢查：X線平片、B超、CT、ERCP
治療：
1.非手術(shù)治療
⑴鎮(zhèn)痛：止痛藥應(yīng)用，防止成癮，必要時行腹腔神經(jīng)叢封閉控制疼痛。
⑵飲食：戒酒、少食多餐，高蛋白、高維生素、低脂肪，消化不良者特別是脂肪瀉者，可用外源性胰酶制劑。
⑶控制糖尿病，飲食控制、藥物應(yīng)用
⑷營養(yǎng)支持治療。
2.手術(shù)治療
目的在于減輕疼痛，但最大限度保留胰腺功能。
⑴壺腹部手術(shù)：適應(yīng)于壺腹部有慢性梗阻者，可經(jīng)十二指腸主胰管開口部括約肌成形術(shù)。
⑵胰管引流：一種是胰遠(yuǎn)端部分切除，胰空腸端端吻合術(shù)；另一種是縱行切開胰管取石，胰腺空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)
⑶胰腺部分切除術(shù)：
①胰體尾部切除
②胰腺次全切除
③全胰切除。術(shù)后注射胰島素及口服胰酶片等替代治療
胰腺囊腫
一、胰腺假囊腫
病因：是急性胰腺炎的并發(fā)癥，少數(shù)由外傷或其他原因引起。
病理：由于胰管破裂，胰液流出積聚，周圍纖維包裹，因無上皮細(xì)胞，故稱假囊腫。
囊腫多位于胰體尾部，囊腫增大可有壓迫癥狀，可繼發(fā)感染形成膿腫。
臨床表現(xiàn)與診斷：
1.病史
2.上腹腹脹、膨隆，壓迫胃、十二指腸引起惡心、嘔吐，甚至影響進(jìn)食
3.檢查：上腹觸及半球形、光滑、不移動的腫物，囊性感。 合并感染時可有觸痛
4.輔助檢查：血淀粉酶升高，B超、CT、X線檢查。
治療：
囊腫早期（＜6周)，壁薄或較小，一般保守治療
手術(shù)指征：
持續(xù)腹痛不能忍受，囊腫≥6cm出現(xiàn)壓迫癥狀，囊腫合并感染或出血等并發(fā)癥者。
手術(shù)方法：
①內(nèi)引流術(shù)：囊腫壁成熟后可行囊腫與空腸吻合術(shù)。
②外引流術(shù)：適用于明顯感染者，囊腫時間短，壁薄不能做內(nèi)引流者。
③胰體尾部切除：適應(yīng)于體尾部囊腫。
病例舉例：
1. 男性，49歲，嗜酒，過去有胃炎病史。3天前飽餐后，突感上腹部劇痛，惡心、嘔吐數(shù)次，不能平臥，曾用抗菌素治療。檢查：血壓12.0/8.0Kpa，脈率90次/分，腹脹，劍突下壓痛，反跳痛明顯。血白細(xì)胞19×109/L，中性粒細(xì)胞0.90，肝功能正常，血清淀粉酶8U（溫氏法，正常值8～64U)，血鈣1.25mmol/L，最可能的診斷是：
A.急性胃炎 B.急性胰腺炎 C.急性膽囊炎 D.急性梗阻性化膿性膽管炎 E.消化道穿孔。
2.女性，50歲，半年前因急性上腹痛住院，診斷為急性胰腺炎，經(jīng)治療痊愈。近2個月上腹逐漸隆起，無腹痛及發(fā)熱，進(jìn)食后腹脹。檢查：上腹可觸及明顯的巨大腫物，表面光滑，有波動感，初步診斷為：
D.胰腺囊腺瘤
