皮外五官與經方:[轉載]張英棟銀屑病診治新論

 張英棟先生乃晉中明醫(yī)，中醫(yī)臨床建樹頗多，對銀屑病中醫(yī)診治多有新論，其采用經方以廣汗之法治銀屑病體會頗深。今天起陸續(xù)轉載張先生有關佳作，或有裨益各位壇友。

1、銀屑病病因病機探尋
　　“銀屑病以血熱證最常見,其次為血燥證和血瘀證……血熱證主要見于進行期,血燥證主要見于靜止期和退行期,血瘀證主要見于靜止期……以上結論與以往的報告一致”，這是翻開書刊最容易見到的銀屑病病因病機的描述。筆者臨證發(fā)現，按此論治，效者有，不效者也有不少。
　　隋代《諸病源候論》中提出“風濕邪氣,客于腠理,復值寒濕與氣血相搏所生……為干癬也”，認為銀屑病的發(fā)病是由于人體感受風濕邪氣,同時又受到寒濕,致局部氣血瘀滯而發(fā)病。《諸病源候論》對后世的影響頗大。唐、宋認識銀屑病多宗此。如《外臺秘要》“干癬……皆是風濕邪氣客于腠理,復值寒濕與氣血相搏所生”。到明代《醫(yī)學入門》談及銀屑病病因時宗金元以火熱為內因，倡外感風、燥說，曰：“疥癬皆血分熱燥,以致風毒克于皮膚,浮淺者為疥,深沉者為癬�！睂Ξ斀竦闹嗅t(yī)外科學、皮膚科學影響很大的《外科正宗》、《外科大成》、《醫(yī)宗金鑒》、《外科證治全書》、《外科真詮》等多宗此說，認為銀屑病的發(fā)病是體內血燥、血熱、血虛、血瘀等內因，招致外來風毒邪氣侵入而發(fā)病,與《諸病源候論》的“風邪為主，夾以寒濕”迥然不同。如“此等總皆血燥風毒克于脾、肺二經”，“白疕之形如疹疥,色白而癢多不快。固有風邪客肌膚，亦由血燥難榮外”，“因歲金太過，至深秋燥金用事，乃得此證，多患于血虛體瘦之人”，“白疕俗名蛇虱……由風邪客于皮膚，血燥不能營所致”。
　　近現代醫(yī)家多宗明清觀點，如趙炳南認為銀屑病的發(fā)生血熱是關鍵因素；朱仁康認為血分有熱是銀屑病的主要原因；周鳴岐等認為銀屑病多由素體血熱與風邪外襲相合而發(fā)病,病久而耗傷陰血,以致陰虛血燥,肌膚失養(yǎng)；禤國維雖然認為病因有風、熱、寒、濕、燥及七情內傷、飲食失節(jié)等多種因素,但根本原因還是歸于機體陽熱偏盛。
　　筆者從臨床實際出發(fā)，得出銀屑病內熱為標，肌表寒郁為本，陽氣不足為體質依據的結論，驗之臨床，獲效滿意。參考的理論成果有：肖青林等結合現代醫(yī)學最新研究成果，認為陽虛體質是銀屑病的根本原因；孫步云根據銀屑病冬重夏輕的特點,認為本病與先天腎精虧損,陰寒毒邪侵膚有密切關系。參考的臨床成果有：宋坪、王永炎等從玄府理論新視角論治銀屑�。粍�愛民運用溫法、散法治療尋常型銀屑病等等。
　　同樣一個疾病，為何有如此之多不同的病因病機呢？是觀察的角度不同，是疾病產生有地域差異，還是某一疾病在某一時代的病因病機本來就有差異呢？對這些問題的討論，王洪蓓的《〈傷寒雜病論〉寒與寒證研究》中有一段話可資借鑒：“在東漢以前,人們認為寒邪是引起疾病的最為重要的原因,所以寒癥受到醫(yī)學家的特別重視,溫散法在臨床上得到較多的應用。大約到了晉唐時期,人們已經較多地應用清解法治療傷寒。金元繼之。明清以后,溫病學說大行其道,寒癥和治療寒癥的方法多有所忽略。今日,在外感疾病的治療中,人們還是較多地使用寒涼方法……相當多的中醫(yī)也認為微生物感染性疾病是熱證,應該用苦寒、寒涼的方法治療,故一見到感染性疾病,就不再論脈癥,徑直投以寒涼；寒之不效,既使大其量而用之,也不會從寒邪寒證思考,不敢也不會使用溫熱。其實,寒氣充滿宇宙,寒邪遍布天地,寒邪為病也是普遍的現象。已故中醫(yī)學家劉渡舟教授認為中醫(yī)應該重新給予寒邪足夠的重視。明清以來的重溫輕寒是對兩漢以前重寒輕溫的某種程度的否定,是中醫(yī)學的發(fā)展。但是,當重溫輕寒走向了極端,就需要反思了。重視寒邪和寒證,就應該重視張仲景,重視《傷寒雜病論》。”
　　筆者認為，對于銀屑病諸多的病因病機，我們應該分析其各自產生的緣由，盡早達到對于不同時代、不同地域、不同體質條件、不同類型的病因病機進行還原性研究，以實現對于現今不同患者“一把鑰匙開一把鎖”式的精確用藥。

2、銀屑病病機實質為郁
　銀屑病治療可參考溫病的辨治理論，但不可照搬。對于“血熱”是其病機核心，還是病變標象的概括這個問題，筆者以為后者是正確的，“郁熱”才是銀屑病的病機根本。
　　病機為“郁”
　　趙炳南認為：本病的發(fā)生，血熱是內在因素，是發(fā)病的主要根據。朱仁康認為“血分有熱”是銀屑病主要原因。血熱內蘊，郁久化毒，以致血熱毒邪外壅肌膚而發(fā)病。
　　上訴兩位前輩對銀屑病的發(fā)病，觀點基本一致，均強調了“內熱外發(fā)”的發(fā)病觀，而對于內熱的形成，都反復地強調了“郁”。這與“初起邪在衛(wèi)分，溫邪由表入里，傳入氣分，進一步內傳深入營分，并進而進入血分”的“血熱”形成觀顯然是不同的。
　　對于溫病的病機，在“衛(wèi)氣營血”之外也還有不同的觀點，如李士懋先生在《溫病的本質與治療》一文中說：“溫病的本質是郁熱，不論新感溫病、伏氣溫病、瘟疫、濕溫化熱，還是溫病衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其本質概為郁熱�！�
　　參考李士懋先生的溫病發(fā)病觀來思考銀屑病的病機，得出的結論可以用楊栗山的一句話來說明：“里熱郁結，浮越于外也，雖有表證，實無表邪�！便y屑病是“在表”之證，是“血熱”外現，其機理用“里熱郁結，浮越于外”表達是最明確的。
　　“血分有熱”即“郁”
　　李林在《牛皮癬中醫(yī)療法》中認為：銀屑病之“血分有熱”病機實際是由氣分有熱，郁久化毒，毒熱波及營血而成。銀屑病的“血分有熱”與溫病的“熱入營血”是有區(qū)別的：第一，溫病的“熱入營血”，常見神昏，譫語，躁動不安，舌質紅絳，苔凈，脈沉細數，此乃毒熱耗傷陰血所致，這些癥狀在銀屑病患者身上一般是不會出現的。第二，溫病患者發(fā)斑一般為色深紅或紫紅，壓之不退色，系因邪熱迫血妄行，營血溢于脈外所致，是出血性斑。而銀屑病患者紅斑為充血性斑，為營血受體內氣分久蘊熱毒影響，充斥脈絡所致，壓之可退色。第三，任何年齡均可患溫病。當毒邪過盛或正不勝邪時，病情均可發(fā)展到“熱入營血”階段，而銀屑病多發(fā)于青壯年。綜合以上三點，可知銀屑病主要發(fā)病機理是“血分有熱”，與“熱入營血”明顯不同。
　　“血分有熱”與前文所述“里熱郁結”同義，實質為“郁熱”�！案≡接谕狻敝�“外”則與“熱入營血”之“入”，截然相反，絲毫馬虎不得�！盁崛霠I血”到“動血”階段要“涼血散血”，而“里熱郁結，浮越于外”的“血分有熱”卻需要順勢外發(fā)。
　　從“郁”論治
　　葉天士《溫熱論》謂：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。似乎“熱入血分”只有“涼血散血”一種正確治法。其實不然，在溫病的不同階段，邪熱都可入血，甚至在濕熱病中，由于濕阻氣機，邪熱也可內迫入血，發(fā)“動血“之變，引起不同部位和程度的出血，其治法均不以“涼血散血”為主。
　　提到“血證”，我們習慣上會想到“血熱動血”，但應該知道在這之外還有一類血證其病機為“郁熱動血”�！把獰釀友�”，指邪氣完全入血分，不兼衛(wèi)、氣分見證，此多為由營分傳入血分，其證多內熱較甚而傷陰，需“涼血散血”。而“郁熱動血”指入血之“熱”是因氣機阻滯，逼迫而致。雖有“動血”之變，其主要矛盾并不在血，郁熱有外達之機就是治療的著眼點所在。只要據其兼證，采取相應的方法排除“郁”的原因而宣展氣機，使內迫之熱外達，“動血”即止。
　　銀屑病多近似于“郁熱動血”的情況，需要以治兼證為主，并不需“涼血散血”。可參考謝路《溫病闡微》治療溫病之法分以下三種情況施治。
　　第一種情況為衛(wèi)分郁閉，邪熱入血動血。在衛(wèi)之邪，本當疏衛(wèi)宣解而外達，“在衛(wèi)汗之可也，”但臨證所見多過早以寒涼、滋膩誤治，導致肺衛(wèi)郁閉不開，無外達之機的衛(wèi)分郁熱內迫入里，乘虛深入血分，迫血動血而發(fā)斑。此并非純血分證，而是衛(wèi)血分同病，其臨證應以治衛(wèi)分為主，“給邪以出路”。
　　第二種情況為氣熱入血。氣分證雖熱勢壯盛，但氣分之熱皆有外達之機，治療中應注意達邪外出，切勿令其內閉，否則氣分未罷，邪熱入血，動血，此為氣血兩燔，亦并非純血分證。治療應氣血同治，不可一派涼血散血之品。血熱由氣熱所致，欲涼血必先散氣熱，以切斷入血邪熱之源。所以化斑湯以白虎之生石膏辛涼清氣，以達熱出表，實際上開達了血熱外散之路，此即“化斑”之主要原理。陽明腑實，腑氣不通，郁熱內閉，迫而入血也屬氣血同治之列，治療應以通腑泄熱為主。
　　第三種情況為濕阻氣機，郁熱內迫入血動血。外感濕熱邪氣，或素體濕盛，復感溫熱之邪，熱與濕合，阻滯氣機。初起邪在上焦，阻滯于衛(wèi)氣之分，流連于三焦之中，應以辛微溫芳香宣化方法，化濕濁、開肺氣暢三焦，令濕開熱透，三焦通暢，濕或從汗泄，或從小便而去，熱隨濕解。過早使用寒涼滋膩，就會濕遇寒涼而凝澀不化，甚則成冰伏之勢，熱邪為濕所遏不得透散宣化，郁而愈熾。此郁熱多內迫而發(fā)為動血之變。此時若見出血而用一派涼血之藥，氣機郁益更甚，必導致出血不止�！皠友�”之熱為氣機郁閉內迫而來。內迫者，不得已所致也。一有機會或內迫不甚時，熱即外出。治療重點不在涼血散血，而在開郁熱外達之路，除“內迫”之因。驅邪必給邪以退路，才能輕而取勝。若采取壓抑，限制、層層包圍，邪無退路，必作殊死之爭，將貽誤病機，變證遂生。

支持

3、厚薄：銀屑病皮損療效判定依據
　　筆者判斷銀屑病治療的有效標準有以下三點：一是以精神好為根本；二是以汗出勻為核心；三是以皮損薄為指征。前兩點符合“以人為本”的長效觀點，旨在人體整體和局部健康的恢復，當無異議。對于第三點——唯一針對皮損的療效標準中，以厚薄為指征卻很容易引起爭議，特別是在變薄的同時皮損變大、變多，就更容易引起爭議。
　　李林在《牛皮癬中醫(yī)療法》（以下簡稱《�！窌�)一書中分四個方面觀察銀屑病皮損的療效：鱗屑、基底、顏色、范圍。筆者認同書中對第二項所做的判斷，“銀屑病皮損的基底浸潤，較厚，系表皮細胞中的生發(fā)層增殖加速，棘層增生肥厚所致……生發(fā)層增殖減緩，棘層增生漸消，因此基底也逐漸由厚變薄，為有效”。并將基底厚薄作為療效觀察的核心項目。而對于其他三項與此項的關系，以及對于其他項的解讀筆者并不認同。《�！窌�中認為觀察銀屑病皮損療效的四個方面之間，關系是并列的，沒有主次之分�！帮@效：在以上4項中，有3項明顯好轉，或4項均有不同程度的改善，或2項消失另2項有改善。有效：有2項得到改善，或一項消失1~2項有改善……”筆者認為處于核心地位的基底厚薄這項不僅可以涵蓋其他項的內容，而且可以隨時糾正從其他角度觀察、分析得出的不正確結論。
　　銀屑病皮損上是不會出汗的。這個大量患者觀察得出的結論，會很容易讓人想到冰。從形態(tài)上銀屑病皮損與冰極為相似，而從機理上分析二者也很相似。在臨證實踐中，筆者以銀屑病皮損氣血郁閉不通的特性，而直接將其視為“冰”。這給判斷銀屑病治療的難易程度、愈后，及解讀療效都帶來了極大的便利。能認同銀屑病皮損是冰的理念，銀屑病皮損療效標準就會變得清晰：冰越薄、越散越容易融化。薄涉及到了前面講的皮損基底的問題；而散涉及到了皮損范圍的問題。
　　《�！窌�中對于皮損范圍提到了兩點：一是針對小點狀、小片狀皮損的，“不斷出現表明病情在發(fā)展，停止出現表明病情得到控制”；一是針對大片皮損的，“大片斑塊可從其局部面積變化，判定有效無效。有的先從邊緣縮小，出現消退暈……有的從中間消退逐漸向邊緣擴大，也有的從中間分化成若干小塊皮損，都表明皮損范圍縮小，是好轉的趨勢”。如果沒有前文“銀屑病皮損是冰”的判斷，便不容易發(fā)現《�！窌�中錯誤。
　　小的皮損“不斷出現表明病情在發(fā)展”嗎？如果不斷有新的皮損出現，但是皮損很小、很薄，這是好、還是壞呢？如果以“冰”來解讀，這個問題的回答便變得容易很多。大的冰塊在被融化的時候，可以變散，化為很多小的冰渣或冰點，在大的冰塊、冰球融化時周圍出現新的、小的碎冰，說明從整體上看冰在變得容易被融化。相對于大的、厚的銀屑病皮損來講，出現小的、薄的皮損，就是變散，這不是在說明銀屑病正在不斷向愈嗎？
　　大片皮損“從其局部面積變化，判定有效無效”也有可商榷之處。臨證有很多皮損就像小的冰山，在其融化過程中，高度不斷變低，而基底的范圍不斷變大。從“局部面積變化”來看，是在變大、在加重；而從皮損的厚薄來講，是在減輕。孰是孰非呢？這就涉及到數項療效標準不能并列，必須以某一項為核心的問題。以“銀屑病皮損是‘冰’”來考察，孰是孰非當不難判斷。對于《牛》書中療效判斷中的顏色和鱗屑問題，筆者認為“知其要者一言以終”，有的屬于皮損基底厚薄的附帶問題，有的屬于局部判斷容易失誤，需要以皮損基底厚薄為核心來作裁決的問題。
　　療效標準是治療活動的指揮棒，猶如暗夜航行中的燈塔、迷路時的導航儀。如果療效標準出現了偏頗，治療活動的方向性錯誤便難以避免。這便是筆者撰寫此文的目的所在。對于銀屑病之類的頑癥、大癥、系統(tǒng)病來講，療效標準之類方向性的大問題更是不容混淆的，不可不辨。
　　綜上所述，銀屑病皮損療效判定當以厚薄為主要依據。治療后皮損變得越薄越好，越散越佳。

有理

4、廣汗法治療銀屑病基本問題辨析
　●銀屑病是一種生活方式病，是綜合因素累積而致的，故需要綜合治療；使用藥物只是其中的一部分。非藥物治療中，最重要的手段是溫和、連續(xù)、持久的運動。
　　●廣汗法對銀屑病患者出汗的要求是：夏天不要多，冬天不能無；出汗要符合“正汗三要素”：一時許、遍身、微似有汗。出現紅、癢、新、小、煩的“將汗”現象是疾病在向治愈邁進。只要皮損處能夠得汗，皮損就會消失。
　　●如果把遺傳物質當做“種子”，把人體的狀態(tài)當做“土壤”的話，會發(fā)現“種子”并不決定發(fā)病，種子發(fā)芽與否主要取決于土壤的狀態(tài)。把人體的“土壤”一直調整在“正汗”狀態(tài)，則不必擔心遺傳的“種子”會發(fā)芽，也不必擔心愈后復發(fā)。
　　筆者從多年治療銀屑病的實踐中得出一個結論：銀屑病皮損處不會出汗，出汗的地方不會得銀屑病。基于這個結論，便有了廣汗法治療銀屑病的理論探討和和實踐摸索。這個方法在推廣中發(fā)現有不少地方容易引起歧義，以下即是對一些基本問題的辨析。
　　以“汗”為目的的治法皆可用
　　何謂廣汗法？簡單講，就是讓不“會”出汗的患者出汗，恢復正常的出汗狀態(tài)，并保持。而出汗，筆者認為需要符合“正汗三要素”——一時許、遍身、微似有汗。遍身是范圍要求，是核心，是目標；一時許是時間要求，是保障；  微似有汗是量的要求，是基礎。
　　對于銀屑病患者來講，皮損處能夠得汗皮損就消失了，“遍身”得汗銀屑病就獲得了臨床治愈，一直保持“正汗”的狀態(tài)就不會再犯，即“根治”。廣汗法的提出讓銀屑病治療的思路變得更寬。
　　綜合治療，不止于藥
　　銀屑病是一種公認的生活方式病，是綜合因素累積而致的，故需要綜合治療。趙紹琴教授曾說過“汗法即通過各種治療方法，包括藥物、針灸、推拿、飲食及運動療法，達到汗出邪去的目的”。筆者將之引申為“任何形式的治療、有意無意地達到汗出的目的，都可以得到汗出而解的結果�！边@就是綜合治療的含義，筆者將之總結為“大四療”、“小四療”和“四多”�！按笏寞煛奔刺殳�、地療、醫(yī)療、自療；“小四療”指心療、笑療、動療（多親近陽光，多做戶外運動以蓄積陽氣)、靜療（晚上11點以前入睡，保持心態(tài)的穩(wěn)定、不浮躁以通達陽氣)；“四多”為多曬、多動、多穿、多吃辛味溫熱食物。
　　綜合治療中，醫(yī)生使用藥物只是其職責的一部分。非藥物治療可以調動自身正氣，截斷病的來路，其首要任務是：對于患者的生活習慣及其生存狀態(tài)作出分析，引導患者自己得出“病從哪里來”，從而“使病人知之而不敢再犯”。藥物治療與非藥物治療二者缺一不可，單靠其中任何一種治愈或者維持現狀的想法都是不現實的。
　　運動求汗“度”的把握
　　非藥物治療中最重要的手段是運動。運動的原則是《內經》中講的“微動四極”，即只有溫和、連續(xù)、持久的運動才是我們提倡的。推薦的運動項目有原地跑、快走、太極拳、下蹲、腹式呼吸等，其要點是“低強度、長時間運動，一滴汗、出遍全身”。以原地跑為例：當以某一速度跑至身上一些部位微熱“將汗”的時候，應立即降低運動強度，讓要出汗的地方停止加熱，不要讓汗發(fā)出來。只有這樣才能把熱蓄積起來，讓不容易出汗的地方變熱、出汗。
　　運動療法的核心在于：以不斷變化的運動強度將容易出汗的地方控制在“將汗”狀態(tài)，讓含在體內的熱反復沖擊那些不容易出汗的區(qū)域，使之不斷被“融解”。今年8月，一位銀屑病病史18年的27歲女患者，在沒有服藥的情況下，每日運動2小時以上，全身皮損均明顯變薄。在此基礎上，僅服用中藥1月余，已取得自覺癥狀消失，皮損減退近半的效果。
　　“將汗”的表現形式
　　《傷寒論》中柴胡桂枝干姜湯方后注云：“初服微煩，復服，汗出便愈。”這里煩為汗解之先兆，出現并不是壞現象，它預示疾病將要“汗出而解”。在銀屑病的治療中，識別這些先兆是很重要的，認識它們，并且訴之于前，可以免除患者出現這些先兆后的疑慮。筆者將常見的“將汗”現象總結為五個字：紅、癢、新、小、煩。
　　紅是皮損基底顏色變紅，在慢性病程中這是由陰轉陽的佳兆，是氣血充盈的好現象。肥厚、色暗、鱗屑多的陰證皮損是無法直接得汗的，變紅是得汗的前提，是“將汗”的佳兆。
　　癢意味著氣血由不通將轉通，常見于整體狀態(tài)由陰轉陽的進程中，當為佳象。但是氣血由通向不通轉變的中間過程也可能出現癢，所以對于癥狀的判斷還需要立足整體。癢在患者身上還有其他的表達形式，如“身上一發(fā)熱就扎”，這時應該保暖、加熱、促汗出，千萬不可脫衣趨冷止癢。
　　新和小，指一些新的皮損出現，其特征是皮損小而散。大片肥厚的陰證皮損在變薄或者面積縮小的同時，出現一些散在的、小的新皮損，是邪氣的出路由聚變散、由不通漸通的好現象。
　　煩指火象，指病情由陰轉陽過程中出現的、暫時的“上火”現象，如牙痛、起“火疙瘩”、咽腫等。
　　治療過程中出現“將汗”五佳兆，是病情由里向外變，由緩向急變，由陰向陽變，由難治向易治變�！皩⒑埂蔽寮颜缀唵握f就是朝容易出汗的方向變，從表面上看似乎是“癥狀在加重”，其實是疾病在向治愈邁進。治療中出現某些癥狀需要理性思考，而不應盲目視為加重。當然作為醫(yī)者應該盡量減少表面上看來不利的情況發(fā)生，這樣做可以減輕患者的心理負擔。
　　不求汗多，但求“遍身”
　　廣汗法強調的是恢復正常的出汗，不能簡單地理解為“多汗”。“汗出障礙”有四種表現形式：不出汗、汗多、汗出不均勻、汗出不解。
　　汗多屬于“汗出障礙”，原因有二：一是汗多通常是容易出汗的地方汗多，汗源減少，導致不容易出汗的地方出汗更難，難以達到遍身汗出；二是汗多會出現“寅吃卯糧”的局面，現在汗多，以后出汗就更難，難以達到持續(xù)的汗出。
　　但有一種情況下短時的汗多是允許的，即對于一部分年齡較輕、體質較好、生機旺盛的患者，應“汗出徹身”；拘泥于“微似汗”會延誤治療時機，促其傳變。
　　四季汗出要有穩(wěn)態(tài)
　　有學者認為醫(yī)學應該是“穩(wěn)態(tài)醫(yī)學”，將恢復和保持人體的穩(wěn)態(tài)做為醫(yī)學的主要功能，人體的體溫在外界的變化中保持著“穩(wěn)態(tài)”，出汗也應該有其“穩(wěn)態(tài)”，而不是有些人認為的冬天不該出汗。
　　臨床上筆者借鑒這一理論，對銀屑病患者出汗的要求是：夏天不要多，冬天不能無，關鍵在遍身。結果獲得了良好的療效。
　　從“汗”看療效和復發(fā)
　　廣汗法讓患者認識到療效要從“汗”看，而不是從皮損的消失與否看。如果出汗已經“遍身”，雖然身上還有少許皮損，也可以停藥自療；而皮損消失了，但是出汗還沒有達到“遍身”，卻仍需積極治療。把治療的目標由皮損轉為“出汗狀態(tài)”，等于繞過了表象，直接關注皮膚的功能狀態(tài)，或者說是身體的整體狀態(tài)。
　　很多人把銀屑病復發(fā)的原因歸于季節(jié)的變化，卻忽視了體質變化的累積。筆者認為“體質學說”的本質就是邪氣的積累，即“伏邪”——體質是在不斷的變化之中的，量變的時候沒有外在表現，不發(fā)病的邪氣累積會導致質變，體質的質變就是“伏邪”的本質。體質不斷地變好，就等于在潛在地治病，而體質不斷地變壞，等于在潛在地致病。內因是發(fā)病的根本原因，體質的變化、伏邪的積累，是偶然的、漸進的，這是被人常常忽略的，正是這種忽略造成了疾病發(fā)生的必然。如果使用廣汗法治愈的患者愈后漸漸疏忽了“正汗”的要求，積累到一定階段，必然會導致疾病的復發(fā)。
　　有人認為銀屑病復發(fā)與否要看遺傳物質，只要遺傳物質存在，就有復發(fā)的可能。如果把遺傳物質當做“種子”，把人體的狀態(tài)當做“土壤”的話，會發(fā)現“種子”并不決定發(fā)病，種子發(fā)芽與否主要取決于土壤的狀態(tài)。把人體的“土壤”一直調整在“正汗”狀態(tài)，則不必擔心遺傳的“種子”會發(fā)芽，也不必擔心愈后復發(fā)。
　　“種子”在土壤的某種狀態(tài)下發(fā)過芽，在改變了土壤狀態(tài)后可以不再發(fā)芽，大量的銀屑病患者治愈后不再復發(fā)的事實可以為證。

很有啟發(fā)！有病案就更好了。多謝樓主！

5、桂枝類方治療銀屑病
　　黃煌所著《中醫(yī)十大類方》中桂枝類方包括24首方劑，主治各不相同，但或多或少都能看到桂枝湯證的影子。桂枝湯為“古代的補益劑”、“非發(fā)汗方”（《經方的魅力》)，“是針對皮膚干枯、舌淡，調理體質的方”，這些描述均提示桂枝類方中的很多方子具有改善皮膚干枯的作用。一些慢性銀屑病患者皮損以干燥、脫屑為主，辨證選用桂枝類方治療，多可獲得很好效果。
　　溫經湯
　　黃煌認為溫經湯“可以看作是桂枝湯的加味方”。吳茱萸3兩、桂枝2兩、生姜3兩是方中溫散之藥，麥冬1升、阿膠2兩（如果患者嫌阿膠煎煮麻煩或味道難喝，臨證�？筛臑�大棗12枚)、白芍2兩是是方中養(yǎng)陰之品，川芎、當歸、丹皮各2兩流暢血行，半夏半升、炙甘草2兩、人參2兩坐鎮(zhèn)中宮，的確是一首組方更全面、兼顧表里的“桂枝湯”。日本很多醫(yī)家將之用于皮膚病的治療，證明其“對于皮膚營養(yǎng)障礙所造成的粗糙狀態(tài)有改善作用”。筆者治療銀屑病使用溫經湯的指征為：皮損面積較大而干燥明顯（較小的多從瘀治，大的多從燥治)，脫屑較碎，慢性病程，年齡偏大，舌淡或淡暗，無明顯熱象。
　　病案舉例
　　程某某，男，45歲，病程4年，反復治療，皮損集中在小腿部、肘部、背部和腹部，均為大片，胸背部皮損每片均大于手掌，基底不甚紅，干燥明顯，口不干不苦，大便偏稀，脈細，舌淡苔薄白，舌下暗淡。初診于2010年10月14日，以下肢無汗治以麻黃類方加防己黃芪湯無顯效。繼以脈略滑，舌下暗紅，皮損肥厚治以薏苡附子敗醬散加減，也無顯效。繼用溫經湯原方，劑量以一兩為6克，一升用24克，因大便偏稀芍藥用赤芍，甘草用炒甘草，生姜28片。4劑后腹部皮損明顯變薄，少腹有發(fā)熱的感覺，大便稀減輕。繼投以溫經湯為主，加黃芪、肉桂及麻黃等，逐漸加大生姜用量至數百片，效果很好，皮損漸少，出汗?jié)u勻。
　　苓桂術甘湯
　　黃煌認為苓桂術甘湯是“桂枝類方中的利水劑……凡長期疲勞、緊張、嗜好寒冷之物，均可以使陽氣受損，體內的水液停留不化而致病。”對于水飲的形成，筆者認為陽氣受損因于“醫(yī)源性損傷”者不容忽視。我國基層濫用抗生素現象非常普遍，這就要求中醫(yī)辨證時重視濫用抗生素引起的“藥邪”，很多時候會有陽氣損傷導致水飲為病的情況。筆者治療銀屑病使用苓桂術甘湯的指征有：濫用消炎藥史，舌偏胖水滑，汗易出而不勻（汗難出而不勻筆者多用麻黃加術湯)。誤用抗生素治療上呼吸道感染，是很多急性點滴型銀屑病的重要誘因，對這類患者最初需要用麻黃類方使腠理開泄，腠理開泄常會用到苓桂術甘湯。
　　病案舉例
　　封某，男，23歲，2010年11月1日初診。起病原因患者自訴為“一月前感冒，扁桃體發(fā)炎。醫(yī)生讓吃阿奇霉素、阿莫西林和感冒藥，喉嚨疼痛、感冒癥狀減輕。但隔了一周背上出現小紅點，上有皮屑，3天后全身遍布紅點”。這是一個典型的急性進行性點滴型銀屑病的發(fā)生過程，起疹20天，未經治療，求診于筆者�？滔旅琢Ｖ�綠豆大紅斑鱗屑皮損遍布全身，瘙癢明顯，雙手關脈浮滑有力，舌胖淡，苔薄白，不畏寒。軀干平素汗少，手足心汗多，喝熱稀飯易出汗。辨證為衛(wèi)閉營郁，兼有寒飲，治以麻黃9克，制附子9，細辛3克，生姜14片，大棗12枚，久煎一次150分鐘，分溫再服，服藥后喝熱稀粥，以遍身微汗為目標。3日后復診，汗出變多，皮屑減少，瘙癢大減，上方效佳，參以麻黃加術湯、薏苡附子敗醬散加減繼服12劑。
　　11月25日因出汗欠勻，舌淡胖，苔白膩，治以本方加減：茯苓60克，桂枝45克，生白術30克，炒甘草30克，銀花20克后下，白酒2兩后下，每日臨臥頓服，1劑后瘙癢加重，囑加酒為3兩，繼服，第二劑后瘙癢大減，汗變勻。后加入麻黃3克，桂枝改為肉桂，生白術改為蒼術，銀花減為15克，繼續(xù)服用。
　　至2010年12月2日，舌胖減，皮損幾無，出汗明顯變勻（手上汗少，其他部位出汗可)。囑用溫酒適量送服防風通圣丸，一次1袋，日3次善后，注意出汗情況。半月后隨訪，體健，停藥。
　　桂枝茯苓丸
　　關于桂枝茯苓丸治療銀屑病，黃煌教授也有論述：“某機關駕駛員之妻，三十余歲。得銀屑病多年，身上紅黃色丘疹點點片片，詢得月經周期正常，但色黑有塊，并有腹痛。大便干結難解……久治不愈，希望中醫(yī)能給以調理，改善體質。2004年秋天來診。其人面部暗紅，虛而有瘀……遂用桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、川芎、丹參。先服半月后，丘疹有減少趨勢，且大便通暢。后原方服用3月軀體下肢皮損基本消失，唯兩肘后有黃豆大一二處，頭枕部發(fā)際有一處。……肌膚甲錯，這是使用桃仁等活血藥的一個指征。瘀血，也稱之為干血，有瘀血的人，其皮膚絕不可能如凝脂，不是干枯，就是暗紅……桃核承氣湯是比桂枝茯苓丸下瘀血更強烈的經方，大多需要伴有精神癥狀或腹痛者，服用以后可以導致腹瀉等。而桂枝茯苓丸就要平和些，不會出現腹瀉�！碧液顺袣鉁�和桂枝茯苓丸也可以作為治療銀屑病的一對方子來使用，前者治以急，后者治以緩。筆者用桂枝茯苓丸治療銀屑病的指征為：病程較長，皮損面積較小，局限，質地密而鱗屑碎而緊，偏于下肢，女性則多有月經量少而不通，小腹怕冷。
　　病案舉例
　　郭某某，女，23歲，原先從事美容行業(yè)，下班在晚10點以后，居住地為地下室，如此3年，出現月經推遲，量少，色暗，又半年，時逢夏季，出現下肢散在銀屑病皮損，用精油涂抹后皮損消失。又半年，至2009年12月，小腿復出現銀屑病皮損，服用麻黃類方湯劑1月左右，效果不顯。患者在筆者的耐心講解中自己領悟陽氣受損，濕邪久稽，無法急于求成，遂辭退原工作，積極配合治療。多運動，多曬太陽，服藥以桂枝茯苓丸為主，間斷配合逍遙丸、大黃zhe蟲丸、保和丸、通宣理肺丸、防風通圣丸等，大約半年后，月經正常，皮損消退。
　　筆者治療銀屑病的核心思路在于獲得“正汗”，正汗的標志為桂枝湯方后的“一時許、遍身、zhizhi微似有汗”。求正汗“必須具備兩個條件：一是陰陽充盛，二是陰陽升降出入道路暢通”（李士懋《論汗法》)。對于表有實邪、玄府不通的急性銀屑病，開腠發(fā)汗的麻黃類方無疑是“使邪有出路”最為直接的治療方案。而對于營衛(wèi)（即在表的陰陽氣血)不和、不足的慢性銀屑病，要獲得正汗就需要用到桂枝類方。不僅是本文中提到的三個方子，其他如桂枝湯、小建中湯、炙甘草湯、桂枝芍藥知母湯等都有用于銀屑病治療的機會。
待續(xù)

6、以辛潤之治療銀屑病
　　白某某，女，30歲。2010年6月28日初診。患者素喜出汗，后在地下室工作，出汗減少，以至于無汗16個月。20日前開始全身出現散在紅色斑點，上覆白色皮屑，診斷為銀屑病�？滔吗�癢明顯，皮膚干燥，雙手脈細滑，舌苔薄白膩，舌下淡瘀。辨為腠理郁閉，郁熱外發(fā)為斑疹，治以麻黃加術湯原方。處方：麻黃24克，桂枝16克，杏仁16克，炒甘草8克，蒼術32克。5劑，囑冷水泡藥50分鐘，大火熬開后，小火久煎90分鐘，分溫再服，服藥后溫覆，啜熱稀粥，希望得全身微汗。另囑：脫離地下室的工作環(huán)境，多曬、多動、適度多穿，務求微汗。
　　2010年7月3日二診：基本不癢，皮膚干燥減輕，出汗較前多，皮屑減少，出現輕微心煩、口干。左脈細緩滑，右脈弦而弱，苔中根黃黏膩，舌下淡瘀。心煩為麻黃之副作用，遂上方按比例減少用量；苔黃、口干為輕微熱象，熱為郁所致，仍以開郁為主；脈弦為飲，飲為陰邪，加入細辛、制附子加強化飲之力；脈細、脈弱均為不足，提示攻邪要適度，切勿傷正。處方：麻黃12克，桂枝8克，杏仁8克，炒甘草4克，蒼術16克，細辛3克，制附子6克。強調久煎150分鐘，分溫飯后服。囑咐第1日服1劑如無不適，可從第2日開始每日2劑。
　　2010年7月9日三診：精神好，出汗較多，瘙癢已無，皮損變薄、減少，雙手脈緩滑，苔薄白膩，舌下紋理欠清。囑停藥，加強食療及自療：1.生姜7片（可用姜粉)，大棗3枚，紅糖適量，每日微煎或開水沖服；2.油炸大蝦每日500克；3.適度運動，保證每日有連續(xù)運動2小時；4.雞內金粉每日3克。
　　2010年12月26日該患者介紹其他銀屑病患者來診，知其病愈、體健，仍謹遵醫(yī)囑。
　　按：銀屑病皮損多數情況下是以干燥為主的，針對干燥和干燥引起來的大量白色脫屑，醫(yī)者的本能是“燥者潤之”，這屬于《內經》中“正治”的范疇。但是，筆者對此病例“以辛潤之”，屬于“反治”的范疇。
　　一般來講，標以辛味的藥多為解表藥、行氣藥、活血藥、化濕藥、溫里藥等，其中如麻黃、桂枝、細辛、荊芥、薄荷、白芷、陳皮、木香、川芎、藿香、佩蘭等解表、行氣、活血之品多含有揮發(fā)油，有辛香之氣。而溫里、化濕藥和某些補陽藥標以辛者，則與其口嘗有麻辣味有關。這些藥物芳香燥烈，極容易讓我們想到很多皮膚病患者畏之如蛇蝎的辛辣“發(fā)物”，言之能行、能散則容易理解，而言其“能潤”則需要對于所治之燥的原因做深入的剖析。
　　“以辛潤之”語出《素問·至真要大論》，原文中對其所作的解釋為“開腠理，致津液，通氣也”。根據方藥中先生的解釋，這段話可理解為：“腠理”指肌表；“致津液”指津液保持正常運行；“通氣”，指陽氣通暢。人體肌表為邪所束閉，陽氣不能正常外散，郁而為熱，形成外閉內熱。治療上清郁熱是重要的，但更重要的是解除表邪郁閉，使熱邪能從外解，此即“給邪氣以出路”。辛味的食物或藥物具有解表發(fā)散作用，可以使熱邪因發(fā)散而外解，熱從外解則“里熱自清，津液自調”。方藥中先生講的“里熱自清，津液自調”中有兩個“自”字，筆者認為，很多時候治療的作用是祛除加在人體上的“邪氣”，邪氣出路開通了，剩下的“致津液”、“通氣”等恢復正常生理秩序的工作，以及疏散余邪的工作都是要交給人體的自愈能力來做的。這也就是《素問·五常政大論》中講的“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復如法”，以及《傷寒論》中講的“中病即止”的內涵所在。
　　具體到銀屑病來講，很多時候內熱只是外邪郁閉肌表的原因導致的結果，治療的核心應該在于解除原因，“開腠理”。筆者在治療大量銀屑病患者的實踐中，運用“以辛潤之”的原則，以“開腠理”和保持腠理的通暢為目的，不僅在急性期表閉為主時以辛散藥物為主導，在慢性病程中陰血虧虛明顯時也用小劑量的辛散藥物配合對證方藥治療。對于患者的生活習慣調整，強調只要有汗就不忌“發(fā)物”，并且鼓勵患者明確“發(fā)物”治病的機理，掌握其“度”放膽使用，病情不僅沒有加重，反而獲得滿意的治療效果。
　　面對疾病，是以治療原因還是以治療結果為主？《內經》的結論是“必伏其所主而先其所因”，臨證不僅要看到結果，還要了解病變的原因，然后才能把握病變的主要矛盾，針對主要矛盾“撥亂反正”。
待續(xù)

7、銀屑病汗出化冰有次第
　筆者通過觀察大量銀屑病患者得出一個結論：銀屑病皮損上是不會出汗的。汗是皮膚通透、功能正常的標志；無汗就意味著皮膚功能失常、體內氣血郁閉不通，治療的目的就是恢復正常、使不通變通。根據其不通的特性，為了更快捷地判斷病情輕重和病程長短，更直觀地解讀療效，筆者將銀屑病皮損直接認定為冰，治療就皮損而言也就簡化為“化冰”。
　　因為無汗判定為冰，“化冰”和汗出也就產生了必然的聯系。
　　是先汗出呢？還是“冰”先化呢？還是兩個過程交替進行？對此，筆者觀察到，可以是先得汗（皮損周圍或皮損中冰最薄弱的地方出汗)后冰化，也可以是先冰化后得汗。邪輕病淺，體質偏于壯實者，多可以攻或者調，通過開腠發(fā)汗的方法達到氣血通而冰化病解的目的，多表現先得汗后冰化；而邪深病重，體質偏于虛弱者，多需要調或者補（氣血不通在先，影響到體表而產生出汗異常，治療的重點在氣血不通)，往往是氣血通的目的先達到，汗后出現，表現為先冰化而后得汗。后者多出現在病程較久、屢經誤治之后。
　　需要明確的一點是，出汗和化冰的進程多數情況下是同步變化、交替體現的，不可截然分開，二者從本質上講都是在體現體質的變化。
　　茲舉兩例說明汗出和冰化的次第是因人而異的。
　　高某某，女，21歲。初次發(fā)病為11歲，主要為點狀皮損，發(fā)生在頭部，在某中醫(yī)處治療近1年。治療2月后頭部皮損消失，身上有數處皮損始終未退。17月前因家中有事，情志不舒而大面積發(fā)作，主要點狀皮損，多分布在胳膊和后背。復于原中醫(yī)處連續(xù)服用大劑清熱涼血中藥17個月，皮損由點變片，由薄變厚，雙側胳膊外側皮損厚度與一元硬幣相仿，最大皮損面積近一手掌大，兼時常胃部不適，服原中醫(yī)之藥后開始，逐漸加重，以脹為主，伴有口酸，手足冰涼（夏季亦如此)，月經量少色暗，舌苔白厚膩，素不喜汗出。2011年6月28日初診，辨為肝脾失調，寒濕郁閉證，口服藿香正氣散、逍遙散、丹梔逍遙方、保和丸方、平胃散、五苓散等方加減，以適量溫酒送服；外洗以麻黃30克，夜交藤60克入手，皮損不干、整體出汗較好后，去夜交藤，加肉桂30克，細辛3克。從筆者治療開始胃部不適癥狀很快消失，出汗狀況迅速好轉，一月后皮損已經大部分變平，雙胳膊外側最為明顯，浮冰已退，頑冰漸化。
　　顧某某，女，44歲。發(fā)病前長期工作、居住在寒濕、不見陽光的環(huán)境中，并且精神長期處于緊張、焦慮中，長期失眠，大便不暢，口服抗抑郁西藥已10多年。2007年6月婦科手術誘發(fā)銀屑病，初起為小塊狀皮損，僅限于小腿，1年后漸次發(fā)于其他部位。4年來屢經中西藥物誤治，上半身皮損曾經消退過，小腿皮損始終未見變化。2011年6月11日初診時可見：雙胳膊外側有肥厚塊狀皮損和大片狀皮損，雙腿幾無正常皮膚，雙小腿全部由淡灰色、較厚片狀皮損覆蓋，無光澤，如樹皮，無彈性，觸之覺涼�？诜�以酸棗仁湯、黃連阿膠湯、交泰丸方、當歸四逆湯、半夏厚樸湯、四神煎方、瓜蔞草紅湯、桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等方交替、加減；外洗初以夜交藤120克，桂枝15克，細辛3克，失眠好轉、皮膚干燥減輕后改為細辛6克，制附子6克，肉桂60克等，重點泡腿。50天后諸癥均大為改善，胳膊上已經得汗，皮損大部分消退。腿上皮膚已基本恢復正常的色澤和彈性，浮冰退去，頑冰亦化，但是汗出甚少，小腿幾無汗。
　　前一個病例顯然為先得汗后冰化，而后一個病例腿部好轉順序當為先冰化后得汗。二者冰化和得汗的順序顯然是不同的，但最終都會治愈。
　　系統(tǒng)疾病從治療到自療，從自療到最終自愈、恢復和保持健康，需要一個多方協(xié)同、水到渠成、自然而然的較長過程，所謂“病來也漸非如山，冰凍三尺逐日寒，汗解冰化有次第，急于求成豈期然。”
　　筆者將汗出勻作為銀屑病療效標準的核心，原意為強調汗出勻為銀屑病最后臨床治愈的標志，不可見皮損消退就停止治療。而一些醫(yī)者和患者誤認為：只有得汗才是有效，如果皮損消退但是不見汗則為無效。這樣便導致了如上文講的后一類患者的悲觀和急躁情緒。對于這種誤解，和這種誤解帶來的悲觀、急躁情緒都是應該預防和避免的。
　　《傷寒論》言“自汗出乃解……表里實，津液自和，便自汗出……”《瘟疫論》言“自汗者，不因發(fā)散，自然汗出也……氣通得汗……”。上訴兩書中的“自汗”都是自然汗出之意，是機體整體向愈的外在標志。汗出和冰化就其實質而言都只是表現，是標，是枝節(jié)的問題，哪個先出現變化并不重要；“治病必求于本”，本在于“陰、陽充盛……陰陽升降出入道路暢通”，由標反映出的本質的改善才是醫(yī)者和患者最應該關注的。
待續(xù)

8、銀屑病因何誤治卻得效
　　李東垣《脾胃論》云：“不可以得效之故而久用之，（若久用)必致難治矣�！鼻懊嬷v的“得效”是針對癥狀的改善，針對標，針對近效的；而后面講的“難治”則是針對人體，針對本，針對疾病的預后、針對長效的。筆者認為，應該立足長效求速效。如果因為求速效損害了患者長久的健康，這種速效不要也罷。
　　當前銀屑病的治療中有求速效和求長效兩種大的治則并存，前者的著眼點在皮損的有無；而后者的著眼點在患者機體的整體恢復。如果就復發(fā)而言，前者可能會導致越治越容易復發(fā)，越復發(fā)越重的后果；而后者可能會越治越不容易復發(fā)，即使復發(fā)也一次比一次輕。
　　銀屑病誤治得效的機理
　　針對銀屑病皮損的治療就催生了皮損辨證。銀屑病皮損被辨為：色紅為熱，色暗為瘀，皮損干為燥，根據皮損辨證得出的治法與根據患者整體病機得出的治法經常是矛盾的。如急性進行性點滴型銀屑病以色紅、皮疹散在為特點，根據皮損辨證得出的治法多以涼血清熱為主，而臨證察機得出的治法多以溫散寒凝為主，使郁熱有外散之機。一者為涼，一者為溫，兩者得效自然不同。筆者臨證常將銀屑病皮損比喻為人體大門口的垃圾，用涼為主是將垃圾推到人體內部，而用溫為主則是幫助垃圾更好地遠離人體，同樣可以達到讓人體大門口的垃圾不被看到的目的，但孰優(yōu)孰劣，孰只求速效，孰速效長效兼顧，當不難分別。由此可知，急性進行性點滴型銀屑病治療應以溫散為主，這才符合“立足長效求速效”的原則。
　　《素問》中講“其在皮者汗而發(fā)之”，也在提示人體大門口的垃圾應該向外發(fā)散的治療大方向。將已經在大門口的垃圾推到人體內部，是對于銀屑病的誤治，其危害不在當下，而垃圾久積體內產生的后果不外兩種：一為垃圾再沒有自發(fā)外散的機會，聚于體內成為遠較銀屑病為重的內臟病變，從表面上看是銀屑病沒有復發(fā)，實質上是更嚴重的、對人體更為不利的、表現于其他較重要器官的、另外形式的復發(fā)；二為垃圾仍有外散之機，但遠沒有最初的外散那樣順暢，從表面上看銀屑病復發(fā)后的皮損一般較少，較厚：從皮損多少來看似乎是越復發(fā)越輕了；但從皮損的厚薄來看卻是越復發(fā)越重，越為難治了（筆者把銀屑病皮損比喻為冰，對銀屑病皮損的療效指標是厚與薄，冰越薄越容易融化)。
　　因此，銀屑病誤治得效的機理為，將大門口的垃圾推到里面，門口的垃圾看不到了，但卻導致了更嚴重的后果。
　　銀屑病誤治與正治的鑒別
　　銀屑病皮損辨證辨出紅為熱。紅的確為熱，但很多的時候是郁熱。實熱用寒涼直折，虛熱用對證調補，是大家熟知的。但郁熱多用溫通發(fā)散卻是容易被忽略的。以治療熱病著稱的劉河間在《素問病機氣宜保命集》中講過一段話：“小熱之氣，涼以和之；大熱之氣，寒以取之；甚熱之氣，汗以發(fā)之。”這段話中強調了“火郁發(fā)之”�！鞍l(fā)之”可用寒涼，也可用溫散，是針對郁熱而設。加上前面講到的對于實熱和虛熱的治法，我們會發(fā)現治法的寒與溫、補與攻對于銀屑病皮損的紅來講，并沒有孰對孰錯、孰優(yōu)孰劣的問題，只有適應病機的不同。
　　銀屑病用溫、用寒，用攻、用補都是可以的。那么，何時用溫，何時用寒，何時用攻，何時用補呢？這需要臨證斟酌，對于某種治法切入的時機和應用的度必須拿捏到位，越是難治的病癥越需要這樣。對于銀屑病的治療，要鑒別某種治法是否應用得恰到好處，筆者有一個竅門：即如果用某種治法后，不僅皮損消失，并且得正汗，那么這種情況下所用治法就是恰到好處的；如果用某種治法后，只是皮損消失，但是并沒有得正汗，那么這種情況下所用治法就屬于誤治。
　　以“汗”為核心治療銀屑病
筆者治療銀屑病以“汗”為核心。皮損消失，但是汗沒有變勻，則很可能是誤治。而出汗變勻，皮損沒有消失，甚至變多，預后卻會很好，很多時候可以停止治療，待其“不治而愈”。當然，為了汗勻的狀態(tài)可以一直保持下去，還有一個前提必須強調，就是要以精神好為前提。這就形成了筆者銀屑病治療目標的三個階梯，即以精神好為基礎，以出汗勻為核心，以皮損薄為指征。
對于銀屑病諸多的病因病機，我們應該分析其各自產生的緣由，盡早達到對于不同時代、不同地域、不同體質條件、不同類型的病因病機進行還原性研究，以實現對于現今不同患者“一把鑰匙開一把鎖”式的精確用藥。
待續(xù)

9、溫法治療銀屑病
　　銀屑病發(fā)病原因復雜，對于該病的治療方法和患者的飲食、生活禁忌等存在很多爭議。筆者從大量銀屑病治療的實例出發(fā)，認為多數銀屑病患者，治療應用溫法。
　　筆者在治療銀屑病實踐中，總結出“四療一體”的治療規(guī)律，并從中悟出溫法是治療銀屑病的大法。什么叫“四療一體”呢？“四療”指天療、地療、醫(yī)療、自療。天療指大多數銀屑病患者病情存在著冬重夏輕的規(guī)律，我們可以理解為是夏季的天氣等因素幫助這些銀屑病患者減輕病情。地療指銀屑病患病率北方明顯高于南方，并且有正在發(fā)病的患者，所處地理位置從北方移至南方的時候，病變減輕甚至痊愈的個例，地理環(huán)境可以對銀屑病起到治療作用。醫(yī)療是指醫(yī)生的治療。自療是銀屑病患者自身的調整，包括著裝、運動、心情、思維、飲食等等。“四療一體”指的是四療的方向應該是一致的，既然天療、地療已經指明了治療的大方向是溫，醫(yī)療和自療有什么理由不順應這個治療的大方向呢？
　　天療中夏天的溫熱天氣有治療作用；地療中南方的溫潤氣候也有治療作用。在此啟示下，筆者對多數銀屑病患者的治療都以麻、桂、姜等溫通發(fā)散藥物為主，并且提出自療應該“不忌發(fā)物”、多曬太陽、多運動、多穿衣服等，取得了較好的臨床效果，以下略舉一例說明。
　　閆某，女，39歲。2008年2月14日初診，有銀屑病病史10余年，初始有冬重夏輕規(guī)律，反復治療后規(guī)律已不顯�？滔缕�損以小腿和前臂為多，皮損肥厚、色暗、侵潤明顯。平時汗出不暢，夏天出汗亦少，大便不暢，月經量少，左脈細，右脈略浮，舌質淡紅，舌下瘀點。治以麻黃6克，桂枝12克，赤芍24克，甘草10克，雞血藤30，白僵蠶6克、蟬衣6克，大黃6克，姜黃6克，益母草30克，薄荷6克，柴胡6克，7付，以服藥后遍身出微汗1個小時為目標。并囑咐其忌食寒涼，多曬、多動、多食熱性食物。服藥已，大便暢，出汗略好，繼以此方為基礎加減治療，曾據癥加入理中丸、五苓散及暖肝煎方等。至4月28日，每天上半身可微汗約1小時，月經量增多，下午腹脹等宿疾已去。處方以麻黃6克，桂枝60克，白芍60克，甘草30克，生姜約200克，大棗12枚，7付，繼續(xù)強調避寒就溫等注意事項。至6月5日上肢皮損全部消退，小腿亦開始出汗，平素飲水即欲小便，口干、咽痛等狀況亦改善，再處方時增加麻黃、桂枝量，加入炒白術、茯苓、桔梗、肉桂、、降香、烏藥，增加暖下暢中宣上之力，天氣已熱，囑生姜量自己調整，以微汗為度。至9月，諸癥均好，小腿少許皮損有消退之勢，亦有汗意，停服中藥，開中成藥善后。2009年7月隨訪，上次藥后皮損消失，至今已近1年情況良好。囑咐其注意避寒就溫，措施到位，可望不再復發(fā)。至此10余年頑疾，暫告痊愈。
　　筆者把多數銀屑病的核心病機歸結為風寒外束，營陰郁滯，郁而為熱，結合“四療一體”提示的大法宜溫，用藥上重用麻黃、桂枝、生姜等藥，在臨床實踐中收到滿意療效。

待續(xù)

學習了，祝新年快樂！

好文章！樓主新年好！

曉軍先生：
新年愉快！

10、從治銀屑病體會藥以勝病
　　近代臨床大家張錫純明確提出：“用藥以勝病為主，不拘分量之多少”；“用藥之道，貴因時、因地、因人活潑斟酌，以勝病為主，不必拘于成見也”。筆者臨證應用三種遞增方藥劑量之法，以“藥以勝病”思路治療銀屑病取得滿意療效。
　　案1
　　高某某，女，27歲。2010年9月13日初診。銀屑病病史18年，反復發(fā)作，近11年來皮損逐漸加重。3月前學習筆者的“廣汗法”鍛煉后，未經用藥，出汗變勻，瘙癢大減，枕部和頭頂皮損消失，其他部位均有不同程度變薄，信心大增�？滔缕�損以頭面部、前后發(fā)際及四肢內外側為重，瘙癢不甚。額部易汗出，動則有汗，而下肢無汗，全身畏寒明顯，少腹不涼，精神可。心煩口干明顯，喜冷飲，飲不解渴。雙手脈滑，左細右浮，舌下紅，有凝象，舌質偏紅。辨為熱郁肺胃，氣津受損。治以大劑白虎加人參湯。處方：生石膏250克，知母90克，生甘草30克，沙參45克，大米2大把，2劑，囑寬水，久煎120分鐘，待藥冷，頻飲不拘時。囑若有胃涼，立即停藥。
　　9月16日二診：舌淡，尖紅，舌下略暗，雙手脈細。口干略減，出汗無變化。熱象已減，轉從郁治，治以麻杏石甘湯，處方：麻黃18克，生石膏64克，杏仁15克，生甘草9克，3劑，久煎120分鐘，分溫飯后再服。如無明顯不適，可逐日增加劑量為日1劑半、2劑，以至更多。
　　9月20日三診：訴2日半服下6劑藥，前3劑無異常，最后一日服3劑后出現當夜僅睡眠3小時（補訴素嗜睡)，食欲差，大便略稀，余無不適�？诟上诧嫓p少五成以上，出汗向均勻發(fā)展。藥已中病，“盛者奪之”已見成效，不可再行猛攻。后據證使用防己黃芪湯、化斑湯、麻黃湯、越婢湯、小柴胡湯、麻黃附子細辛湯、真武湯、葛根湯、溫經湯、黃芪桂枝五物湯、平胃散等方，劑量在常規(guī)范圍內，其意為“平之”。
　　至2010年12月28日停用已不斷減量的湯藥，僅服桂枝茯苓丸等丸藥，“微者調之”善后。
　　案2
　　成某某，男，13歲。病史5年，現皮損以頭頂、四肢為主，呈斑塊狀。初發(fā)于春季，久經治療，效果不顯。2010年夏季停所有口服藥，以“廣汗法”鍛煉。2010年12月26日始，先后服用越婢湯、四物湯、溫經湯、防風通圣丸、升降散等方，除過年期間停藥30余日外一直堅持服用中藥，輔以中藥外洗。全身狀況改善，皮膚變潤，出汗變勻、變易，素有鼻塞基本已通，口干唇干大為減輕，但四肢斑塊狀皮損變化不顯。2011年3月6日診，以舌質淡，舌下暗略青，皮損為斑塊狀，小腿為重。處方以桂枝茯苓丸方為主：桂枝10克，茯苓10克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁5克，麻黃3克，威靈仙6克，白茅根15克，生地10克。囑沸后煎5分鐘，取100毫升藥液，沸后繼續(xù)煎60分鐘，取300毫升，混勻，分溫飯后再服。囑服完一劑，若無睡眠差、上火、腹痛泄瀉等則每日遞增一劑。
　　3月12日：上方已經加至6劑，上肢皮損明顯變薄，皮損周圍出現環(huán)狀白色正常皮膚，小腿有新起較多點狀皮損。舌下變紅潤，苔薄白膩，舌尖略紅，舌質仍略暗，僅有偶爾入睡差。上方去生地，桃仁減為3克，麻黃減為2克，囑繼續(xù)遞增，可2~3日遞增一劑，若上火則減量。2011年3月14日因喉嚨疼痛，由日6劑減為5劑。
　　3月20日：已經加為日8劑，出汗明顯變勻，上肢皮損邊緣回縮明顯。舌質明顯變紅，舌下略暗，大便偏稀，日2次，睡眠無礙。桃仁減為2克一劑，繼續(xù)遞增，2日遞增一劑。
　　3月27日：已經加為1日10劑，舌下淡紅，無瘀，皮損明顯變薄、回縮。處方：麻黃9克，桂枝60克，赤芍30克，白芍30克，炒甘草15克，大棗12枚。生姜14片，每日1劑，每劑遞增28片。
　　4月10日：四肢皮損明顯減退，停服湯劑，改用生姜、紅糖或棗煎水，送服少量雞內金粉，“微者調之”善后。
　　
　　按： 《傷寒論》中有關“藥以勝病”增劑量的描述有“促其間”；“不……更服”；“不知，稍加”；“不知，加至……”；“未……益至”；“漸加，以知為度”等，但同時也有“不可一日再服”；“得……止后服”；“中病便止，不必盡劑”等避免中毒、注意安全等“藥已勝病”后的表述。筆者將這些方法總結為“增量三法”：藥引加量、單藥加量、整方遞加。三種方法可配合使用。藥引加量指方藥劑量不變，逐漸增加“引子”。如使用麻桂各半湯時，遞增生姜的劑量，其優(yōu)勢在于引子多屬平常飲食之物，增加其量時，不會產生恐懼心理，也為其他增量方法起到“預演”作用，打好基礎后，其他加量方法更易被接受。本法中另一個經常用到的引子是溫酒，生姜日用量可加到2000克以上，溫酒最多有患者喝到每頓6兩。單藥加量指方中某單味藥的遞增。以麻黃為例：如果以3克為基礎量每日遞加3克，則第7日可以加到21克。具體使用時，囑患者把數劑的麻黃都放到一起，均勻分成若干份，從一份開始熬起，每劑加一包。單藥加量法桂枝加到過日用量300克，麻黃加到過近100克，無意外發(fā)生。整方遞加在湯藥指每日增加一劑，數劑同煎；在丸藥指每日或每次加量。如前述病例中湯劑加到一日10劑；丸藥如桂枝茯苓丸、大黃�ハx丸、逍遙丸等可加至單次服用10丸以上。需特別注意的是，加量一定要以安全為前提，以知為度、得效則止；如有特殊情況，需馬上停用藥物，與醫(yī)者聯絡。
　　“藥以勝病”不能理解為只是不斷增加劑量、峻藥猛投，攻邪愈病之法，它還包含了勝病即可，“輕以去實”，勿“藥過病所”等含義在內。后者是喜用重劑者必須要引起注意的。有學者認為：某些醫(yī)者對于急難重癥取效頗佳，而對于日常小病和重癥的善后卻乏術可陳的原因，就在于理解了藥以勝病中霸道攻邪的原則，而忽略了王道治人的原則。
　　《溫熱求新》一書中將霸道攻邪和王道治人的原則，升華為“攻擊性治療和順應性調節(jié)”�！肮�擊性治療”如將，要在斷其一指，使邪速潰，迅速扭轉戰(zhàn)局；“順應性調節(jié)”如相，面面俱到，“微者調之”，給人體自組織、自調節(jié)能力以不斷鍛煉、完善的空間。只有這樣才能最終實現“以人為本”的治療目標，使疾病由以醫(yī)者為主的治療，順利過渡到以患者為主的自療，從原則上保證了疾病治愈和不再復發(fā)的可操作性。
　　“藥以勝病”，其要在于“因時、因地、因人，活潑斟酌”，此原則適用于所有疾病的治療。
待續(xù)

11、發(fā)物治療銀屑病機理探源
　　《素問·至真要大論》云“其在 皮者，汗而發(fā)之”�！端貑枴ち�元正紀大論》云“發(fā)表不遠熱”。綜合此兩句可以看出，在《內經》時代，對于發(fā)生在皮膚上的問題，是首選“發(fā)”的方法治療的， 這與目前對于如銀屑病之類的皮膚病忌食“發(fā)物”，從治療方向上來說是相左的。在銀屑病治療實踐中，筆者發(fā)現，在適當的時機使用“發(fā)物”，不僅不會妨礙銀屑 病的治療，反而會使治療提速。
　　銀屑病皮損有積極意義
　　《溫熱論》云“斑疹皆是邪氣外露之象”，雖然是講溫病，但可提示我們對于皮損積極意義的思考。
　 　金元四大家之一張子和首倡“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內而生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也”。治療的目的就是 “使邪有出路”。自然辯證法告訴我們：疾病從根本上來說是自愈的，醫(yī)療的作用只是為人體自愈提供條件。具體到銀屑病來講，皮損是人體自愈機制的一種表現形 式，意味著人體內的邪氣有外達之機。溫病大家葉天士所說的斑疹“宜見”，章虛谷解釋為“不見則邪閉，故宜見”，都可以幫助我們理解銀屑病皮損對于人體的積 極意義。
　　換個“出路”治療銀屑病
　　《溫熱逢源》云“為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解”。柳寶詒在其書中明確將“斑” 定位為“熱邪”的“出路”，銀屑病所表現的紅斑鱗屑是否也是體內邪氣外泄的一條“出路”呢？筆者認為答案是肯定的。柳寶詒在講“斑”的同時，同時提供了另 外一條邪氣外泄的“出路”——汗。
　　吳鞠通言“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導之�！薄鞍摺迸c“汗”從方向上來說都是向外發(fā)散的， 從部位上來說都在皮膚，所以可以認為在為人體疏泄邪氣的作用上，兩者是可以互相替代的。對于銀屑病的治療，其根本目的是使體內“邪氣去而元氣自復”，然而 很多醫(yī)者和患者的治療目標是皮損消失，用換個“出路”治療銀屑病的方案——以“汗”來替代“斑”，可以兼顧兩者。這個方案既順應了人體自發(fā)疏泄邪氣的趨 勢，可以達到治療的根本目標，又照顧到了患者的治療要求，既治標又治本，與壓制人體的排邪趨勢、只以皮損消失為目的的治療方案有著本質上的不同。
　 　對于過用寒涼遏制人體的排邪趨勢，清代醫(yī)家警戒頗多，如章虛谷指出：“解表用辛，不宜太涼，恐遏其邪，反從內傳也�！�吳有性指出：“類聚寒涼，冀其直 折，而反凝住其邪，徒傷胃氣，疫邪不去，郁熱何清？”王孟英對于見熱治熱提出了這樣的警示：“亂投寒涼，反使表邪內閉，其熱更甚�！�
　　發(fā)之不開者，病熱轉加
　 　銀屑病的病機為肌表閉，郁熱不能及時、順利外泄，內迫入血而發(fā)斑。治療的大法應該是“發(fā)”，即開腠理，使郁熱順利外達。但是為什么很多的醫(yī)者、患者都忌 諱“發(fā)”呢？劉河間對此做了深刻的論述：“夫辛甘熱藥，皆能發(fā)散者，以力強開沖也。然發(fā)之不開者，病熱轉加也。如桂枝、麻黃類辛甘熱藥，攻表不中病者，其 熱轉甚也�！薄秲冉洝匪�云“其在皮者”的表證多為肌腠不利，內有郁熱之證，以“發(fā)”來取“汗”，要點在于“力強開沖”，《傷寒論》中的用藥及“溫服”、 “溫覆”、“熱稀粥”、“后服促其間”等手段都是為了加強開沖之力�！鞍l(fā)之”是方向，“汗”才是“發(fā)之”到位的標志，只有遵循“發(fā)之”的方向，并且到了 “腠理開通”的程度，才能出現“汗泄熱退而愈”的結果。如果“發(fā)之”，但是“不開”，病不僅不解，反會加重。
　　所以，我們需要思考的重點應該在如何能“發(fā)之”使“開”，只有這樣才能保證正確的治療方向。如果害怕“發(fā)之不開”，就放棄了“發(fā)”的正確治療方向，這不等于因噎廢食嗎？
　　“發(fā)物”用于銀屑病
　　治療的注意事項
　　“發(fā)之”指明了銀屑病治療的方向，具體的手段有藥物、食物、服藥方法和自身生活細節(jié)的轉變。這里主要講食物方面，即應用“發(fā)物”的注意事項。
　 　第一，集中治療時以發(fā)的藥物為主，“發(fā)物”起輔助作用，停用藥物自療時，“發(fā)物”要一直堅持使用，起到鞏固治療的作用，但是一定要注意發(fā)之使“開”。筆 者將集中治療和患者自療時發(fā)物的使用比喻為：“隔上一段時間大掃除是需要的，但不可能代替日常的清掃，如果日常的清掃做得很好，就可以不必再大掃除�！�
　 　第二，“發(fā)物”的使用一定要注意時機，時機不當就容易出現“發(fā)之不開”。在無汗、肌表郁閉的時候，“發(fā)物”是需要嚴格禁忌的；某些部位汗出多，而其他一 些部位汗出很少的時候，“發(fā)物”也要注意適量使用。總之，“發(fā)物”要用之有度，要圍繞“正汗三要素”的目標使用。筆者的經驗是當腠理開，汗出較勻的時候， 發(fā)物如油炸魚蝦可以放量使用，越用越通，可以起到加速治療的作用。
　　第三，“發(fā)物”一定要注意“熱服”，如酒為發(fā)物，一定要溫熱服用才會利多而弊少。“熱服”才能幫助郁熱外散，劉河間有言“因熱服之，因熱而玄府郁結得通，而怫熱無由再作”。
第四，目前筆者使用“發(fā)物”治療銀屑病僅限于尋常型銀屑病，對于其他三型銀屑病的治療還有待今后驗證。
待續(xù)

非常好，學習啦

真不錯

12、化學中藥 溫散外治銀屑病
　　“《中藥學》指出：所謂中藥，就是在中醫(yī)藥理論指導下應用的藥物�！�…只要是在中醫(yī)藥理論指導下使用的藥物，就可以稱為‘中藥’。那么，顯而易見，化學中藥就是在中醫(yī)藥理論指導下應用的化學藥物�！保ㄒ娻嚰覄偂吨兴幮录易濉�—化學中藥》一書，以下簡稱《新》書)筆者認為，任何治療手段只要是在中醫(yī)藥理論指導下應用，就可以擁有“中藥藥性”，也就有了應用是否對證、使用的時機、劑量和治療的度等問題。這些手段連日曬、運動、食物等也包含在內，當然也就包括了已經使用的西藥和“尚未作西藥用的化學物質”，以及“根據中醫(yī)應用的需要，用化學的方法去生產的新的化學中藥”。
　　中藥外治是指用中藥施于體表從體外進行治療的方法。其優(yōu)點是可直達體表、對皮膚病作用快捷，且不影響腸胃�！�黃帝內經·素問》中已經記載了“其有邪者漬形以為汗”的外治理論探討，以及用蜀椒、干姜、桂心漬酒外用等外治方藥�！秱�寒雜病論》中更記載了“蜜煎……土瓜根及大豬膽汁，皆可為導”；“苦參湯洗之”；“雄黃熏之”；“黃連粉主之”等10余種外治法，被譽為“外治之祖”。清代吳師機著《理瀹駢文》，總結前人經驗的基礎上，提出了“外治之理即內治之理，外治之藥即內治之藥”的觀點，將外治法推到了可與內治媲美的高度，并且指出“外治不僅可與內治并列，且能補內治之不及”。
　　筆者素秉“治外必本諸內”（出自汪機《外科理例》)的觀念，治療銀屑病主以中藥內治，對于中藥外治并不重視，對于西藥外治更因其指標而不及本而不加重視。及至近年深入研究“化學中藥”之說后，發(fā)現外治確可“補內治之不及”，于是開始重視之。
　　《新》書中對腎上腺糖皮質激素（簡稱GS)類藥描述如下：“具有振奮陽氣、溫里祛寒、回陽救逆的功效，治療里寒證的化學藥物，稱為溫里化學中藥，又稱祛寒化學中藥�！薄缎隆窌�中僅言其內治作用，但由“外治之理即內治之理”可知，外用GS也有振奮陽氣、溫散寒凝的功效。如哈西奈德溶液（商品名為樂膚液)，筆者以其較強的通陽散寒解凝作用，在內服中藥的基礎上，用于頭頂、小腿部和其他部位之寒凝難通的頑厚皮損，取得了很好的療效�？梢哉f溫散類化學中藥外治，與辛溫發(fā)散的中藥內治法方向一致，相得益彰，為銀屑病患者之“得汗而解”提供了新的途徑。
　　用藥，旨在用其利而避其弊。筆者外用GS遵循了對證、尋找恰當時機、及時調節(jié)劑量、中病即止的中醫(yī)治療原則。既不以其激素之名而盲目忌用，也不以其簡便易效而隨意濫用。臨證小面積，短期外用GS制劑，用其溫熱之性解局部寒凝，確可起到“補內治之不及”的事半功倍之效。但前提一定是“在中醫(yī)藥理論指導下應用”，否則就不可稱之為“中藥”。
待續(xù)

13、銀屑病難治因藥邪
　藥邪，即藥誤用而變?yōu)樾啊?br >　　藥本治病之用，“良醫(yī)以活人”，而庸醫(yī)以之誤人、害人，致使救人之藥變?yōu)楹θ酥�邪。藥之為邪，非藥之過，乃醫(yī)之錯。有諺云“物無喜惡，過則為災”，正可說明藥之無辜和醫(yī)之責任。
　　《儒門事親·十形三療·痿》中記載：“宛丘營軍校三人，皆病痿，積年不瘥。腰以下腫痛不舉，遍身瘡赤，兩目昏暗，唇干舌燥，求療于戴人，戴人欲投瀉劑，二人不從，為他醫(yī)溫補之藥所惑，皆死。其同疾有宋子玉者，俄省曰：彼已熱死，我其改之。敬邀戴人，戴人曰：公之疾，服熱藥久矣，先去其藥邪，然后及病邪，可下三百行�！惫バ按蠹覐堊雍驮诖藦娬{了“藥邪”，將其與內因、外因、不內外因導致的病邪并列起來，為用藥誤治導致疾病加重的這類特別的致病因素起到了正名的作用。
　　如今社會，藥邪為害越來越重，不僅化學藥物如此，其他物理治療、天然藥物也因為不恰當地應用而紛紛步其后塵。《儒門事親》中講的藥邪是因“服熱藥久”而致。而在筆者治療銀屑病的實踐中更多見到的是誤用寒涼藥物（包括化學藥物中的消炎藥)導致的藥邪。這與目前多數醫(yī)者遵從前輩觀點，認為此病屬“血熱”、“炎癥”有關。殊不知時過境遷，自然環(huán)境、醫(yī)療常規(guī)、生活習慣等的變化均可帶來疾病證候譜的改變。臨證切不可拘泥于刻板、簡單的證候分型，“活潑潑地”，隨機應變才可應對萬千變化的病與人。
　　“尋常型銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，易反復發(fā)作，且難以徹底治愈�！边@是我們在書刊中經�？梢砸姷降谋硎觯�醫(yī)者多以此為據為自己不恰當的治療尋找借口。筆者治療歷經中西醫(yī)久治不愈的患者多需3~6個月，更有甚者需要一年至數年；而治療初發(fā)、藥邪尚淺的銀屑病患者，多僅需一月即可顯效，甚至臨床治愈。茲舉一例服用中藥湯劑僅7天即獲佳效的患者，僅供同道臨證參考。
　　段某某，女，22歲，2011年6月17日初診。小腿局限皮損半年，全身泛發(fā)10天。半年前小腿無明顯誘因出現片狀皮損，因病情不重未系統(tǒng)治療。10天前去山上游玩，穿衣少，覺涼。翌日復有外傷，遂出現手臂癢，隨即出現紅疹，第三日頸部及上半身泛發(fā)，隨后2~3日內由上至下、遍布全身，最后足部起疹。輸液4日（不詳)，口服雙黃連口服液，復方青黛丸三日，無效。后用3天光療，亦無效�？滔拢喝�身可見泛發(fā)性米粒至黃豆大紅斑丘疹，上覆多層細薄鱗屑。全身皮膚干燥、無汗，腹部最重，伴明顯瘙癢。雙側小腿可見桃核大小皮損數處，邊緣隆起，中間凹陷，脫屑少。大便數日未行，素偏干。晨起口渴明顯。舌淡紅，苔薄。左脈浮滑，右脈細弦。辨證：山上游玩覺涼、皮膚干無汗為外感風寒，腠理不通；口渴、便干，皮損色紅明顯為內有郁熱。辨證為外寒內熱，腠理不通，治以開腠發(fā)表，兼清郁熱，藥用麻桂各半湯合升降散加減。處方：麻黃6克，桂枝6克，杏仁6克，白芍6克，僵蠶9克，蟬衣6克，廣姜黃2克，生大黃2克，益母草24克，生姜3片，大棗1枚。1劑，冷水浸泡40分鐘，大火沸后，小火煎3分鐘，取藥液100毫升，剩余藥、液繼續(xù)小火煎煮60分鐘，取300毫升，與前混勻。分溫，飯后，再服。囑避寒就溫。
　　6月18日二診：汗暢（小腿上汗少)，便通，額頭上的皮損已經褪去。舌苔變白，脅肋處紅斑明顯，昨日睡眠差。辨證：睡眠差為麻黃之故；舌苔白為中焦不利；脅肋為肝膽循行之地。立法：汗已出，麻黃劑已中病，且出現睡眠差，故停用發(fā)表劑；舌苔現白，脅肋癥狀明顯，可選用柴胡劑調和，藥用逍遙方加減。處方：柴胡9克，茯苓6克，大黃2克，當歸6克，白芍9克，生姜1片。1劑，水煎服。加用外洗方“漬形以為汗”：麻黃15克，桂枝10克，1劑。冷水浸泡60分鐘，大火熬開，小火煎煮10分鐘，倒入浴盆，加適量溫水，將水溫控制在35~39攝氏度之間，務求自覺舒適，每次浸泡15分鐘左右，日二三次，空腹勿浸泡。小腿部頑厚皮損囑每日涂抹香油20次。
　　6月19日~23日逐日診治，大法不變，適當加重桂枝用量。20日后，每日早飯后服藥時在煎好的湯藥中對入麻黃免煎顆粒劑（每袋3克)攪勻，從1袋逐漸遞增為4袋；腿上頑厚皮損邊緣加用化學中藥哈西奈德溶液（商品名：樂膚液)少量外涂。至23日，出汗除小腿外均已變勻，全身皮損大多變平，頸部、上臂、足部等處皮損消失，脅肋部皮損亦明顯變薄、變散。
　　6月23日后，停服湯藥，中成藥善后，“候氣來復”。先后用到小柴胡沖劑、桂枝茯苓丸、加味逍遙丸、逍遙丸等。泡浴繼續(xù)，水溫可逐漸升高，最后升至41度。泡浴用藥逐漸加量：麻黃逐漸加為30克，肉桂逐漸加為100克，且加入仙靈脾、蛇床子等藥。香油僅用于皮損干燥處。
　　7月15日隨訪，皮損全部變平，僅小腿及其他很少部位留下淡褐色印跡。囑避寒就溫，務求微汗遍身。強調隨時調整生活習慣，3年之內堅持記錄健康日記。
　　如上所述，藥邪輕淺之銀屑病患者，服用中藥湯劑僅7日，繼用中成藥善后，不足一月臨床治愈。能說銀屑病難治嗎？可知銀屑病治療之難不在病，而在藥邪之害。藥邪之害責不在藥，而在醫(yī)，為醫(yī)者可不慎乎？
待續(xù)

希望樓主多轉張英棟先生的相關治療銀屑病的帖子

謝謝版主鼓勵！我會盡我所能。

14、治銀屑病當重療心
　　20世紀40年代始，世界范圍內興起的心身醫(yī)學，是研究精神（心)和軀體（身)相互關系的一個醫(yī)學科學分支。心身疾病是指心理—社會因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、轉歸和預防等全過程中起主導作用的一類軀體疾病。銀屑病是典型的心身疾病，患者的個性、情感、緊張、煩惱、憂慮等心理因素及對社會環(huán)境的不適應，是銀屑病發(fā)病和加重的重要因素。臨床實踐證明，單純藥物治療銀屑病難以收效。
　　中醫(yī)學雖然沒有“中醫(yī)心身醫(yī)學”之名，但是數千年中醫(yī)學的理論和實踐都昭示著“心”、“身”并重的事實。如“精神內守，病安從來”；“陰平陽秘，精神乃治”；“形與神俱，而盡終其天年”；“得神者昌，失神者亡”；“粗守形，上守神”等等。我們應該慶幸祖先給我們留下了這些博大精深的智慧，這些閃光的思想對于一些疑難病的治療意義極大。
　　患者自身“神氣”是治療中的主角
　　《素問·湯液醪醴論》曰：“……功不立者何？岐伯曰：神不使也�！睂τ凇吧癫皇埂保�明代著名醫(yī)家張景岳解釋道：“攻邪在乎針藥，行藥在乎神氣。故施治于外，則神應于中，使之升則升，使之降則降，是其神之可使也。”這里強調了神氣的重要性，“針藥”攻邪只是“施治于外”，沒有“神應于中”“行藥”的話，“針藥”是無法取效的。也就是說，藥開得再正確，如果沒有患者神氣的配合，便不會有好效果，《內經》原文叫“功不立”。
　　筆者對此有深刻的認識，是源于一次失敗的治療。7年前，一位23歲的女性銀屑病患者王某某，初服中藥3月之內，運用常規(guī)解肌開腠、疏通氣血方法效果很好。一次短暫的外出之后，患者神情多了幾分憂郁。從那以后，療效一直不好。療效的不好又加重了她的焦慮。她性格內向，但就診時非常配合，一共吃中藥近半年，最終以失敗告終。后來筆者在與這位患者親屬的談話中，得知患者那次短暫外出的真相：她當年大學畢業(yè)，家人希望她回鄉(xiāng)，而她相戀多年的戀人希望她留在省城，那次外出是去見在省城的戀人，于是激化了她心中的矛盾。
　　清代新安名醫(yī)程杏軒謂：“蓋病關情志，是以草木無靈�！睆哪且院�，筆者越來越明白，醫(yī)生的作用在于扶持、鼓舞、順應患者體內的“神氣”，居于治療的從屬地位。沒有患者的“神應于中”，再如何絞盡腦汁使用“針藥”，結果也只能是“功不立”�；颊咦陨淼摹吧駳狻辈攀侵委熤械闹鹘��！秲冉洝匪�云“病為本，工為標”，“嗜欲無窮，而憂患不止……神去之而病不愈也�！奔词谴艘�。
　　所以，對于急性病、小病來講，可能醫(yī)生的作用更大些，而對于如銀屑病這樣的大病、系統(tǒng)病來講，離開患者自身的“神氣”談治療，只能是隔靴搔癢。
　　銀屑病的“心”療法
　　詳告以病之所由
　　清代醫(yī)家吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書》中說：“……詳告以病之所由也，使病人知之而不敢再犯；又必……婉言以開導之，莊言以震驚之，危言以悚懼之，必使之心悅誠服，而后可以奏效如神……”這是中醫(yī)的認知療法和行為糾正療法。
　　筆者對于銀屑病患者的首診不是急于開藥，而是對于患者的生活習慣及其生存狀態(tài)作出分析，告訴他們身體受到寒濕的侵犯無法疏泄，和情志過激不能及時疏泄都是銀屑病的罪魁，進而引導患者自己得出“病從哪里去”，從而“痛改前非”。“使病人知之而不敢再犯”，不僅是治療過程中醫(yī)患齊心協(xié)力的前提，更是臨床治愈后不再復發(fā)的保障。
　　采取小組治療
　　筆者采用小組心理治療是受上海中醫(yī)藥大學何裕民教授“圓桌治療”的啟發(fā)。在實施過程中發(fā)現其好處有三：一是搭建了心理互助治療的平臺。多數患者得病后覺得委屈、壓抑、恐懼，見到很多和自己“同病”的人，會減少心理上的“無助感”。二是利于醫(yī)患取得共識。針對銀屑病核心病機，筆者提出了“溫通發(fā)散”的治療大法，與現行的治療思路截然不同。如果患者沒有深入的了解，絕對不會配合。經過小組治療，“銀屑病是皮膚功能障礙的一種表現，溫通發(fā)散可以恢復皮膚的正常功能，治愈銀屑病”的共識很快形成。三是每組中都會有一些得病時間短、身體素質好的患者先好起來，有了眼前的榜樣，會讓其他的患者信心大增。
　　樹立患者信心
　　類似于現代心理學的信念療法。多給患者以鼓勵，讓患者充滿信心。
　　《靈樞·師傳篇》云：“語之以其善，導之以其所便�！本褪钦f在肯定患者正確的習慣、觀念的同時提出他的錯誤，才容易被接受。用適宜患者，能讓患者堅持的行為習慣引導他們，才能產生效果。這個對于經歷了較多失敗治療的患者，尤其有意義。
　　對于并不是完全認同醫(yī)者治療理論的患者，筆者的策略是暫時不治。醫(yī)者在患者心目中不能建立起碼的威信，就等于在治療之前就注定了失敗。除非醫(yī)者有短期讓患者明顯見效的把握。對于銀屑病，短期見效可能會不利于后續(xù)的治療，所以筆者一般不會選擇速效的方法，而是選擇讓患者逐漸認同筆者的理論。這樣，才可以保證患者小組整體的信心。
　　以上是筆者銀屑病中醫(yī)“心”療法的經驗之談，這個治療方法中還應該有心神與志意辯證的關系、心神的中藥調治等理論內容。
待續(xù)

15、其在皮者　汗而發(fā)之

——汗法治銀屑病案
　　臨床應用汗法，多遵從《內經》“其在皮者，汗而發(fā)之”的指導原則。筆者曾以汗法治一銀屑病10年病史，急性爆發(fā)患者，效果良好。
　　喬某某，男，19歲，2009年4月25日初診。
　　因慢性銀屑病急性泛發(fā)2月余求診�？滔掳Y見：四肢厥逆，皮損多為綠豆至黃豆大小，數目多而遍布全身，頭面、軀干、四肢、手足均有，色紅，鱗屑較多。很少出汗。左脈緩滑，右脈細弱，舌苔白膩略厚。治以麻桂各半湯加味：麻黃6克，桂枝6克，杏仁6克，甘草6克，白芍9克，僵蠶6克，蟬衣6克，小薊30克，槐花10克，蒼術6克，蒼耳子10克，白鮮皮15克，大黃6克，生石膏15克，4劑。生姜7片，大棗3枚，大米10粒為引。囑禁忌生冷飲食，多穿、多曬，低強度長時間運動，藥須溫服，服藥后溫覆以得微汗。
　　4月29日二診：胸部已得微汗少許，繼服上方。
　　5月13日三診：自覺汗出部位增多，汗出處皮損明顯好轉。因面部出汗少，舌苔白膩甚，舌下暗，左脈細，右脈浮弱。先用麻杏苡甘湯加味去除濕邪為主，處方：麻黃10克，桂枝9克，杏仁6克，甘草5克，薏苡仁15克，僵蠶6克，蟬衣6克，小薊30克，槐花10克，蒼術6克，滑石30克，公英15克，荊芥10克，防風10克，白蔻仁6克，半夏曲9克，羌活6克，石菖蒲6克，姜黃6克，大黃5克，炒白術6克，藿香6克（后下)，焦三仙各15克。并告之膩苔變薄后，用越鞠丸方加減散郁補氣陰，處方：川芎15克，蒼術9克，神曲30克，梔子10克，淡豆豉10克，麻黃6克，連翹10克，炒山楂10克，茯苓10克，半夏10克，炒萊菔子10克，陳皮6克，黃芪30克，黃精30克，益母草30克，蘇葉6克（后下)。7劑，水煎服，日1劑。
　　5月23日四診：自訴上次第一方吃3劑后換方。身上皮損明顯變薄，瘙癢明顯，面部發(fā)紅。雙手脈緩弱，舌苔變薄，舌下紅潤。改方為：麻黃6克，羌活3克，白蒺藜15克，荊芥6克，川芎15克，蒼術9克，神曲30克，梔子10克，淡豆豉10克，連翹10克，炒山楂10克，茯苓10克，半夏10克，萊菔子10克，陳皮6克，黃芪30克，黃精30克，益母草30克，白茅根30克。水煎服，日1劑，連服1個月。
　　6月20日五診：左脈細弦，右脈緩滑，苔膩。身上皮膚已不干，苔膩，故于前方中去黃芪、黃精、白茅根。為加強溫燥體內濕邪的力量，加入草果5克，干姜12克。7劑，水煎服，日1劑。
　　7月1日六診：雙手脈細弱，苔膩減，不上火，出汗不徹�？紤]脈弱為暑濕阻滯導致，遂于方中加入香附6克，厚樸6克，陳皮6克加強理氣化濕之功。汗出不徹，故另加生姜7片作藥引，囑如不上火，則每日逐加7片。
　　7月8日七診：生姜加至49片，服藥則汗，微有牙痛，生姜維持在49片。
　　7月15日八診：出汗較多，在49片生姜基礎上，加入溫白酒一兩，藥后服用為引。
　　7月29日九診：出汗均勻，皮損大部分消失，囑一周后停藥。
　　停藥后繼續(xù)每日飲溫白酒3兩，堅持多曬、多動、多穿、多吃辛味溫熱食物，自療鞏固。停藥后持續(xù)好轉，2月后皮損全部消失，隨訪至今體健。
　　按：在本例患者的治療中，用藥一直以辛溫為主，少佐寒涼、滋膩，以“汗出而解”為目的，取得良好療效。在這一過程中，方藥使用的正確是得效的一個原因，而治療中使用的大量生姜、溫白酒等辛味溫熱食物，則是得效的更重要的一個因素，不僅在治療時可助藥力，而且在藥物治療結束后，可以單獨起到食療鞏固的作用。
　　孫思邈《千金方》中第二十六卷為“食治”專篇，強調“夫為醫(yī)者，當須先洞曉病源，知其所犯，以食制之”，其實不僅食物有治療作用，日曬、運動、穿衣等都有針對“病源”的治療作用。筆者在患者臨床治愈后強調食療，利用食物的偏性調整患者體質，與強調日光浴、適度運動、穿衣求暖一起合稱為“四多”，為愈后不再復發(fā)提供了有力保障，恰合《黃帝內經》“治未病”之旨。
待續(xù)

 張英棟先生關于銀屑病的新論發(fā)表以后，有讀者提出一些商榷的觀點，現把彼此之間的學術探討轉載如下，同時也以此作為本話題的結束語。謝謝各位壇友的關注！
16、治療銀屑病當固護陽氣
——與張英棟先生商榷
余暉　首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院　高建忠　山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院
　　近日拜讀了山西晉中市第三人民醫(yī)院張英棟發(fā)表在《中國中醫(yī)藥報》上的《其在皮者，汗而發(fā)之》（2010年5月21日)和《銀屑病病因病機探尋》（2010年6月9日)等數篇文章，獲益匪淺，感觸頗多。用汗法治療銀屑病，對于我們傳統(tǒng)的從“血”辨治銀屑病的治療思路，是一種拓展，為我們治療銀屑病，打開了另一扇窗戶。該文作者對于不同時代、不同地域、不同體質條件、不同類型的病因病機進行還原性研究，以期實現對于現今不同患者“一把鑰匙開一把鎖”式的精確用藥的目的，是一種理想之境界。筆者在學習和欣賞之余，想到了另外一個問題，就是銀屑病治療過程中的固護陽氣問題。
　　陽氣內斂不外泄是保持健康的重要原因
　　《靈樞·本藏》曰：“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命者也�！薄端貑枴ふ{經論》說：“人之所有者，血與氣耳。”《素問·金匱真言論》也說到：“夫精者，身之本也�！焙笫赖摹夺t(yī)門法律·先哲格言》中有這樣一句話：“氣聚則形存，氣散則形無�！睆倪@些經典的語句中，我們可以看出，血氣與精對于人的重要性，是生命的基本物質，是生命存在的基礎�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f：“陽者，衛(wèi)外而為固也�！薄胺碴庩栔�要，陽密乃固�！笨梢�，陽氣起著重要的固外作用。
　　《素問·評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛�！薄端貑枴ご谭ㄕ摗泛汀端貑枴た趩枴分幸嘤蓄愃普撌觯骸罢龤獯鎯�，邪不可干”、“邪之所在，皆為不足。”銀屑病患者之所以發(fā)病，我們是不是可以這樣認為：患者原本就有正虛存在？無論患者表現為什么樣的癥狀，其病之本原在于正氣的不足。張英棟先生亦在文中著重強調：“筆者從臨床實際出發(fā)，得出……銀屑病陽氣不足為體質依據的結論�！边@種觀點看法，雖為對傳統(tǒng)觀點的一種挑戰(zhàn)，卻有著其合理性，為我們臨床辨證提供依據，開拓思路。
　　人存在于社會，存在于自然，應該遵循自然的規(guī)律，適應自然。我們的先賢們就在《黃帝內經》里反復強調過這個問題。如《素問·寶命全形論》：“人以天地之氣生，四時之法成”；《靈樞·歲露論》：“人與天地相參也，與日月相應也�！倍紡娬{了人與自然相應，是互相聯系，不可分割的�！鹅`樞·刺節(jié)真邪》中說：“陰陽者，寒暑也，熱則滋雨而在上，根荄少汁，人氣在外，皮膚緩，腠理開，血氣減，汗大泄，皮淖澤。寒則地凍水冰，人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血氣強，肉堅澀�！睆倪@點考慮，寒冷地帶的居民比熱帶雨林地區(qū)居民長壽，或者一個國家，寒冷地區(qū)的居民比氣候炎熱地區(qū)居民長壽的原因，除了經濟的因素外，寒冷地區(qū)居民終年“皮膚致”、“腠理閉”，陽氣內斂不得外泄，恐怕也是很重要的一個原因。
　　長期大量用辛溫之品有耗散陽氣之嫌
　　由于人與自然息息相關，所以人應當適應自然的發(fā)展規(guī)律。體現在治法上，《素問·寶命全形論》：“法于陰陽，和于術數，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”強調人類應該適應自然。張英棟先生在文中提到銀屑病的治療“用藥以辛溫為主，治療中使用大量生姜（49片)、溫白酒等辛味溫熱食物，停藥后堅持多曬、多動、多穿、多吃辛味溫熱食物”，如果從陽氣方面考慮，正如作者所說，“銀屑病陽氣不足為體質依據”，那么對于陽氣不足的銀屑病患者，我們長期大量使用辛溫發(fā)汗之品治療（即使達到所設想的全身微汗)，那是不是有長期耗散患者的陽氣之嫌呢？人生三寶“精、氣、神”會不會亦受到影響呢？較長時間用汗法治療銀屑病，使陽氣始終處于發(fā)越、至少不是內斂的狀態(tài)，會不會對患者產生不良影響呢？當然，也許張英棟先生能很好地把握這個度，使陽氣通達而不致耗散，但并非每位后學者都能做到這一點。
　　筆者認為，在銀屑病的治療過程中，既然我們不能在短期治愈，需要較長時間的治療，那么在治法的選擇上，我們應該考慮“王道”治法，重視機體的正氣，以最少的外來干預獲取機體陰陽平衡狀態(tài)的恢復。否則，“一廂情愿”式的“霸道”干預，難免會得不償失。
17、防治銀屑病當溫通陽氣
——答余暉醫(yī)師問
　　●“體用”是傳統(tǒng)文化里一個很重要的概念。沒有“體”，“用”不可能發(fā)生；而沒有“用”，“體”就失去了存在的價值。陽氣之“體”需顧護，陽氣之“用”求通達。
　　●銀屑病最多見冬重夏輕規(guī)律者，此即“若冬無夏”。其治療最關鍵的問題應該是在人體內多些“夏”意，即發(fā)散之意，而非固護之意，即“冬”意；銀屑病的病機是暫時的、“用”層面上的陽氣不用，有可能在短期之內糾正。
　　●長壽是養(yǎng)生的目標。而養(yǎng)生是中醫(yī)最高級的“治未病”的學問。養(yǎng)生不僅養(yǎng)陽氣之“體”，也要養(yǎng)陽氣之“用”。溫養(yǎng)、通達兼顧是養(yǎng)生的不二法門。
　　很高興看到余暉發(fā)表在《中國中醫(yī)藥報》上的《治療銀屑病當固護陽氣》（2010年7月14日)。這篇文章從另一個角度強調了陽氣對于銀屑病治療的重要性，提醒廣大讀者在參考筆者治療銀屑病的理論和經驗時，一定要注意“發(fā)越郁陽”的“度”的問題。筆者認為，對于治療銀屑病的關鍵并非顧護陽氣，而是溫通陽氣。
　　細讀余暉此文，發(fā)現文中對于銀屑病的認識，起碼有5點與筆者相同：一是銀屑病發(fā)病的“本原在于正氣的不足”。二是治療“度”的把握在于“使陽氣通達而不致耗散”。三是治療的本質在于為“機體陰陽平衡狀態(tài)的恢復”創(chuàng)造條件。四是治療的根本目的不是“短期治愈”，而是長久的健康和“長壽”。五是人與自然的關系是“人以天地之氣生，四時之法成”；“人與天地相參也”，人應該能動地順應自然。
　　有了如此之多的相同，筆者的解釋便變得容易了許多。
　　陽氣的“體用”問題
　　“體用”是傳統(tǒng)文化里一個很重要的概念�！绑w”是談基礎，“用”是作用、應用。沒有“體”，這個“用”不可能發(fā)生。而沒有“用”，則“體”為“無用之體”，失去了存在的價值。
　　《素問·四氣調神大論》云：“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根�！弊匀唤绱合年枤庠谕�，發(fā)揮其“用”，秋冬陽氣收藏于內，顧護陽氣之“體”。沒有秋冬顧護陽氣的“體”，則春夏的生機旺盛成為無本之木、無源之水；而沒有春夏的“發(fā)陳”（發(fā)越隱匿于體內的污垢)“使氣得泄”，以盡陽氣之“用”，則秋冬收藏的是垃圾而不是精華。
　　陽氣之“體”需顧護，陽氣之“用”求通達。這兩點并不存在矛盾，“治病必求于本”是看矛盾的焦點是在陽氣的“體”，還是陽氣的“用”上。如果焦點在“體”上，需要顧護陽氣之“體”，此處顧護的對象是陽氣，故可以換言之為溫養(yǎng)。如果焦點在“用”上，則重點在于通達陽氣。
　　冬季型銀屑病的病機
　　關鍵在“若冬無夏”
　　“若冬無夏”這句話出于《素問·生氣通天論》“凡陰陽之要，陽密乃固”兩句文字之后。原文是：“凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度。”誠然，陽氣起著重要的固外作用，但那是在防御外邪入侵的時候，如果外邪已經侵入，我們是應該開門逐寇呢？還是關門留寇？
　　在“凡陰陽之要，陽密乃固”之后，對于“兩者不和”可能出現的“若春無秋，若冬無夏”，先賢提出的治療策略是“因而和之，是為圣度”�！昂椭�”是調和之意，使人體既有“四時之法”中秋冬的收和藏，也有春夏的生發(fā)和疏泄，才可謂“人與天地相參也”。
　　銀屑病最多見冬重夏輕規(guī)律者，是個不爭的事實，此即“若冬無夏”。其治療最關鍵的問題應該是在人體內多些“夏”意，即發(fā)散之意。而非固護（固護有藏而少用的意思)之意，即“冬”意。
　　“對于陽氣不足的銀屑病患者，我們長期大量使用辛溫發(fā)汗之品治療（即使達到所設想的全身微汗)，那是不是有長期耗散患者的陽氣之嫌呢？”對余暉醫(yī)師這個問題的回答，首先要明確銀屑病的病機關鍵是長久的、“體”層面上的“陽氣不足”呢？還是暫時的、“用”層面上的陽氣不用呢？筆者的答案是后者。這也是筆者對于余暉文中講的“不能在短期治愈，需要較長時間的治療”的觀點有不同認識的原因。暫時的、“用”層面上的、陽氣功能不及的問題，筆者認為有可能在短期之內糾正。
　　前一段時間，一個病史13年的23歲女患者，服用麻黃類方14日后，改用真武湯為主繼續(xù)服用20日，病情好轉大半，遂停藥“候氣來復”。數月后隨訪諸癥已無。服藥30余日獲得臨床治愈，對于銀屑病來講，不知道能不能叫作“短期”呢？
　　“腠理閉”與長壽
　　“腠理閉”，在《靈樞·刺節(jié)真邪》之“陰陽者，寒暑也。熱則……人氣在外，皮膚緩，腠理開，血氣減，汗大泄，皮淖澤。寒則……人氣在中，皮膚致，腠理閉，汗不出，血氣強，肉堅澀”中是沒有褒貶意義的。即使以長壽為考量的標尺，也不可能發(fā)掘出“腠理閉”的好處來。
　　“腠理閉”與上文的“若冬無夏”導致的“寒”是有明顯因果關系的。
　　如果說“‘皮膚致’、‘腠理閉’，陽氣內斂不得外泄”可以作為“寒冷地區(qū)的居民”“長壽”“很重要的一個原因”的話。那么就可以推導出“若冬無夏”可以導致“長壽”的謬論。那樣的話，“兩者不和，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度”，以及“人以天地之氣生，四時之法成”這樣的經典之言也應該改寫了。
　　長壽是養(yǎng)生的目標。而養(yǎng)生是中醫(yī)最高級的“治未病”的學問。養(yǎng)生不僅養(yǎng)陽氣之“體”，也要養(yǎng)陽氣之“用”�！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分v：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰�！本褪侵v陽氣的“所”，也就是講陽氣之“用”對于長壽的重要意義的。
　　強調治療銀屑病當固護陽氣是不恰當的。那么講固護陽氣是養(yǎng)生的大旨是否就是恰當的呢？筆者認為不恰當。溫養(yǎng)、通達兼顧才是養(yǎng)生的不二法門。古人講養(yǎng)生要動靜兼修即是此意。
　　結  語
　　橫看成嶺側成峰，遠近高低各不同。疾病的真相和治療的真理從不同角度看，一定會得到不同的結果。重要的不是爭論，而是如何找到臺階“更上一層樓”，獲得更廣闊的視野。這樣便有可能將各個角度的不同融合成“廬山真面目”。
　　感謝余暉對銀屑病和陽氣的關系從另一個角度作了探討，為我們進一步深入探討這一問題提供了契機。

通讀此文之后獲益良多！再次感謝樓主的辛苦工作！

佳帖！感謝分享�。�！

非常好的經驗，值得學習，有所突破，才有進步！

非常感謝分享

18、銀屑病治療之廣汗法與八法
清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》之《程鐘齡醫(yī)門八法》開篇引子中說：“論病之源，以內傷外感四字括之……治病之方，汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之。”方劑歸類以八法，而臨證治法何止八類，正如程氏所說“八法之中，百法備焉”。程氏接著說：“病變雖多，而法歸于一。”臨床癥狀百出，是疲于應對，還是執(zhí)簡馭繁，需心有定見，在紛繁的癥中提煉出“法歸于一”的“一”來。對于“其在皮者”的銀屑病，筆者認為汗便是這個“一”。此與尋常所言八法中汗法以發(fā)汗為主有天壤之別，筆者名之曰“廣汗法”。
　　程鐘齡言“蓋一法之中，八法備焉”，廣汗法即以正汗出為目標，蘊含了八法。只有這樣去理解“其在皮者汗而發(fā)之”的經旨才會與銀屑病的治療相吻合。理解了銀屑病可以“發(fā)汗”治療只能算第一步；明白了銀屑病可以“得汗而解”而并非一味發(fā)汗便又進了一步；到通曉了銀屑病最終的治療都要經過“正汗出”的驗證，銀屑病的治療才能進入“病變雖多，而法歸于一”的自由之境。
　　細細研讀《程鐘齡醫(yī)門八法》正文之前的這段引子，我們便明白了其后之《論汗法》雖圍繞發(fā)汗來談，實則只為歸類敘述方便而已，后世拓展的所謂“不表之表、不汗之汗”的廣義汗法，其義早已囊括在這段短短的引文中。
　　八法中的汗法并非只是直接發(fā)汗
　　程氏所論八法現多以汗、吐、下、和，溫、清、消、補的順序來描述，其意為發(fā)汗、催吐、攻下、和解、溫熱、清涼、消導和滋補，表面上看是要分別敘述各法的直接作用，實則不然。比如《論汗法》中不僅指明了“汗者，散也……汗而發(fā)之”的最簡單、直接的發(fā)汗法，還討論了當汗不汗、不當汗而汗的情況，及當汗不可汗而又必須汗解時如何使用汗法，特別要注意的是還提出了“發(fā)”的反面“斂”的一些情況�！皵俊焙汀鞍l(fā)”從文字上看是相反的，但從恢復人體正常的秩序、恢復正汗的角度來看，此兩者最終目標是一致的，即得正汗而解，都是通過汗袪除表邪治療表證的方法。
　　《傷寒論》為方書之祖，其中將具有發(fā)汗作用的方劑分為兩類：一是單純、直接發(fā)汗者，二是有兼證以發(fā)散為主者。直接發(fā)汗劑如桂枝湯調和榮衛(wèi)以解肌發(fā)汗；麻黃湯開腠解閉發(fā)汗；葛根湯“起陰氣”發(fā)汗；桂麻各半湯小發(fā)汗；桂二麻一湯之微汗等等。有兼證以發(fā)散為主的方劑有桂枝加葛根湯解肌發(fā)汗兼能升津舒絡；大青龍湯外散郁閉，內清郁熱；小青龍湯之解表逐水氣；桂二越婢一湯之微汗兼清里熱；五苓散利水氣、暢三焦得汗；桂枝去芍藥加附子湯解肌祛風，溫經復陽；桂枝加芍藥生姜人參新加湯補益氣陰而發(fā)散；麻黃細辛附子湯發(fā)汗解少陰兼表邪者；桂枝人參湯“逆流挽舟”以解協(xié)邪之虛寒利，表證仍在者；桂枝加厚樸杏子湯以發(fā)散并降逆定喘；桂枝附子湯發(fā)散驅風逐濕以治“身體煩疼”等。
　　對于《傷寒論》的發(fā)汗方劑，程鐘齡《論汗法》不僅做了總結，還做了一些補充，如“理中湯去術而加汗藥，保元氣而除病氣也。又熱邪入里而表未解者，仲景有麻黃石膏之例，有葛根黃連黃芩之例，是清涼解表法也。又太陽證、脈沉細，少陰證、反發(fā)熱者，有麻黃附子細辛之例，是溫中解表法也。又少陽中風，用柴胡湯加桂枝，是和解中兼表法也。又陽虛者，東垣用補中湯加表藥。陰虛者，丹溪用芎歸湯加表藥，其法精且密矣�？偠�言之凡一切陽虛者，皆宜補中發(fā)汗。一切陰虛者，皆宜養(yǎng)陰發(fā)汗。挾熱者，皆宜清涼發(fā)汗。挾寒者，皆宜溫經發(fā)汗。傷食者，則宜消導發(fā)汗。感重而體實者，汗之宜重，麻黃湯。感輕而體虛者，汗之宜輕，香蘇散�！�…況太陽無汗，麻黃為最。太陽有汗，桂枝可先。葛根專主陽明，柴胡專主少陽。皆的當不易之藥。至于九味羌活，乃兩感熱證三陽三陰并治之法，初非為太陽一經設也。又柴葛解肌湯，乃治春溫夏熱之證，自里達表，其癥不惡寒而口渴。若新感風寒，惡寒而口不渴者，非所宜也。又傷風自汗，用桂枝湯，傷暑自汗，則不可用，若誤用之，熱邪愈盛而病必增劇。若于暑癥而妄行發(fā)散，復傷津液，名曰重，多致不救。古人設為白術、防風例以治風，設益元散、香薷飲以治暑……”
　　廣汗法中  八法備焉
　　汗、吐、下、和，溫、清、消、補八法可以粗略歸為兩類，前四種治法和后四種治法正好可以與“論病之源，以內傷外感四字括之”的外感、內傷相對應。
　　外感者邪自外入而較淺，治療目標在急急開通邪路、祛邪外出。汗、吐、下法是直接疏通邪路、祛除邪氣的治法，目的是使體內氣血郁的地方，郁而未結，迅速而直接地變通。氣血通帶來的結果是“陰陽自和”，即體內正常的秩序恢復，腠理通暢、大便通調等為其表現。從這個角度來講，下法使用到位也會“汗出”，吐法“中病”最終也會達到正常的“汗出”，這里的“汗出”不僅包括了“汗出而解”，在更多的情形中是“解而汗出”。
　　如果邪氣（即氣血不通的原因)的位置偏深，難以直接祛除邪氣（這個問題的另一面，從正氣的角度講，是說明體內正氣不足以抵御外邪的向里推進)，但有透邪之機，則需要用到和法。和法的目標仍然是驅邪外出，但祛邪過程沒有汗、吐、下那么直接，所以方中用到了人參和較大劑量的甘草。小柴胡湯是和法的代表方劑，《傷寒論》中使用半斤柴胡，目的首要是祛邪。“中病”后“汗出而解”當是邪氣祛除的一種表達方式。還有一種邪氣已去的外在表現是大便通調。《傷寒論》230條云：“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯�！薄督饏T要略?婦人產后病脈證治篇》云：“大便堅，嘔不能食者，小柴胡湯主之�！边@兩條均提示小柴胡湯可以治療大便不暢，亦即用小柴胡湯得效的標志之一是大便通調。無論是“汗出”還是大便通調都是上焦所郁邪氣得散的外在表現，用《傷寒論》230條的原文講就是“上焦得通……汗出而解”；“津液得下，胃氣因和”而大便通調。綜上所述，和法也是針對外感之邪侵入（較深)的、以驅邪為目標的治法。
　　再來看針對內傷為主的溫、清、消、補四法。不是講這四法所治病證沒有邪氣，而是不以邪氣為主。換句話說，直接以祛除邪氣為主的治法無法治療這四法所治病證。溫、清、消、補四法是以調整機體內部為主的，也可以說是為了最終的祛邪治療打基礎的。有的時候需要在這四法的同時、或之前之后使用祛邪的汗、吐、下、和四法。也有些時候調整機體達到“陰陽自和”的結果，體內正常的秩序恢復，便可以達到“不戰(zhàn)而屈人之兵”、“不祛邪而邪自去”的目的。聯系到廣汗法治療銀屑病，溫、清、消、補四法治療而達成“汗出”的目標，可以用四個字來概括，即“解而汗出”。
　　祛邪四法和調整四法有其正對適應證，即不可誤用的病證；也有兩者的交集，即可先祛邪，也可先調整，治療策略的制定可以顯示醫(yī)者的個人喜好而不影響最后治療目標的達成。無論如何安排治療方法，其治療目標是毋庸置疑的，那就是“正汗出”，這也是廣汗法的真諦。

xdzh:1、銀屑病病因病機探尋
　　“銀屑病以血熱證最常見,其次為血燥證和血瘀證……血熱證主要見于進行期,血燥證主要見于靜止期和退行期,血瘀證主要見于靜止期……以上結論與以往的報告一致” ..?(2011-12-27 17:10)?700)this.width=700;" >

學習呀

對不起!上傳失誤.

精彩

精彩

xdzh:2、銀屑病病機實質為郁
　銀屑病治療可參考溫病的辨治理論，但不可照搬。對于“血熱”是其病機核心，還是病變標象的概括這個問題，筆者以為后者是正確的，“郁熱”才是銀屑病的病機根本 ..?(2011-12-27 17:13)?700)this.width=700;" >

學習了，多謝

非常感謝樓主的轉載，已經將張英棟老師的思路進行實踐，取得了意想不到的效果！

溫之汗之！很有新意！樓主辛苦了！

很深入的理論杰作，獨到的見解，好貼！好貼！感謝樓主轉載！

好貼，以前治銀屑病總是復發(fā)，如果早看此貼，可能就不會誤人了。

曾有一病人來轉方，他以大劑四逆湯外洗治療銀屑病有效，當時不明白，現在看來原理正在于此。

已故中醫(yī)學家劉渡舟教授認為中醫(yī)應該重新給予寒邪足夠的重視。
支持

好文章！現在我有幸隨一老先生學習，其治療許多疑難雜癥都是從發(fā)表入手，療效肯定！

20、治病如下棋 須走一看三

　
　　治病如下棋，須走一步看三步或者更多，能看得越遠的越是高手。對癥施方者與臨證老到的醫(yī)生在某些階段的治療措施可能是大致一樣的，其高下之分在前者只知如何讓當下緩解癥狀，而后者能想到如何在當下緩解的前提下走好下一步，如何按部就班地展開戰(zhàn)略部署，如何向目標推進，如何達到最終的目標，如何在某些突發(fā)的、不利的情況下戰(zhàn)略防御甚至戰(zhàn)略撤退。二者的區(qū)別在于是否有全局觀念，是否知道最終目的地在什么地方。前者更準確說只能叫醫(yī)匠，算不得醫(yī)生�！　〈_定治療策略需胸懷全局
　　門純德老曾治療一例56歲的冠心病患者，“心痛”急性發(fā)作，初診時顏面青黑，額汗如珠，手臂冰冷至腕，意識模糊，脈搏幾無。辨為心陽衰微，治以通脈四逆湯回陽救逆：附子三錢（生制各半)、干姜三錢、炙甘草二錢、蔥白九根。服藥約40分鐘后，患者眼神轉活，頭汗減少。治療了一個多月后，心痛危象已除，胸悶、短氣等胸痹之證彰顯，治以瓜蔞薤白半夏湯（白酒做引子)通胸陽、散痰結、除胸痹。治療一個月后，復以興陽行痹、活血化瘀的方藥為他調治數月而告愈�！　≈委煷嘶颊叩牟呗允牵旱谝徊秸駣^心陽，解決心陽衰微之危；第二步宣通胸陽，行氣散結，解決胸痹；第三步活血化瘀，解決心脈瘀滯。在胸前區(qū)“不通則痛”的情況下，最直接的治法是活血化瘀，但門老明言：“心陽衰微時，用活血化瘀則無濟于事……急者應扶其陽，先振奮陽氣……”（《門純德中醫(yī)臨證要錄》)對于冠心病，最終的治療目標是“通”，但不能直接去通，需要做好通以前的各項準備工作，準備工作越詳細、越周密，通的工作越容易做。只有陰陽氣血的功能都準備到位，才可能通而告愈，才可能愈而很少復發(fā)。
　　對于疑難重癥冠心病，可以說“通”以前的準備工作才是治療的重點和難點，到了可以去直接“通”的時候，治療已經變得相對簡單。簡單的、初發(fā)的冠心病直接用通也可取得不錯的效果，但是沒有全局觀念，會為復發(fā)埋下隱患。即使是正確策略的治療也有可能會復發(fā)，但同樣是復發(fā)，是越復發(fā)越輕，一次比一次容易治，還是相反，也是治療高下之分的鑒別點�！　」P者學友山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院高建忠曾會診一例反流性食管炎患者，年事較高，泛酸噯氣，呃逆，食管部有燒灼感，勞累后加重，中西醫(yī)治療數年療效不穩(wěn)定。高建忠開出4個方子，第一方為旋覆代赭湯；第二方為半夏瀉心湯；第三方為六君子湯；第四方為四君子湯。治療的策略是：第一步降逆和胃，解決濁陰上逆之急；第二步治胃為主，恢復中焦升降為旨；第三步從治胃向健脾過渡，治療落腳到后天之本；第四步益氣健脾，藥性平和，可久服，鞏固療效。從年齡來分辨治療大法，小兒重在“撥”，不可過藥；青年人重在“治”，以平為期；老人重在“補”，脾土健，可延年。此例患者以虛為主，勞累后加重亦可佐證其虛，但是治療不能蠻補。如果不疏通供給的通路，則進補的后果只會是“虛不受補”。治分四步，先治胃，胃腑以通為補；胃復和降，再治脾；到了可以安心補脾的第四步，治療就進入了坦途。
　　對于多數老年病，可以說“補”以前的準備工作才是治療的重點和難點，到了可以坦然去“補”而不會出現其他問題的時候，治療已經變得相對簡單。既鞏固治療效果，又可保健延年，以平正之劑補脾收功可謂最佳目標。此目標之得來需要抽絲剝繭，突破層層障礙，非胸懷全局者難有此策略�！　　鞍l(fā)”是銀屑病治療的必經之路
　　銀屑病治療的策略比起前述病例來要復雜得多，但總不離“汗而發(fā)之”之旨。《內經》提示的實質是因勢利導、就近“給邪以出路”的大法。正常的“汗”是治療的最終目標、治愈的標志和治療各個階段的參照；而“發(fā)”是治療的大方向。皮表之疾，向外疏散是最近的祛邪之路，不可舍近求遠，甚至迷失了正確的治療方向�！鞍l(fā)物”以“發(fā)”命名，或者直接有疏散外邪之功，或者間接有助熱外達之力。拒絕“發(fā)物”、禁忌“發(fā)物”即是拒絕因勢利導、就近祛邪的大法，是違背《內經》的宗旨的。但不拒絕“發(fā)物”不是濫用、亂吃“發(fā)物”，而是合理地使用，用之有時、用之有度、用之有效�！　　鞍l(fā)物”對于銀屑病的治療，好比前述冠心病治療中的活血劑，好比老年病治療當中的四君子湯，使用中出現問題，不應該成為禁忌的理由，不可以因噎廢食，而是應該反思使用的時機與度�？梢哉f“發(fā)物”的使用是銀屑病治療到達最終目標必須經過的一關。
　　不論初發(fā)的，還是頑固的銀屑病，飲食“發(fā)物”不應該被視為導火索，而應該當做質檢儀。如果治療成功，是不應該忌食“發(fā)物”的；忌食“發(fā)物”而皮膚的問題無力通過“發(fā)”散的正確通道解決——出現皮損，不僅不能當做治療成功的標志，從“以人為本”的角度來講，是加重而不是減輕。忌食“發(fā)物”而不出現皮損最多可以算作治療的階段性成果。　　如何“發(fā)”之有度
　　對于銀屑病，“發(fā)”以前的準備工作才是治療的重點和難點，到了可以去放膽“發(fā)”的時候，治療已經變得相對簡單�！　〕醢l(fā)之銀屑病多輕淺，需急急以發(fā)之（此處之“發(fā)”理解為散邪更少歧義)。用藥應盡量單純。即使有兼夾癥——如濕熱、寒濕、熱毒，亦不可忽略銀屑病的病變本質為肌表郁閉。用方可在麻黃湯、麻黃加術湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯、桂枝湯、防己黃芪湯、銀翹散（銀翹散要注意遵從原方的用法)、六一散、三仁湯、藿香正氣散、四味羌活湯、升降散等方劑中斟酌，務使無汗者得汗，汗多者少汗，“遍身”、“微汗”始佳。需要注意的是，初發(fā)之銀屑病，特別是沒有經過治療者，多呈點滴狀，一般不需要忌食“發(fā)物”。
　　久治不愈的銀屑病病情復雜，多以濕和虛為主。濕又分濕熱和寒濕；內濕和外濕。虛又分陰虛、陽虛、氣虛、血虛等。濕和虛兩者多不可以直接以“發(fā)”為大法。從策略上需要強調耐心，只有耐心才可以為“發(fā)”做好充分的準備。濕性纏綿，外濕切忌大汗，內濕多需立足脾胃、穩(wěn)扎穩(wěn)打。治濕需要耐心，熱之過急邪難外達易蒸濕，成濕熱彌漫之勢，會使癥狀加重；以苦寒治療濕熱不僅要中病即止，也要注意不可過急，過急則易致凝澀氣機、使膠遏之邪氣更難外達，使“濕”變得更為頑固。治虛更需要耐心，如陽虛的患者，需要急溫之的很少，而需要服從“少火生氣、壯火食氣”治療原則的卻很多。對于慢性病程銀屑病之陽虛者，急溫之不僅達不到陽復的目的，反而會傷陰，使病情更為復雜。慢性銀屑病患者治療初期用藥雖多不以“發(fā)”為大法，但卻仍然以“汗”為參照，筆者以天地之雨作比來說明綜合治療的目標：“汗如春雨灑潤透，夏雨淋漓僅濕皮”�！　÷�性銀屑病患者“發(fā)物”是否可用，不可一概而論，簡單的原則是不盲目忌食，也不隨意濫用；吃的時候明顯加重，則暫停，過一段還可以試用，如果不加重則謹慎使用。
　　對于久治不愈的銀屑病患者在治療策略上需要強調的一點是，最終的治療目標是肌膚恢復正常狀態(tài)，“發(fā)物”是一定可以吃的。不能“發(fā)”的治療結果是不可靠的，在皮的邪氣都要通過“發(fā)”來及時清除。指望沒有邪氣積聚是不現實的，而建立處理、疏散邪氣的正常程序卻是現實的，日常的“表邪”需要日常飲食“發(fā)物”來疏散，不讓吃“發(fā)物”只能說明治療的目標遠未達到。
待續(xù)。

見地頗合經旨，臨床可以一試！

嚴重學習了，非常感謝樓主！

我的常用方；麻黃連翹赤小豆湯，麻杏薏苡甘草湯，荊芥連翹湯，升降散，葛根湯，白虎加蒼術湯，桃紅四物湯，升麻鱉甲湯等。

21、小兒銀屑病治療的思考
　　2012年1月20日隨訪，精神好，汗出好，皮損幾無。